Kvalitetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar

Transkript

1 Kvalitetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar Capio Geriatrik Dalen 2015

2 Innehållsförteckning Sida Inledning Året som gått Kvalitetspolicy Samverkan med vårdgrannar Frågor relaterade till geriatrikens flöde Frågor relaterade till Avancerad sjukvård i hemmet Ledningssystem för kvalitet och miljö Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering Medarbetarnöjdhet Studerandeprocessen/Verksamhetsintegrerat lärande Resultatredovisning av kvalitets/patientsäkerhetsarbete Riskanalys Systematiskt avvikelsearbete Punktprevalensmätningar och patientsäkerhetsrelaterade QPI:er o Fall o Trycksår o Malnutrition o Vårdrelaterade infektioner o Basal hygien o Patientupplevd kvalitet upplevelse av vården o Patientenkät för patienter vårdade på Geriatriken Revisioner o Externa revisioner o Interna revisioner Övriga kvalitetsarbeten genomförda projekt

3 Året 2015 ur ett kvalitetsperspektiv på Capio Geriatrik Dalen 1 Capio Geriatrik ser tillbaka på 2015 som ett år av fortsatt utveckling. En genomgripande omorganisation har skett under året med en tydligare indelning av kliniken i olika verksamhetsområden med en verksamhetschef för varje verksamhetsområde. Omsättningen av patienter inom geriatriken har fortsatt ökat i linje med våra avtal, och vi har också byggt ut ASIH ytterligare. Genom att byta dokumenthanteringssystem har vi fått en extra översyn inte minst av våra styrande dokument. Vi är re certifierade såväl för miljö- som kvalitetsledning. Flera av våra kvalitetsindikatorer har utvecklats positivt under året. Genom införandet av aktivitetsplaner i journalsystemet har kopplingen mellan identifierade patientrisker och insatta åtgärder stärkts i journaldokumentationen. Vi ser några områden att bevaka och särskilt arbeta vidare med under det kommande året. Resultaten vid våra trycksårsmätningar vid de nationella punktprevalensmätningarna är högre än föregående år, efter att ha nått för oss rekordlåga nivåer hösten. Även om vi inte är uppe i de nivåer vi såg 2013 så kommer trycksår fortsätta vara ett fokusområde för oss. En viktig del av vårt arbete handlar om att befria mer klinisk tid för personalen genom att ta bort onödiga och resurskrävande moment, då vi tror att mer tid för vård, omvårdnad och kompetensutveckling bidrar till att minska risken för vårdskador. Ett annat område vi kommer följa aktivt är återinläggningar från geriatriken, där frekvensen har ökat och hamnat på en högre nivå än tidigare. Vi adresserar denna fråga bland annat genom att försöka hitta bättre arbetssätt vid övergången till andra vårdgivare inom ramen för landstingets SVEA-satsning, med syfte att öka tryggheten i samband med utskrivning från vården hos oss. Eftersom Capio Rehab Saltsjöbaden organisatoriskt uppgår i Capio Geriatrik Dalen AB från januari 2016 så kommer vi under året också genomföra aktiviteter för att integrera verksamheten i Saltsjöbaden i kvalitets- och miljöledningssystemet. Enskededalen, Dag Salaj Chefläkare 1 Capio Geriatrik Dalen omfattar - Geriatriska slutenvården och Minnesmottagningen - Avancerade hemsjukvården ASIH - Palliativa enheten - Primärvårdsrehabiliteringen inklusive Neurorehabilitering Verksamheten utgår från Enskededalens sjukhus. 2

4 Kvalitetspolicy Allt arbete på Capio Geriatrik Dalen utgår från de grundläggande värderingarna i Capio-koncernen: Kvalitet, Medkänsla, Ansvar. Vi ska ge den bästa vården i Sverige vilket innebär Vänligt bemötande God information Modern medicin Ändamålsenlig miljö och utrustning Vi lyckas tack vare att vi i vårt arbete alltid har patienten i fokus att vi målmedvetet och långsiktigt utvecklar medarbetarnas kompetens att alla professioner som behövs på ett effektivt och enkelt sätt samverkar att vi har effektiva arbetssätt och metoder som ger mer tid till patienterna att vi systematiskt och ständigt förbättrar våra arbetssätt och metoder att vi har ledare som har en gemensam bas av värderingar och metoder för framgångsrika och varaktiga förbättringar att vi samarbetar prestigelöst och har goda relationer med övriga aktörer i vårdkedjan och våra beställare att vi följer aktuell forskning och deltar i och skapar möten för erfarenhetsutbyte att vi följer utvecklingen av lagar och regelverk och därmed alltid uppfyller samhällets krav 3

5 Samverkan med vårdgrannar Vår största målgrupp är kroniskt sjuka, sköra och ofta kognitivt sviktande patienter. Fokus på vården är säkerhet och livskvalitet. Nästan utan undantag har våra patienter fler vårdgivare än Capio Geriatrik. Ur patientens perspektiv blir därför samverkan mellan de olika vårdinstanserna av stor vikt. Våra huvudsakliga externa samverkansparter är akutsjukhusen, primärvården, kommunens stadsdelar samt psykiatrin. Med dessa parter har vi olika samverkansavtal och regelbundna avstämningar. Frågor relaterade till geriatrikens inflöde Arbetet under de gångna åren med att förenkla och standardisera intagningskriterierna för direktintag, har haft önskade effekter genom en påtaglig ökning av våra direktintag. Särskilt tillfredsställande är ökningen av remisser från primärvården eftersom en direktinläggning till oss från vårdcentral eller ambulans, innebär att patienten har sluppit hamna på akutmottagning vilket inte är önskvärt för många av våra patienter. Vi satte inför året ett mål om att nå upp till 400 remisser per år från primärvården. När vi summerar året kan vi konstatera att vi fått över 650 remisser från primärvården, varav den absoluta merparten från vårdcentraler och en mindre andel från särskilda boenden. I vårt upptagningsområde finns ett flertal vårdcentraler i Capio-regi och vi ser att antalet remisser från dessa vårdcentraler står för huvuddelen av ökningen. Vi ser gärna en fortsatt ökning av primärvårdremisserna såväl från Capio-drivna vårdcentraler som från övriga privata och landstingsdrivna vårdcentraler. Remisser till geriatriken från primärvården 2015 Capio-vårdcentraler står för den huvudsakliga ökningen Övriga Capio Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 4

6 Capio Geriatrik Dalen har under och 2015 noterat ett ökande återintag av patienter som nyligen skrivits ut från vår klinik. Det är bland de tidiga återinskrivningarna som ökningen är tydligast d.v.s. patienter som läggs in igen inom tio dygn efter utskrivningen från kliniken. Även om vi ser många externa faktorer som påverkar risken för en återinläggning så fortsätter vi arbeta internt och tillsammans med våra vårdgrannar för att om möjligt minska risken för återinskrivningar till geriatriken. Återinläggningarna ökar Ökning framför allt av de tidiga återinläggningarna till Capio Geriatrik Dalen Åter in dag Åter in dag 4-10 Åter in dag Kv1, Kv2, Kv3, Kv 4, Kv1, 2015 Kv2, 2015 Kv3, 2015 Kv4, 2015 Under året har ett omfattande arbete med utveckling av samverkansformer inom landstinget skett inom ramen för SVEA-projektet (SVEA = Sammanhållen Vård genom Enhetliga Arbetssätt). Många vårdcentraler i vårt upptagningsområde drivs av Capio Närsjukvård. Vårt pågående samverkansarbete med Capio Närsjukvård började som ett eget initiativ och har under året delvis samordnats med SVEAprojektet. Vi hoppas kunna öka tryggheten och säkra uppföljningarna hos nästa vårdgivare, och i förlängningen minska återinläggningarna av de patienter som skrivits ut från oss. Delar av vårt projekt handlar om - videokonferenser för att möjliggöra flexibilitet och delaktighet från fler aktörer - ändrad överrapportering syftandes till att patienten har en tid i handen för kontakten med primärvården, när hon skrivs ut från oss - förändringar i journaldokumentationen vilket förenklar och samlar de viktiga informationerna och gör dem snabbare tillgängliga för mottagande vårdgivare Vi prövar de nya arbetssätten under 2016 och om projektet slår väl ut så vill vi involvera resten av Capio Närsjukvård och övriga vårdcentraler i vårt upptagningsområde i arbetssättet. 5

7 Frågor relaterade till Avancerad sjukvård i hemmet Under året har Capio ASIH Dalen fortsatt sin expansion och detta har inneburit en fortsatt samverkan med våra vårdgrannar i syfte att profilera oss och göra oss mera kända. Vi har under året även fördjupat samverkan och samarbetet mellan geriatriken och ASIH eftersom många av våra patienter har behov av båda vårdformerna. Även med akutsjukhusen har detta samarbete stärkts, se nedan under Övrigt kvalitetsarbete Genomförda arbeten på ASIH. Parallellt med insatser på geriatriksidan så har ASIH startat och byggt ut sitt Äldreteam med avsikt att ta ett helhetsgrepp om en grupp svårt sjuka/sköra patienter med stort vårdbehov. Remissfördelning till Capio ASIH Dalen under ,7% Övriga Från vårdcentraler 4,5% 48,1% Från akutsjukhus 39,6% Från Dalens sjukhus Ledningssystem för kvalitet och miljö Kliniken har ett processbaserat ledningssystem där vi identifierat huvud- och stödprocesser i vår verksamhet. Huvudprocesserna är de direkt patientrelaterade och beskriver arbetssätt i ett flöde från remissmottagning till utskrivning och överrapportering, IN-VÅRD-UT. Klinikens strävan är att ha gemensamma arbetssätt men lokala skillnader mellan våra enheter och ffa avtalsområden finns också. Huvudsakliga arbetssätt för att utveckla verksamheten är: - Styrning genom att sätta mål, mäta och följa upp kontinuerligt - Riskanalyser på olika nivåer - Avvikelserapportering av risker, tillbud och negativa händelser, inklusive händelseanalyser av allvarligare händelser - Utvecklingsarbeten bl.a. i specialist- och kvalitetsgruppen 6

8 - Interna och externa revisioner - Rapportering till ett antal kvalitetsregister och åtgärder utifrån utfall i dessa Under året har samtliga dokument lagts över i dokumenthanteringssystemet Centuri, från den tidigare lösning vi haft för att lagra dokument. Detta ger oss en bättre kontroll på våra dokument och säkerställer att de ses över med jämna mellanrum och förblir uppdaterade på ett sätt som är förenligt med våra standarder för ledningssystemet. I förlängningen leder detta till att vi hittar de informationer vi behöver i verksamheten på ett lättare och säkrare sätt. Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering En grundtanke i Capios kvalitetskoncept är att en förbättrad kvalitet ska leda till en effektivare vård och därmed högre produktivitet. Under 2015 genomfördes en omorganisation där ledningsgrupper skapades för respektive verksamhetsområde och med var sin verksamhetschef. Varje verksamhet har egna indikatorer för produktivitet (KPI:er) och kvalitet (QPI:er). Dessa indikatorer följs varje månad i ledningsgrupperna och rapporteras till klinikledningen. Tanken är att indikatorerna ska hänga samman på så sätt att förändrade resultat i QPI:erna ska ge resultat i form av påverkan på KPI:erna. Det ska vara väl känt på kliniken vad vi mäter, varför vi mäter och vad våra resultat är. Cheferna i linjen har en god kännedom om sina resultat och dessa finns också lätt tillgängliga för alla medarbetare. Syftet är att nå en hög grad av ansvarstagande på alla nivåer för innehållet i den vård vi bedriver. Medarbetarnöjdhet Nöjda medarbetare är vår viktigaste tillgång. Nöjda medarbetare trivs och utvecklas i sitt arbete, känner sig stolta över sin arbetsplats och den vård och omsorg våra patienter får. Nöjda medarbetare är våra bästa ambassadörer. Utveckling, mål och arbetsuppgifter förändras och därför är det viktigt att vi ständigt håller en hög kompetens hos alla medarbetare för att bemöta våra patienter på bästa möjliga professionella sätt och för att erbjuda en stimulerande och utvecklande arbetsplats. Våra chefer kartlägger vilka kompetenser som finns och vilka som saknas och bedömer därefter utbildningsbehov för enheten för att nå uppsatta verksamhetsmål. Vid det årliga medarbetarsamtalet tar medarbetare och chef tillsammans fram en individuell utvecklingsplan som utgår ifrån verksamhetens mål och medarbetarens utbildningsbehov. Vid medarbetarsamtalet används också klinikens Kompetensmodell som tydliggör vad som ingår i uppdraget på olika utvecklingsnivåer. 7

9 Under året har vi infört en gemensam kompetensregistreringsmodul för att identifiera medarbetares olika kompetenser som efterfrågas ex specialistutbildningar, akademiska utbildningar, handledning, språk mm. Ett chefsprogram är framtaget på kliniken. Innehåll är utbildning inom arbetsrätt, arbetsmiljö, Capiokunskap, miljö, kvalitet, ekonomi och ledarskap. Våra chefer erbjuds också att ingå i ett internt nätverk där man utbyter erfarenhet och lär av varandra. Varje år genomförs en medarbetarenkät som mäter medarbetarnas nöjdhet som resulterar i att varje enhet arbetar med vad som kan bli bättre samt tar till vara på det som är bra. Studerandeprocessen/VIL (Verksamhetsintegrerat lärande) På kliniken finns två AKA-tjänster sammanlagt 30 % som delas mellan en arbetsterapeut och en fysioterapeut. Till hösten fick vi även en AKA som är sjuksköterska på 15 %. Tillsammans med VIL-samordnaren har arbetet med studerandeprocessen satt fart. Det interprofessionella lärandet har blivit mer implementerat och som avslutning fick vi en föreläsning av professor Sari Ponzer m.fl. angående interprofessionellt lärande/kua. Vi har ett nära samarbete med CKU (Centrum för klinisk utbildning) och både AKA:r och VIL-samordnaren är med i nätverk för interprofessionellt lärande. 8

10 Verksamhetsintegrerat lärande är ett samlingsnamn för de pedagogiska modeller som bygger på samverkan och integrering mellan högre utbildning och arbetsliv. Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) utgör en viktig del i utvecklingen av en professionell kompetens. I VFU uppstår lärandesituationer som möjliggör träning av praktiska färdigheter och teoretisk reflektion i verklig vårdmiljö. Under vårterminen 2015 skrevs klinikens gemensam pedagogisk policy som grundar sig på de tre perspektiv i lärandemodellen VIL; studentcentrerat lärande, personcentrerat lärande och interprofessionellt lärande Under höstterminen öppnades på avd 42 en studentsal för första gången på kliniken. Målet med att ha minst två sjuksköterskor vid årsskiftet 2015/2016 med handledarutbildning motsvarande 7,5 hp/enhet har nåtts med 8. Att ha handledarutbildning är ett krav för att kunna handleda studenter i en studentsal. Fördelning av studentveckor 2015: Antal veckor Para med SSK USK 9

11 Under 2015 deltog Capio Geriatrik Dalen i CKU3VIL-enkät då studenterna v 17 och v 40 fick svara på frågor kring VFU. Medarbetarna och cheferna fick frågorna i samband med medarbetarenkäten. Svarsfrekvensen hos studenterna var hög (72 %) jämfört med andra kliniker som deltog i enkäten. Resultatredovisning av kvalitets/patientsäkerhetsarbete Riskanalys Årliga riskanalyser genomförs som del av klinikens proaktiva arbete med kvalitet och patientsäkerhet års riskanalys gav en bild av förbättringar till följd av de insatser vi arbetat med framför allt relaterade till IN-processen, samt att de förtydliganden kring remissbedömningar och intagning som vi genomfört, hade gett en del positiva resultat på risksidan. Samverkan med andra vårdgivare har identifierats som ett prioriterat område. Läkemedel är ett återkommande riskområde som kompliceras bland annat av flera ordinatörer, sköra patienter, olika journalsystem och många vårdövergångar. Ett område som vi särskilt valt att sätta fokus på till följd av årets riskanalys, är kommunikation i teamet och här avses en tydligare och effektivare kommunikation. Kliniken har tidigare beslutat tillämpa SBAR men lyckades då inte varaktigt föra ut arbetssättet i organisationen. Nu gör vi en ny fördjupad ansats med ett riktat projekt med syfte att genom upprepade utbildningar och även praktisk träning förankra arbetssättet i hela organisationen. 10

12 Ledtider besvarande remiss Info från remittent Inskrivningsbedömningar Riskbeteende hos patient Storhelger Planering nybesök Minnet Läkemedel IN Uppkomst av trycksår Vårdrelaterade infektioner Fallolyckor Kommunikation i teamet Samverkan med andra vårdgivare Läkemedel VÅRD Stress och psykosocial arbetsmiljö Läkemedel UT Överrapportering annan vårdgivare Riskanalys 2015 med konsekvenspoäng Prioriterat behov Systematiskt avvikelsearbete Händelsevis är det IT-stöd kliniken använder som avvikelsesystem för vård-, miljöoch arbetsmiljöavvikelser. Rutinen för hantering av avvikelser ändrades under hösten så att enhetschefen får alla vårdavvikelser till sig och omdirigerar medicinska avvikelser till enhetsansvarig läkare. Syftet med denna ändring var att tydliggöra ansvaret för analys och minska att avvikelser förfaller och inte blir analyserade. De nya tidsramarna är en vecka för ansvarig chef att öppna avvikelsen och tre veckor att analysera. En snar analys är viktig även för att medarbetaren får återkoppling vad som händer med rapporten som skrivits. Avvikelserna används som underlag för förbättringsarbete på varje enhet. Under 2015 rapporterades totalt 729 avvikelser. Det finns säkert ett mörkertal i rapporteringen men vi ser ändå en ökning av rapporter jämfört med året innan. Av dessa 729 avvikelser är 683 avslutade. Resterande 46 avvikelser ligger i olika ärendestatus. 11

13 160 Antal rapporterade avvikelser och Avd 42 Avd 51 Avd 52 Avd 71 Avd 72 Avd 82 ASIH AVD 60 Fördelning av klassificerade avvikelser och Vi får även avvikelser från patientnämndens förvaltning samt andra externa avvikelser som hanteras på samma sätt som våra egna initialt av närmaste chefen. Under 2015 kom det 20 st klagomål via patientnämnden varav nästan hälften gällde behandling samt 6 st avslutade ärenden från IVO. Veckans avvikelser (interna och externa) tas upp varje vecka på kvalitetsgruppsmöten och följs upp där. Chefläkaren kan ge uppdrag till kvalitetsgruppen om en Händelseanalys skall göras på någon avvikelse. Händelser där patienten har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt tar 12

14 chefläkaren beslut om Lex Maria anmälan. Under 2015 gjordes inga Händelseanalyser. Kontinuerlig utbildning i patientsäkerhetskultur/händelsevis hålls på kliniken så att alla medarbetare har samma grund. Utbildningen är också en del i introduktionen. Punktprevalensmätningar och patientsäkerhetsrelaterade QPI:er Fall Det finns inga punktprevalensmätningar för fall. Kliniken dokumenterar däremot alla fall som inträffar. Genom förändringar i sätten vi dokumenterar har vi under året fått en större tillförlitlighet i statistiken. Detta gör att vi redovisar ökningar under året i statistiken som vi bedömer beror på att statistiken bättre än tidigare beskriver verkligheten. Andel av vårdtillfällena där patienten har risk för fall GER ASIH SPSV Andel av vårdtillfällena där patienten fallit under vårdtiden 1 8% 6% 4% 2% GER SPSV Mellan 2013 och syns en halvering av andelen vårdtillfällen med fall. Denna statistik är dessvärre inte tillförlitlig eftersom byte av journalsystem och rapportmetodik har skett. En analys av andelen fallrapporter i avvikelsesystemet indikerar nivåer över fem procent av vårdtillfällena vilket är mer i linje med tidigare år. 13

15 Jan Juli 2015 Jan 2015 Juli 2015 Dec Fallincidens geriatriken Vi följer numera fall under vårdtiden månadsvis. En intressant tendens är att vi ser ökningar av andelen inträffade fall vid halvårsskiftena. Delvis beror dessa ökningar på förbättrad dokumentation vilket givit mera tillförlitlig statistik. Men framför allt somrarna är också en tid av omsättning av personal med många nyintroducerade medarbetare. Andel fall under vårdtiden på basgeriatriken Månad Ackumulerat för aktuellt år 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1, 0, Trycksår Andel av vårdtillfällena där patienten har risk för trycksår vid inskrivningen GER ASIH SPSV

16 Andel av vårdtillfällena där patienten har trycksår vid inskrivningen 2 15% 1 5% GER ASIH SPSV Andel av vårdtillfällena där patienten har trycksår vid utskrivning 25% 2 15% 1 5% GER ASIH SPSV Andel av vårdtillfällena där trycksår uppkommit under vårdtiden 1 8% 6% 4% 2% GER ASIH SPSV Trycksår PPM jämfört med löpande mätningar Under året har vi tyvärr sett ett negativt trendbrott på trycksårsidan, där andelen patienter med trycksår har ökat vid de punktprevalensmätningar vi genomfört. Detta gäller såväl patienter som kommer till oss med trycksår, som patienter som utvecklar trycksår under vårdtiden hos oss. Vi kan ännu inte till fullo förklara detta. Även om kliniken genomgått vissa förändringar vad gäller bemanning och produktion så har inte innehållet i den givna vården förändrats. 15

17 Vi har inte heller i vår QPI (som motsvarar en kontinuerlig incidensmätning) sett någon säker ökning av andelen vårdtillfällen på geriatriken där trycksår uppstått. Vi ser därför över om det är något vi missar i dokumentationen, som kunde ge ett falskt för lågt värde i denna QPI. Generellt kan vi dock konstatera att vi underdiagnosticerar diagnosen trycksår i den medicinska journalen vilket försvårar möjligheten att förklara differensen mellan incidens och prevalens. Andel inneliggande patienter med trycksår Källa: PPM Geriatriken och Palliativa enheten, samtliga patienter % 4 35% 3 25% 2 15% 1 38% 25% 23% 37% 22% 21% 16% 15% 12% 16% 21% 16% 1 14% PPM Trycksår Våra extra PPM 18% 15% 5% v40, 2011 v10, 2012 v40, 2012 v10, 2013 v17, 2013 v21, 2013 v37, 2013 v40, 2013 v7, v10, v23, v37, Vecka t o m vecka 37 deltog inte Palliativa enheten v40, v10, 2015 v22, 2015 v40, % 2 Andel inneliggande patienter med trycksår, utvecklade hos oss Källa: Punktprevalensmätningar Geriatriken och Palliativa enheten, samtliga patienter 27,1% 20,1% PPM Trycksår Våra extra PPM 15% 1 5% v40, ,1% 12,7% v10, 2012 v40, 2012 v10, ,8% 9,4% 8,2% v17, 2013 v21, 2013 v37, ,6% 4,7% v40, 2013 v7, 8,5% v10, 3,2% v23, 9,5% v37, 2,1% v40, 9,1% 7,6% 5,1% v10, 2015 v22, 2015 v40, 2015 Vecka t o m vecka 37 deltog inte Palliativa enheten 2 16

18 2015 Jan 2015 Juli När det gäller vår QPI Trycksår så har vi satt ett mål att minska andelen vårdtillfällen på geriatriken där patienten utvecklar trycksår, från 1,0 % till 0,9 % och närmar oss målet men har inte riktigt nått det ännu. Det rör sig om relativt få patienter vilket innebär en stor fluktuation från månad till månad. Andel trycksår under vårdtiden på basgeriatriken 1,6% 1,5% 1,4% 1,3% 1,2% 1,1% 1, 0,9% 0,8% 0,7% 0,6% 0,5% 0,4% 0,3% 0,2% 0,1% 0, Månad Ackumulerat för aktuellt år 0,9% Malnutrition Många av våra patienter lider av eller har hög risk att drabbas av undernäring. Andel av vårdtillfällena där patienten har risk för undernäring GER ASIH SPSV Under uppmärksammades problematiken med malnutrition och som konsekvens identifierade och diagnosticerade geriatriken dessa tillstånd i större omfattning än tidigare. Under våren 2015 genomfördes en intern genomgång som visade att den absoluta merparten av de satta diagnoserna var korrekt. En mindre andel under 1 var tveksam eller ofullständig. Som en sannolik effekt efter den 17

19 interna genomgången så sjönk dock diagnossättandet markant och det är en rimlig slutsats att vi idag åter underdiagnosticerar malnutrition i journaldokumentationen. Diagnos malnutrition på Dalen sedan Kraftig minskning av diagnosen Malnutrition på Capio Geriatrik Dalen under 2015 Vårdtillfällen med malnutrition T1 T2 T T T T3-52% Vårdrelaterade infektioner Kliniken genomför punktprevalensmätningar två gånger årligen. Det gångna årets två mätningar utgör tillsammans en fortsatt trend av ökande andel patienter med vårdrelaterade infektioner (VRI) på kliniken. Vi vet sedan tidigare mätningar att merparten av våra VRI uppstått innan vården hos oss. Oavsett detta så utgör VRI ett besvärligt problem associerat med komplikationer, försämrat hälsotillstånd, längre vårdtider och ökad mortalitet, varför vi har all anledning att fortsätta arbeta med att förebygga VRI där så är möjligt. Vi har identifierat ett behov att beskriva omfattningen av VRI-problematiken. Ett sätt att göra detta kunde vara att säkerställa att diagnosen VRI dokumenteras tydligare än i nuläget. 18

20 Vårdrelaterade infektioner på Capio Geriatrik Dalen Puktprevalensmätningar samt medelvärde av samtliga gjorda mätningar 17% 16% 15% 14% 13% 12% 11% 1 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 16,5% VT10 9,5% HT10 16,1% VT11 16, HT11 11,5% VT12 15,4% HT12 5,8% VT13 12,6% HT13 8,2% VT14 11,3% HT14 12,9% VT15 13,5% HT15 Basal hygien Kliniken mäter följsamheten till klädregler och basala hygienrutiner två gånger om året. De senaste årens positiva trend har hållit i under det gångna året och höstens mätningar gav ett av de bästa resultat vi hittills har uppmätt gällande basal hygien och följsamhet till klädregler. Den kvarstående vanligaste avvikelsen handlar liksom i stora delar av sjukvården om att sprita händerna före patientkontakt. Capio Geriatrik Dalen Förbättringar över åren. Handsprit före patientkontakt är den helt dominerande avvikelsen Avvikelse från hygienrutiner och klädregler Avvikelse från hygienrutiner Avvikelse från klädregler Korrekta hygienrutiner och klädregler 10 2% % 10 2% 10 2% 10 1% 10 1% % 10 1% 57% 41% 55% 45% 62% 1% 35% 4 58% 49% 2% 47% 33% 4% 61% 28% 71% 39% 61% 3 3% 65% 29% 1% 69% +28 %-enh H10 V11 H11 V12 H12 V13 H13 V14 V15 H15 19

21 Patientupplevd kvalitet upplevelsen av vården På geriatrikens slutenvårdsavdelningar, Minnesmottagningen och Capio Rehab erbjuds patienterna att via en ipad besvara en enkät i samband med besök (öppenvården) eller vid utskrivning. Frågorna ser delvis olika ut mellan de olika enheterna men det finns två gemensamma frågor. Tillfällen då patient känt sig bemöta med respekt och hänsyn GER Minnet Rehab Tillfällen då patient kan tänka sig rekommendera kliniken till andra GER Minnet Rehab Patientenkät för patienter vårdade på Geriatriken Under våren 2015 genomförde Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen (HSF) en patientenkät för patienter vårdade på de geriatriska klinikerna i Stockholm. Frågorna skickades några månader efter att patienten vårdats på kliniken. Resultatet utföll överlag positivt för Capio Geriatrik Dalens sjukhus. Totalt ställdes 25 frågor. Kliniken låg över genomsnitt för de geriatriska klinikerna i 15 av dessa frågor. I tre av frågorna låg vi på genomsnitt och i sju av frågorna under genomsnitt. Frågor som efter patientenkäten kommer prioriteras handlar bland annat om delaktighet och att öka tryggheten inför utskrivning. I detta ligger också att förbättra informationen kring hur vi arbetar på kliniken. 20

22 På två frågor: Fick information om eventuella varningssignaler och Fick information om biverkningar av läkemedel, låg Capio Geriatrik Dalen över genomsnitt men geriatriken generellt ligger lågt vilket uppmärksammats av HSF. Även dessa frågor behöver vi därför arbeta med under de kommande åren. Vi har valt att integrera flera av frågorna från patientenkäten i de kontinuerliga mätningar som sker i anslutning till utskrivningen i syfte att kunna följa upplevelsen och utveckla vården utifrån detta. Preliminärt planerar HSF att genomföra dessa enkäter var tredje år. I så fall skulle nästa mätning infalla våren Revisioner Externa revisioner Extern revision har genomförts under hösten och resulterat i fortsatt certifiering enligt ISO 9001:2008 och ISO 14001:2004. Vi förbereder oss de kommande åren för recertifiering i enlighet med de uppdaterade standarderna för kvalitets- och miljöledningssystem. Interna revisioner Under 2015 har interna revisioner genomförts vid två tillfällen, under våren samt hösten, och belyst medicinteknik, UT-processen samt VÅRD-processen. Många av observationerna rörde flödeshinder inom geriatriken. En presentation av fynden har hållits för geriatrikens ledningsgrupp under hösten. Övriga kvalitetsarbeten genomförda projekt Geriatriken Under 2015 har införandet och implementeringen av aktivitetsplaner risk för trycksår, undernäring och fall i Take Care skett på de olika enheterna inom basgeriatriken i syfte att tydliggöra omvårdnadsprocessen samt stärka teamdokumentationen och läsbarheten i Take Care. Implementeringen har pågått hela året och vissa revideringar har gjorts. Vid sex tillfällen har journalgranskningar gjorts för att kontrollera följsamheten. Stöd i form av extra genomgångar har genomförts. Följsamheten har blivit bättre under året men vi ser fortsatt behov av att arbetssätten kring aktivitetsplanerna utvecklas. Utvärdering sker under våren

23 Införande av aktivitetsplan och arbetssätt kring palliativ vård Geriatriken har arbetat med ett förbättringsarbete kring palliativ vård. En aktivitetsplan har införts som startar när patient konstateras vara i livets absoluta slutskede. Avsikten är att stärka omvårdnaden vid livets slut. Utbildningar har givits till läkargruppen kring brytpunktssamtal, palliativa registret. Checklistor har utformats för att underlätta arbetet med den döende patienten samt säkerställa att anhörigsamtal genomförs. Gemensam dokumentationsmall för anamnesuppgifter i Take Care. Med syftet att minska dokumentationstid och samla information om patientens anamnesuppgifter i TakeCare så har ett projekt genomförts på avd 71 där arbetsoch fysioterapeuter provat gemensam dokumentmall för detta. Mallen och arbetssättet kring denna behöver slipas något men avsikten är att sprida arbetssättet till flera avdelningar under kommande år då resultatet sammantaget är mest positivt. Palliativa enheten Upplevelser av vården Under hösten har vi på ett strukturerat sätt inhämtat upplevelser från vårdtiden från närstående till pat. som avlidit på vår avdelning. Materialet utgör grund för avdelningens fortsatta förbättringsarbete. Trycksår Avdelningen arbetar också aktivt för att förebygga och minska uppkomst av trycksår hos palliativa patienter. Vi har tagit fram ett trycksårskort för att säkerställa att teamet uppmärksammar faktorer som kan bidra till trycksår. Materialet är baserat på de senaste forskningsrönen inom området. Även en specifik aktivitetsplan i TakeCare är under utformning, vid risk för trycksår för patienter i livets slutskede. All personal på avdelningen kommer att arbeta efter det framtagna arbetssättet. ASIH Sedan 2013 bedrivs ett samverkansarbete mellan ASIH och hjärtklinikerna på SöS och på Karolinska/Huddinge. Syftet har varit att ta hand om de patienter som vi vårdar tillsammans på ett smidigare, effektivare och säkrare sätt inte minst vid vårdens övergång dvs när patienten överförs till ASIH eller tas in akut från ASIH. Inom samarbetet håller vi återkommande konferenser via videolänk för avstämningar och att säkra en samsyn kring den fortsatta vården av patienterna och en ökad kunskap om respektive vårdgivares arbetssätt. För våra hjärtpatienter har Kardiologkliniken möjliggjort direktintag vid inläggningsbehov utan att behöva passera akutmottagningen, samt kan ge Simdax-infusioner via sin mottagning. De håller också i högre grad än tidigare brytpunktssamtal med palliativa hjärtpatienter vilket höjt kvaliteten i den vård vi ger dessa patienter. 22

24 Minnesmottagningen Effektiviseringar i journalsystem och arbetssätt under året. Vi har bland annat tagit fram ett Diagnosintyg till patient/anhörig, där informationen kring den givna diagnosen struktureras på ett tydligt sätt. I syfte att effektivisera planeringen av och själva besöken på mottagningen, har vi utarbetat ett antal formulär som patient/anhörig kan besvara i förväg. Flera utbildningsinsatser under året för patienter och anhöriga till patienter med kognitiv svikt och demenssjukdom. Pågående metodutvärderingar för närvarande relaterade till lumbalpunktion. Capio Rehab Dalen Pågående projekt på verksamheten har framför allt fokuserat på den förestående omorganisationen i verksamheten. En grupp har startat på området Kost och träning, ett samarbete mellan fysioterapeuter och dietister, för patienter med BMI > tillfällen i grupp, 1 gång/vecka. Varje tillfälle består av en teoridel, inklusive diskussion och en träningsdel. Föreläsningarna utgår från ett material från överviktscentrum på Huddinge. Planeringen skedde under hösten 2015 och första gruppen startade efter årsskiftet. Verksamheten har också arbetat vidare med dokumentationen i form av rehabiliteringsplan, vars måluppfyllelse utvärderas i slutet av behandlingsperioden. 23