Naturlig Familjeplanering. Natural Family Planning

Transkript

1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutinen för kvinnr ch barns hälsa Enheten för reprduktiv hälsa Kurs: HK 14 Naturlig Familjeplanering Barnmrskrs kunskaper, erfarenheter ch uppfattningar Natural Family Planning Midwives knwledge, experiences and perceptins Examensarbete i sexuell, reprduktiv ch perinatal hälsa, 15 hp (Avancerad nivå), 2015 Författare: Felicia Fagerlund Leg. Sjuksköterska, barnmrskestuderande Anna Gustafssn Leg. Sjuksköterska, barnmrskestuderande Handledare Malin Söderberg Leg. Barmrska, Med Dr. Examinatr: Anna Hjelmstedt Leg. Barnmrska, Dcent

2 SAMMANFATTNING Bakgrund Naturlig Familjeplanering (NFP) är ett samlingsnamn på födelsekntrllerande metder fria från hrmner ch mekaniska inslag. Vårdpersnal saknar uppdaterad kunskap m mderna NFP-metder ch underskattar fta effektiviteten. Således får inte kvinnr adekvat infrmatin m NFP ch därmed inte heller möjlighet att göra ett infrmerat val gällande önskad preventivmetd. Det saknas frskning m svenska barnmrskrs kunskaper ch attityder till NFP. Syfte Syftet med denna studie var att kartlägga kunskaper, erfarenheter ch uppfattningar m Naturlig Familjeplanering bland barnmrskr verksamma inm preventivmedelsrådgivning. Metd Data insamlades genm en elektrnisk enkätundersökning ch studien genmfördes sm en kvantitativ tvärsnittsstudie med kvalitativa inslag. Resultat Etthundrasextien barnmrskr från Sveriges alla län deltg. Det framkm i studien att majriteten av barnmrskrna ansåg att de hade kunskap m NFP men inte tillräckligt för att kunna lära ut NFP. Många barnmrskr var inte uppdaterade gällande mderna NFP-metder ch underskattade effektiviteten. Barnmrskrna ansåg att NFP fungerade bra för att åstadkmma en graviditet men hade liten tilltr till NFP sm preventivmetd. Knklusin Det behövs mer utbildning ch uppdaterad kunskap gällande mderna NFP-metder hs barnmrskr. Annars riskerar kvinnr att inte få krrekt infrmatin m NFP ch därmed ej heller möjligheten att kunna göra ett infrmerat val gällande preventivmetd. Större studier gällande barnmrskr ch NFP behövs. Det finns ckså ett behv av att undersöka huruvida kvinnr önskar få infrmatin m NFP, samt deras intresse av att använda NFP. Nyckelrd: Naturlig familjeplanering, barnmrskr, kunskaper, erfarenheter, uppfattningar

3 ABSTRACT Backgrund Natural Family Planning (NFP) is an umbrella term fr birth cntrl methds free frm hrmnes and mechanical elements. Healthcare prfessinals lack updated knwledge abut mdern NFP methds and ften underestimate its efficiency. Thus wmen d nt receive adequate infrmatin abut NFP, and lack the pssibility t make infrmed chices abut their cntraceptive methds. There is n research n Swedish midwives' knwledge and attitudes twards NFP. Aim The aim f this study was t identify the knwledge, experiences and perceptins f NFP amng midwives active in cntraceptive advisry. Methd Data were cllected thrugh an electrnic survey and the study was cnducted as a quantitative crss-sectinal study with qualitative elements. Result One hundred sixty-ne midwives frm all Swedish cunties participated. It emerged frm the study that the majrity f midwives felt that they had knwledge f NFP but nt enugh t teach NFP. Many midwives were nt updated n mdern NFP methds and underestimated the efficiency. The midwives felt that NFP wrked well t achieve a pregnancy but had little faith in NFP as cntraceptin. Cnclusin Mre training and updated knwledge n mdern NFP methds is needed fr midwives. Otherwise wmen will risk nt having accurate infrmatin abut NFP, and risk nt being able t make infrmed chices abut cntraceptin. Larger studies f midwives and NFP are needed. There is als a need t examine whether wmen wuld like infrmatin abut NFP, and their interest in using NFP. Keywrds: Natural family planning, midwives, knwledge, experiences, perceptins

4 Innehållsförteckning 1 BAKGRUND Från citrn till p-app Barnmrskans rll inm preventivmedelsrådgivning Naturlig familjeplanering (NFP) Vad är NFP? Fertility Awareness Fertility awareness based methds (FABM) Mderna NFP-metder Billings Ovulatin Methd/Sekretmetden (BOM) Sympt-thermalmetden (STM) Äldre NFP-metder Kalender/Rytmmetden Temperaturmetden P-appar Används NFP? NFP ch effektivitet Barnmrskr ch NFP Prblemfrmulering Syfte Frågeställningar METOD Urval Enkät Datainsamling Dataanalys Frskningsetiska överväganden RESULTAT Bakgrundsvariabler Kunskaper Erfarenheter Uppfattningar DISKUSSION Metddiskussin... 22

5 4.1.1 Urval Brtfall Enkät Dataanalys Resultatdiskussin Slutsats Knklusin Implikatin... 30

6 1 BAKGRUND De senaste åren har det blivit vanligare att kvinnr slutar med sina kmbinerade hrmnella preventivmetder. Läkemedelsverket rapprterar att kvinnr känner en ökad r över hur hrmnerna påverkar krppen, fta efter larmrapprter i pressen, vilket leder till att kvinnr önskar alternativa metder eller inte använder någn metd alls (Läkemedelsverket, 2014). Så mycket sm var fjärde svensk kvinna har idag inte hittat någn preventivmetd sm passar ch abrtsiffrrna i Sverige är de högsta i nrden (Lewin & Fugl-Meyer, 1998; Makenzius, Tydén, Darj, & Larssn, 2013). Idén till den här uppsatsen väcktes under författarnas verksamhetsförlagda utbildning på lika barnmrskemttagningar. Flertalet kvinnr efterfrågade kunskap m naturliga metder ch det framkm då att barnmrskrna sm arbetade där, ch sm dagligen bedrev preventivmedelsrådgivning, inte hade tillräcklig kunskap m Naturlig familjeplanering (NFP). De avfärdade NFP sm säkert ch avrådde kvinnr från att använda sig av det. De infrmerade heller inte kvinnr m att det finns särskilda handledare i NFP att vända sig till m en kvinna ville lära sig mer. 1.1 Från citrn till p-app I alla tider har människan försökt att begränsa sitt barnafödande. Det är dck en relativt ny upptäckt m när i menstruatinscykeln en kvinna är fruktsam, ch myter ch flktr kring fertilitet är därför det sm styrt människans metder för att begränsa familjernas strlek fram till 1900-talet. Genm tiderna har exempelvis halverade citrner eller hnungsindränkta tygtrasr eller mssa använts ch förts upp i slidan för att fungera sm ett hinder för spermierna ch deras förmåga att röra sig nrmalt (Kaplan, 2009). De senaste hundra åren har det spenderats mycket resurser på att frska fram kemiska ch mekaniska metder för födelsekntrll (Billings, 1991). Sedan intrduktinen av p-piller på 1960-talet har p-pillren successivt förbättrats ch dminerar nu preventivmedelsanvändningen tillsammans med spiral. Ny statistik visar dck att användningen av kmbinerade hrmnella metder minskar (Läkemedelsverket, 2014) samtidigt sm Tidningarnas Telegrambyrå rapprterar att intresset för hrmnfria metder, ch särskilt de nya p-apparna växer (TT, 2015). Alla mekaniska ch kemiska preventivmedel har nackdelar ch det har framförallt blivit känt vilka allvarliga biverkningar p-piller har på våra krppar, vilket leder till att många därmed 1

7 slutar med sina p-piller (Billings, 1991; Läkemedelsverket, 2014). Dck finns ibland en befgad rädsla för hrmnella preventivmedel vilket i vissa fall kan vara lyckligt då p-piller har flera psitiva hälseffekter (Kaplan, 2009). Det har även på senare tid blivit känt vilken miljöskadlig effekt preventivmedel innehållande östrgen har på vår miljö. Syntetiska östrgener rubbar fiskars ch andra havslevande djurs fertilitet. Vi vet frtfarande inte den fulla utsträckningen av hur djuren påverkas, men i ett frskningsprjekt har man kunnat se att hela fiskbestånd riskerar att utrtas då hannarna feminiseras av de östrgener sm släpps ut i vattendragen via reningsverken (Viklund, Föhrlin, Larssn, 2005). 1.2 Barnmrskans rll inm preventivmedelsrådgivning På 1960-talet blev preventivmedel tillgängliga på marknaden i Sverige i frm av p-piller ch spiral. Efterfrågan var str men det var initialt enbart läkare sm fick förskriva p-piller alternativt sätta in spiral. Barnmrskr fick sedan en rll i preventivmedelsrådgivning ch preventivmedelsförskrivning på 1970-talet (Kaplan, 2009). Idag står barnmrskr för 80 % av preventivmedelsförskrivningen i Sverige. Barnmrskans förskrivning avser preventivmedel sm används i födelsereglerande syfte (Läkemedelsverkets författningssamling, 2009). Preventivmedelsrådgivning är av str vikt för sexuell hälsa, ch möjliggör ett hälssamt sexualliv utan risk att bli gravid eller risk för STI (Läkemedelsverket, 2014). Tillgång till födelsekntrll, preventivmedel ch abrt gör även att kvinnr/par kan planera ch glesa ut sitt barnafödande, vilket är en förutsättning för en gd reprduktiv ch sexuell hälsa (Kaplan, 2009). Idag ingår förskrivningsrätten i barnmrskeutbildningen i Sverige ch regleras i SOSFS 1996:21 utfärdad av scialstyrelsen (Scialstyrelsen, 1996). I kmpetensbeskrivningen för barnmrskr beskrivs att barnmrskan skall ha kmpetens att skriva ut ch administrera preventivmedel, men även kunna infrmera m samt följa upp användningen av dessa (Scialstyrelsen, 2006). 1.3 Naturlig familjeplanering (NFP) NFP är naturliga metder där man inte använder vare sig syntetiska hrmner eller mekaniska preventivmedel för födelsekntrll. NFP kan, m det används på rätt sätt, vara lika säkert sm andra knventinella preventivmedel. Fördelar är att NFP kan användas både för att undvika ch uppnå graviditet (Billings, 1991) samt att kvinnr blir mer krppsmedvetna ch får ökad kunskap m sin fertilitet (Billings, 1991; Kaplan, 2009). 2

8 1.3.1 Vad är NFP? I litteraturen råder delade meningar m vilka metder sm skall räknas sm NFP. I bken Lärbk för barnmrskr används NFP sm ett samlingsnamn för födelsekntrllerande metder såsm säkra perider, temperaturmetden ch sekretmetden/billingsmetden (Kaplan, 2009). I annan litteratur nämns även citus interruptus (avbrutet samlag) ch laktatinsamenrrémetden (LAM) sm NFP-metder (Odlind, 2008). Annan litteratur menar att NFP innefattar metder sm kalendermetden, temperaturmetden, sekretmetden, cervixpalpatinsmetden, LAM ch sympt-thermalmetden (Fxwell, 1994). Även bland vårdpersnal har man knstaterat att det råder en förvirring kring vad NFP är (Kelly et al., 2012; Stanfrd, Thurman, & Lemaire, 1999). Med andra rd råder det delade meningar m vilka metder sm skall/inte skall ingå i begreppet NFP. För att förklara begreppet NFP tydligare kan det vara av fördel att först förstå grundbegreppet fertility awareness sm ligger till grund för NFP Fertility Awareness Fertility awareness handlar m att förstå de fysilgiska prcesser i krppen sm underligger fertiliteten ch reprduktinen. Dessa skiljer sig åt för män ch kvinnr vilket man måste vara medveten m. Från det att mannens prduktin av spermier startar i puberteten är han ptentiellt fertil för resten av livet. Spermiens förmåga att befrukta ett ägg, uppskattas vara tre till fem dagar m det finns fruktsamt sekret i kvinnans cervixkanal. Mannens ptentiella fruktsamhet måste alltid tas i åtanke då man diskuterar NFP (Flynn, 1984). I kntrast till mannen är kvinnans fruktsamhet cyklisk ch hn är endast fruktsam en mycket krt perid i sin menscykel då det mgna ägget lssnat ch ligger fritt i äggledaren. Man har knstaterat att ägget har en överlevnadstid på 10 till 24 timmar efter ägglssning ch att det endast är under just dessa timmar en befruktning kan ske. Fertility awareness innebär en förståelse för dessa fenmen, samt att man lär sig att känna igen de krppsliga signalerna på kvinnlig fruktsamhet ch vulatin (Flynn, 1984) Fertility awareness based methds (FABM) FABM är ett samlingsnamn för lika metder sm baseras på fertility awareness. Med andra rd är det metder sm utgår från fysiska symptm ch tecken sm förändras med hrmnella variatiner under en kvinnas menstruatinscykel, vilket leder till att den fertila fasen kan identifieras. Därmed kan kvinnan minimera risken att bli gravid genm att avstå från samlag eller genm att använda barriärmetder under den fertila periden. NFP är en frm av FABM, 3

9 sm dck exkluderar all användning av andra preventivmetder inklusive barriärmetder. Graviditet skall undvikas enbart genm avhållsamhet vid användning av NFP sm preventivmedel (Flynn, 1984). NFP går enligt Fehring (2004) att dela upp i mderna, mer säkra, NFP-metder ch äldre, mer säkra, NFP-metder Mderna NFP-metder Mderna NFP-metder baseras på en utvärdering av kvinnans cervix-sekret alternativt på en utvärdering av cervix-sekret i kmbinatin med andra tecken ch symptm, sm även delvis inkluderar äldre NFP-metder (Pallne & Bergus). De mderna ch mest använda NFP-metderna är idag Billings/sekretmetden, Symptthermalmetden, Creightnmetden ch de relativt nya Tw days-metden ch Standard days-metden. Dessa metder kan lite förenklat sägas representera begreppet NFP när man talar m NFP idag (Pallne & Bergus, 2009). De mest kända metderna i Sverige är Billings/sekretmetden samt Sympt-thermalmetden sm beskrivs här nedan Billings Ovulatin Methd/Sekretmetden (BOM) Metden bygger på många års mfattande klinisk frskning ch vetenskapliga studier ch utvecklades av paret Evelyn ch Jhn Billings på 50-talet. Metden används flitigt världen över, men är nästan helt känd i Sverige. Sekretets uppbyggnad ch speciella egenskaper har förklarats ch kartlagts av prfessr Erik Odeblad från Sverige. Metden kan användas under alla perider av kvinnans liv ch avsett m hn har regelbundna eller regelbundna menstruatinscykler. Billings/sekretmetden går ut på att kvinnr lär känna sina krppar ch fertila mönster för att kunna urskilja fertila perider ifrån icke-fertila perider under en menstruatinscykel. Detta görs genm att identifiera cervixsekretets grad av fruktsamhet. Genm dagliga bservatiner av sekret lär sig kvinnan att skilja lika typer av sekret åt. Alla förändringar på sekretets frm, mängd, knsistens, trådighet eller klibbighet är tecken på m kvinnan är fruktsam eller ej. Dagliga förändringar av sekretet förs in i en tabell sm kvinnan själv styr över. Den fruktsamma fasen i menscykeln är ungefär fem dagar innan ägglssning ch på själva ägglssningsdagen, peak day. Efter ägglssning ska kvinnan beakta tre säkerhetsdagar för att vara på den säkra sidan utifall ett andra ägg skulle lssa. 4

10 På de dagar kvinnan är fertil skall samlag ej äga rum m metden används i antiknceptinssyfte ch tvärtm skall samlag äga rum under denna perid m kvinna/par vill uppnå graviditet (Billings, 1991; Odeblad, 1992) Det bör tilläggas att det sedan billings/sekretmetden utvecklades tillkmmit ett flertal varianter på metden, ch var ch en av dessa har sin specifika beskrivning av hur man övervakar fertiliteten (Billings, 1991; Fehring, Lawrence, & Philpt, 1994) Sympt-thermalmetden (STM) Symt-thermalmetden räknas sm en mdern NFP-metd ch är även den en metd där kvinnan själv bserverar tecken på fertilitet under menscykeln (Kaplan, 2009). Denna metd har utvecklats ur samma frskning sm ligger till grund för billings/sekretmetden (Billings, 1991; Odeblad, 1992). Symt-thermalmetden innefattar sekretkntrll ch temperaturmätning samt för den kvinna sm önskar, bservatin av cervix. Vid tiden för vulatin får cervix en mjukare knsistens ch en högre psitin i slidan. Mdermunnen vidgas även någt. Subjektiva tecken på fertilitet/vulatin inkluderas ckså såsm exempelvis vulatinssmärta, blödning, bröstömhet ch humörsvängningar. I antiknceptinellt syfte undviks samlag de dagar sm kvinnan uppvisar tecken på fertilitet ch tvärtm då graviditet önskas uppnås (Kaplan, 2009; Smley & Rbinsn, 2012) Sympt-thermalmetden är en NFP-metd med lika hög effektivitet sm kmbinerade p-piller (Eurpean Sciety fr Human Reprductin and Embrylgy, 2007). Studier har visat att symt-thermalmetden har en effektivitet på 98 %, både vid perfekt användning ch vid typisk användning (Wrld health rganizatin, 2015). Förespråkare av denna metd menar att effektiviteten stärks av att kvinnan bserverar flera tecken på fertilitet, vidare ckså att denna metd kan vara fördelaktig i de fall då kvinnr har ett atypiskt sekretmönster (Trent, 1997) Äldre NFP-metder De äldre NFP-metder sm beskrivs här nedan, anses idag sm mderna ch säkra att använda sm preventivmetder (Fehring, 2004). Dck ingår äldre NFP-metder sm kmplement i några av de mer mderna NFP-metderna. Exempelvis är kntrll av krppstemperaturen ett mment i symt-thermalmetden sm beskrivet van (Smley & Rbinsn, 2012). 5

11 Kalender/Rytmmetden Kalendermetden är den äldsta NFP-metden. Den räknas ej längre sm en mdern NFPmetd då den ej anses vara tillförlitlig. Metden baseras på kvinnans genmsnittliga menscykel ch därefter görs en beräkning på vilka dagar kvinnan anses fertil ch då samlag skall undvikas m metden används i antiknceptinellt syfte (Smley & Rbinsn, 2012). Då periden före vulatin kan vara regelbunden ch menscykeln dessutm påverkas av faktrer såsm sjukdm, stress ch humörsvängningar anses metden alltför säker för att räknas sm en säker preventivmetd (Kaplan, 2009) Temperaturmetden Temperaturmetden baseras på kunskapen att kvinnans basaltemperatur höjs med 0,2-0,4 grader under inverkan av prgestern efter vulatin (Kaplan, 2009). Temperatur skall kntrlleras varje mrgn vid samma tidpunkt ch indikerar när vulatin ägt rum. Eftersm enbart temperatur ej identifierar början av den fertila periden anses denna metd sm tillräcklig (Smley & Rbinsn, 2012). Det bör även beaktas att krppstemperatur kan höjas av andra skäl såsm exempelvis sjukdm, aktivitet ch mgivningstemperatur (Kaplan, 2009) P-appar I dagens högteknlgiska samhälle har de så kallade p-apparna för smartphnes gjrt stra framsteg. Dessa hjälpmedel används i synnerhet av unga människr. Med hjälp av en algritm beräknas när ägglssning kan kmma att inträffa baserat på data från mrgntemperatur ch tidigare mensdagar (Berglund Scherwitzl, Lindén Hirschberg, & Scherwitzl, 2015). Det har varit mdiskuterat m p-apparna är säkra att använda. Vissa menar att det än så länge finns för lite frskning för att vetenskapligt kunna säga någt m p-apparnas effektivitet ch barnmrskr ch läkare har gått ut ch avrått kvinnr från att förlita sig på dessa sm preventivmedel (TT, 2015). En studie sm grundarna till p-appen NaturalCycles genmförde på Karlinska Institutet visade att appen hade en hög tillförlitlighet ch kunde med nästan 100 % säkerhet pricka in kvinnans fertila fas. Grundarna menar därför att metden kan användas sm en NFP-metd (Berglund Scherwitzl et al., 2015). På marknaden finns även p-datrer sm hjälper kvinnan att beräkna tid för ägglssning utifrån förändringar i basaltemperaturen samt hrmnmätningar i urinen. 6

12 1.3.7 Används NFP? NFP är välkänt ch används av många par världen över, men har fått liten spridning i Sverige. Prfessr Erik Odeblad menar att de flesta kvinnr aldrig fått infrmatin m NFP vare sig i sklan eller av sin läkare ch att kunnigheten därför är utbredd bland allmänheten ch vad värre är, även bland vårdpersnal. Dcent Viveka Odlind menar att det finns en attityd i samhället att endast det bästa är gtt ng, ch därmed fkuserar man på de knventinella preventivmetderna med mycket hög säkerhet ch de naturliga metderna faller i glömska. Hn menar att det är riskabelt att kategrisera, valmöjligheten måste finnas ch först därefter kan kvinnan göra sitt val (Gustafsn, 2003). NFP är väl använd av ch förespråkad av katliker sm annars sanktinerar sig mt knventinella preventivmedel ch speciellt yngre kvinnr ch kvinnr sm starkt identifierar sig med sin religin väljer fta NFP (Ryder, 1993; Stanfrd, Lemaire, & Fx, 1994). NFP, liksm andra knventinella preventivmetder, passar såklart inte alla kvinnr/par. Förutm bristande kunskap m NFP är behvet av en stark mtivatin en vanlig anledning till att NFP väljs brt. Även kravet på peridisk avhållsamhet anges sm skäl till att NFP ej används (Kaplan, 2009) NFP ch effektivitet Det råder delade meningar kring effektiviteten av NFP. Här nedanför syns en tabell sammanställd av Läkemedelsverket där det så kallade Pearl Index (PI), uppkmna graviditeter per 100 kvinnr/år, redvisas ch jämförs för lika preventivmetder. PI för NFP redvisas här vara 3-5 vid perfekt användning men 24 vid typisk användning. Enlig Läkemedelsverket varierar säkerheten för NFP strt med användarens ålder, metd ch mtivatin (Läkemedelsverket, 2014). Det har till exempel i flera studier visat sig att billings/sekretmetden samt symt-thermalmetden har ett PI på <1 vid perfekt användning ch 8 vid typisk användning, alltså ett likvärdigt värde sm för p-piller (Eurpean Sciety fr Human Reprductin and Embrylgy, 2007; Odeblad, 1993; Smley & Rbinsn, 2012; Warniment & Hansen, 2012; Weissmann, Fliaki, Billings, & Billings, 1972). 7

13 Tabell över PI hämtad från Läkemedelsverket (Läkemedelsverket, 2014). Metd Pearl Index vid perfekt användning Pearl Index vid typisk användning Ingen metd Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Hrmnspiral (den 0,2 0,2 större) Kpparspiral ( 300 0,6 0,8 mm2) Kmbinerade p- 0,3 9 piller P-plåster 0,3 9 P-ring 0,3 9 P-spruta 0,2 6 P-stav 0,05 0,05 Mellanpiller 0,3 9 (gestagen) Minipiller (gestagen) 1,1 >9 Pessar ch 6 12 spermiedödande gel Spermicider Manlig kndm 2 18 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering Barnmrskr ch NFP Internatinell frskning har undersökt vårdpersnals uppfattningar av att tillhandahålla NFP. Resultatet visade att persnalen hade en stark vilja att undervisa kvinnr m krppens fysilgi ch att stötta dem till att ta kntrll över sin fertilitet. Det framkm dck att det fanns risk för att kvinnr missförstd infrmatin, att vårdspersnalen hade idéer ch uppfattningar m vilka typer av kvinnr sm kunde tänkas vara kandidater till att använda NFP, ch att de var inknsekventa i undervisningen samt hade tidsbrist (Kelly et al., 2012). Det finns ckså beskrivet att barnmrskr ch läkare sm arbetar med preventivmedelsrådgivning fta underskattar effektiviteten av NFP ch därför ej heller infrmerar patienter m dessa (Chi, Chan, & Wiebe, 2010; Fehring, Hansn, & Stanfrd, 2001; Stanfrd et al., 1999). Det har knstaterats att det behövs mer utbildning av persnal för att kunna ge kvinnr sm önskar NFP en bra handledning (Duane, Mtley, & Manhart, 2013; Kelly et al., 2012). Fxwell (1994) beskriver att det är av str vikt att barnmrskr har 8

14 tillräckligt str kunskap ch förståelse m NFP för att kunna ge kvinnr grundläggande infrmatin m hur de bserverar tecken på fertilitet, men framförallt ha kunskap för att kunna hänvisa kvinnr sm efterfrågar NFP vidare till ackrediterad handledare (Fxwell, 1994). Det har visat sig att endast handledare i NFP kan utbilda kvinnr i dessa metder på ett tillfredsställande sätt ch handledarkurs i NFP finns sm högskleutbildning i Sverige (Odeblad, 1992), men på grund av lågt intresse för utbildningen, startades ingen kurs hösten Prblemfrmulering Vårdpersnals kunskaper ch attityder till NFP är väl belyst internatinellt, ch sm tidigare nämnts har det framkmmit att vårdpersnal har dålig kunskap m NFP, samt att de underskattar effektiviteten. Detta leder till att de därmed ej infrmerar ch lär ut NFP vilket leder till att kvinnr inte kan göra ett infrmerat val m vilken preventivmetd de önskar använda. Man har i tidigare frskning ckså sett att vårdpersnal blandar ihp begreppen ch fta infrmerar m äldre mer säkra NFP-metder istället för mderna, säkra metder. Likvärdig frskning i Sverige saknas varför detta mråde är viktigt att belysa med nya studier. 1.6 Syfte Syftet med denna studie är att kartlägga kunskaper, erfarenheter ch uppfattningar m Naturlig Familjeplanering bland barnmrskr verksamma inm preventivmedelsrådgivning. 1.7 Frågeställningar Vad har barnmrskr för kunskaper m NFP? Vilka erfarenheter har barnmrskr av NFP? Vad är barnmrskrs uppfattningar av NFP? 2 METOD För att kunna besvara syftet med studien genmfördes en deskriptiv tvärsnittstudie. Studiens ansats var kvantitativ med kvalitativa inslag. 9

15 2.1 Urval Målppulatinen för denna studie var barnmrskr yrkesverksamma inm preventivmedelsrådgivning på mttagningar runt m i Sverige. Urvalet till studien gjrdes genm ett så kallat flerstegsurval med stratifiering av målppulatinen efter län ch barnmrskemttagningar. Länen km att stratifiera ppulatinen ch mttagningarna km att fungera sm urvalsenheter. För att rekrytera barnmrskr till studien användes sökmtrn För att få en gegrafisk spridning på deltagarna rekryterades barnmrskr från Sveriges alla län. Efter detta gjrdes en webbaserad sökning på respektive län + barnmrskemttagning på tidigare angiven sökmtr. De första fyra barnmrskemttagningar sm km upp efter sökningen lades till sm urvalsenheter. Om det ej km upp fyra barnmrskemttagningar sm uppfyllde kriterierna, gjrdes en ny sökning, då på respektive län + preventivmedelsrådgivning. Undantag har varit Gtlands län där endast tre barnmrskemttagningar har hittats. I några enstaka fall har mttagningar tackat nej till att delta i studien ch har då ersatts av nästa sökträff på sökmtrn. Detta för att få ihp deltagare från Sveriges alla län. Sammanlagt har 315 barnmrskr tillfrågats m att delta. 2.2 Enkät Inför denna studie utfrmades ett eget mätinstrument i frm av en enkät (se bilaga 1) för att kunna besvara de frågeställningar studien grundades på. Sm inspiratin användes resultatdelen i en tidigare liknande studie där man presenterat de lika frågeställningarna sm använts ch några av dessa frågr kunde översättas ch användas sm inspiratin (Stanfrd et al., 1999). I enkäten var begreppet NFP ej definierat för barnmrskrna då syftet bland annat var att undersöka vad barnmrskrna hade för kunskap m NFP ch således även vilka metder de räknade sm NFP. Frågr till enkäten utarbetades i linje med studiens tre frågeställningar. Frågr m bakgrundsvariabler inledde enkäten. Vidare var de flesta frågrna utfrmade sm frågr med fasta svarsalternativ. Enkäten innehöll ckså några öppna frågr där barnmrskrna fick chans att utveckla sina svar. För att underlätta utskick av enkäten ch öka chanserna till att barnmrskrna skulle delta, skapades en webbaserad, elektrnisk enkät i frmulärhanteraren i Ggle Dcs. För att testa enkäten skickades den på en testmgång till 9 frivilliga barnmrskestudenter sm fick svara på enkäten elektrniskt ch lämna kmmentarer m utfrmningen av frågrna. Efter detta marbetades enkäten innan den skickades till barnmrskrna. Exempelvis 10

16 ändrades frågan Om du gått vidareutbildning i NFP, var gjrde du det någnstans? till Om du gått vidareutbildning till handledare i NFP, var någnstans gjrde du det? då en del misstlkade frågan ch svarade barnmrskeutbildningen. Även frågan Kan du beskriva vad du vanligtvis rekmmenderar en kvinna eller par sm önskar uppnå graviditet men har svårigheter att bli gravida ändrades då svaren blev berr på hur länge paret försökt bli gravida / Remitterar till gyneklg. Därför lades ch då det ej gått mer än tlv månader till för att utesluta sådana svar då misslyckade försök att uppnå graviditet under mer än tlv månader räknas sm frivillig barnlöshet ch skall remiteras vidare för fertilitetsutredning. Initialt ställdes även frågr m förhållningssätt, men dessa ändrades sedan till uppfattningar för att överensstämma bättre med studiens syfte. Några frågr m uppfattningar uppfattades även sm ledande, dessa marbetades för att bli så neutrala sm möjligt. Exempelvis ställdes initialt frågr innehållande rd såsm tycker du detta är bra/dåligt? men marbetades istället till frågr sm vad är din uppfattning?. Detta för att inte leda deltagaren till att svara i någn särskild riktning utan verkligen utgå från sin egen uppfattning. 2.3 Datainsamling Gdkännande att tillfråga barnmrskr m deltagande har inhämtats från verksamhetschef på respektive mttagning, då i huvudsak via telefn ch i vissa fall via mejl. Efter gdkännande från verksamhetschef mejlades i de flesta fall enkäten ch infrmatinsbrev (se bilaga 2) till verksamhetschefen sm i sin tur vidarebefrdrade mejlet till barnmrskrna på den aktuella mttagningen. I några fall mejlades barnmrskrna direkt m chefen föredrg detta, ch i någt fall mejlades, efter chefens gdkännande, en barnmrska på mttagningen sm i sin tur mejlade enkät ch infrmatinsbrev till sina kllegr. I Uppsala län inhämtades ett skriftligt tillstånd från primärvårdsstyrelsen innan cheferna på respektive mttagning kunde tillfrågas m tillstånd. Gdkännandet finns publicerat på Uppsala läns landstings hemsida Efter ungefär en vecka skickades ett påminnelsebrev (se bilaga 3). 2.4 Dataanalys De elektrniska svaren samlades i ett kalkylark i Ggle Dcs. Data fördes sedan över till ett Excelark för en första bearbetning ch kdning. Bakgrundsvariablerna rättades ch klassindelades för att få en enklare översikt. De fasta svarsalternativen kdades autmatiskt i Excel till siffrr för att underlätta analysarbetet. Kderna användes knsekvent i dataanalysen. 11

17 De interna brtfall sm uppkm ersattes ej med någt genmsnittligt värde utan presenterades sm svar saknas i resultatet. Till de frågr där deltagaren kunde välja fler svarsalternativ diktmiserades svaren. För att skilja interna brtfall från irrelevanta brtfall, alltså där respndenten mbetts att hppa över vissa frågr, användes särskilda kder. Om deltagaren svarat vet ej/säker för att sedan besvara följdfråga där endast deltagare sm svarat ja- respektive nej mbetts att svara på, har dessa svar inkluderats i resultatet. De öppna frågrna, brtsett från frågan Kan du beskriva varför du har dåliga ch/eller bra erfarenheter av NFP? kategriserades ch kdades i Excel. Därefter matades data in i statistikprgrammet SPSS ch deskriptiv statistik tgs fram i frm av frekvenstabeller ch diagram. Frågan Kan du beskriva varför du har dåliga ch/eller bra erfarenheter av NFP? bearbetades dck genm en induktiv innehållsanalys (El & Kyngäs, 2008). Detta för att kunna presentera frågan kvalitativt i resultatet. Under den induktiva innehållsanalysen lästes först svaren igenm för att få en uppfattning m helheten av materialet. Parallellt med genmläsningen av data tgs alla meningsbärande enheter fram ur materialet. Vidare kategriserades dessa enheter ch teman sm representerade den öppna frågan tgs fram. I slutet av enkäten fick deltagarna lämna kmmenterar m de så önskade. Dessa övriga kmmentarer lästes igenm ch kpplades ihp med resultatet under de frågr/avsnitt sm kmmentaren överensstämde med. 2.5 Frskningsetiska överväganden Denna studie faller ej in under SFS 2003:460 angående etiskt gdkännande då detta är kvalitetssäkrande arbete ch utbildning på avancerad nivå då studien genmförs sm en magisteruppsats (Lag m etikprövning av frskning sm avser människr, 2003). Det är av vikt att nyttan med studien överväger de eventuella risker ch behag sm deltagarna kan utsättas för (Hansagi, 1994). Nyttan med denna studie var att den skulle kunna bidra till förståelse m barnmrskrs kunskaper, erfarenheter ch uppfattningar m NFP. Förhppningen var att väcka ett intresse för NFP bland barnmrskr ch få fler att utbilda sig till handledare i NFP, vilket skulle kunna bidra till att fler kvinnr får den typ av preventivmedel de efterfrågar. 12

18 Risker ch behag skulle kunna vara att de deltagare sm svarat på enkäten känner sig ifrågasatta sm yrkesverksamma barnmrskr, att deras kmpetens ej räcker till gällande NFP. Det finns även en risk att den tidsåtgång sm krävs för att besvara enkäten upplevdes sm besvärlig. Infrmatin m studiens syfte ch metd skickades ut samtidigt sm enkäten, detta för att deltagarna skulle kunna ge ett infrmerat samtycke. Besvarad enkät räknades i denna studie sm infrmerat samtycke. Enkäten besvarades annymt. 3 RESULTAT I denna studie deltg 161 barnmrskr ch minst en barnmrska från varje län i Sverige finns representerad bland deltagarna. Resultatet presenteras med hjälp av tabeller, figurer ch löpande text ch är indelat efter studiens frågeställningar kunskaper, erfarenheter ch uppfattningar. 3.1 Bakgrundsvariabler I tabell 1ch figur 1 ch presenteras statistik gällande deltagarnas bakgrundsvariabler. Tabell 1 Bakgrundsvariabler deltagare (n=161) Ålder (år) Antal år sm yrkesverksam barnmrska Antal år sm yrkesverksam barnmrska inm preventivmedelsrådgivning Förskrivningsrätt >55 Saknas >30 42 Saknas >30 17 Saknas 2 Ja Nej Saknas

19 Figur 1 - Gegrafisk spridning av deltagare 14

20 3.2 Kunskaper Nedan presenteras Tabell 2 med frågr gällande deltagarnas kunskaper m NFP. Tabell 2 Kunskap m NFP (n=161) Har du någn kunskap m NFP? Anser du dig ha tillräckliga kunskaper i NFP för att lära ut metden? Ingick infrmatin m NFP i din barnmrskeutbildning? Skulle du vilja ha mer kunskap m NFP? Uppskattad effektivitet av NFP Ja 142 Nej 13 Vet ej 5 Saknas 1 Ja 35 Nej 104 Vet ej 20 Saknas 2 Ja 100 Nej 43 Vet ej 18 Saknas 0 Ja 103 Nej 28 Vet ej 29 Saknas 1 <50 % % % % % 19 >95 % 7 Saknas 22 Majriteten av barnmrskrna uppgav att de har kunskap m NFP men många ansåg att de inte hade tillräckligt med kunskap för att kunna lära ut metden. De sm uppgav att de hade kunskap m NFP uppgav främst att de erhållit den under barnmrskeutbildningen (n=71) eller genm erfarenhet (n=56). Ett fåtal (n=6) barnmrskr uppgav att de är utbildade handledare i NFP, ch några (n=7) uppgav att de inte visste var de fått sin kunskap m NFP från. Två svar saknades. En majritet av barnmrskrna uppgav att infrmatin m NFP ingick i deras barnmrskeutbildning. Vidare uppgav en str del att de önskade mer kunskap m NFP. 15

21 En str del av barnmrskrna uppskattade att NFP hade liten effektivitet. Över hälften av barnmrskrna uppskattade att NFP hade en effektivitet på < 70 %. Av de deltagare sm svarade nej på frågan Skulle du vilja ha mer kunskap m NFP har två barnmrskr skrivit att de ej ville ha mer kunskap då de istället hänvisar vidare kvinnr/par sm efterfrågar NFP till utbildad handledare i NFP. Sex barnmrskr skrev att det var en liten efterfrågan av NFP ch av den anledningen inte behövde någn ytterligare kunskap. Sex barnmrskr skrev att de redan hade tillräcklig kunskap m NFP. Tlv barnmrskr skrev att de inte ansåg att NFP var tillförlitligt, ch därför heller inte ansåg det vara nödvändigt att införskaffa sig mer kunskap. En barnmrska uppgav att NFP var alltför tidskrävande att lära ut. Ett svar saknades. Nedan presenteras tabell 3 sm beskriver var barnmrskr inhämtar kunskap m NFP. Tabell 3 Infrmatin m NFP Om du skulle vilja ha mer kunskap m NFP, vet du var du skulle vända dig? (n=161) Om ja, var vänder du dig? (n=43). Fler svar möjliga. Ja 43 Nej 60 Osäker 54 Saknas 4 Kllega 14 Internet 14 Till handledare i NFP/Föreningen NFP i 13 Sverige Litteratur ch artiklar 9 Söker kurs i NFP 5 Ber m internutbildning 2 PM ch brschyrer 2 Saknas 5 Barnmrskrna tillfrågades vidare m vilka metder de infrmerar m då en kvinna eller par efterfrågar infrmatin m NFP samt vilken/vilka metder de infrmerar m då en kvinna/par önskar uppnå graviditet. Frågan ställdes sm en öppen fråga där barnmrskrna kunde skriva fritt. Tabell 4 redvisar svaren. 16

22 Tabell 4 - NFP-metder barnmrskr infrmerar m Vilken/vilka metd/metder infrmerar du m då en kvinna efterfrågar inf m NFP? (n=118) Fler svar möjliga. Vad rekmmenderar du en kvinna/par sm önskar uppnå graviditet då det inte gått mer än 12 månader? (n=129) Fler svar möjliga. Sekret/billingsmetden 75 P-datr 21 Temperaturmetden 20 Inf menscykel, fertilitet ch 18 krppskunskap Barriärmetder 18 Hänvisar till handledare i NFP 11 Kalendermetden 9 Hänvisar till internet 8 (specifikt vilken hemsida) Ägglssningstest 7 Övrigt* 7 Appar för smartphne 6 Saknas 43 Sekret/billingsmetden 56 Inf menscykel, fertilitet ch 53 krppskunskap Ägglssningstest 29 Temperaturmetden 25 Uppmuntrar till regelbundna 18 samlag Inte tänka- bara njuta 18 Hänvisar vidare för medicinsk 16 utredning Kalender/mensdagbk 15 Livsstilsfaktrer/-förändringar 10 Nrmaliserar att det kan ta tid 7 att bli gravid P-datr 4 Appar för smartphne 4 Övriga icke medicinska råd** 4 Hänvisar till handledare i NFP 2 Saknas 32 * Laktatinsamenrrémetden (LAM), Citus Interruptus (avbrutet samlag), kpparspiral ** Byte av samlagsställning, ligga kvar en stund i sängen efter samlag med en kudde under rumpan, ta semester. Den vanligaste NFP- metden sm över hälften av barnmrskrna uppgav att de infrmerar m då en kvinna efterfrågar infrmatin m NFP var Sekret/billingsmetden. Femtn barnmrskr nämnde både sekretmetden ch temperaturmetden, men ingen specifikt sympt-thermalmetden. En bservatin var att det rådde förvirring kring begreppet sekret. En del skrev m sekret medan andra skrev flytningar ch slem. Tre barnmrskr 17

23 infrmerade inte alls kvinnan m NFP då de ansåg att det är så pass säkert att de istället rekmmenderade någt annat. Åtta barnmrskr uppgav att NFP inte efterfrågas ch infrmerar därför inte m det. En del av barnmrskrna skrev att de rekmmenderar NFP-metder till kvinnr sm önskar uppnå graviditet. Detta skiljer sig någt i jämförelse med vilka NFP-metder barnmrskrna infrmerade m då en kvinna efterfrågade NFP. Det visade sig att färre barnmrskr ger infrmatin m cervixsekretets betydelse när det gäller att åstadkmma en graviditet än då man vill undvika en graviditet, dck ger många fler infrmatin m menscykeln, krppskunskap ch fertilitet vid graviditetsönskan. Några pängterade ckså att de nrmaliserar att kvinnan inte var gravid än, då det kan ta tid att bli gravid. En del barnmrskr skrev att de uppmuntrar kvinnan att sluta stressa, ch bara njuta för att bli gravid. Några barnmrskr skrev ckså att de avråder kvinnr att använda sig av ägglssningsstickr, sekretkntrll ch dylikt för att inte stressa upp sig. 3.3 Erfarenheter Barnmrskrna fick ange m de hade bra eller dåliga erfarenheter av NFP. I tabell 5 presenteras vad de svarade. Tabell 5 Erfarenheter av NFP (n=161) Vilka är dina erfarenheter av NFP? Jag har dåliga erfarenheter 22 Jag har bra erfarenheter 23 Jag har både bra ch dåliga erfarenheter 64 Jag har inga erfarenheter 49 Saknas 3 En str andel av barnmrskrna uppgav att de har både bra ch dåliga erfarenheter. Många barnmrskr uppgav ckså att de inte hade några erfarenheter av NFP. Vidare mbads barnmrskrna beskriva i text varför de hade bra respektive dåliga erfarenheter. Resultatet presenteras här nedanför genm en innehållsanalys. NFP fungerar bra vid graviditetsönskan, men ej sm preventivmedel Att NFP fungerar bra vid graviditetsönskan men inte sm preventivmedel var en återkmmande kmmentar sm många av barnmrskrna skrev. De menade att NFP var bra för att uppnå graviditet, men de hade liten tilltr till NFP i antiknceptinellt syfte. Några 18

24 barnmrskr skrev att användandet av NFP ledde till frivilliga graviditeter ch abrt ch några skrev att NFP kan vara bra m en graviditet inte är någn katastrf för kvinnan/paret. NFP jättebra m man vill bli gravid. Skulle abslut EJ rekmmendera den metden till ngn sm inte vill bli gravid. Ser dessa patienter alltför fta på abrtmttagningen tyvärr! Vid graviditetsönskan; JA, sm rent preventivmedel där graviditet är tänkbart; NEJ NFP- svårt ch krångligt En del barnmrskr skrev att de ansåg att NFP är svårt, tidskrävande ch krångligt att lära ut. De skrev att det är av str vikt att kvinnr/par är väl mtiverade för att NFP skall lyckas, dck menade vissa att de par sm faktiskt efterfrågar NFP fta är väl pålästa ch mtiverade till att använda NFP. Det framkm ckså att språkförbistringar ch kulturella skillnader kan vara ett hinder. Några få skrev ckså att fasta rutiner, fast partner ch en regelbunden menstruatinscykel är en förutsättning för att använda NFP. Många klarar inte av metden det blir för krångligt Bra vid stabilt förhållande med regelbunden mens ch regelbundet liv eller m man önskar bli gravid. Dåligt m inte allt är stabilt ch regelbundet Vi har många immigranter sm kmmer till vår mttagning de har mycket svårt att känna på sin krpp ännu mindre känna på sitt vaginala sekret. Saknas kunskap NFP efterfrågas ej Barnmrskrna skrev att de saknar kunskap m NFP, att det saknas utbildning ch infrmatin m NFP på arbetet, någt sm de efterfrågade. En av barnmrskrna uppgav att hen arbetade sm handledare i NFP ch att intresset för NFP bland barnmrskr har svalnat på senare tid, någt sm visat sig genm att få barnmrskr söker handledarkurs i NFP via högskla. Vi fick lite inf m det under utbildning, kan ej påstå att jag har gda kunskaper att förmedla vidare. Vre bra m jag fick mer kunskap då det efterfrågas. 19

25 En del av barnmrskrna spekulerade i att de kvinnr/par sm efterfrågar NFP ej vänder sig till mttagningsbarnmrskrna utan söker infrmatin på annat håll. De upplevde att NFP inte har så str efterfrågan, vilket ledde till att det är svårt att få in rutin på att infrmera m NFP. De barnmrskr sm känner sig trygga i sin kunskap m NFP ch har erfarenhet av att lära ut NFP, visade sig ckså ha större tilltr ch anser att NFP är bra ch säkert att använda. Några barnmrskr hade själva använt sig av NFP ch hade därför psitiva erfarenheter. Eftersm jag handlett ganska många kvinnr/par i NFP under åren så har jag gd erfarenhet av metden. NFP, krppsmedvetenhet ch sexualitet En del barnmrskr skrev att NFP är bra då man ökar kvinnrs kunskap m den egna krppen, menstruatinscykeln ch fertiliteten. Vidare ckså att NFP ger kvinnr chansen att ta kntrll över sin reprduktiva hälsa. bejakar att tjejer/kvinnr lär sig mer m sina krppar ch därigenm tar kntrll över sin reprduktiva hälsa. En del barnmrskr skrev dck att NFP kan begränsa kvinnr i deras sexualitet, då den kräver perider av avhållsamhet under den fertila periden av menscykeln då en del kvinnr upplever störst sexlust. När kvinnan har ägglssning är hn fta mest intresserad av sex, tråkigt med avhållsamhet Psitivt med NFP, ansåg vissa av barnmrskrna, var att den är helt naturlig ch fri från hrmner samt biverkningar. Det skrevs ckså att NFP är ett alternativ för de kvinnr vars religin inte tillåter knventinella preventivmedel. 3.4 Uppfattningar Gällande uppfattningar fick barnmrskrna svara på några frågr m de ansåg att efterfrågan på NFP har ökat, varför de anser att kvinnr väljer NFP samt m de skulle rekmmendera NFP till någn de kände. Tabell 6 visar vad barnmrskrna svarade. 20

26 Tabell 6 Uppfattningar m NFP (n=161) Anser du att efterfrågan på NFP har ökat? Vilken är din uppfattning till anledningen att kvinnr väljer NFP? Fler svarsalternativ möjliga. Skulle du rekmmendera NFP till någn du kände? Ja 59 Nej 79 Vet ej 23 Saknas 0 De önskar en hrmnfri metd 139 De önskar ett miljövänligt 34 alternativ De har prvat allt annat men 70 inget passar De vill lära känna sin krpp 60 Övrigt* 6 Saknas 5 Ja 61 Nej 40 Vet ej 59 Saknas 1 * Religin, att NFP används flitigt i flera kulturer, barnönskan, samliv på lika villkr Det fanns delade meningar huruvida efterfrågan på NFP har ökat. Några menade att efterfrågan har ökat i ch med att vissa kända blggare skrivit m p-appar. Barnmrskrna tillfrågades vidare m anledningarna till varför de ansåg att kvinnr valde NFP sm preventivmetd. Majriteten ansåg att det var för att kvinnr önskade en hrmnfri metd. Majriteten av barnmrskrna skulle inte rekmmendera NFP alternativt var säkra på m de skulle rekmmendera NFP till någn de kände. Vidare fick barnmrskrna svara på hur de uppfattade NFP sm metd för kvinnr sm önskar uppnå respektive vill undvika graviditet. Svaren redvisas i tabell 7. 21

27 Tabell 7 Uppfattningar m NFP sm metd (n=161) Hur uppfattar du NFP sm metd för en kvinna sm önskar bli gravid? Hur uppfattar du NFP sm metd för en kvinna sm EJ önskar bli gravid? Att det är en bra metd 53 Att det är en bra metd 77 i vissa fall Att det är en mindre bra metd Att det är en dålig 1 metd Jag har ingen 24 uppfattning Övrigt* 3 Att det är en bra metd 7 Att det är en bra metd 57 i vissa fall Att det är en mindre bra metd Att det är en dålig 28 metd Jag har ingen 12 uppfattning Övrigt** 4 * Många blir gravida snabbt ändå, skulle rekmmendera för att uppnå graviditet- ej sm preventivmedel, bra m det inte föreligger annat hinder för graviditet ** Skulle rekmmendera för att uppnå graviditet- ej sm preventivmedel, bättre än inget, bra m graviditet ej är någn katastrf, för de sm vill ha NFP- varför inte? 2 53 Huvuddelen av barnmrskrna uppgav att de uppfattade NFP sm en bra metd eller en bra metd i vissa fall m kvinnan använder NFP för att uppnå graviditet. Huvuddelen tyckte däremt att det var en mindre bra metd eller endast en bra metd i vissa fall m NFP används i antiknceptinellt syfte. 4 DISKUSSION 4.1 Metddiskussin Studiens design, en deskriptiv tvärsnittstudie, valdes då syftet med deskriptiva studier enligt Plit (2008) är att bservera, beskriva ch dkumentera aspekter av företeelser. Dessa aspekter förekmmer naturligt ch kan ibland även fungera sm startsktt för hyptes- ch teriutveckling (Plit, 2008). Med en kvantitativ ansats har man möjlighet att dra större ch 22

28 mer generella slutsatser av ett resultat (Dahmström, 2005). En enkätfråga analyserades med en induktiv innehållsanalys för att få en mer beskrivande förståelse av barnmrskrnas erfarenheter av NFP (El & Kyngäs, 2008) Urval I arbetet med deskriptiv statistik, med stra, gegrafiskt spridda ch hetergena ppulatiner ställs det mycket stra krav på urvalsprcessen för att åstadkmma gd tillförlitlighet (Körner, 1984). Ett bundet slumpmässigt urval är en metd sm kan ge förhållandevis säkra slutsatser av resultatet. I denna studie hade det inneburit en undersökning där alla individer i målppulatinen, alltså alla barnmrskr i hela Sverige yrkesverksamma inm preventivmedelsrådgivning, hade haft samma chans att ingå. Detta blev dck möjligt med hänsyn till den tidsram prjektet hade (Hansagi, 1994; Körner, 1984). Det saknas statistik över hur många barnmrskr sm är yrkesverskamma specifikt inm preventivmedelsrådgivning i Sverige vilket innebär att en ramppulatin ej har kunnat tas fram. Statistik över hur många barnmrskr sm har legitimatin ch arbetar inm häls- ch sjukvården finns tillgängliga, men då måste man beakta att alla dessa barnmrskr har dubbellegitimatin ch att scialstyrelsen inte tagit med i beräkningen att många av dessa kanske arbetar sm sjuksköterskr ch inte sm barnmrskr. Det finns heller inga siffrr på hur många sm har förskrivningsrätt, men detta hade knappast gjrt någn skillnad, då förskrivningsrätten numer ingår i barnmrskeutbildningen ch långt ifrån alla väljer att arbeta med detta efter sin examen. Scialstyrelsen rapprterar att i nvember år 2013 fanns 6722 legitimerade barnmrskr sm arbetade inm häls- ch sjukvården i Sverige (Scialstyrelsen, 2015). Avsaknad av ramppulatin i studien medför svårigheter att genmföra några sannlikhetsberäkningar av urvalfelets strlek eller någn beräkning av studiens undertäckning. Då ett slumpmässigt urval inte har gått att genmföra i studien innebär detta att generella slutsatser av resultatet ej kan dras (Körner, 1984). Dck har författarna försökt att göra ett urval sm kan tänkas vara representativt, både gegrafiskt ch demgrafiskt. Dck bör tilläggas att det var en jämn fördelning på antal barnmrskr sm deltg från respektive län, då det arbetade lika många barnmrskr på de lika mttagningarna. Man måste alltid ta i beaktan att man kan ha undersökt individer sm inte ingår i målppulatinen, så kallad övertäckning. Det bästa är givetvis att identifiera ch eliminera dessa före eller i samband med urvalsdragningen vilket ckså gjrdes i den mån det var möjligt. Mttagningar där det endast arbetade läkare ch inga barnmrskr eller där man inte 23

29 hade preventivmedelsrådgivning valdes brt. Risk för övertäckning i denna studie beräknas vara tämligen liten, men ett scenari skulle kunna vara att barnmrskr sm inte arbetar med preventivmedelsrådgivning svarat på enkäten, då några av de sm besvarat enkäten skulle kunna vara mer nischade på sin mttagning ch endast jbba med exempelvis cellprv (Dahmström, 2005; Körner, 1984). En annan faktr sm skulle ha kunnat påverka resultatet är tillvägagångssättet då mttagningar slumpades fram via sökmtrn Ggle. Risken är att de mttagningar sm kmmit upp efter sökning, ch sm därmed lades till sm urvalsenheter, kan vara spnsrade på ett eller annat sätt för att bli så synliga sm möjligt på Ggle. Därmed är urvalet av mttagningar inte helt slumpmässigt. Dck anses detta sm mindre relevant då författarna ej hade någn kunskap m mttagningarnas prfilering gällande NFP Brtfall Sammanlagt skickades enkäten till 315 barnmrskr, 161 barnmrskr svarade på enkäten vilket gav en svarsfrekvensen på 51 %. När man skickar ut en webbenkät måste man alltid räkna med att alla deltagare kanske inte får tillgång till enkäten sm planerat (Dahmström, 2005). I studien skulle verksamhetschefen för mttagningen i de flesta fall vidarebefrdra enkäten via e-pst till sina kllegr, men det finns såklart alltid en risk för att så inte skett. Dessutm erhölls verksamhetschefernas e-pstadresser över telefn, ch då finns en risk att någt blir fel i den muntliga överföringen. Vissa av frågrna hade ckså ett internt brtfall. Dessa ersattes ej, men har redvisats i resultatet. Brtfallet i studien kan påverka resultatet i ch med att de deltagare sm ej svarar fta skiljer sig åt från de deltagare sm svarar (Körner, 1984). Man kan anta att de barnmrskr sm valt att delta antingen är förespråkare av NFP alternativt att de gillar NFP. Följden av detta kan vara att det blir en underskattning alternativt en överskattning av resultatet (Hansagi, 1994). Syftet med denna studie var inte att dra några generella slutsatser utan endast kartlägga vad deltagarna i studien svarat Enkät Insamling av kvantitativa data i frsknings- ch utredningssyfte kräver alltid ett frågefrmulär (Hansagi, 1994). För att kartlägga kunskaper ch mäta attityder ch värderingar inm ett visst prblemmråde samlas data lämpligen in via frågefrmulär eller intervjuer. Ett väl utfrmat frågefrmulär är avgörande för att resultatet av undersökningen ska kunna ge svar på frågeställningarna ch hålla tillräckligt hög kvalitet (Dahmström, 2005). Det är fta svårt att 24

30 hitta ett redan färdigt frågefrmulär sm helt passar ens syfte, den bästa metden kan vara att kmbinera ett redan etablerat frågefrmulär med lkalt anpassade frågr (Hansagi, 1994). Sm inspiratin i utfrmandet av föreliggande enkät, användes en amerikansk enkätstudie (Stanfrd et al., 1999). Några av frågrna i den enkäten överensstämde väl med syftet för denna studie. En väl fungerande kmmunikatin mellan den sm frågar ch den sm svarar är förutsättningen för en lyckad datainsamling ch eftersm grunden för denna kmmunikatin är enkäten, måste den utarbetas med största msrg (Hansagi, 1994). Enkäten sm användes var kmpnerad för just denna studie. I syftet att öka enkätens reliabilitet, testades ch reviderades den innan enkäten skickades ut till deltagarna. Den snäva tidsramen gjrde det möjligt att vidareutveckla enkäten inför studien. Den egna förförståelsen m ett ämne kan förstås påverka utfrmningen av en enkät ch således även föra resultat i en viss riktning. Dck gjrdes försök att minimera risken för detta genm att marbeta enkäten ch alla värdeladdade frågr ersattes med mer neutrala påståenden. Detta överensstämmer med beskrivningar i litteraturen hur man bör utfrma ett frågefrmulär (Dahmström, 2005; Hansagi, 1994). En del av frågrna i enkäten lämnades sm öppna frågr där barnmrskrna kunde skriva fritt. Detta gjrdes för att utesluta risken att de inte svarade sanningsenligt utan istället skulle välja det alternativ de tyckte verkade rimligt att svara (Hansagi, 1994). I efterhand uppdagades ett misstag sm gjrts då enkäten utfrmades. I delar av enkäten ställdes frågr m NFP sm metd eller metden. Detta blir missvisande då NFP inte bara är en, utan flera lika metder Dataanalys Dahmström (2005) beskriver hur man går till väga då kvalitativa (alltså icke numerisk) variabler skall bearbetas, ch dess värden behöver översättas till siffrr, dvs. kdas. Dessa siffrr kan sedan användas för framställning av tabeller ch diagram (Dahmström, 2005). På de frågr sm kdats manuellt finns risk för felkdning då fel siffra kan ha matats in i Excel. Författarna har försökt tänka på detta under analysen genm att kntrllera kdningen vid upprepade tillfällen. Vid den manuella kdningen av de öppna svaren kan frågrna ha tlkats på ett annat sätt än vad deltagarna avsåg i sina svar. Gällande frågan sm bearbetats med en induktiv innehållsanalys finns risk att materialet tlkats fel (El & Kyngäs, 2008). För att undvika feltlkningar har materialet lästs igenm ett 25

31 flertal gånger av författarna, både tillsammans ch var för sig. Detta för att minimera risken för feltlkning. Mtivet till att analysera denna fråga kvalitativt var att författarna ansåg att det vid en enbart statistisk analys skulle försvinna för mycket av innehållet. Då studiens syfte var att kartlägga barnmrskrs kunskaper, erfarenheter ch upplevelser av NFP analyserades denna fråga kvalitativt för att få en djupare förståelse (Hansagi, 1994). 4.2 Resultatdiskussin En majritet av barnmrskrna i studien ansåg att de hade kunskap m NFP, men inte tillräckligt för att kunna lära ut metderna. Psitivt var dck att de önskade sig mer kunskap m NFP, men tyvärr visste inte majriteten av barnmrskrna var de skulle vända sig för att inhämta sådan kunskap. De flesta av de sm ansåg att de visste var de skulle vända sig, vände sig till en kllega eller internet för att inhämta infrmatin. Väldigt få uppgav att de vände sig till föreningen NFP i Sverige alternativt handledare i NFP ch ännu färre skrev att de skulle söka en högsklekurs i NFP. Detta resultat visar att det är av vikt att uppdaterad infrmatin m mderna NFP-metder faktiskt når barnmrskr, då det behövs mer infrmatin ch utbildning i detta ämne. Detta diskuteras även i annan frskning där man knstaterat att vårdpersnal har för dåliga kunskaper m NFP (Stanfrd et al., 1999). Det är tydligt att mderna NFP-metder inte har fått någt genmslag bland barnmrskrna. Kan det vara så att undervisningen av NFP på barnmrskeutbildningar får för lite utrymme? Detta faktum har knstaterats i en amerikansk studie, men där man kunde se att det var mycket lite tid sm lades på att utbilda studenterna i NFP ch ibland ingen tid alls (Fehring, 2004). De flesta av barnmrskrna i föreliggande studie sm ansåg att de hade kunskap m NFP, uppgav att de fått den på barnmrskeutbildningen, vilket skulle kunna indikera att infrmatinen man får där är undermålig. Man bör dck ta i beaktande att det var längesen en str del av barnmrskrna gick utbildningen då majriteten av deltagarna jbbat sm barnmrskr i över 20 år. I tidigare frskning har man sett att det råder kunskapsbrist bland vårdpersnal gällande NFP ch att det behövs mycket mer utbildning ch träning av vårdpersnal för att kvinnr ska få tillgång till krrekt infrmatin m NFP samt möjlighet att göra ett infrmerat val gällande preventivmetd (Chi et al., 2010; Fehring, 2004; Trent, 1997). I resultatet framkm ckså att barnmrskrna underskattade effektiviteten av NFP. Detta överensstämmer väl med vad man kunnat se i tidigare, internatinell frskning där vårdpersnal saknar kunskap m ch underskattar effektiviteten av mderna NFP-metder vilket leder till att patienterna därmed 26

32 får begränsat med infrmatin (Chi et al., 2010; Kelly et al., 2012; Stanfrd et al., 1999). Få barnmrskr uppgav att de hänvisade kvinnrna till utbildade handledare i NFP. Detta kan anses sm lyckligt då det i tidigare frskning bekräftats att m NFP skall lyckas, måste paret utbildas ch få infrmatin av en kvalificerad ch ackrediterad handledare i NFP (Trent, 1997). För de kvinnr sm får utbildning ch handledning i dessa metder, är NFP mycket effektivt ch enkelt att lära sig ch har en hög effektivitet (Odeblad, 1992, 1993; Trent, 1997). Detta har man sett avsett kvinnans hemland, scieknmisk status eller civilstatus (Pallne & Bergus, 2009). I resultatet framkm att en del av barnmrskrna inte gjrde skillnad på gamla mer säkra NFP-metder ch mderna NFP-metder när de infrmerade kvinnr m NFP. Majriteten skrev att de infrmerade m billings/sekretmetden, men många skrev att de ckså infrmerade m äldre metder såsm exempelvis kalender/rytmmetden ch temperaturmetden. Att de refererade till äldre metder blev ckså tydligt då de skrev öppna citat så sm förutsätter att kvinnan har en helt regelbunden mens, vilket inte alls stämmer överens med förutsättningarna för mderna NFP-metder. Några barnmrskr nämnde även barriärmetder ch kpparspiral sm NFP-metder vilket pekar på kunskap. Ingen nämnde symt-thermalmetden sm i studier visat sig i likhet med billings/sekretmetden vara en mycket säker metd med hög effektivitet, 98 % både vid perfekt ch typisk användning (Wrld health rganizatin, 2015). Dck hade några barnmrskr skrivit att de infrmerade m både sekret- ch temperaturmetden, men detta kan ej tlkas såsm att de menade symtthermalmetden då denna metd inkluderar både bservatiner av sekret, andra fysiska tecken, krppstemperatur ch m kvinnan önskar även kntrll av cervixstatus. Det går dck ej att dra slutsatsen att de inte menade att de infrmerade m dessa metder i kmbinatin med varandra, vilket skulle kunna vara fördelaktigt m de gjrde det då temperaturmetden kan vara ett mycket bra kmplement till billings/sekretmetden (Eurpean Sciety fr Human Reprductin and Embrylgy, 2007). Att vårdpersnal ej har uppdaterad kunskap kring NFP har påvisats i en tidigare amerikansk studie där de mest frekvent nämnda NFP-metderna var kalendermetden ch temperaturmetden. Det framkm ckså i studien att persnal sm var medvetna m att det fanns NFP-handledare i deras mråde hade större sannlikhet för att infrmera m mderna NFP-metder (Stanfrd et al., 1999). 27

33 Kunskapsbrist m NFP hs vårdpersnal har visat sig resultera i att patienterna inte använder sig av NFP i lika str utsträckning (Trent, 1997). Detta kan anses intressant med tanke på att en str del av barnmrskrna i denna studie inte ansåg att efterfrågan på NFP hade ökat ch några uppgav ckså att de inte ansåg att NFP efterfrågades alls. NFP är sm nämnts tidigare relativt känt i Sverige, kan det vara så att det är en direkt knsekvens av att barnmrskr generellt har en dålig kunskap m NFP. Detta kan leda till att kvinnr inte får fullständig infrmatin m vilka preventivmetder sm finns, vilket de har rätt till. Kvinnan bör vid preventivmedelsrådgivning få infrmatin m alla typer av preventivmetder, först då kan kvinnan själv göra ett infrmerat val m vilken metd hn vill använda sig av (Gustafsn, 2003; Trent, 1997). I kmmentarerna på de öppna frågrna i enkäten antydde barnmrskrna fta att det var barnmrskans sak att rekmmendera eller inte rekmmendera NFP för kvinnr sm km ch sökte rådgivning. Är det verkligen barnmrskans sak att rekmmendera preventivmetder? Många hade ckså persnliga uppfattningar m NFP ch vem sm är en lämplig kandidat att använda NFP ch vem sm inte är det. Är det inte så att det är barnmrskans skyldighet att infrmera alla kvinnr m de lika alternativ sm finns, ch därefter låta kvinnan själv göra sitt val m vilken metd hn önskar använda? Att vårdpersnal har egna uppfattningar m NFP ch vilken typ av kvinnr sm NFP passar för har bekräftats i tidigare frskning där man kunde se att vårdpersnal selekterade kvinnr sm lämpliga ch icke lämpliga kandidater för NFP. Bland de kvinnr sm persnalen inte ansåg sm lämpliga hörde ungdmar, kvinnr sm inte var i fasta relatiner, kvinnr med regelbunden menstruatinscykel ch kvinnr vars partners inte var intresserade av att delta i familjeplaneringen (Kelly et al., 2012). Ett påtagligt resultat i studien var att barnmrskr ftare infrmerade ch rekmmenderade NFP då kvinnan önskade uppnå graviditet, men inte i lika str utsträckning i antiknceptinellt syfte. Denna uppfattning genmsyrade svaren ch kmmentarerna i hela resultatet, ch barnmrskrna verkade generellt tycka att NFP var bra för att uppnå graviditet, men mindre bra sm preventivmetd, utm i undantagsfall då en graviditet inte skulle innebära någn katastrf för kvinnan/paret. Detta fynd krrelerar med tidigare frskning där man kunde se att vårdpersnal i större utsträckning infrmerade m NFP för kvinnr sm önskade graviditet än för de sm önskade preventivmedel (Chi et al., 2010). I en annan studie såg man att kvinnr i större utsträckning 28

34 önskade använda NFP i syfte att bli gravida, snarare än i antiknceptinellt syfte (Hilgers & Stanfrd, 1998). Om detta fenmen har ett direkt samband med att kvinnrna i större utsträckning fick infrmatin m NFP när de önskade bli gravida, kan diskuteras. Ett intressant ch mtsägelsefullt fynd var dck att fler barnmrskr infrmerade m cervixsekretets betydelse när kvinnr önskade infrmatin m NFP, men att färre infrmerade m detta när kvinnr önskade uppnå graviditet. När det gällde infrmatin m menscykeln ch krppskunskap var resultatet mvänt. Detta skulle kunna tlkas sm att en del av barnmrskrna saknar kunskap m cervixsekretets betydelse för att uppnå graviditet. I studien framkm ckså att en del av barnmrskrna inte infrmerade kvinnr m NFP när de ville uppnå en graviditet, utan istället nrmaliserade att det kan ta tid ch pängterade att det var viktigt att inte tänka så mycket på att försöka bli gravid utan istället slappna av ch njuta av sitt sexualliv. En del andra icke medicinska, i det närmaste gamla husmrsknep för att bli gravid nämndes ckså, exempelvis att samlagsställningar eller att ligga kvar efter samlag har betydelse för befruktningen. Det är lyckligt att vissa kvinnr sm söker medicinsk expertis ch förväntar sig vetenskapligt beprövad infrmatin, får sådana råd. Alla kvinnr/par sm efterfrågar NFP förtjänar en bra handledning samt uppdaterad infrmatin (Stanfrd et al., 1999). Barnmrskrna i studien uppgav ckså att de tyckte att NFP var svårt ch krångligt att lära ut. En del av barnmrskrna pängterade att det var av str vikt att kvinnr/par är mtiverade för att NFP skall vara effektivt, vilket stöds av flera studier sm visar att det krävs tid ch engagemang av kvinnan initialt samt handlednings ch uppföljningsmöten med en utbildad handledare för att lära sig NFP krrekt (Manhart, Duane, Lind, Sinai, & Glden-Tevald, 2013; Odeblad, 1992). Några barnmrskr skrev även att de hade dåliga erfarenheter av NFP då det var tidskrävande att lära ut. Liknande resultat har även annan frskning knstaterat (Fehring et al., 2001; Kelly et al., 2012; Trent, 1997). Dck har WHO (1981) knstaterat att efter bra handledning i NFP, går det relativt snabbt för kvinnr att lära sig ch de allra flesta kunde redan den första månaden känna igen sekretets förändringar ch mönster ch hela 95 % kunde lära sig NFP inm en perid på tre månader (Manhart et al., 2013; Wrld Health Organisatin, 1981). Några barnmrskr skrev ckså att de hade dåliga erfarenheter av metden då den kräver peridvis avhållsamhet vilket de ansåg prblematiskt då vissa kvinnr upplever sm störst sexlust just under den fertila fasen. Det är dck endast samlag sm kvinnan/paret måste avstå 29

35 från, ch det bör man vara medveten m när man infrmerar m NFP. Andra sexuella aktiviteter förutm samlag går ju utmärkt att ägna sig åt trts att kvinnan är fertil. 4.3 Slutsats Knklusin Sammanfattningsvis visade resultatet att majriteten av barnmrskrna i studien ansåg att de inte hade tillräckligt str kunskap för att kunna lära ut NFP ch det blev tydligt att barnmrskrna saknade viktig ch uppdaterad infrmatin m NFP då många infrmerar m gamla, säkra metder. Majriteten av barnmrskrna underskattade ckså effektiviteten av NFP. Ur ett vårdetiskt perspektiv är det väsentligt att alla kvinnr har rätt att få uppdaterad ch vetenskaplig infrmatin m vilka preventivmetder sm finns ch deras förutsättningar, först då kan de göra ett infrmerat val m vilken metd de önskar använda. Det har i denna studie visat sig att så inte är fallet, då många barnmrskr ej infrmerade kvinnan m NFP då de inte ansåg att det var säkert. Detta leder direkt till att kvinnr berövas sin chans till att kunna välja preventivmetd. Att barnmrskrna tyckte att NFP var dåligt sm preventivmedel men bra vid graviditetsönskan var ett genmgående fynd. Detta tlkas sm att det berr på att barnmrskrna ej litade på att NFP var säkert sm alternativ till knventinella preventivmedel Implikatin Det framkm att barnmrskrna önskade mer kunskap men att majriteten ej visste var de skulle vända sig för att få infrmatin m NFP. Kunskapsläget har således str ptential att förbättras. Barnmrskeutbildningarna vid landets högsklr bör se över sin undervisning i NFP. Förhppningsvis kan detta leda till ett ökat intresse för NFP så att fler barnmrskr utbildar sig till handledare. Det behövs vidare frskning m kunskapsläget gällande NFP bland barnmrskr i Sverige samt m kvinnr får uppdaterad infrmatin m vilka preventivmetder sm finns. Vidare behövs större studier på vilka NFP-metder sm faktiskt tas upp under preventivmedelsrådgivning, samt m barnmrskr nämner NFP sm ett alternativ utan att kvinnr efterfrågar det. Intressant vre ckså att studera huruvida kvinnr önskar infrmatin 30

36 m NFP eller ej samt deras intresse för att använda NFP. Sannlikt skulle ingen tacka nej till att få infrmatin, m de nu fick chansen. 31

37 REFERENSLISTA Berglund Scherwitzl, E., Lindén Hirschberg, A., & Scherwitzl, R. (2015). Identificatin and predictin f the fertile windw using NaturalCycles. Eurpean Jurnal f Cntraceptin & Reprductive Health Care, 1-6. di: / Billings, E. (1991). Billingsmetden för naturlig födelsekntrll (2., aktualiserade uppl. ed.). Stckhlm : Hammarström & Åberg/Tiden. Chi, J., Chan, S., & Wiebe, E. (2010). Natural family planning: physicians knwledge, attitudes, and practice. Jurnal f bstetrics and gynaeclgy Canada, 32(7), Dahmström, K. (2005). Från datainsamling till rapprt : att göra en statistisk undersökning (4., [utök. ch aktualiserade] uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur. Duane, M., Mtley, R., & Manhart, M. (2013). Physicians need mre educatin abut natural family planning. American Family Physician, 88(3), El, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative cntent analysis prcess. Jurnal f Advanced Nursing, 62(1), di: /j x Eurpean Sciety fr Human Reprductin and Embrylgy. (2007). Natural Family Planning Methd As Effective As Cntraceptive Pill, New Research Finds. Hämtad från Fehring, R., Hansn, L., & Stanfrd, J. (2001). Nurse-midwives knwledge and prmtin f lactatinal amenrrhea and ther natural family-planning methds fr child spacing. Jurnal Of Midwifery & Wmens Health, 46(2), di: /s (01) Fehring, R. J. (2004). The future f prfessinal educatin in natural family planning. Jurnal f bstetric, gyneclgic, and nenatal nursing, 33(1), 34. di: / Fehring, R. J., Lawrence, D., & Philpt, C. (1994). Use effectiveness f the Creightn mdel vulatin methd f natural family planning. Jurnal f bstetric, gyneclgic, and nenatal nursing, 23(4), di: /j tb01881.x Flynn, A. M. (1984). Natural methds f family planning. Clinical Obstetrics and Gynaeclgy, 11(3), Fxwell, M. (1994). Natural family planning. Mdern Midwife, 4(3), Gustafsn, S. (2003). Naturlig familjeplanering. Beprövad men känd metd för effektiv barnbegränsning. Tidskriften Medikament, 8(6), di:

38 Hansagi, H. (1994). Enkät ch intervju inm häls- ch sjukvård : handbk för frskning ch utvecklingsarbete. Lund: Studentlitteratur. Hilgers, T. W., & Stanfrd, J. B. (1998). Creightn Mdel NaPrEducatin Technlgy fr aviding pregnancy. Use effectiveness. Jurnal f reprductive medicine, 43(6), Kaplan, A. (Red.). (2009). Lärbk för barnmrskr (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Kelly, P., Witt, J., McEvers, K., Enriquez, M., Abshier, P., Vasquez, M., & McGee, E. (2012). Clinician Perceptins f Prviding Natural Family Planning Methds in Title X Funded Clinics. Jurnal f Midwifery & Wmen's Health, 57(1), di: /j x Körner, S. (1984). Deskriptiv statistik (2. uppl. ed.) Lund: Studentlitteratur. Lag m etikprövning av frskning sm avser människr. (SFS 2003:460). Hämtad från Riksdagens webbplats Lagar/Lagar/Svenskfrfattningssamling/Lag m-etikprvning_sfs / Lewin, B., Fugl-Meyer, K. (1998). Sex i Sverige : m sexuallivet i Sverige 1996 (3. uppl. ed.). Stckhlm : Flkhälsinstitutet. Läkemedelsverket. (2014). Antiknceptin- bakgrundsdkumentatin. Infrmatin från Läkemedelsverket, 2014:2 Hämtad från ntatin.pdf Läkemedelsverkets föreskrifter m förrdnande ch utlämnande av läkemedel ch teknisk sprit; (LVFS 2009:13) Hämtad från Makenzius, M., Tydén, T., Darj, E., & Larssn, M. (2013). Sverige har Nrdens högsta abrttal: Oönskade graviditeter bör ses i helhetsperspektiv - Individer, vård, samhälle. Läkartidningen, 110(38), Manhart, M. D., Duane, M., Lind, A., Sinai, I., & Glden-Tevald, J. (2013). Fertility awareness- based methds f family planning: A review f effectiveness fr aviding pregnancy using SORT. Ostepathic Family Physician, 5(1), 2-8. di: /j.sfp Odeblad, E. (1992). [Natural family planning]. Jrdemdern, 105(6), , 218. Odeblad, E. (1993). Natural family planning. Demand is increasing. BMJ, 307(6915),

39 Odlind, V. (2008). Familjeplanering : preventivmetder, abrter ch rådgivning (1. uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur. Pallne, S. R., & Bergus, G. R. (2009). Fertility awareness-based methds: anther ptin fr family planning. The jurnal f the American Bard f Family Medicine, 22(2), di: /jabfm Plit, D. F. (2008). Nursing research : generating and assessing evidence fr nursing practice (8. ed.). Philadelphia : Wlters Kluwer Health/Lippinctt Williams & Wilkins. Ryder, R. E. (1993). Natural family planning: effective birth cntrl supprted by the Cathlic Church. BMJ, 307(6906), 723. di: /bmj Smley, B. A., & Rbinsn, C. M. (2012). Natural family planning. American Family Physician, 86(10), Scialstyrelsen. (1996). Scialstyrelsens föreskrifter ch allmänna råd m rätt för barnmrskr att förskriva läkemedel i födelsekntrllerande syfte. Hämtad från Scialstyrelsen. (2006). Kmpetensbeskrivning för legitimerad barnmrska. Hämtad från cntent/uplads/2015/04/kompetensbeskrivning-fr-legitimerad- BARNMORSKA-2006-Scialstyrelsen.pdf Scialstyrelsen. (2015). Statistik m häls- ch sjukvårdspersnal- Officiell statistik m antal legitimerade (2014) ch arbetsmarknadsstatus (2013). Artikelnummer Hämtat från Stanfrd, J. B., Lemaire, J. C., & Fx, A. (1994). Interest in natural family planning amng female family practice patients. Family Practice Research Jurnal, 14(3), Stanfrd, J. B., Thurman, P. B., & Lemaire, J. C. (1999). Physicians' knwledge and practices regarding natural family planning. Obstetrics & Gyneclgy, 94(5 Pt 1), Trent, A. J. (1997). What nurses shuld knw abut natural family planning. Jurnal f bstetric, gyneclgic, and nenatal nursing, 26(6), 643. di: /j tb02738.x TT. (2015). Barnmrskr avråder unga från p-app. Svenska Dagbladet. Hämtat från Viklund, K., Föhrlin, L., & Larssn, J. (2005) Fiskar andas våra p-piller. Havsutsikt, 3,

40 Warniment, C. B., & Hansen, K. (2012). Is natural family planning a highly effective methd f birth cntrl? Yes: natural family planning is highly effective and fulfilling. American Family Physician, 86(10), 1-2. Weissmann, M. C., Fliaki, L., Billings, E. L., & Billings, J. J. (1972). A trial f the vulatin methd f family planning in Tnga. The lancet, 2(7781), di: /S (72) Wrld Health Organisatin. (1981). A prspective multicentre trial f the vulatin methd f natural family planning. II. The effectiveness phase. Fertility and sterility, 36(5), Wrld health rganizatin. (2015). Family planning / cntraceptin. Nr 351. Hämtad från

41 Bilagr Bilaga 1. Enkät Naturlig Familjeplanering (NFP) Välj det svarsalternativ sm stämmer bäst in. Var i Sverige arbetar du? (ange län) Ålder (år)? Hur många år har du arbetat sm barnmrska? Hur många år har du arbetat sm barnmrska med preventivmedelsrådgivning? Har du förskrivningsrätt? Ja Nej