Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG TENTAMEN 7 januari 2008 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Christina 13 p Carina, 44 år 23 p Linus, 7 år 22 p Sandra, nyfödd 21 p Anna 20 år 21 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i tentamensmappen till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i tentamensmappen. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Ingemar Leijon Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1

2 Christina (Max 12 poäng) På Din läkarmottagning på MVC ringer Christina och berättar att hennes 8-åriga son sedan 1 vecka har vattkoppor. Kopporna har nu torkat in och sonen är på bättringsvägen. Själv mår hon bra och är nu gravid i v Hon undrar om något behöver göras. Fråga 1. (2 poäng): Vad svarar du och hur agerar du? 2

3 På Din läkarmottagning på MVC ringer Christina och berättar att hennes 8-åriga son sedan 1 vecka har vattkoppor. Kopporna har nu torkat in och sonen är på bättringsvägen. Själv mår hon bra och är nu gravid i v Hon undrar om något behöver göras. Christina är osäker på om hon har haft vattkoppor själv tidigare, men ska höra med sina föräldrar. Hon återkommer 1 h senare och uppger att hennes mamma är övertygad om att hon inte har haft vattkoppor. Du ordnar med immunitetstest för varicellae (Varicellae IgG) Svaret på immunitetstestet hinner inte komma förrän kvinnan 2 dagar senare ringer till förlossningen där du är jour och berättar att hon nu sedan 4 h har utslag och begynnande blåsor på kroppen samt feber. Hon mår i övrigt bra. Fråga 2. (3 poäng): Hur handlägger du denna kvinna initialt för att hjälpa henne med de aktuella symtomen? Behandling? 3

4 På Din läkarmottagning på MVC ringer Christina och berättar att hennes 8-åriga son sedan 1 vecka har vattkoppor. Kopporna har nu torkat in och sonen är på bättringsvägen. Själv mår hon bra och är nu gravid i v Hon undrar om något behöver göras. Christina är osäker på om hon har haft vattkoppor själv tidigare, men ska höra med sina föräldrar. Hon återkommer 1 h senare och uppger att hennes mamma är övertygad om att hon inte har haft vattkoppor. Du ordnar med immunitetstest för varicellae (Varicellae IgG). Svaret på immunitetstestet hinner inte komma förrän kvinnan 2 dagar senare ringer till förlossningen där du är jour och berättar att hon nu sedan 4 h har utslag och begynnande blåsor på kroppen samt feber. Hon mår i övrigt bra. Du ber henne söka upp akutmottagningen (ej förlossningen) för diagnos och behandling mot sannolik Varicellae. Du kontaktar även själv akutmottagningen. Kvinnan bör handläggas på isoleringsrum om möjligt och tillsammans med infektionsjour. Prov för serologi + direkt virus påvisning. Hon behandlas med Acyklovir 800 mg x 5 i 7 dagar i hemmet. (Om hon hade varit allmänpåverkad skulle hon lagts in och behandlats med i.v. Acyklovir) Christina är nu i v 37+5 Fråga 3. (3 poäng): Hur planerar du den stundande förlossningen? 4

5 På Din läkarmottagning på MVC ringer Christina och berättar att hennes 8-åriga son sedan 1 vecka har vattkoppor. Kopporna har nu torkat in och sonen är på bättringsvägen. Själv mår hon bra och är nu gravid i v Hon undrar om något behöver göras. Christina är osäker på om hon har haft vattkoppor själv tidigare, men ska höra med sina föräldrar. Hon återkommer 1 h senare och uppger att hennes mamma är övertygad om att hon inte har haft vattkoppor. Du ordnar med immunitetstest för varicellae (Varicellae IgG). Svaret på immunitetstestet hinner inte komma förrän kvinnan 2 dagar senare ringer till förlossningen där du är jour och berättar att hon nu sedan 4 h har utslag och begynnande blåsor på kroppen samt feber. Hon mår i övrigt bra. Du ber henne söka upp akutmottagningen (ej förlossningen) för diagnos och behandling mot sannolik Varicellae. Du kontaktar även själv akutmottagningen. Kvinnan bör handläggas på isoleringsrum om möjligt och tillsammans med infektionsjour. Prov för serologi + direkt virus påvisning. Hon behandlas med Acyklovir 800 mg x 5 i 7 dagar i hemmet. (Om hon hade varit allmänpåverkad skulle hon lagts in och behandlats med i.v. Acyklovir). Christina är nu i v Vaginal förlossning är inget hinder. Lämpligt att patienten finns aviserad på förlossningen samt barnläkare och infektionsklinik är kontaktade för planering/kännedom. Om förlossning blir inom 1 v sker den på isoleringsenhet på förlossningsklinik eller infektionsklinik. Barnet ska ha varicellae-immunoglobulin omedelbart efter partus. Mor och barn eftervårdas på infektionsklinik. Christina kommer in 2 v. senare i v Blåsorna har torkat in och är i princip borta. Hon har inga övriga symtom. Fråga 4. (3 poäng): Behöver Du vidta några speciella åtgärder? Finns det någon risk för barnet vid denna tidpunkt? Förklara. 5

6 På Din läkarmottagning på MVC ringer Christina och berättar att hennes 8-åriga son sedan 1 vecka har vattkoppor. Kopporna har nu torkat in och sonen är på bättringsvägen. Själv mår hon bra och är nu gravid i v Hon undrar om något behöver göras. Christina är osäker på om hon har haft vattkoppor själv tidigare, men ska höra med sina föräldrar. Hon återkommer 1 h senare och uppger att hennes mamma är övertygad om att hon inte har haft vattkoppor. Du ordnar med immunitetstest för varicellae (Varicellae IgG). Svaret på immunitetstestet hinner inte komma förrän kvinnan 2 dagar senare ringer till förlossningen där du är jour och berättar att hon nu sedan 4 h har utslag och begynnande blåsor på kroppen samt feber. Hon mår i övrigt bra. Du ber henne söka upp akutmottagningen (ej förlossningen) för diagnos och behandling mot sannolik Varicellae. Du kontaktar även själv akutmottagningen. Kvinnan bör handläggas på isoleringsrum om möjligt och tillsammans med infektionsjour. Prov för serologi + direkt virus påvisning. Hon behandlas med Acyklovir 800 mg x 5 i 7 dagar i hemmet. (Om hon hade varit allmänpåverkad skulle hon lagts in och behandlats med i.v. Acyklovir). Christina är nu i v Vaginal förlossning är inget hinder. Lämpligt att patienten finns aviserad på förlossningen samt barnläkare och infektionsklinik är kontaktade för planering/kännedom. Om förlossning blir inom 1 v sker den på isoleringsenhet på förlossningsklinik eller infektionsklinik. Barnet ska ha varicellae-immunoglobulin omedelbart efter partus. Mor och barn eftervårdas på infektionsklinik. Christina kommer in 2 v. senare i v Blåsorna har torkat in och är i princip borta. Hon har inga övriga symtom. Om partus >1v. efter insjuknande i varicellae är pat är oftast inte längre smittsam (blåsor intorkade). Förlossning kan ske på vanligt förlossningsrum samt eftervård på BB. Barnet kan insjukna i en mild varicellae inom 2v vilket du informerar föräldrarna om. Fråga 5. (2 poäng): Vad hade du gjort om kvinnan insjuknat i Varicellae i början av 2:a trimestern (ca: v.18)? 6

7 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, 44 år (Max 22 poäng) Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Fråga 1. (3 poäng): Vad mer behöver du veta? Komplettera anamnesen. 7

8 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Fråga 2. (3 poäng): Vilka differentialdiagnoser har du i åtanke? Hur vill du bekräfta/utesluta dessa? Motivera 8

9 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Carina lämnar ett urinprov och du går vidare med en gynekologisk undersökning. Vid inspektion ser du sparsam blödning, annars inget avvikande i vagina. Klamydiaprov tas. Vid palpation finner du en drygt normalstor uterus som är lätt ömmande. Inga avvikande fynd över adnexae men även här lätt ömhet. Vaginal ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium; 18mm. I höger ovarium 35mm enkel cysta, vä ovarium ua. Liten mängd fri vätska i fossa douglasii. Graviditetstestet är positivt. Fråga 3. (3 poäng): Vilka diagnoser är mest troliga? Motivera. 9

10 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Carina lämnar ett urinprov och du går vidare med en gynekologisk undersökning. Vid inspektion ser du sparsam blödning, annars inget avvikande i vagina. Klamydiaprov tas. Vid palpation finner du en drygt normalstor uterus som är lätt ömmande. Inga avvikande fynd över adnexae men även här lätt ömhet. Vaginal ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium; 18mm. I höger ovarium 35mm enkel cysta, vä ovarium ua. Liten mängd fri vätska i fossa douglasii. Graviditetstestet är positivt. Du funderar kring tidig normal graviditet, spontan abort/missfall och extrauterin graviditet. Fråga 4. (1 poäng): Vad kan du göra för att skaffa dig ett bättre underlag i diagnostiken? 10

11 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Carina lämnar ett urinprov och du går vidare med en gynekologisk undersökning. Vid inspektion ser du sparsam blödning, annars inget avvikande i vagina. Klamydiaprov tas. Vid palpation finner du en drygt normalstor uterus som är lätt ömmande. Inga avvikande fynd över adnexae men även här lätt ömhet. Vaginal ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium; 18mm. I höger ovarium 35mm enkel cysta, vä ovarium ua. Liten mängd fri vätska i fossa douglasii. Graviditetstestet är positivt. Du funderar kring tidig normal graviditet, spontan abort/missfall och extrauterin graviditet. Du beslutar att kontrollera hcg- i serum för kvantitativ analys. Fråga 5. (4 poäng): Hur bildas hcg i olika stadier och vilka blir effekterna? 11

12 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Carina lämnar ett urinprov och du går vidare med en gynekologisk undersökning. Vid inspektion ser du sparsam blödning, annars inget avvikande i vagina. Klamydiaprov tas. Vid palpation finner du en drygt normalstor uterus som är lätt ömmande. Inga avvikande fynd över adnexae men även här lätt ömhet. Vaginal ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium; 18mm. I höger ovarium 35mm enkel cysta, vä ovarium ua. Liten mängd fri vätska i fossa douglasii. Graviditetstestet är positivt. Du funderar kring tidig normal graviditet, spontan abort/missfall och extrauterin graviditet. Du beslutar att kontrollera hcg- i serum för kvantitativ analys. Då svaret anländer efter en och en halv timme visar det 1045 IE/L (ref <5). Värdet är precis i gränslandet där man borde kunna se en intrauterin graviditet med ultraljud. Då Carina är väs somatiskt opåverkad och bor nära sjukhuset får hon åka hem. Ni bokar en tid för ny provtagning om drygt 2 dygn. Drygt ett dygn senare inkommer Carina akut med svåra buksmärtor som började plötsligt. Vid undersökning finner du ett antytt peritonitstatus. Carina är cirkulatoriskt stabil men klart smärtpåverkad. Inget väs nytt framkommer vid den gynekologiska undersökningen. Fråga 6. (3 poäng): Vad kan ha inträffat? Hur handlägger du detta? Förklara. 12

13 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Carina lämnar ett urinprov och du går vidare med en gynekologisk undersökning. Vid inspektion ser du sparsam blödning, annars inget avvikande i vagina. Klamydiaprov tas. Vid palpation finner du en drygt normalstor uterus som är lätt ömmande. Inga avvikande fynd över adnexae men även här lätt ömhet. Vaginal ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium; 18mm. I höger ovarium 35mm enkel cysta, vä ovarium ua. Liten mängd fri vätska i fossa douglasii. Graviditetstestet är positivt. Du funderar kring tidig normal graviditet, spontan abort/missfall och extrauterin graviditet. Du beslutar att kontrollera hcg- i serum för kvantitativ analys. Då svaret anländer efter en och en halv timme visar det 1045 IE/L (ref <5). Värdet är precis i gränslandet där man borde kunna se en intrauterin graviditet med ultraljud. Då Carina är väs somatiskt opåverkad och bor nära sjukhuset får hon åka hem. Ni bokar en tid för ny provtagning om drygt 2 dygn.drygt ett dygn senare inkommer Carina akut med svåra buksmärtor som började plötsligt.vid undersökning finner du ett antytt peritonitstatus. Carina är cirkulatoriskt stabil men klart smärtpåverkad. Inget väs nytt framkommer vid den gynekologiska undersökningen. På misstanke om rupturerad tubargraviditet anmäles Carina för laparoskopi. Du ordinerar blodgruppering, BAS-test, puls/bltr kontroller, IV-infart+vätska samt smärtlindrar. Vid operationen finner man en rupturerad hö äggledare med pågående blödning. En salpingektomi utförs. Cystan som ter sig helt benign punkteras. Komplikationsfritt ingrepp och dagen därpå kan Carina skrivas ut. Fråga 7. (1 poäng): Finns det i just Carinas fall något speciellt som du vill ta upp vid utskrivningssamtalet? 13

14 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Carina lämnar ett urinprov och du går vidare med en gynekologisk undersökning. Vid inspektion ser du sparsam blödning, annars inget avvikande i vagina. Klamydiaprov tas. Vid palpation finner du en drygt normalstor uterus som är lätt ömmande. Inga avvikande fynd över adnexae men även här lätt ömhet. Vaginal ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium; 18mm. I höger ovarium 35mm enkel cysta, vä ovarium ua. Liten mängd fri vätska i fossa douglasii. Graviditetstestet är positivt. Du funderar kring tidig normal graviditet, spontan abort/missfall och extrauterin graviditet. Du beslutar att kontrollera hcg- i serum för kvantitativ analys. Då svaret anländer efter en och en halv timme visar det 1045 IE/L (ref <5). Värdet är precis i gränslandet där man borde kunna se en intrauterin graviditet med ultraljud. Då Carina är väs somatiskt opåverkad och bor nära sjukhuset får hon åka hem. Ni bokar en tid för ny provtagning om drygt 2 dygn. Drygt ett dygn senare inkommer Carina akut med svåra buksmärtor som började plötsligt. Vid undersökning finner du ett antytt peritonitstatus. Carina är cirkulatoriskt stabil men klart smärtpåverkad. Inget väs nytt framkommer vid den gynekologiska undersökningen.på misstanke om rupturerad tubargraviditet anmäles Carina för laparoskopi. Du ordinerar blodgruppering, BAS-test, puls/bltr kontroller, IV-infart+vätska samt smärtlindrar. Vid operationen finner man en rupturerad hö äggledare med pågående blödning. En salpingektomi utförs. Cystan som ter sig helt benign punkteras. Komplikationsfritt ingrepp och dagen därpå kan Carina skrivas ut. Carina får vid utskrivningssamtalet information om olika tänkbara preventivmedelsalternativ och hon beslutar sig för att prova hormonspiral (Levonova). Hon får recept och bokar själv tid hos barnmorska för insättning. Några dagar efter utskrivningen får du i ditt fack svaret på klamydiaprovet som visar Klamydia-PCR pos i cervix Fråga 8. (3 poäng): Hur handlägger du detta? 14

15 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Carina Bergman, en 44-årig II-gravida, II-para söker på Kvinnoklinikens mottagning p g a långdragen riklig mens som inte vill sluta. Carina känner sig lite trött och hängig och har lite mensvärksliknande smärta. Carina lever ensam med sina två barn. Hon har ingen fast partner men har då och då sporadiska sexuella kontakter. Hon arbetar som ekonom och röker ca 10 cigg per dag. Carina blöder normalt 5/28 men har haft lite kortare mensintervall några gånger under det senaste halvåret. Hon förväntade sig mens för 2 veckor sedan. Blödningen startade då någon dag innan beräknat och har hållit i sig sedan dess. Vissa dagar rikligare, andra dagar mer sparsamt. Hon har inget fast preventivmedel men brukar använda kondom vid samlag även om det ibland blir lite si och så med det. Vikten har hållit sig konstant runt 62 kg de senaste åren. Carina lämnar ett urinprov och du går vidare med en gynekologisk undersökning. Vid inspektion ser du sparsam blödning, annars inget avvikande i vagina. Klamydiaprov tas. Vid palpation finner du en drygt normalstor uterus som är lätt ömmande. Inga avvikande fynd över adnexae men även här lätt ömhet. Vaginal ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium; 18mm. I höger ovarium 35mm enkel cysta, vä ovarium ua. Liten mängd fri vätska i fossa douglasii. Graviditetstestet är positivt. Du funderar kring tidig normal graviditet, spontan abort/missfall och extrauterin graviditet. Du beslutar att kontrollera hcg- i serum för kvantitativ analys. Då svaret anländer efter en och en halv timme visar det 1045 IE/L (ref <5). Värdet är precis i gränslandet där man borde kunna se en intrauterin graviditet med ultraljud. Då Carina är väs somatiskt opåverkad och bor nära sjukhuset får hon åka hem. Ni bokar en tid för ny provtagning om drygt 2 dygn. Drygt ett dygn senare inkommer Carina akut med svåra buksmärtor som började plötsligt. Vid undersökning finner du ett antytt peritonitstatus. Carina är cirkulatoriskt stabil men klart smärtpåverkad. Inget väs nytt framkommer vid den gynekologiska undersökningen.på misstanke om rupturerad tubargraviditet anmäles Carina för laparoskopi. Du ordinerar blodgruppering, BAS-test, puls/bltr kontroller, IV-infart+vätska samt smärtlindrar. Vid operationen finner man en rupturerad hö äggledare med pågående blödning. En salpingektomi utförs. Cystan som ter sig helt benign punkteras. Komplikationsfritt ingrepp och dagen därpå kan Carina skrivas ut. Carina får vid utskrivningssamtalet information om olika tänkbara preventivmedelsalternativ och hon beslutar sig för att prova hormonspiral (Levonova). Hon får recept och bokar själv tid hos barnmorska för insättning. Några dagar efter utskrivningen får du i ditt fack svaret på klamydiaprovet som visar Klamydia-PCR pos i cervix Du meddelar patienten och skickar recept på tetracyklin i första hand. Du genomför smittspårning och anmäler till smittskyddsenheten (skyldighet) Partnerbrev brukar vara bra. Du informerar lagstadgad skyldighet att inte föra smittan vidare. Under det senaste året har det dykt upp en muterad klamydiavariant som medfört att inte alla klamydiatester kan fånga den muterade stammen. Fråga 9. (2 poäng): Vad har/kan ha inträffat? Vilka kan konsekvenserna bli? 15

16 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus, 7 år (Max 21 poäng) Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Fråga 1. (3 poäng): Vilka ytterligare uppgifter beträffande sjukhistorien skulle du vilja ha? Beskriv kortfattat hur du tänker. 16

17 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Fråga 2. (2 poäng): Status beskrivs relativt kortfattat. Vad skulle du vilja veta mer om? Beskriv! Motivera! 17

18 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Fråga 3. (4 poäng) Ange några orsaker till huvudvärk i denna ålder (7 år). Beskriv etiologi och kortfattat bakomliggande orsaksfaktorer för varje diagnosförslag. 18

19 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Du tolkade Linus besvär som muskelsmärta, som debuterat i samband med någon sträckning i nackmuskulaturen. Huvudvärken antog du hade tillkommit sedermera som ett sekundärt fenomen. Han fick pröva inflammationshämmande medel i form av Naproxen 250 g, 1/2 tabl x 2. Du överenskom om telefonkontakt efter en vecka såvida symtomen inte hade gått över. Patienten återkom 2 dagar senare till barnakuten vid 22-tiden då föräldrarna fortfarande var oroliga för Linus, eftersom han hade vaknat på kvällen av huvudvärk. Han hade även haft en kräkning på morgonen samma dag. Naproxen hade inte gjort någon nytta. Du gjorde denna gång ett mer utförligt status inkl. neurol. status. Du konstaterade att Linus var välutvecklad för sin ålder, helt klar och orienterad. Inga hudförändringar. Normal tillväxt och nutrition. Temperatur 38,7. Inget anmärkningsvärt betr. lymfkörtlar. Blodtryck: 100/70 Neurol: Ögonrörelser u.a., Pupillreaktioner u.a. för ljus och konvergens, Ögonbottnar u.a., Nackstel och kan ej sitta i fyrfotaställning. Nedsatt rörlighet i nacken åt vä och håller huvudet något åt vä.. Extremitetsreflexer u.a. Diadochokinesis u.a. Grasset u.a. Romberg u.a. Gång u.a. Du beslutar att lägga in Linus. Fråga 4. (2 poäng): Vilka undersökningar vill du ha? Vad gör du under jourtid och vad kan vänta till i morgon? Motivera. 19

20 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Du tolkade Linus besvär som muskelsmärta, som debuterat i samband med någon sträckning i nackmuskulaturen. Huvudvärken antog du hade tillkommit sedermera som ett sekundärt fenomen. Han fick pröva inflammationshämmande medel i form av Naproxen 250 g, 1/2 tabl x 2. Du överenskom om telefonkontakt efter en vecka såvida symtomen inte hade gått över. Patienten återkom 2 dagar senare till barnakuten vid 22-tiden då föräldrarna fortfarande var oroliga för Linus, eftersom han hade vaknat på kvällen av huvudvärk. Han hade även haft en kräkning på morgonen samma dag. Naproxen hade inte gjort någon nytta. Du gjorde denna gång ett mer utförligt status inkl. neurol. status. Du konstaterade att Linus var välutvecklad för sin ålder, helt klar och orienterad. Inga hudförändringar. Normal tillväxt och nutrition. Temperatur 38,7. Inget anmärkningsvärt betr. lymfkörtlar. Blodtryck: 100/70 Neurol: Ögonrörelser u.a., Pupillreaktioner u.a. för ljus och konvergens, Ögonbottnar u.a., Nackstel och kan ej sitta i fyrfotaställning. Nedsatt rörlighet i nacken åt vä och håller huvudet något åt vä.. Extremitetsreflexer u.a. Diadochokinesis u.a. Grasset u.a. Romberg u.a. Gång u.a. Du beslutar att lägga in Linus. Dagen efter inkomsten fick Linus tecken på en perifer vä-sidig facialispares. Blodstatus u.a. liksom CRP. Lp visade leukocyter 400x10 6 /l (0-5x10 6 /l) varav mononukleära 350x10 6 /l (0-5x10 6 /l) och polymorfnukleära 50x10 6 /l (0x10 6 /l). Laktat 1,8 mmol/l (0,6-2,7 mmol/l). Fråga 5. (2 poäng): Hur tolkar du lp svaret? Vika infektioner skulle kunna ligga bakom? 20

21 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Du tolkade Linus besvär som muskelsmärta, som debuterat i samband med någon sträckning i nackmuskulaturen. Huvudvärken antog du hade tillkommit sedermera som ett sekundärt fenomen. Han fick pröva inflammationshämmande medel i form av Naproxen 250 g, 1/2 tabl x 2. Du överenskom om telefonkontakt efter en vecka såvida symtomen inte hade gått över. Patienten återkom 2 dagar senare till barnakuten vid 22-tiden då föräldrarna fortfarande var oroliga för Linus, eftersom han hade vaknat på kvällen av huvudvärk. Han hade även haft en kräkning på morgonen samma dag. Naproxen hade inte gjort någon nytta. Du gjorde denna gång ett mer utförligt status inkl. neurol. status. Du konstaterade att Linus var välutvecklad för sin ålder, helt klar och orienterad. Inga hudförändringar. Normal tillväxt och nutrition. Temperatur 38,7. Inget anmärkningsvärt betr. lymfkörtlar. Blodtryck: 100/70 Neurol: Ögonrörelser u.a., Pupillreaktioner u.a. för ljus och konvergens, Ögonbottnar u.a., Nackstel och kan ej sitta i fyrfotaställning. Nedsatt rörlighet i nacken åt vä och håller huvudet något åt vä.. Extremitetsreflexer u.a. Diadochokinesis u.a. Grasset u.a. Romberg u.a. Gång u.a. Du beslutar att lägga in Linus. Dagen efter inkomsten fick Linus tecken på en perifer vä-sidig facialispares. Blodstatus u.a. liksom CRP. Lp visade leukocyter 400x10 6 /l (0-5x10 6 /l) varav mononukleära 350x10 6 /l (0-5x10 6 /l) och polymorfnukleära 50x10 6 /l (0x10 6 /l). Laktat 1,8 mmol/l (0,6-2,7 mmol/l). Likvorundersökningen visade tecken på aseptisk meningit. Borrelia meningit är vanligast, men fler orsaker till CNS-Infektioner skulle kunna vara: coxsackie, Herpes simplex eller TBE. Antikroppsanalys i likvor och serum av Borrelia antikroppar visade serum IgG 0.19 (<0,9), IgM 1,3 (<0,9), likvor IgG 0.8 (<0,3), IgM 1.1 (<0,3). (OD-värden, i likvor angett som ett index). Fråga 6. (2 poäng): Hur tolkar du dessa svar? Förklara. 21

22 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Du tolkade Linus besvär som muskelsmärta, som debuterat i samband med någon sträckning i nackmuskulaturen. Huvudvärken antog du hade tillkommit sedermera som ett sekundärt fenomen. Han fick pröva inflammationshämmande medel i form av Naproxen 250 g, 1/2 tabl x 2. Du överenskom om telefonkontakt efter en vecka såvida symtomen inte hade gått över. Patienten återkom 2 dagar senare till barnakuten vid 22-tiden då föräldrarna fortfarande var oroliga för Linus, eftersom han hade vaknat på kvällen av huvudvärk. Han hade även haft en kräkning på morgonen samma dag. Naproxen hade inte gjort någon nytta. Du gjorde denna gång ett mer utförligt status inkl. neurol. status. Du konstaterade att Linus var välutvecklad för sin ålder, helt klar och orienterad. Inga hudförändringar. Normal tillväxt och nutrition. Temperatur 38,7. Inget anmärkningsvärt betr. lymfkörtlar. Blodtryck: 100/70 Neurol: Ögonrörelser u.a., Pupillreaktioner u.a. för ljus och konvergens, Ögonbottnar u.a., Nackstel och kan ej sitta i fyrfotaställning. Nedsatt rörlighet i nacken åt vä och håller huvudet något åt vä.. Extremitetsreflexer u.a. Diadochokinesis u.a. Grasset u.a. Romberg u.a. Gång u.a. Du beslutar att lägga in Linus. Dagen efter inkomsten fick Linus tecken på en perifer vä-sidig facialispares. Blodstatus u.a. liksom CRP. Lp visade leukocyter 400x10 6 /l (0-5x10 6 /l) varav mononukleära 350x10 6 /l (0-5x10 6 /l) och polymorfnukleära 50x10 6 /l (0x10 6 /l). Laktat 1,8 mmol/l (0,6-2,7 mmol/l). Likvorundersökningen visade tecken på aseptisk meningit. Borrelia meningit är vanligast, men fler orsaker till CNS-Infektioner skulle kunna vara: coxsackie, Herpes simplex eller TBE. Antikroppsanalys i likvor och serum av Borrelia antikroppar visade serum IgG 0.19 (<0,9), IgM 1,3 (<0,9), likvor IgG 0.8 (<0,3), IgM 1.1 (<0,3). (OD-värden, i likvor angett som ett index). Du tolkade svaret du fick som intrathecal produktion av specifika Borrelia antikroppar talande för säkerställd tidig CNS infektion med Borrelia. Fråga 7. (2 poäng): Med vilken metodik påvisas antikroppar mot Borrelia? Beskriv (rita) i huvuddrag metodiken 22

23 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Du tolkade Linus besvär som muskelsmärta, som debuterat i samband med någon sträckning i nackmuskulaturen. Huvudvärken antog du hade tillkommit sedermera som ett sekundärt fenomen. Han fick pröva inflammationshämmande medel i form av Naproxen 250 g, 1/2 tabl x 2. Du överenskom om telefonkontakt efter en vecka såvida symtomen inte hade gått över. Patienten återkom 2 dagar senare till barnakuten vid 22-tiden då föräldrarna fortfarande var oroliga för Linus, eftersom han hade vaknat på kvällen av huvudvärk. Han hade även haft en kräkning på morgonen samma dag. Naproxen hade inte gjort någon nytta. Du gjorde denna gång ett mer utförligt status inkl. neurol. status. Du konstaterade att Linus var välutvecklad för sin ålder, helt klar och orienterad. Inga hudförändringar. Normal tillväxt och nutrition. Temperatur 38,7. Inget anmärkningsvärt betr. lymfkörtlar. Blodtryck: 100/70 Neurol: Ögonrörelser u.a., Pupillreaktioner u.a. för ljus och konvergens, Ögonbottnar u.a., Nackstel och kan ej sitta i fyrfotaställning. Nedsatt rörlighet i nacken åt vä och håller huvudet något åt vä.. Extremitetsreflexer u.a. Diadochokinesis u.a. Grasset u.a. Romberg u.a. Gång u.a. Du beslutar att lägga in Linus. Dagen efter inkomsten fick Linus tecken på en perifer vä-sidig facialispares. Blodstatus u.a. liksom CRP. Lp visade leukocyter 400x10 6 /l (0-5x10 6 /l) varav mononukleära 350x10 6 /l (0-5x10 6 /l) och polymorfnukleära 50x10 6 /l (0x10 6 /l). Laktat 1,8 mmol/l (0,6-2,7 mmol/l). Likvorundersökningen visade tecken på aseptisk meningit. Borrelia meningit är vanligast, men fler orsaker till CNS-Infektioner skulle kunna vara: coxsackie, Herpes simplex eller TBE. Antikroppsanalys i likvor och serum av Borrelia antikroppar visade serum IgG 0.19 (<0,9), IgM 1,3 (<0,9), likvor IgG 0.8 (<0,3), IgM 1.1 (<0,3). (ODvärden, i likvor angett som ett index).du tolkade svaret du fick som intrathecal produktion av specifika Borrelia antikroppar talande för säkerställd tidig CNS infektion med Borrelia. Metoden som kan påvisa antikroppar mot Borrelia är ELISA = Enzyme linked immunosorbent assay, indirekt alt capture metod. Fråga 8. (1 poäng): Hur sprids borreliabakterien i naturen? Vektor? Reservoir? Utbredning i landet? 23

24 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Du tolkade Linus besvär som muskelsmärta, som debuterat i samband med någon sträckning i nackmuskulaturen. Huvudvärken antog du hade tillkommit sedermera som ett sekundärt fenomen. Han fick pröva inflammationshämmande medel i form av Naproxen 250 g, 1/2 tabl x 2. Du överenskom om telefonkontakt efter en vecka såvida symtomen inte hade gått över. Patienten återkom 2 dagar senare till barnakuten vid 22-tiden då föräldrarna fortfarande var oroliga för Linus, eftersom han hade vaknat på kvällen av huvudvärk. Han hade även haft en kräkning på morgonen samma dag. Naproxen hade inte gjort någon nytta. Du gjorde denna gång ett mer utförligt status inkl. neurol. status. Du konstaterade att Linus var välutvecklad för sin ålder, helt klar och orienterad. Inga hudförändringar. Normal tillväxt och nutrition. Temperatur 38,7. Inget anmärkningsvärt betr. lymfkörtlar. Blodtryck: 100/70 Neurol: Ögonrörelser u.a., Pupillreaktioner u.a. för ljus och konvergens, Ögonbottnar u.a., Nackstel och kan ej sitta i fyrfotaställning. Nedsatt rörlighet i nacken åt vä och håller huvudet något åt vä.. Extremitetsreflexer u.a. Diadochokinesis u.a. Grasset u.a. Romberg u.a. Gång u.a. Du beslutar att lägga in Linus. Dagen efter inkomsten fick Linus tecken på en perifer vä-sidig facialispares. Blodstatus u.a. liksom CRP. Lp visade leukocyter 400x10 6 /l (0-5x10 6 /l) varav mononukleära 350x10 6 /l (0-5x10 6 /l) och polymorfnukleära 50x10 6 /l (0x10 6 /l). Laktat 1,8 mmol/l (0,6-2,7 mmol/l). Likvorundersökningen visade tecken på aseptisk meningit. Borrelia meningit är vanligast, men fler orsaker till CNS-Infektioner skulle kunna vara: coxsackie, Herpes simplex eller TBE. Antikroppsanalys i likvor och serum av Borrelia antikroppar visade serum IgG 0.19 (<0,9), IgM 1,3 (<0,9), likvor IgG 0.8 (<0,3), IgM 1.1 (<0,3). (ODvärden, i likvor angett som ett index).du tolkade svaret du fick som intrathecal produktion av specifika Borrelia antikroppar talande för säkerställd tidig CNS infektion med Borrelia.Metoden som kan påvisa antikroppar mot Borrelia är ELISA = Enzyme linked immunosorbent assay, indirekt alt capture metod. Fästing (Ixodes ricinus) finns i naturen hos smågnagare, harar, rådjur och fåglar. Framför allt södra och östra Sverige. Fråga 9. (3 poäng): Vilka typer av antibiotika har bäst effekt på neuroborrelios? Motivera. Hur länge behandlar man? Varför finns en åldersgräns på 8 år för olika antibiotika? 24

25 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Linus har nyss börjat första klass och är äldst av 3 barn. I övrigt har han varit helt frisk. Han söker nu på barnakuten, där du för närvarande tjänstgör, för värk i nacken och ont i huvudet under1 veckas tid. Besvären började på morgonen efter att han sovit. Värken har sedan dess inte gått över även om den blivit kortvarigt bättre på Panodil. Han har hela tiden varit feberfri. Du gör ett status som visar: Opåverkad. Normalutvecklad. Munhåla och svalg: Retningsfritt. Öron: Bilat. u.a. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Inga biljud. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Neurol.: Extremitetsreflexer lika bilat. Linus hade inte varit i skolan sedan gårdagen och hade varit uppegående. Han hade inte velat äta men druckit. Inget känt trauma. Familjen hade inte varit utomlands. Ingen i omgivningen hade någon känd infektion eller feber. I somras hade han haft ett fästingbett, liksom hans yngre syster. Inga hudutslag. Vid undersökningen var Linus alltså fullt vaken och gav bra kontakt. Följde sin tillväxtkurva och hade bra med hull och muskulatur. Inga hudutslag. Enstaka lymfkörtlar palperades på hals och nacke. Motorik, muskelfunktion och koordination var u.a.. Han var stram i nackmuskulaturen men inte säkert nackstyv. Du tolkade Linus besvär som muskelsmärta, som debuterat i samband med någon sträckning i nackmuskulaturen. Huvudvärken antog du hade tillkommit sedermera som ett sekundärt fenomen. Han fick pröva inflammationshämmande medel i form av Naproxen 250 g, 1/2 tabl x 2. Du överenskom om telefonkontakt efter en vecka såvida symtomen inte hade gått över. Patienten återkom 2 dagar senare till barnakuten vid 22-tiden då föräldrarna fortfarande var oroliga för Linus, eftersom han hade vaknat på kvällen av huvudvärk. Han hade även haft en kräkning på morgonen samma dag. Naproxen hade inte gjort någon nytta. Du gjorde denna gång ett mer utförligt status inkl. neurol. status. Du konstaterade att Linus var välutvecklad för sin ålder, helt klar och orienterad. Inga hudförändringar. Normal tillväxt och nutrition. Temperatur 38,7. Inget anmärkningsvärt betr. lymfkörtlar. Blodtryck: 100/70 Neurol: Ögonrörelser u.a., Pupillreaktioner u.a. för ljus och konvergens, Ögonbottnar u.a., Nackstel och kan ej sitta i fyrfotaställning. Nedsatt rörlighet i nacken åt vä och håller huvudet något åt vä.. Extremitetsreflexer u.a. Diadochokinesis u.a. Grasset u.a. Romberg u.a. Gång u.a. Du beslutar att lägga in Linus. Dagen efter inkomsten fick Linus tecken på en perifer vä-sidig facialispares. Blodstatus u.a. liksom CRP. Lp visade leukocyter 400x10 6 /l (0-5x10 6 /l) varav mononukleära 350x10 6 /l (0-5x10 6 /l) och polymorfnukleära 50x10 6 /l (0x10 6 /l). Laktat 1,8 mmol/l (0,6-2,7 mmol/l). Likvorundersökningen visade tecken på aseptisk meningit. Borrelia meningit är vanligast, men fler orsaker till CNS-Infektioner skulle kunna vara: coxsackie, Herpes simplex eller TBE. Antikroppsanalys i likvor och serum av Borrelia antikroppar visade serum IgG 0.19 (<0,9), IgM 1,3 (<0,9), likvor IgG 0.8 (<0,3), IgM 1.1 (<0,3). (ODvärden, i likvor angett som ett index).du tolkade svaret du fick som intrathecal produktion av specifika Borrelia antikroppar talande för säkerställd tidig CNS infektion med Borrelia.Metoden som kan påvisa antikroppar mot Borrelia är ELISA = Enzyme linked immunosorbent assay, indirekt alt capture metod. Fästing (Ixodes ricinus) finns i naturen hos smågnagare, harar, rådjur och fåglar. Framför allt södra och östra Sverige. Antibiotika ska kunna penetrera CNS. Den vanligaste behandlingen är Bensyl pc eller cefalosporiner (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon). De mindre barnen får iv bensyl-pc eller enklare ceftriaxone då det doseras x dagars behandling. De äldra barnen ges doxycyklin (pga risk för skelett/emaljskada och de permanenta tänderna då är färdigbildade, har dock förstått att evidens för detta är svag och att man har lutat sig på djurstudier och att åldergränsen förstås inte är absolut utan uppskattat. Fråga 10. (1 poäng): Vilken är risken för sequelae efter en borreliaorsakad facialispares hos barn? 25