Lymfom. Översikt Hodgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Follikulärt lymfom Burkittlymfom Mantelcellslymfom T-cellslymfom

Transkript

1 Mats Jerkeman

2 Lymfom Översikt Hodgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Follikulärt lymfom Burkittlymfom Mantelcellslymfom T-cellslymfom

3 Varför så komplext?

4 Varför så känsligt?

5 Lymfkörtel svullnad Tumör i annat organ B-symptom Feber Svettningar Viktnedgång Lymfom - symptom

6 B-cellens utveckling Minnescell Prekursor B-cell Naiv B-cell Centrocyt Centroblast KLL Plasmacell Benmärg Blod Mantelzon Germinalcentrum Antigen Blod/benmärg Pre B ALL KLL Mantel cells lymfom Follikulärt lymfom Diffust Storcelligt B cells lymfom Myelom

7

8 Utredning Röntgenologisk (CT thorax, buk, bäcken) Benmärg (biopsi, utstryk, flödescytometri) S-LD, urat Vid symptom: utredning av CNS, skelett

9 Stadieindelning - Ann Arbor Stadium I en lymfkörtelstation Stadium II >1 lymfkörtelstation, samma sida av diafragma Stadium III >1 lymfkörtelstation, bägge sidor om diafragma Stadium IV Utbrett extranodalt engagemang (ex benmärg, lever)

10 Incidenstoppar 20 års åldern 60 årsåldern Hodgkinlymfom

11 Hodgkinlymfom-histopatologi De maligna cellerna (Reed-Sternbergceller) i klar minoritet, högst 1-3% Utgår från B-celler Reaktiva celler: plasmaceller, eosinofiler, histiocyter.

12 Hodgkinlymfom - behandling 50-talet Strålbehandling mantelbehandling God behandlingseffekt Långtidsbiverkningar Sekundära maligniteter Klaffstenoser Coronarstenoser Muskelatrofi

13

14 HL - behandling Stadium I-IIA ABVD x strålbehandling 30 Gy Stadium IIB-IV ABVD x 6-8 BEACOPP

15 HL Överlevnad

16 PET

17 PET för Hodgkinlymfom Responsutvärdering Standard Tidig prediktion (efter 2 cykler) Experimentellt

18 PET efter 2 cykler Helt skilda sjukdomar? Hutchings et al, Blood 2006, 107:52

19 Responsstyrd behandling PET efter 2 cykler Positiv eskalering Negativ kortare behandling

20 Diffust storcelligt B-cellslymfom Kadin, M. ASH Image Bank 2003;2003:100698

21 B-cellens utveckling Memory B-cell Precursor B-cell Naive B-cell Centrocyte Centroblast Plasma cell Bone marrow Blood Germinal centre Antigen Blood/bone marrow DLBCL

22 Basala data Ålder Medianålder 70 år Kv Kön Män 5-års överlevnad DLBCL i Sverige 50%

23 Internationellt Prognostiskt Index IPI Ålder >60 år WHO Performance Status >1 Stadium >II Extranodala manifestationer >1 S-LD förhöjt Åldersjusterat IPI WHO Performance Status >1 Stadium >II S-LD förhöjt Range: 0-5 Range: 0-3

24 DLBCL - IPI

25 DLBCL - Ålder 0-40 år år år år >80 år

26 Behandling DLBCL - historik 1976 CHOP Cyklofosfamid Doxorubicin Vincristin Prednison

27 Antikropp mot CD20 CD20 alla B-celler (förutom prekursor B och plasmaceller) Ger apoptos, CDC, ADCC Sensitiserar för cytostatika Rituximab

28 R-CHOP > CHOP

29 Blir det bättre? 50% botas

30 Recidivbehandling Kurativt syfte: ex DHAP, GDP Mål: respons konsolidering med högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (<70 år) 20% bot Palliativt syfte: klorambucil, rituximab, XRT

31 Nästa generations läkemedel BCR-inhibitorer BTK ibrutinib SYK fostamatinib Immunokonjugat Epigenetiska modulatorer

32 Anti-CD22 Inotuzumab ozogamicin Fas I-II (+R): Recidiv: ORR 80% Median PFS 15 mån 79% i livet efter 1 år Anti-CD22-MMAE Lägre toxicitet? Anti-CD79a-MMAE Immunokonjugat

33 Epigenetiska terapier Demetylerande Histondeacetylas -inhibitorer Singeleffekt Sensitiserar för kemoterapi?

34 Kombinationer med kemoterapi Azacytidin+R-CHOP Fas I-II Cornell Vorinostat+R-CHOP Fas I-II SWOG/NCI Valproat+R-CHOP Fas I-II Lund, Kristina Drott

35 Follikulärt lymfom

36 Follikulärt lymfom t(14;18) Överuttryck av BCL2 - hämmare av apoptos

37 B-cellens utveckling Memory B-cell Precursor B-cell Naive B-cell Centrocyte Centroblast Plasma cell Bone marrow Blood Germinal centre Antigen Blood/bone marrow FL

38 Klinik Stillsam, kronisk sjukdom Ej botbar Behandling endast vid symptom Kan transformera till DLBCL (ca 10%)

39 FL Överlevnad

40 Behandling Expektans Lokal strålbehandling vid stadium I! Rituximab R-Bendamustin R-CHOP

41 Burkittlymfom

42 Burkittlymfom Morfologi Medelstora celler Starry sky 100% Ki-67+ Cytogenetik

43 Historik Denis Burkitt Uganda 1958 Michael Epstein, Yvonne Barr

44 Burkittlymfom Endemisk EBV + malaria HIV-relaterad Spontan Ofta engagemang i buk, benmärg, CNS (1/6) Sverige: ca 15 patienter/år, B-ALL 2-5/år

45 Burkittlymfom - Behandling Extremt känslig för alkylerare (ctx) Tidiga stadier 80% bot singel-dos ctx Tumörlyssyndrom! CNS-profylax (HDMTX) Hög dosintensitet, kort behandling (3 mån)

46 Burkittlymfom SE år Kaplan-Meier estimates Burkitt lymphoma in Sweden years Years since diagnosis Man Woman men=45, women=13

47 Mantelcellslymfom t(11;14) Immunhistokemi cyklin-d1 FISH FCM: CD5+ CD23- CD10-

48 Mantelcellslymfom Äldre män (75% >65 år, 70% män) Vanliga extranodala lokaler: Gastrointestinalkanalen (lymfomatoid polypos) ca 30% Benmärg Waldeyer, mjälte

49 MCL-1 TRIAL INDUCTION RE- STAGE STEM-CELL HARVEST REINFUSION Maxi C H O P Maxi C H O P Maxi C H O P Maxi C H O P B E A M/C Week: MCL-2 TRIAL INDUCTION RE- STAGE STEM-CELL HARVEST REINFUSION Maxi C H O P A r a C Maxi C H O P R A r a C R Maxi C H O P RR A r a C B E A M/C Week: AraC: 4 Infusions: < 60 years 3g/m 2, > 60 years 2g/m 2

50 Nordic MCL2 100 Event-Free Survival Percent Survival A P < Years MCL2: n= 169 MCL1=42

51 Standard äldre MCL R-Bendamustin R-CHOP + rituximab underhåll

52 Advani R H et al. JCO 2013;31:88-94 Ibrutinib BTK inhibitor

53 T-cellslymfom Nodala Anaplastiskt storcelligt lymfom (ALCL Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom Perifert T-cells lymfom, ej närmare specificerat Extranodala NK/T-cellslymfom av nasal typ T-cellslymfom, enteropatityp Hepatospleniskt T-cellslymfom Subkutant pannikulit-liknande T-cellslymfom Leukemiska Prekursor T-lymfoblastiskt lymfom (T-LBL) T-cell prolymfocytleukemi (T-PLL) Granulär lymfatisk leukemi (LGL) Adult T-cellsleukemi /lymfom Kutana Blastiskt NK-cellslymfom Mycosis fungoides (MF) och Sezarys syndrom (SS) Primärt kutant storcelligt anaplastiskt lymfom (C-ALCL) Lymfomatoid papulos (LyP)

54 1.00 Aggressiva T-cellslymfom 0.80 Total överlevnad 0.60 n= n= n= År efter diagnos Diagnos = PTCL Diagnos = ALCL Diagnos = AIL Svenska Lymfomregistret

55 Mycosis fungoides Halo

56 Mycosis fungoides 15 pat/år Äldre patienter Indolent förlopp Skin-homing, CCR10+ CCR10 Prognosen avhängig av utbredningen Specifikt staging-system

57 MF Ib, plaque

58 MF Ic, tumoröst stadium