2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Villa Agadir, Lidingö

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Villa Agadir, Lidingö Datum och ansvarig för innehållet Pia Henriksson Verksamhetschef Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. All personal registrerar avvikelser i kvalitetsledningssystemet, Qvalimax, där åtgärdstiden är kort och uppföljningar görs löpande. Lokala rutiner och processbeskrivningar finns upprättade och är väl förankrade. Vid två tillfällen under året genomförs en omfattande egenkontroll på enheten där samtliga yrkeskategorier är delaktiga. Handlingsplaner upprättas utifrån egenkontroll samt från extern årlig tillsyn. Förbättringsområden dokumenteras i Qvalimax där arbetet kan följas. Samtliga boende har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska med det yttersta hälso-och sjukvårdsansvaret för enskild boende. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje ny boende inom de första 24 timmarna. Registrering av riskbedömningar sker i Senior alert och i Palliativa registret. Genomförandeplaner upprättas med start dag 1 och följer gällande styrdokument och avtal. Alla boende ges genom ankomstsamtal vid inflyttning möjlighet att påverka sin vardag. I de fall den boende inte har något att invända inbjuds närstående att delta i processen. Dokumentation och informationsöverföring görs enligt rutin och den röda tråden går att följa. Anhörigträffar och anhörigutbildningar genomförs löpande. Nyanställd personal utbildas löpande i Demensakademin. Reflektionsträffar genomförs en gång i månaden där samtliga yrkeskategorier deltar. Sammanfattningen bör även innehålla hur informationssäkerheten har säkerställs i verksamheten utifrån den nya författningen HSLF-FS 2016:40 om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Övergripande mål och strategier för 2018 Bibehålla Kompetens och engagemang. Utveckla: Uppföljning av delmål i Sol dokumentationen. Upprätta bemötandeplan Upprätta vårdplaner Utveckla samverkan: Boendes delaktighet i kost- och aktivitetsråd. 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering 5

6 Kvalitetsråd: Verksamhetens kvalitetsråd träffas 1 gång/månad eller oftare vid behov, deltar gör representanter från alla yrkeskategorier. Sammankallande är verksamhetschef. På kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, genomförda uppföljningar och förbättringsförslag. Verksamhetschefen dokumenterar möten direkt i Q-maxit. Avvikelser: När en medarbetare registrerar en avvikelse får verksamhetschefen information via mail, vilket gör att ingen avvikelse kan passera obemärkt. Uppföljningen sker skyndsamt. Relevanta avvikelserna lyfts på kvalitetsråd och APT. Att lyfta enskilda avvikelser på APT är en medveten strategisk metod för att förbättra patientsäkerhetsarbetet och vid behov skapa nya rutiner för att förhindra att avvikelsen inträffar igen. All nyanställd personal får inloggning och utbildnings i Qvalimax och har möjlighet att ta del av uppföljningsprocessen. Inflyttningsprocess: Vid inflyttning av ny boende genomförs ankomstsamtal, riskbedömningar, vårdplaner och genomförandeplan upprättas. Genomförandeplaner och vårdplaner uppdateras var 6:e månad eller vid behov. Lokal processbeskrivning för inflyttning av ny boende finns upprättad. Teammöten genomförs varje vecka. Deltar gör omvårdnadsansvarig sjuksköterska, avdelningspersonal, gruppchef, rehab personal och enhetschef. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Kvalitetsledningssystemet har väl förankrats i verksamheten och sker löpande vid nyanställningar. Systematisk genomgång av styrdokument och checklistor har skett. Lokala rutiner har upprättats/reviderats efter behov, såväl inom SOL som HSL. Nödvändiga utbildningsinsatser har gjorts Verksamheten har under 2017 deltagit i PPM studier gällande vårdrelaterande infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Registrering sker i såväl Senior Alert som i Palliativa registret. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Intern kvalitetsuppföljning och egenkontroll har genomförts i verksamheten där resultaten har varit mkt goda. De förbättringsområden som har identifierats har systematisk hanterats och åtgärdats. Socialstyrelsens årliga kundundersökning visade på ett mycket fint resultat med ökning från 2016 på samtliga parametrar. Bemötandebetyget ligger på 97 %, den totala positiva uppfattningen av verksamheten på 93 %, känslan av en meningsfull vardag på 92% Tillsyn av extern tillsyn av kök och livsmedelshantering samt brandskyddstillsyn har skett under året utan allvarlig anmärkning, Delaktigheten i arbete med tillsyn, analys, förbättringsarbete och uppföljning är stor och med äkta engagemang. Arbete sker i ledningsgrupp, på sjuksköterskemöte, i kvalitetsråd, på avdelningsmöten, på arbetsplatsträffar och planeringsdagar. Den interna egenkontrollen som genomförs 2ggr/år, sker med delaktighet av samtliga yrkeskategorier på arbetsplatsträffar, hälso-och sjukvårdsmöten och kvalitetsråd. Loggkontroll utförs enligt rutin av enhetschef.. I det dagliga arbetet pågår ett ständigt pågående samtal kring kvalitetsarbete och etiska aspekter. Mål, vision och värderingar är väl förankrade och levande. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Verksamheten har ett samverkansavtal med läkarorganisationen, Örbydoktorn. Samarbetet fungerar mycket väl. Besök av läkare i verksamheten sker en given dag varje vecka och vid behov. All övrig tid, inklusive jourtid, alla årets dagar, kontaktas läkare enligt jourschema, även här från Örbydoktorn. Regelbundna samverkansträffar mellan verksamheten och läkarorganisationen har skett under året. Tjänstgörande sjuksköterska har ansvar för samtliga boende och gör en bedömning när läkare ska kontaktas. Omvårdnadspersonal ges efter godkänt kunskapsprov och bedömning delegering på hälso- och sjukvårdsinsatser. Sjuksköterska ansvarar för delegering. Aktuella hälso- och sjukvårdsinsatser bestäms i samråd med den boende och närstående informeras alltid efter överenskommelse vid varje förändring. 7

8 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Kvalitetstillsyn med återkopplande rapport har genomförts av Lidingö stad och Stockholm stad.. Lidingö kommun bjuder årligen in till utförarträffar utbildningstillfällen, öppet hus och andra samarbetsforum. Samarbetet med verksamhetens alla uppdragsgivare upplevs som mycket gott. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Den viktigaste dialogen sker i det dagliga arbetet och involverar alla yrkeskategorier. Verksamhetschefen arbetar målmedvetet med att skapa en öppen och positiv atmosfär på Villa Agadir. Samverkan runt de boende sker även genom schemalagda månatliga mötes forum såsom, sjuksköterskemöten, våningsplanmöten och team-möten. Så även i ledningsmöten och på arbetsplatsträffar med regelbundenhet. Dokumentationen i enlighet med Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen sker enbart och kvalitetssäkert i dokumentationssystemet, Safedoc. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Preventions- och riskbedömningar sker för varje ny boende vid inflyttning efter de rutiner och riktlinjer som råder. Samtliga bedömningar omprövas vid behov. Dialogen där signaler framförs från samtliga medarbetare sker främst i det dagliga arbetet samt strukturerat på Team möten. ADL bedömning utförs av verksamhetens rehab personal, vid inflyttning och vid behov. Kvalitetsledningssystem för SOL & HSL är känt av samtliga och finns tillgängligt på samtliga datorer, på respektive avdelning. Upprättade lokala rutiner, SOL och HSL, finns tillgängliga i utskrift på varje avdelning. Att personalen har kunskap om avvikelsehantering, Lex Sarah och Lex Maria, kännedomen säkras genom att detta regelbundet diskutera i det dagliga arbetet samt strukturerat på arbetsplatsträffar. Gruppchef och sjuksköterskor har samtliga utbildning i arbetsmiljö Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. 8

9 Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten Styrdokument och checklistor används och efterföljs. Uppföljning och granskning sker i egenkontroll och kvalitetstillsyn. Loggkontroll genomförs regelbundet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare, oavsett anställningsform, registrerar avvikelser i Q-maxit, (datasystem) som är en del av företagets kvalitetsledningssystem. Det finns en väl medvetenhet om innebörden avvikelse samt kring syfte och vikten av att identifiera och registrera dessa. Tydliga och kända rutiner finns för åtgärd och uppföljning. Verksamhetschefen har behörigheten att avsluta en avvikelse Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till verksamhetschefen och hanteras omedelbart.. Allvarliga avvikelser rapporteras med automatik genom Q-maxit till överordnad chef samt till MAS/kvalitetsutvecklaren. Vid allvarlig avvikelse informeras uppdragsgivaren omedelbart. Avvikelser diskuteras och följs upp i verksamhetens olika forum som kvalitetsråd, teammöten, apt. Blanketter för avvikelseregistrering och fallriskrapport, samt rutin vid data-avbrott finns tillgängliga på samtliga avdelningar. 9

10 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Direkt och snabbt sker kontakt från verksamhetschef, sjuksköterska eller gruppchef med den som inkommit med ett klagomål/synpunkt för dialog och utredning. Vi lägger stor vikt vid återkoppling till berörda. Rutiner finns för att allvarliga klagomål skallrapporteras direkt till verksamhetschefen och handläggas omedelbart samt rapporteras omgående även till MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren. Inkomna klagomål diskuteras löpande i verksamhetens olika mötes forum och funktion. Vårt absoluta fokus ligger på att möta den enskildes upplevelse och på hur kan vi göra bättre/annorlunda. (förbättringsmöjligheter) Information och blanketter för synpunkter och klagomål finns tillgängliga på samtliga avdelningar samt i verksamhetens entré. Brevlådor för inlämnade finns för verksamhetschef, sjuksköterska, rehabpersonal och gruppchefer. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rapporter, inkomna synpunkter och klagomål registreras i Q-maxit. Villa Agadir har haft väldigt få klagomål under året och inga Lex ärende. Övervägande del av avvikelserapporterna avser fall och hanteras skyndsamt och med alla nödvändig kompetens inblandad. Inga ärenden från patientnämnden. Ett ärende från IVO med beslut. Statestik och uppföljningar sker främst i kvalitetsråd och på arbetsplatsträffar. Tillsynsrapporter och egenkontroller har genomförts och åtgärder och förbättringsarbete har dokumentera ts 10

11 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. För drygt fem år sedan, september 2012 öppnades Villa Agadir i en nybyggd fastighet i Dalenum området på Lidingö. Många nya boende har flyttat in under de fem åren som förflutit sedan dess. Boendetiden är dock avsevärt längre än i äldreboende generellt. Snitttid för 2017 är drygt två år. Boende är huvudsakligen invånare från Lidingö kommun, men även från Stockholm stad och från en annan kommun. All personal nyanställdes vid öppnandet av verksamheten. Villa Agadir har fortsatt att ta emot många besök under 2017, främst i samarbete med Ambeas tillväxtavdelning. Verksamheten har haft besök från anhörigstöd, föreningar och andra intressenter. Varje vecka sker även besök från intresserade nya boende och anhöriga. Villa Agadir har under 2017 fortsatt att ta emot utlandsbesök, bland annat från Japan.. Boende bjuds in till att delta vid många av besöken, där de får möjlighet att svara på frågor och ge sin syn på äldreomsorgen. Nya boende och närstående är alltid mycket engagerade både före och under inflyttning. Detta har varit väldigt positivt och ligger till grund för de goda relationer som så genomgående råder. I verksamhetens entré samt på samtliga avdelningar finns väl synlig och lättillgänglig aktuell information att tillgå om aktiviteter, matsedel, aktuella händelser samt om verksamheten i stort. Den skriftliga informationen lämnas även direkt till de boende vid inflyttning. Ankomstsamtal med ny boende samt dess närstående, uppföljning och vårdplanering sker löpande efter gällande rutiner. Anhörigmöten har skett och informationsbrev skickats ut. Närstående bjuds in till att delta i aktiviteter och större fester. Närståenderåd finns inte i dagsläget. Villa Agadir har ett samarbete med Ung Omsorg som besöker boendet på helgerna. Aktivitetssamordnare finns anställd och sammankallar till aktivitetsråd med representanter från samtliga avdelningar och yrkeskategorier. Stort vikt har lagt vid informationsöverföring direkt vid inflyttning, med fokus på förväntningar, trygghet och inflytande. Checklista samt lokala rutiner har noga följt vid inflyttningsprocessen. Verksamhetschef och övriga i ledningen är mycket närvarande och synliga i verksamheten, vilket främjar och odlar goda och trygga relationer med både boende och anhöriga. 11

12 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att Vi har en sjukgymnast anställd på 90% och arbetsterapeut på 20% för utbildning och handledning av medarbetare i förflyttningar och lyftteknik. Tre % av fallavvikelserna resulterade i vårdskada i form av fraktur. Att fortsätta utbilda, göra punktinsatser, förebygga och följa upp. 12

13 förebygga fall och fallskador Vi arbetar med fallprevention och skapar vårdplaner när fallrisk upptäcks i Senior Alert. Rörelselarm installeras vid behov och med den boendes godkännande och extra tillsyn/höftskyddsbyxa ordineras vid behov Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten Samtliga medarbetare har under 2017 gått en webbaserad utbildning i basala hygienrutiner. Utbildningen görs om varje år. Vi har under året förtydligat hygienrutinerna vad gäller de basala rutinerna. Självskattning genomförs enligt gällande rutin. Få avvikelser vid självskattning och kontroller. Regelbundna Hygienråd med handledande ssk och hygienombud. Externa utbildningsinsatser vid behov. Regelbundenhet i självskattning. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Alla medarbetare får information angående rapporteringsskyldighet vid anställning. Genomgång sker 2ggr/år på APT. Rutinen finns att tillgå både på intranätet och i rutinpärm på varje avdelning. Alla händelser har rapporterats enligt rutin 2017 Löpande kunskapsförankring Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Noggrant delegeringsförfarande enligt gällande rutiner. Uppföljningar av givna delegeringar hos medarbetarna vid behov. Läkemedelsavvikelser granskas och följs upp för att säkerställa att det som orsakat avvikelsen inte händer igen. 0% av läkemedelsavvikelserna var av allvarligare karaktär Systematiska läkemedelsgenomgångar /revisioner. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Vid inflyttning görs riskbedömningar i Senior Alert utifrån trycksår. Vid risk upprättas en vårdplan och åtgärder sätts in, tex madrass. Inget fall av trycksår har uppkommit under 2017 Fortsätta preventionsarbetet enligt gällande rutin

14 Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Uppföljning sker på teammöten. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Checklistor används vid dokumentation. Gruppchefer kontrollerar att rutinen av upprättade av genomförandeplan följs för ny boende. Dokumentationen skall alltid läsas vid varje nytt påbörjat arbetspass Loggkontroller utförs. Vi följer gällande avtal avseende upprättande av genomförandeplaner. Att kunna följa den röda tråden i dokumentationen. Alltid stängd dörr till dokumentationrummet. Vård i livets slut MNA (kost/ nutrition/vikt) En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Sjuksköterskan följer styrdokument för vård i livets slut. Registrering sker i palliativa registret. Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal. Alla sjuksköterskor gör bedömning och registrerar boende i Senior Alert. Tillagning av samtliga måltider sker i respektive avdelningskök. Utbildningsinsatser sker löpande. Alla anställda gör webb baserade utbildningarna: Måltidsupplevelsen & Livsmedelshygien 1ggr/året, Nyanställda gör dessa inom den första veckan. Fin feedback från anhöriga och närstående. Vi arbetar med företagets koncept Mat som Hemma. De boende är mkt engagerade och nöjdheten upplevs som hög. Intern utbildning av Villa Agadirs egna sjuksköterskor. Högre grad av kompetens och trygghet uppleves hos personalen. Hög inflytande i mat och måltidsupplevelse. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Dokumentation av munhälsa sker i senior alert för nyinflyttad boende. Tandhygienist besöker regelbundet.. Inga avvikelser finns skrivna på munhälsa. Att arbeta systematiskt med munhälsa och uppmärksamma medarbetarna vikten av en god munhälsa. Årlig utbildning. 14

15 Inkontinens Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Följa styrdokument och riktlinje Regelbundna inkontinensträffar med inkontinensombuden samt förskrivande sjuksköterska sker för att säkerställa kvalitet och behov. Nattpersonal deltar för att se hela dygnets behov. Alla boende har sitt inkontinensskydd förskrivet och dokumenterat. En guide finns på varje boendes toalett (insidan av skåpet) Vid inflytt tillfrågas alla boende om samtycke, detta dokumenteras noga i journalen. Vi arbetar löpande med kvalitetssäkring och har inga avvikelser skrivna kring inkontinens. Godkännande sker i samtliga fall. Fortsätta det goda arbetet Fortsatt arbete enligt styrdokument. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Lokal rutin finns och uppföljningar görs löpande. Teammöte sker varje vecka. Sker löpande och fungerande. Bibehålla det goda arbetet. Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. 15

16 Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Fortsätta med de väl inarbetade rutinerna att göra riskbedömningar och registrera dessa i Senior Alert enligt styrdokument och riktlinjer. Följa upp samtliga bedömningar och revidera vid behov. Löpande kvalitetsarbete utifrån riskbedömningar på teammöten som sker enligt schema. Sjuksköterskan ansvarar för att riskbedömningar upprättas tillsammans med kontaktperson. Fallprevention och vårdplan. Utbildning för omvp. Lgh utformning, mattor, framkomlighet Medwiev lm koppling? Nyanställd personal får skriftlig information om basalvårdhygien dag 1 samt gör webbaserad utbildning den första veckan av anställningen. Samtlig personal genomför webbutbildning i vårdhygien 1ggr/året Interna hygienmöten med enhetschef och hygienombud. Självskattningar enligt rutin. Följa styrdokument, riktlinjer och checklistor för dokumentation. Följa rutinen för delegeringsprocessen. EC följer upp x2/år Skyndsam uppföljning vid avvikelse. Förtydliga av processen kring vårdskada på apt en gång om året. Brytpunktssamtal. Fullgod lindring av oro och smärta vid livets slut. Palliativa ombud 16