I begynnelsen fanns inga riskgrupper

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "I begynnelsen fanns inga riskgrupper"

Lars-Erik Bergman
för 8 år sedan
Visningar:

1 I begynnelsen fanns inga riskgrupper Induction Konsolidation Reinduction Maintenance 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,

2 Riskgruppering - tidig väg till bättre prognos Probability pefs 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Klassiska riskfaktorer LPK / Immunfenotyp / Ålder / CNS engagemang LPK 0, < >200 p<0.001 Time from diagnosis (years) Probability pefs 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 pre-b cell T-cell p< Time from diagnosis (years) NOPHO 1992 och 2000

3 Genetiska förändringar Translokation t(12;21) Hyperdiploid karyotyp Normal karyotyp Translokation t(1;19) Andra förändringar Sannolikhet Dicentrisk (9;20) MLL-rearrangemang Hypodiploid karyotyp Int amplifiering kromosom Tid från diagnos (år) 4 5

4 MRD 100 D29 >10^-3 D29 <10^-3 S F E Years from Dx Metod Flödescytometri preb PCR T Cell

5 Prognostiska faktorer Therapy Age Cytogenetics T/B CNS involvement Riskfaktorer interagerar kraftigt Behandling alltid starkaste prognostiska faktorn Riskgruppering nyckel till att prognos förbättrats

6 Terapi ALL2008 SR Induction Consolidation Reind. Maintenance IR Induction Consolidation Re1 Maint1 Re2 Maint2 Stem cell transplant HR Induction Block therapy Maintenance

7 Stratification - diagnos LPK >100 or T cell No Yes Non High Risk Pred induction High Risk Dexa induction

8 Stratifiering dag 15 M1 or M2 marrow M3 marrow (>25%) Non High Risk Pred induction High Risk Dexa induction HR cytogenetics? No Yes Continue assigned induction High Risk Block therapy

9 Riskgruppering normal ind day29 Nonhigh initially MRD < 0,001 (< 0,1%) Yes < 0,1% No 0,1% HR cytogenetics? No IR cytogenetics? No CNS3? Yes Yes Yes >5% blasts in BM? No HR cytogenetics? No Yes Yes HR + SCT HR No Standard Intermediate

10 Riskgruppering Högrisk ind day29 High risk initially MRD < 0,001 (=0,1%) Yes < 0,1% No 0,1% HR cytogenetics? No Yes >5% blasts in BM? No Yes HR + SCT HR Intermediate High risk Chemo arm

11 Day 79 sista chansen Alla patienter med MRD 0,1% d79 ska ha Högriskbehandling med SCT

12 ALL-2008 tre stratifieringar B-lineage WBC<100 Induction prednisone 85% ALL, years 15% 1st stratification Ph+ to EsPhALL T-lineage, and/or WBC 100 Prednisone prephase + Induction dexametasone D29: 2nd stratification (MRD and cytog,) < No MRD marker D29 MRD >10-3 t(1;19) ic21amp dic(9;20) D29 MRD <10-3 No chr modal no<44 No DI<0.85 No 11q23 < q23-aberrations chr modal no <45 or DI<0.85 D29 M2/M3 (>1%) 10-3 D79: 3rd stratification (MRD) Standard risk (1 DI) 50-60%, pefs 0.95 Intermediate risk (2 DI) 30% 10-3 or >10 4 & not one log <D29 15% High risk (block Tx) HR chemo SCT Chr modal <44?? t(4;11) D29 M2/3 (>1%) D79 >10-3 preb-all or?: WBC >200 & no MRD marker 7-8%

13 NOPHO ALL-2008 BM: d0 preb>100 or T IR (35%): preb<100 MRD timepoints d15 HR (10-15%): I-D + I-P + d29 t(1;19) Amp21 dic(9;20) MLL Hypo<45 >10-3 CNS3 <10-3 R1 >10-3 d79 A B C A B C A B C HDMx3, PEGasp 6MP 25-75mg/m 2 HDMx3, PEGasp 6MP 25mg/m 2 R2 SCT* II DC GCSF VCR/Dexa reinductions DepoCyte/pred.succinate i.t. MTX HDMTX with i.t. MTX TIT with conventional AraC PEG-asparaginase R3 II C I-D+/P+ II DC II C II Induction with dexa. or pred. DI w/ daunorubicin and cyclo DI w/ cyclo DI w/o daunorubicin and cyclo II C 6MP MTX 6MP MTX SR (50-55%): <10-3 R1 R2 II 6MP MTX HDMx3, PEGasp 6MP 25-75mg/m R1 6MP dose increments ( mg/m 2 if HDM w/o ANC<0.5 and T<50), N= R2 R3 PEG-asparaginase IU/m 2 at 2 vs 6 weeks intervals weeks 13-33, N= Standard TIT vs DepoCyte/pred.succinate at 12w intervals x6, N= *SCT if d29 M2/3 or d79/post-b >10-3 Svensk version

14 Modern ALL terapi principer Induktion Konsolidering Re-induktion Underhåll Månad ,5 år Induktion - ta bort detekterbar sjukdom så snabbt som möjligt Konsolidering - reducera tumörbördan Reinduktion en eller två gånger beroende på riskgrupp Lång underhållsbehandling (2-3 år från diagnos) Blockbehandling till de med sämst prognos SCT till de med dålig prognos + känd effekt av SCT

15 Studier i ALL2008 Intensifiering av 6-mercaptopurin Patienter i SR och IR randomiseras Gäller konsolideringsbehandlingen (d30-92) Standarddos 25 mg/m 2 eller intensifiering till de som tål PEG asparaginase varannan eller sjätte vecka Patienter i SR och IR randomiseras Gäller EFTER konsolideringsbehandlingen (d92-) Varannan eller var sjätte vecka Viktigt tidigt introducera till familjen Bra och upprepad information Påskrivet samtycke

16 Prognos vid AML AML 2004 AML 93 AML 2004 AML 93 AML 88 AML 84 AML 88 AML 84 Prognosen har förbättrats huvudsakligen pga intensifikation av behandlingen volkiet möjliggjorts av bättre supportive care

17 Rubnitz and Gibson 2010 Prognos vid AML Prognosen har förbättrats huvudsakligen pga intensifikation av behandlingen volkiet möjliggjorts av bättre supportive care

18 Skillnader AML / ALL Mindre vanlig sjukdom svårare göra studier svårare definiera risk factorer Mer resistent mot terapi Kräver mycket intensiv terapi mer än 5% dör av toxicitet

19 FLT3-ITD en mutation med dålig prognos Men stamcellstransplantation kan bota EFS OS Others FLT3-ITD Others FLT3-ITD Poor risk mutations -7 or -5 FLT3-ITD mutation Numerous rare groups Good risk mutations t(8;21) Inv(16) t(15;17)

20 Terapisvar Good response 5% blasts after course 1 ; Poor response >15% blasts Utvärdering med benmärgsmorfologi efter kur 1 i NOPHO AML 2004 starkaste prognostiska faktorn

21 Minimal residual disease (MRD) Om man hittar ett leukemispecifikt antigenuttryck kan man med flödescytometri upptäcka leukemiceller med en känslighet på 1/1000 fluorescerande monoklonal Antikropp differentierings associerat ytantigen NI MRD MRD < 0.1% Leukemicell MRD 0.1%

22 NOPHO-DBH AML 2012 R1 MEC DxEC BM d22* R2 ADxE FLADx BM** CR No CR Inv(16) and SR HA 3 E FLA HAM HA3E FLA SCT for HR Salvage therapy Terapisvar utvärderas dag 22 efter första kuren med FACS. Om 5% leukemiceller startas andra kuren genast. Annars upprepas BM veckovis tills perifera värden stiger. Terapisvar utvärderas efter kur 2 med FACS. Om 5% induction failure. Riskindelning Högrisk 15% leukemiceller efter första kuren 0.1% leukemiceller efter andra kuren FLT3-ITD utan samtidig NPM1 mutation

23 Forskningsstudier i AML2012 Randomiserat jämföra effekten av DaunoXome och mitoxantrone i första kuren. Primär endpoint MRD efter första kur. Randomiserat jämföra effekten av kurerna ADxE och FLADx givet som kur 2. Primär endpoint MRD efter kur 2. Jämföra MRD mätning med två olika metoder. FACS mot qpcr för fusionsgener Information ges redan vid diagnos Bra och upprepad information Påskrivet samtycke

Relevanta dokument

Leukemi hos barn och ungdomar Diagnostik

Leukemi hos barn och ungdomar Diagnostik Stefan Söderhäll Sektionen för onkologi och koagulation Astrid Lindgrens Barnsjukhus Med en del bilder från Jonas Abrahamsson Drottning Silvias Barnsjukhus History