EQUALIS 2017 Rose-Marie Amini Klinisk Patologi, Hematopatologi Akademiska sjukhuset, Uppsala

Transkript

1 Akut myeloisk leukemidiagnostik och klassifikation EQUALIS 2017 Rose-Marie Amini Klinisk Patologi, Hematopatologi Akademiska sjukhuset, Uppsala

2 2001 WHO klassifikationen 2001 och 2008, reviderad 2016 inkluderar myeloida maligniteter 2008 Reviderad 2016

3 Diagnostik av AML 20 % myeloiska blastceller i blod och/eller benmärg eller förekomst av vissa specifika kromosomavvikelser För klassifikation krävs Morfologi-ange grad av utmognad Immunfenotypning med flödescytometri-viss morfologi och immunfenotyp associerad med vissa specifika genetiska avvikelser Cytogenetik och molekylär genetik (Enzymcytokemi) (endast AML)

4 Auer stavar representerar fusion av primära lysosomala granula

5

6

7 AML med specifika genetiska avvikelser ( recurrent genetic aberrations ) AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML NOS ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom

8 AML med specifika genetiska avvikelser AML med t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 AML med inv (16)(p13.1q22) eller t(16;16)(p13.1:q22); CBFB- MYH11 APL med PML-RARA AML med t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A AML med t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 AML med inv(3)(q21.3q26.2) eller t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM AML (megakaryoblastisk) med t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15- MKL1 AML med NPM1 mutation AML med biallelisk mutation av CEBPA Provisional entity : AML med BCR-ABL1 AML med muterad RUNX1

9 AML med t(8;21) Blastandel kan vara <20% 5% av alla AML Ofta M2 morfologi, Auerstavar även i granulocyter Stora blaster med basofil cytoplasma Pseudopelger anomali Granulocytisk differentiering med asynkront marköruttryck (CD34 & CD15) Ofta uttryck av B-cellsmarkörer, Tdt CD34, DR, CD13, MPO, CD33dim

10 AML med t(8;21) Tdt

11 AML med inv(16) eller t(16;16) Blastandel kan vara 20% Myelomonocytär differentiering M4 Eosinofili, celler med patologisk granulering 5-8% av alla AML, yngre patienter Flera populationer med granulocyt och monocytär differentiering CD34, CD117, CD13, CD33, MPO, CD15, CD14,CD4, C11b, CD64, CD36 osv

12 Akut promyelocytleukemi AML med PML-RARA t(15;17) (q22;q12) Specifik translokation involverande Retinoic acid receptor alpha (RARa) 17q21 PML 15q22

13 Namn Efternamn 14 mars

14 AML med specifika genetiska avvikelser AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom

15 AML med myelodysplasi-relaterade förändringar >= 20 % blaster i benmärg eller blod samt dysplasi (>50% dysplastiska celler) i 2 eller fler myeloida linjer, vanligen inkluderande megakaryocyter Eller MDS-specifika kromosomförändringar Eller Tidigare MDS diagnos Dysplasin måste finnas innan behandling Kan uppkomma de novo eller efter MDS eller MDS/MPN CAVE! Förekomst av NPM1 mutation eller biallelisk CEBPA klassificerar leukemin i annan kategori AML med specifik genetisk avvikelse

16 AML med specifika genetiska avvikelser AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom

17 Terapi-relaterad AML Efter behandling med cytostatika Alkylerare, topoisomeras II hämmare Antimetaboliter, anti-tubilinagerande substanser Efter strålning

18 AML med specifika genetiska avvikelser AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom

19 AML, ospecificerad (vanligast!) AML med minimal differentiering AML utan utmognad AML med utmognad Akut myelomonocytleukemi Akut monoblastleukemi och akut monocytleukemi Erytroid leukemi (obs nu 20% blaster skilj mot tidigare klassifikation) Akut megakaryoblastleukemi Akut basofil leukemi Akut panmyelos med myelofibros

20

21 AML med minimal differentiering <5% av AML CD34, CD38, HLA-DR Myeloiska markörer CD13, CD117, CD33 (60%), ej MPO TdT (50%), CD7 (40%)

22 AML utan utmognad 5-10% av AML CD34, HLA-DR, MPO pos, CD13, CD33, CD117, CD7 (30%) CD2, CD4, CD19, CD56 (10-20%)

23 AML med utmognad 10% av AML <20% monocytära CD34, HLA-DR, CD117 CD13, CD33, CD15, CD11b CD7 (20-30%) Myeloperoxidas

24 AML med utmognad Auerstav

25 Myeloperoxidas

26 Akut myelomonocytär leukemi 5-10% av AML 20% blaster & promonocyter i BM/PB 20% neutrofiler&prekursorer i BM 20% monocyter&prekursorer i BM Ibland hög monocytos i PB Flera olika populationer CD13, CD33, CD65, CD15 CD14, CD4, CD36, CD64 CD34, CD117, HLA-DR

27

28 Ospecifikt esteras

29 Akut monoblastisk och akut monocytisk leukemi <5% av AML 80% monocytär differentiering monoblaster, promonocyter och Monocyter CD13, CD33++, CD15, CD65 CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36, HLA-DR CD7 och CD56 (25-40%) Ofta CD34 negativa

30 M5a bm Akut monoblastisk leukemi

31 M5b Akut monocytleukemi

32 Ospecifikt esteras

33 Akut erytroid leukemi Pure erythroid leukemia Saknar vanligtvis Myeloiska markörer och MPO, CD34 och HLA-DR Glycophorin A, CD71, CD36 CD117 positiva Skilj från MDS-EB!

34 Akut megakaryoblast leukemi CD34, CD45, HLA-DR, MPO negativa CD36, CD61, CD41, CD42 CD7 aberrant

35

36 Myelosarkom (klorom, granulocytisk sarkom) Tumör bestående av myeloiska blaster utan/med utmognad som växer utanför BM. Förekomst av blastansamlingar i t ex lever hos AML-patienter räknas ej (det måste finnas en tumör, med utplånad grundstruktur). Kan förekomma: - de novo (ingen AML i BM) - som första symtom/tecken till relaps av AML - som transformation av MDS, MPN, MDS/MPN.

37 Immunfenotypning är viktigast för att kunna skilja AML och ALL, mellan prekursor och mogna maligniteter av lymfoidt ursprung samt om B- eller T- cellsfenotyp

38 Immunfenotypning Blastcellernas ytegenskaper kan studeras med monoklonala antikroppar mot cellytantigen kopplade till fluorescerande ämne Flödescytometer

39 FACS=fluorescens activated cell sorting Fluorescensmärkta antikroppar Inmärkning ska ske inom 24 tim Cellsuspension och antikroppar blandas och inkuberas (10 min) Erytrocyter lyseras (10 min) Centrifugering, leukocyter i botten (5 min) Dekantering PBS tillsätts Centrifugering (5 min) Dekantering Tillsätt µl PBS

40 Antikroppar Binder till yt- eller intracellulära antigen De flesta CD numrerade Konjugerade med olika fluorokromer Membran antigen Nukleära antigen Cytoplasmatiska antigen Permeabilisering av membran för intracellulära antigen

41 Dotplot FSC/SSC Granulo cyt Monoc yt Relativa storlek Forward Scatter (FSC) Granulering eller inre kompexitet Side Scatter (SSC) Relativa fluorescens intensitet Lymfoc yt Fluorescens intensitet

42 Screeningrör på alla prov, ger en översikt på celltyper i provet CD erytropoes granulocyter CD 34 omogna celler CD7 T-celler CD14 monocyter CD19 B-celler

43 Fenotyper Linjespecifika markörer: cytcd3 eller mcd3 CD19+ minst en markör starkt: CD79a, cytcd22, CD10 eller CD19 svagt +två starkt uttryckta CD79a, ccd22 eller CD10 MPO (myeloperoxidas) eller minst 2 av: NSE, CD11c, CD14, CD64, lysozyme

44 AUL (akut odifferentierad leukemi; stamcellsleukemi) Saknar helt linjespecifika markörer: MPO, NSE, CD19, ccd22, ccd79a, ccd3 Få markörer: CD34, CD38, HLA-DR, TdT

45 Aberrant fenotyp CD13, CD33 vanligt hos B-ALL (Ph+ eller t(12;21). CD15 B-ALL med MLL rearrangemang CD13, CD33, CD117 kan finnas hos T- ALL cytcd3dim, CD7, CD19dim, TdT vid AML

46 MPAL (mixed phenotype acute leukemia) MPAL med t(9;22)(q34;q11.2): BCR-ABL1 MPAL med t(v;11q23.3);mll rearrangemang MPAL B/myeloid NOS MPAL T/myeloid NOS

47 7 månader flicka med anemi Hb 67g/L och LPK 15 där man sett blaster i blodet

48 Blastceller ca 67% CD45dim, CD33+, CD13het, CD64+, DR+ CD34-, CD117-, CD14-, CD36sub

49 Blastceller negativa för MPO och ccd3, population ca 11% CD19/NG2 pos??

50

51 Nytt prov efter 5 dag: blaster 25% med monocytoid fenotyp Blaster 65% CD19/CD34het pos

52 CD19, CD34het, CD38++, CD123+, CD10-, TdT-, CD20-, CD22dim

53 ALL LGL PLL Differentialdiagnoser- blaster i blod Leukemiserade lymfom KLL, mantelcellslymfom, Burkitt, FL, DLBCL, PTCL, ALCL