Hodgkinlymfom. Birgitta Sander Karolinska Universitetssjukhuset (många bilder från Christer Sundström, Uppsala)

Transkript

1 Hodgkinlymfom Birgitta Sander Karolinska Universitetssjukhuset (många bilder från Christer Sundström, Uppsala)

2 Disposition Kort historik Subtyper av Hodgkinlymfom Morfologi i lymfknuta och benmärg Kort om differentialdiagnoser Johan Sjunnessons fall

3 Beskrevs 1832 av Thomas Hodgkin, Guy s Hospital, London Behandlades då med arsenik, örter, kirurgi

4 Hodgkinlymfom I motsats till non-hodgkinlymfomen har klassifikationen av Hodgkins sjukdom i stort sett stått sig sedan Jackson & Parker (1944), modifierad i Rye klassifikationen (1966) I. Nodulärt lymfocytrikt Hodgkinlymfom (NLPHL) II. Klassiskt Hodgkinlymfom Nodulärskleros Lymfocytrik typ Blandad typ Lymfocytfattig typ Den cellulära bakgrunden och fibrosgrad skiljer I alla dessa är tumörcellerna CD30+ CD15+ CD20+/- Hodgkin- och Reed-Sternbergceller i en inflammatorisk bakgrund Tumörceller i minoritet (vanligen 1-3%)

5

6

7

8 Reed-Sternbergcellen Inte patognomon, RS-lika celler förekommer i flera tillstånd Mononukleos (CD20++ CD79a+ CD30+ CD15- EBV+) Cancer, melanom (CD30- CK/S100+) Histocytoser Diverse non-hodgkinlymfom» Högmaligna B cells lymfom t.ex. T-cellsrikt B cells lymfom» T cells lymfom t.ex. perifert T cellslymfom UNS, anaplastiskt T cells lymfom» Hodgkin-lik transformation i SLL/KLL, follikulärt lymfom. Dessa orsakas av EBV reaktivering

9

10 Nodulärt lymfocytrikt Hodgkin lymfom Skiljer sig i flera avseenden från klassiskt HL: Kliniskt 5% av HL En ålderstopp (30-40 år) Enstaka pat. har initialt lymfadenopathi med follikulär hyperplasi och progressivt transformerade germinalcentra (PTGC) Engagerar en lymfkörtel: cervikal/axillär/inguinal; sällan spridd sjukdom; sällan mediastinalt el. extranodalt engagemang Sena recidiv rel. vanliga, inte alltid NLPHL 5 % transformation till DLBCL (NLPHL)

11 Nodulärt lymfocytrikt Hodgkin lymfom (NLPHL) Histologi Stora noduli av små lymfocyter låg förstoring; diffusa områden förekommer I noduli stora celler med loberad kärna LP-celler (tidigare L&Hceller)/ popcorn celler vesikulär, flerloberad kärna, små nukleoler, måttlig, blek cytoplasma även andra atypiska celler förekommer immunoblast- eller R-S-lika Relativt monomorf bakgrund av små lymfocyter och ev. epiteloida histiocyter Ev. rester av GC, ibland progressivt transformerade Granulocyter och plasmaceller saknas; Inga nekroser, ingen fibros

12 PTGC

13

14

15

16 BCL6

17 Nodulärt lymfocytrikt Hodgkin lymfom (NLPHL) Differentialdiagnostik Reaktiv hyperplasi (EMA-, nodal arkitektur intakt) T-cellsrikt/histiocytrikt B-cellslymfom (inga CD57+ T-celler, inget FDCnätverk; ev. annan lokalisation) Follikulärt lymfom (ev. atypiska celler CD10+) Småcelligt lymfocytärt lymfom, SLL/KLL ( trecellsflora, CD5+ B-celler) Klassiskt HL

18 Klassiskt Hodgkinlymfom Egenartad epidemiologi Stor geografisk incidensvariation Socioekonomiska faktorer Bimodal åldersfördelning Ökad incidens hos immundefekta Etiologi Relation till EBV % pos med EBER-teknik, lokaliserat till tumörceller 60 % pos med PCR-teknik; Lokalisation Nästan enbart lymfkörtlar Initialt unifokal sjd, spridning per continuitatem (ssk NS) Ev. spridning till BM, mjälte och lever

19 Klassiskt Hodgkinlymfom Blandning av olika celler i varierande histologiska mönster = karakteristisk morfologisk grundstruktur Lymfocyter av olika slag, mest CD4+ T-celler Plasmaceller Neutrofiler (runt nekroser) och eosinofiler Histiocyter, ev. epiteloidcellsgranulom Fibroblaster Tumörceller med karakteristisk morfologi i minoritet (1-10 %)

20 Klassiskt Hodgkinlymfom Klinik Oftast debut med lymfkörtelförstoring NS mediastinum MC cervikala + inguinala LD subdiafragmatiska Varierande grad av immundefekt Lymfocytopeni, T-cellsdefekt Infektionsbenägenhet B symtom

21 Variant: nodulär scleros Klinik Vanligaste varianten, 60 % Yngre vuxna-vuxna Cervikala - supraklavikulära lymfkörtlar, mediastinum Stadium I/II

22

23

24 Dubbelfärgning PAX5 i brunt och CD30 i rött visar att de CD30+ cellerna är B celler

25 Variant: mixed cellularity Klinik Ca. 30 % Vanligast hos barn, äldre och vid HIV-infektion Stadium II-IV Engagerar ofta hel lymfkörtelstation, ev. mjälte, lever, BM Histologi Diffust-vagt nodulärt, initialt parakortikalt växtsätt, måttlig diffus fibros, ingen skleros Diagnostiska RS-celler Rel. riklig förekomst av bystander celler Ev. nekrosområden Inkluderar interfollikulär variant % EBV+

26

27 Variant: lymfocytrik typ Klinik 5 % Histologi Nodulärt- ev. diffust växtsätt Få men klassiska HRS-celler (< 5/hpf) Rikligt med lymfocyter Få eosinofiler, neutrofiler och plasmaceller Ev. rester av GC CD21+

28

29 Variant: lymphocyte depletion Klinik 5 %, sjunkande Aggressiv, stadíum III el. IV Drabbar äldre, HIV Adbdominalt/exranodalt engagemang Stadium III-IV Histologi Två varianter enl. Lukes & Butler (1966) Retikulär typ cellrik, pleomorfa tumörceller inkl. diagnostiska och bisarra HRS-celler, ibland i sheets, ev. nekroser Diffus fibros cellfattig bindväv med spolformade celler, spridda HRS-celler, ev. bisarra, sparsamt med lymfocyter; brist övriga celltyper kan ses som obduktionsfynd efter strålbehandling el. kemoterapi

30

31 Benmärgen vid NLPHL Sällan BM-engagemang, Engagemang vanligare vid recidiv Relativt vanligt vid transformation till DLBCL

32 Benmärgen vid klassiskt Hodgkinlymfom Hematologiska komplikationer vanliga (normocytär, normokrom anemi, lymfopeni, ev. pancytopeni) men Benmärgsengagemang endast hos 5 % varierar med stadium och variant av HL fokalt fibroblaster + fibrer + lymfocyter + atypiska celler (RS celler sällsynta, inte nödvändigt) biopsi viktig, syns aldrig i utstryk, ofta inte i märgkula CD30; CD61 (för att identifiera megakaryocyter)

33

34 CD3 CD30

35 Obs! Hodgkindiagnos kan normalt inte ställas på BM-prov Om diagnos är ställd på LGL behöver inte Reed-Sternbergcell påvisas i BM för att engagemang ska anses föreligga atypiska CD30+ celler i rätt miljö räcker Differentialdiagnostik mot andra lesioner med fokal fibros i BM Cancermetastas Vissa T- och B-cellslymfom (ssk TRBCL, ALCL, AILT, PTCL) Myeloproliferativa tillstånd, mastocytos Granulom

36 Patient med hypertoni och KOL Johan Sjunnesson KLL sedan Vid diagnos hypoglobulinemi och upprepade infektioner Behandlas med subkutana immunglobuliner. Ingen behandling fram till 2012.

37 Kliniskt förlopp Januari 2012 tillväxande körtel höger ljumske (5x5 cm) som besvärar pat. Behandlas med Klorambucil. Regress. September 2013 åter tillväxt av körtel höger ljumske (8x10 cm). Inga allmänsymtom. Ingen behandling Januari, februari 2014 inlagd pga hyperkalcemi och njurpåverkan. Ultraljud njurar ua. PTH lågt. 15x10 cm stor körtel höger ljumske. Steroidbehandling. CT thorax buk förstorade körtlar buk, höger ljumske samt hepato-splenomegali.

38 Mars Cytogenetik visar ej del 17p. Planeras för start av R-Bendamustin. April 2014 Benmärgsbiopsi, utstryk: Benmärg med B-KLL och transformation till klassiskt Hodgkinlymfom med utbredda nekroser. Behandlas med CHOP-21 x 6. Oktober 14, CT-utvärdering visar på god regress av förstorade körtlar och mjälte. Mår bra.

39 Benmärg april 2014

40 Benmärg april 2014

41 Benmärg april 2014

42 CD45 Benmärg april 2014

43 Benmärg april 2014 CD3 CD20

44 CD30 Benmärg april 2014

45 Benmärg april 2014 CD30 CD15

46 Benmärg april 2014 CD79a CD5

47 CD23 Benmärg april 2014

48 Benmärg april 2014 In situ hybridisering för EBV EBER

49 Benmärg april 2014 Sparsamt KLL infiltrat Stora nekroser Rikligt med RS celler med CD30+ CD15+ och också sjok av medelstora CD30+ celler Utbredd EBV+ i de atypiska cellerna RS celler uttrycker också CD20, CD79a, CD23 men inte CD45 Bakgrund av CD3+ T celler

50 Benmärg oktober 2014 I vissa märgrum låg cellhalt, i andra ordinär hematopoes, små KLL infiltrat, inga nekroser, inga Hodkinceller

51 Hodgkinlik transformation vid CLL Richter transformation av typen Hodgkin lymfom (1/10 av alla RT, dvs 0,2-0,8% av alla CLL) Typ 1 och Typ 2, se Ohno T et al. Blood 1998 Typ 1 Spridda RS-lika celler i en bakgrund av KLL RS celler omges av B celler Associerat med EBV, sannolikt pga immunsuppression i KLL Typ 2 Bild som vid klassiskt HL, dvs en bakgrund av T celler, eosinofiler, mastceller, histiocyter och plasmaceller RS celler omges av T celler Majoriteten (70%) associerat med EBV Varianter Mixed cellularity 44% Nodulär scleros 27% Lymphocyte depletion 12% Lymphocytrik 12% (Bockorny et al. Br. J. Hematol. 2011, 86 case reports)

52 Hodgkinlik transformation vid CLL Typ 1 Mao, Z, Quintanilla-Martinez, L, Raffeld, M, Richter,M, Krugmann, J, Burek C, Hartmann, E, Rudiger, T, JaffeES, Muller-Hermelink, HK,Ott, G, Fend, F and Rosenwald, A. Am. J. Surg. Pathol. 2007

53 Hodgkinlik transformation vid CLL Typ 2 Mao, Z, Quintanilla-Martinez, L, Raffeld, M, Richter,M, Krugmann, J, Burek C, Hartmann, E, Rudiger, T, JaffeES, Muller-Hermelink, HK,Ott, G, Fend, F and Rosenwald, A. Am. J. Surg. Pathol. 2007