B-KLL/Lymfocytiskt lymfom, patologi. Kurs KLL och lågmaligna lymfom Bjärsjölagårds slott, april 2019 Mats Ehinger Skånes Universitetssjukhus, Lund

Transkript

1 B-KLL/Lymfocytiskt lymfom, patologi Kurs KLL och lågmaligna lymfom Bjärsjölagårds slott, april 2019 Mats Ehinger Skånes Universitetssjukhus, Lund

2 Lymfomdiagnostik är enkelt Om man har: Representativt material Av tillräcklig omfattning och kvalitet Tillgång till adekvata metoder: Histologiskt material hel lymfkörtel, benmärgsbiopsi Levande celler för flödescytometri Celler för molekylära analyser

3 Principer för Integrerad lymfomdiagnostik enl WHO Klinisk bild Morfologi: Cytologi Blodutstryk, Benmärgsutstryk, imprint, FNA Histologi Benmärgsbiopsi Lymfkörtelbiopsi, mjälte Immunfenotypning Flödescytometri Immunhistokemi Genetik Cytogenetik, FISH, molekylärgenetik

4 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) /småcelligt lymfocytiskt lymfom (SLL) Malignitet karaktäriserad av ackumulering av små CD5-positiva mogna B-celler i blod, benmärg och lymfoid vävnad Ger upphov till, lymfocytos, benmärgsinfiltration, lymfadenopati och splenomegali

5 B-cellsdifferentiering och patogenes av B-cellslymfom Memory B-cell Precursor B-cell Naive B-cell Centroblast Centrocyte Plasma cell Bone marrow Blood Mantle zone Germinal centre Marginal zone Blood/Bone marrow Antigen

6 B-cellsdifferentiering och patogenes av B-cellslymfom Memory B-cell Precursor B-cell Naive B-cell Centroblast Centrocyte Plasma cell Bone marrow Blood Mantle zone Germinal centre Precursor B cell neoplasms B-lymphoblast lymphoma/leukemia Pre GC neoplasms CLL/SLL (some) Mantle cell lymphoma (some) Antigen GC neoplasms Follicular lymphoma DLBCL (some) Hodgkin lymphoma Burkitt lymphoma Marginal zone Blood/Bone marrow Post-GC neoplasms CLL/SLL (some) Mantle cell lymphoma (some) Marg zone lymphoma Lymphoplasmacyt lymph DLBCL (some) Plasma cell myeloma

7 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) /småcelligt lymfocytiskt lymfom (SLL) Två huvudsakliga subtyper med olika kliniska bild, relaterat till om de uttrycker omuterad eller muterad gen för den variabla regionen av den tunga immunoglobulin-molekylen (IGHV) KLL-celler med omuterad IGHV har sitt ursprung från B- celler som inte har genomgått differentiering i germinalcentra, platsen för somatiska hypermutationer av IGHV Patienter med KLL av omuterad typ har generellt en mer aggressiv klinisk utveckling än de med muterad IGHV

8 Cellular origins of CLL cells KLL-celler med omuterad IGHV har sitt ursprung från B-celler som inte har genomgått differentiering i germinalcentra (naiva B- celler), och bär därför inte spår av somatiska hypermutationer av sina IGHV gener KLL-celler med muterad IGHV har sitt ursprung från B-celler som har genomgått differentiering germinalcentra och bär därför spår av för somatiska hypermutationer av sina IGHV gener Kipps, T. J. et al. (2017) Chronic lymphocytic leukaemia Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp

9 Somatisk hypermutation

10 En modell för cellulärt ursprung av KLL Molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia Gianluca Gaidano et al J Clin Inv 2012

11 Unmutated Ig V H genes are associated with a more aggressive form of CLL Mutated 55% Median survival 293 months Unmutated 45% Median survival 117 months Hamblin et al (Blood, 1999) Damle et al (Blood, 1999)

12 Den slumpmässiga rearrangeringen IGH-genen ger upphov till en unik antigenreceptor struktur i varje enskild B-cell och därigenom en enorm diversitet i antigen repertoaren hos normala B- celler Unik VDJ rekombination

13 KLL-celler har en begränsad antigenreceptor-repertoar jämfört med normala B-celler Upp till 1/3 av KLL-patienterna har en stereotyp receptor, en B-cellsreceptor vars gensekvens i hög grad liknar den hos andra KLL-patienter Den begränsade receptorrepertoaren återspeglar sannolikt en antigendriven selektionsprocess, där signalering genom B- cellsreceptorn är en viktig faktor i patogenesen av KLL

14 Hereditära faktorer vid KLL > 8x större risk att utveckla KLL för nära anhöriga till KLL-patienter Vid familjär KLL har man i GWAS studier identifierat SNP-ar i 30 loci associerade till KLL; SNP-ar associerade med: IRF4, LEF1, BCL2, mir15a mir-16-1, TERT

15 GENETISKA FÖRÄNDRINGAR VID KLL Kromosomala förändringar: Del 13q ses i > 50% av KLL, associerat med god prognos Del 11q ses i ca 20% av KLL, är associerat med förändringar i ATM (DNA-repair) Del 17p ses i 7% av KLL, är associerat med förlust av tumörsuppressorn TP53 Trisomi 12 ses i ca 15% av KLL, är associerat med en intermediär prognos

16 Prognostisk betydelse av cytogenetik vid KLL del(13q) del(17p) del(11q) trisomi 12 Döhner et al, NEJM patienter

17 KLL-FISH Deletion 13q13 13q13 13q34 CEN 12 Trisomi 12 13q13 13q34 CEN 12

18 Somatiska mutationer vid KLL Ses i gener involverade i: DNA skador; TP53, ATM RNA-processing; SF3B1, XPO1 Kromatinmodifiering; HIS1H1E, CHD2, ZMYM3 WNT-signalering; LEF NOTCH-signalering; NOTCH1, IRF4 Inflammation; MYD88, BIRC3

19 Range of somatic mutations in CLL Adapted with permission from Landau, D. A. et al. Mutations driving CLL and their evolution in progression and relapse. Nature 526, (2015), Macmillan Publishers Limited. Kipps, T. J. et al. (2017) Chronic lymphocytic leukaemia Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp

20 B-cellsreceptor(BCR)signalering vid KLL En fungerande BCR är viktig för överlevnad av normala B- celler, liksom för KLL-celler BCR-signalering vid KLL kan antingen leda till aktivering eller anergi Vid KLL med omuterad receptor leder BCR-signalering till aktivering Vid KLL med muterad receptor leder BCR-signalering till anergi BCR-signalering vid KLL kan också påverka andra funktioner som adhesion och migration KLL-cellernas beroende av BCR kan användas terapeutiskt Inhibition av BTK och PI3K

21 Terapeutisk interferens med B-cellsreceptorsignalering Kipps, T. J. et al. (2017) Chronic lymphocytic leukaemia Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp

22 KLL och mikromiljön KLL-celler är för sin överlevnad beroende av signaler från omgivande celler Kemokiner styr dess migrering till lymfoid vävnad (CXCl12) I lymfkörtlar utvecklas proliferationscentra där KLL-celler har kontakt med T-celler och makrofager (nurse-like cells) och exponeras för mångahanda typer av tillväxtfaktorer

23 Lymph node of patients with CLL Proliferationscentra Images courtesy of H.-Y. Wang, University of California, San Diego, La Jolla, California, USA Kipps, T. J. et al. (2017) Chronic lymphocytic leukaemia Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp

24 CLL microenvironment Kipps, T. J. et al. (2017) Chronic lymphocytic leukaemia Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp

25 Viktiga prognostiska faktorer Prognostiska faktorer Kliniskt stadium vid KLL Låg risk Binet A Rai 0/I Hög risk Binet B/C Rai II, III, IV IGHV-mutationsstatus Muterad Omuterad Genetiska abnormaliteter Normal,13q- 11q-, 17p-, trisomi 12

26 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR KLL Lymfocytos i blod - Diagnoskriterier med klonala B-lymfocyter >= 5,0 x 109/L Flödescytometri på blod med följande typiska fenotyp: CD5+, CD19+, CD23+, CD200+, CD10-, CD43+, (FMC7-) och svagt uttryck av CD20, CD22 (alt. CD79b). Ytimmunoglobulin (SmIg) uttrycks svagt liksom kappa eller lambda (klonal excess).

27 Flödescytometrisk analys av KLL CLL immunophenotyping 80% B cells

28 Diagnosen AV KLL/SLL kan oftast ställas med flödescytometri Immunofenotyp: CD19+, sig dim+, CD5+, CD23+, CD20-/dim, mcd22-/dim, CD10-, CD79b -/dim, FMC7 - /dim, variabelt uttryck av CD38 (korrelerar till hypermutation), CD11c och CD25 dim kappa

29 Patienter med låga lymfocyter (<5,0 x 10 9/L) uppfyller ej WHO-kriterierna för KLL. Patienter med en liten flödespositiv B- cellsklon i blodet kan ha en monoklonal B- cellslymfocytos (MBL) Om benmärgen inte är infiltrerad med KLLceller och om lymfadenopati inte föreligger

30 MBL föreligger hos ca 4% > 40 år Kan fenotypiskt vara av KLL-typ eller icke-klltyp I väsentligen alla fall av KLL föregås denna av MBL Numera skiljer man på high count och low count MBL Low count MBL <0.5 x 10 9 /L innebär mycket liten risk för progress till KLL Patienter med high count MBL bör kontrolleras årligen för progress till KLL

31 KLL/SLL Ursprung: mogna B-lymfocyter Incidens: ca 500 pat/år; INCA Ca 60% män Medianålder: Ca 71 år Patogenes: Multipla genetiska förändringar (ca 10 /fall) Inga translokationer Familjär predisposition (5-10%) Antigenexponering (stereotypa Ig-receptorer) IgH-muterad respektive omuterad typ

32 KLL - Klinisk bild Lymfocytos, ibland i kombination med anemi, trombocytopeni, lymfknuteförstoring(ar), splenomegali och/eller B-symtom. Många saknar kliniska symtom lymfocytos eller förstorade lymfknutor upptäcks accidentellt i samband med sjukvårdskontakt av annan anledning.

33 Benmärgsundersökning krävs inte för att ställa B-KLL diagnos Men bör göras vid oklar cytopeni och alltid före terapistart

34

35 CD20 Småcelligt lymfom i benmärgen CD20+, CD5+ CD3 CD5

36 Benmärg KLL/SLL CD5

37 Ovana patologer kan ibland missta expansiva proliferationscentra för transformation. Ställ obekväma frågor till din patolog! Proliferationscenter (PC) Ki67+ celler vid KLL i benmärgen

38 SLL vs KLL Patienter med låga lymfocyter (<5,0 x 10 9/L) uppfyller ej WHO-kriterierna för KLL. Dessa patienter kan ha ett småcelligt lymfocytiskt lymfom (SLL) Om lymfadenopati föreligger med infiltration av KLLceller Högre incidens av trisomi 12 vid SLL Lägre uttryck av CCR1 & CCR3 vid SLL Högre uttryck av integriner vid SLL

39 Ibland kan man se viss infiltration av KLL-celler i vävnader utan att detta behöver uppfattas som lymfom, utan snarare som en MBL-ekvivalent i vävnader

40 Lymfkörtel med SLL med pseudofollikulärt växtmönster

41 Lymph node of patients with CLL Proliferationscentra (PC) Images courtesy of H.-Y. Wang, University of California, San Diego, La Jolla, California, USA Kipps, T. J. et al. (2017) Chronic lymphocytic leukaemia Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp

42 Ki67 CD23

43 Betydelsen av PC Expanderade proliferationscentra med ökad proliferativ aktivitet är associerat med sämre prognos (Giné et al 2010) ( proliferativ KLL, aggressiv KLL ) Ett PC-rikt mönster predikterar sämre prognos (Ciccione et al 2012)

44 Transformation vid KLL Richtertransformation -> DLBCL (2-8%) Richtertransformation -> Hodgkinlymfom (<1%) KLL ->EBV-associerad lymfoproliferativ sjukdom KLL->PLL-lik sjukdom??? Hur skiljer vi progress från transformation? Är detta viktigt?

45 KLL Imprint DLBCL

46 KLL Histologi

47 Genetiska förändringar i CLL vid progress/ transformation Molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia Gianluca Gaidano et al J Clin Inv 2012

48

49

50 I sällsynta fall av B-KLL kan Hodgkin/Reed-Sternberg (HRS) -lika celler hittas i en bakgrund som för övrigt är typisk för B-KLL = Hodgkinlik progression. Epstein Barr virus (EBV) hittas ofta i dessa HRS-lika celler. Dålig prognos och progredierar ofta till klassiskt Hodgkinlymfom=Richtertransformation Kanzler et al Blood. 2000;95:

51 Hudengagemang Transformerad KLL Ki67

52 Riskfaktorer för Richtertransformation vid KLL NOTCH1 mutation 40-50% av dessa KLL transformerar Stereotypa CDR3 (IGHV4-39; subset8) Har ofta NOTCH1 mutation Del 17p (p53) Molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia Gianluca Gaidano et al J Clin Inv 2012