Leukemi hos barn och ungdomar Diagnostik

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Leukemi hos barn och ungdomar Diagnostik"

Elin Jakobsson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Leukemi hos barn och ungdomar Diagnostik Stefan Söderhäll Sektionen för onkologi och koagulation Astrid Lindgrens Barnsjukhus Med en del bilder från Jonas Abrahamsson Drottning Silvias Barnsjukhus

2 History leukemia First described (Velpeau, Bennett, Virchow) 1847 Leukemia (Virchow) 1889 Chronic / Acute (Ebstein) 1900 Myeloblast (Naegeli) 1960s Vincristine, sequential CT 1968 Prophylactic CNS (Pinkel) 1970s Combination CT 1978 Cytogenetics (Bloomfield) 1980s Risk based therapy, SCT 1990s Molecular era

4 Hematopoes pluripotent stamcell myeloid stamcell megakaryocyter erytrocyter basofiler eosinofiler Differentiering granulocyt/monocyt lymfoid stamcell B lymfocyt T lymfocyt

5 Leukemi hos barn och ungdomar ALL Ca 75 i Sverige/ ca 175 i Norden per år AML ca 10/30 per År

6 Leukemier hos barn B-cell ALL 1% AML 12% CML, JMML, MDS mfl 5% T-cell ALL 9% pre-b-cell ALL 73%

7 Nordic Society for Paediatric Oncology and Haematology Gemensamma (vissa) protokoll sedan 81 Populations baserad registrering Sedan 84 gemensamma AML protokoll Sedan 92 gemensamma ALL protokoll Gemensamma diagnostiska riktlinjer

8 Hematopoes pluripotent stamcell myeloid stamcell Differentiering megakaryocyter erytrocyter basofiler eosinofiler granulocyt/monocyt lymfoid stamcell B lymfocyt T lymfocyt

9 Leukemier Lymfom AML Infant ALL ALL ALL Pre B T-cell Pre B NHL Mogen B T-cell ALCL Hodgkin

10 Diagnostik Benmärgsaspiration Morfologisk analys aspirat/biopsi Immunfenotypning Genetisk analys Kromosomanalys (traditionell) FISH (interfas) CGH array Sekvensning Lumbalpunktion När och hur? Klinisk undersökning Allmäntillstånd Blödningar, petechier Körtlar, lever-mjältförstoring Andning, halsvenstas

11 Diagnostik fortsättning Lungröntgen Infiltrat, mediastinal breddökning, hilus körtlar, peluravätska, interstitiella förändringar Laboratoriediagnostik för behandlingsstyrning Hb, LPK, TPK, kreatinin,elektrolyter inkl Ca, PO 4 eventuellt koagulationsprover,

12 Riskgruppering idag Vad är det för risk vi menar? Hur bestämmer man den? Är den alltid lika stor eller kan den förändras? Vad påverkar risken?

13 Prognostiska faktorer ALL LPK vid insjuknandet Ålder Lymfomatösa manifestationer CNS engagemang Immunofenotyp Cytogenetik / DNA ploidi Initialt terapisvar Konventionell teknik Minimal residual disease (MRD)

14 Riskgruppering ALL Induktionsbehandling ALL utan högriskkriterier Pre B, LPK <100 Avsaknad av högriskfaktorer

15 Riskindelning - diagnos LPK >100 eller T cell Nej Ja Non High Risk Pred induktion Om t(12;21) High Risk Dexa induktion Dag 15 märg Ingen betydelse M3 märg (>25%) Direkt till HR block

17 Mikroskopi leukemiceller

18 Immunofenotypning monoklonal antikropp fluorokrom differentierings associera ytantigen malign cell Leukemier indelas efter transformerad ursprungscell och identifieras efter sitt uttryck av ytantigener

19 Cytogenetik standardanalys sk G-band

20 SKY (spectral karyotyping)

21 Interfas fluorescerande in situ hybridisering = interfas FISH

22 Kromosomanalys av ALL celler Prognos+ t(12;21)(p12;q22),tel-aml1, 20%?, pre B ( kryptisk ) Hyperdiploidi modaltal 47-50, 15%, pre B Hyperdiploidi modaltal 51-65, 25%, pre B Prognos- t(9;22)(q34;q11), BCR-ABL, 3%, B/pre-B t(4;11)(q21;q23), MLL-AF4 och varianter, 2%, pre-pre B Hypodiploidi <44 dic(9;20), preb t(1;19)(q23;p13), E2A-PBX1, 5%,

23 Kromosomanalys Genetisk analys vid AML Prognos + t(15;17)(q22;q11-21), PML-RARA, 7%?, M3 inv16, CBFb-MYHll, 7%, M4EO (t(8,21)(q22;q22), AML1-ETO, 10%, M2) Prognos - monosomi 7 t(1;22)(p13;q13),?, 2%, M7

24 Imatinib (tyrosinkonashämmare vid t(9;22)

25 Differentialdiagnoser Icke maligna sjukdomar Bakteriell infektion speciellt meningokocksepsis Virala infektioner i synnerhet EBV, CMV Idiopatisk trombocytopen purpura ITP Aplastisk anemi

26 Differentialdiagnoser Maligna sjukdomar Myelodysplasi Maligniteter med benmärgsinfiltration ex Neuroblastom Lymfom Ewing sarkom Mjukdelssarkom Mfl som metastaserar till benmärgen

27 Bedömning av terapisvar Klinik Blodvärden Morfologi Flödescytometri PCR FISH

28 NOPHO ALL-2008 BM: d0 preb>100 or T IR (35%): preb<100 MRD timepoints d15 HR (10-15%): I-D + I-P + d29 t(1;19) Amp21 dic(9;20) MLL Hypo<45 >10-3 CNS3 <10-3 R1 >10-3 d79 A B C A B C A B C HDMx3, PEGasp 6MP 25-75mg/m 2 HDMx3, PEGasp 6MP 25mg/m 2 R2 SCT* II DC GCSF VCR/Dexa reinductions DepoCyte/pred.succinate i.t. MTX HDMTX with i.t. MTX TIT with conventional AraC PEG-asparaginase R3 II C I-D+/P+ II DC II C II Induction with dexa. or pred. DI w/ daunorubicin and cyclo DI w/ cyclo DI w/o daunorubicin and cyclo II C 6MP MTX 6MP MTX SR (50-55%): <10-3 R1 R2 II 6MP MTX HDMx3, PEGasp 6MP 25-75mg/m R1 6MP dose increments ( mg/m 2 if HDM w/o ANC<0.5 and T<50), N= R2 R3 PEG-asparaginase IU/m 2 at 2 vs 6 weeks intervals weeks 13-33, N= Standard TIT vs DepoCyte/pred.succinate at 12w intervals x6, N= *SCT if d29 M2/3 or d79/post-b >10-3 Svensk version

29 Prognos i relation till kromsomförändringar

30 Registrering-samarbete-analysförändring osv. i nya cykler Använd protkoll Registrera sjukdom patient resultat Nytt protokoll Nytt samarbete Nya frågeställningar Nya metoder Nya mediciner Analysera För vilka går det bra? För vilka går det dåligt? Förbättringar i omhändertagande av komplikationer

31 Varför ett nytt protokoll 1 det gamla är för dåligt 1,0 0,9 0,8 0,7 ALL-2000 ALL Probability 0,6 0,5 0,4 Era N Events pefs 5y SE , ,2 0, ALL ALL ,

32 NOPHO ALL-2008 BM: d0 preb>100 or T IR (35%): preb<100 MRD timepoints d15 HR (10-15%): I-D + I-P + d29 t(1;19) Amp21 dic(9;20) MLL Hypo<45 >10-3 CNS3 <10-3 R1 >10-3 d79 A B C A B C A B C HDMx3, PEGasp 6MP 25-75mg/m 2 HDMx3, PEGasp 6MP 25mg/m 2 R2 SCT* II DC GCSF VCR/Dexa reinductions DepoCyte/pred.succinate i.t. MTX HDMTX with i.t. MTX TIT with conventional AraC PEG-asparaginase R3 II C I-D+/P+ II DC II C II Induction with dexa. or pred. DI w/ daunorubicin and cyclo DI w/ cyclo DI w/o daunorubicin and cyclo II C 6MP MTX 6MP MTX SR (50-55%): <10-3 R1 R2 II 6MP MTX HDMx3, PEGasp 6MP 25-75mg/m R1 6MP dose increments ( mg/m 2 if HDM w/o ANC<0.5 and T<50), N= R2 R3 PEG-asparaginase IU/m 2 at 2 vs 6 weeks intervals weeks 13-33, N= Standard TIT vs DepoCyte/pred.succinate at 12w intervals x6, N= *SCT if d29 M2/3 or d79/post-b >10-3 Svensk version

33 Varför ett nytt protokoll 2 begreppet minimal residual disease - MRD Nya tekniker för att mäta små kvarvarande mängder leukemiceller Terapisvar d29 och d79 mätt med MRD slår ut nästan alla andra prognosfaktorer 100 D29 MRD < Years from Dx

34 Kromosomförändringar med Intermediär risk t(1;19)(q23;p13) IGH CEBP IGH ID4 del(6q) Avvikande 9p Avvikande 11q dup(1q) -7 dic(9;20)(p13;q11) dic(9;12)(p11 21;p11 13) Alla andra avvikelser Normal kromosomuppsättning

35 Kromosomförändringar med ökad risk [ ] t(9;22)(q34;q11.2) iamp21 MLL translocations (11q23) Near haploidy (<30 chromosomes) Low hypodiploidy (30 39 chromosomes) t(17;19)(q23;p13) Abnormal 17p Loss of 13q iamp21= intrachromosomal amplification of chromosome 21.

36 Riskgruppering ALL Induktionsbehandling ALL med högriskriskkriterier T-cell, PreB LPK>100 Ogynnsamma kromosomaberrationer 11q23/MLL-rearrangemang t(9;22)(q34;q11)/bcr-abl fusion hypodiploidy ( < 44 chromosomes) (Dåligt terapisvar) Övriga mogen B cell leukemi/leukemiserat lymfom ålder < 1 = infantleukemi

39 Utan bra diagnostik - inget protokoll Diagnos morfologi immunfenotyp cytogenetik t(9;22), t(1;19), t(12;21), icamp21, dic(9;20) Dag 15, Dag 29, Dag 79 Morfologi MRD bestämning 11q23, hyperdiploidi, hypodiploidi DNA index TPMT genotyp MRD target bestämning

40 Riskindelning dag29 High risk från början MRD < 0,001 (=0,1%) Ja < 0,1% Nej 0,1% HR cytogenetik? Nej Ja >5% blaster i BM? Nej Ja HR + SCT HR Intermediär Högrisk kemoarm

41 B-lineage WBC<100 Induction prednisone ALL 2008 indelning 85% ALL, years 15% 1st stratification Ph+ to EsPhALL T-lineage, and/or WBC 100 Prednisone prephase + Induction dexametasone D29: 2nd stratification (MRD and cytog,) < No MRD marker D29 MRD >10-3 t(1;19) ic21amp dic(9;20) D29 MRD <10-3 No chr modal no<44 No DI<0.85 No 11q23 < q23-aberrations chr modal no <45 or DI<0.85 D29 M2/M3 (>1%) 10-3 D79: 3rd stratification (MRD) ALL-2000 (N=314) d29: > % < % Standard risk (1 DI) 50-60%, pefs 0.95 Intermediate risk (2 DI) 30% 10-3 or >10 4 & not one log <D29 15% High risk (block Tx) HR chemo SCT Chr modal <44?? t(4;11) D29 M2/3 (>1%) D79 >10-3 preb-all or?: WBC >200 & no MRD marker 7-8%

42 Riskindelning dag29 Nonhigh från början MRD < 0,001 (=0,1%) Ja < 0,1% Nej 0,1% HR cytogenetik? Nej IR cytogenetik? Nej CNS3? Ja Ja Ja >5% blaster i BM? Nej HR cytogenetik? Nej Ja Ja HR + SCT HR Nej Standard Intermediär

43 Major changes in AML 2012 MRD flow is used for evaluation of treatment response Intensification and lengthening of induction courses Risk grouping refined HR definition Poor response after course 1 15% LC Poor response after course >4.9% after induction 1 Poor response still after induction 2 >0,1% FLT3-ITD without NPM1 mutation Standard risk patients receive three consolidation courses Standard risk patients with Inv(16) receive two consolidation courses

44 AML jämförelse Down och övriga 1,0,9,8, (n=36) DS Probability,6,5, (n=242 non-ds,3,2,1 0, Years from diagnosis

Relevanta dokument

Leukemi hos barn och ungdomar Diagnostik

Leukemi hos barn och ungdomar Diagnostik Stefan Söderhäll Sektionen för onkologi och koagulation Astrid Lindgrens Barnsjukhus Med en del bilder från Cilla Söderhäll Novum Huddinge Hematopoes pluripotent