penicillin V (fenoximetylpenicillin) 1) flukloxacillin 1) aciklovir 1) Aciklovir* ) valaciklovir 1) Valaciclovir* )

Transkript

1 Infektionssjukdomar infektionssjukdomar l Bakteriell infektion Penicilliner penicillin V (fenoximetylpenicillin) 1) flukloxacillin 1) Kåvepenin Heracillin Penicilliner med amoxicillin 1) Amoxicillin* ) utvidgat spektrum pivmecillinam 1) Selexid Cefalosporiner cefadroxil 1) Cefadroxil* ) ceftibuten Cedax imidazolderivat metronidazol Flagyl kinoloner ciprofloxacin 1) Ciprofloxacin* ) klindamycin klindamycin 1) Dalacin makrolider erytromycin Ery-Max roxitromycin Surlid nitrofurantoin nitrofurantoin Furadantin tetracykliner doxycyklin Doxyferm trimetoprim trimetoprim 1) Trimetoprim* ) trimetoprim/sulfa trimetoprim + sulfametoxazol 1) Bactrim Övriga antibiotika fusidinsyra Fucidin l Herpesvirusinfektioner aciklovir 1) Aciklovir* ) valaciklovir 1) Valaciclovir* ) l Maskmedel mebendazol Vermox pyrvin Vanquin l Svampinfektioner flukonazol 1) Flukonazol* ) Se också lista Antibiotikaval vid vanliga infektioner i öppen vård. 1) * ) Se sid 4. Allmänt om dosering av antibakteriella medel Studier angående antibiotikas farmakokinetik och farmakodynamik, d v s hur antibiotika ska doseras (doseringsintervall och dos) har under de senaste åren visat att olika klasser av antibiotika är beroende av olika farmakokinetiska variabler för att uppnå bästa effekt. Studierna är framför allt gjorda på djur, men de humanstudier som finns stöder de data man har fått fram i de olika djurmodellerna. Principerna verkar gälla för både känsliga och resistenta bakterier (framför allt visat för penicillinkänsliga och resistenta pneumokocker). 110

2 ß-laktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) Förmågan att avdöda bakterier beror främst av den totala tid som den icke protein bundna antibiotikakoncentrationen överstiger MIC-värdet för de aktuella bakterierna (T>MIC). Halveringstiderna för dessa preparat är oftast korta (T1/2 för penicillin V är 30 min) varför en doshöjning endast marginellt ökar T>MIC. En ökning av antalet doseringstillfällen däremot förlänger T>MIC betydligt mer. Vid dosering av penicillin V 1 g x 2 kommer T>MIC att upprätthållas under 25% av doseringsintervallet, 1 g x 3 ökar andelen till 38% och 1 g x 4 ger 50%. Hur lång T>MIC ska vara är med stor sannolikhet beroende av hur allvarlig infektionen är, men siffror på minst 40 50% av doseringsintervallet har visat sig ge maximal effekt vid otit- och sinuitbehandling. I Sverige har penicillin V traditionellt doserats två gånger om dagen. Med tanke på den korta halveringstiden och att det är T>MIC som styr effekten bör dock preparatet doseras minst tre gånger per dygn helst jämnt fördelat under dygnet. För att förenkla doseringen rekommenderas dock idag att barn ges första dosen på morgonen efter uppvaknandet, andra dosen på eftermiddagen efter hemkomst från förskola/skola och tredje dosen vid sänggåendet. Makrolider och kinoloner Den farmakokinetiska parameter som bäst korrelerar till effekt för makroliderna (erytromycin, roxitromycin och klaritromycin) är T>MIC. Undantag är azitromycin som är beroende av ytan under serumkoncentrationskurvan AUC/ MIC. Det sistnämnda gäller även för kinolonerna (norfloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin m fl), där AUC/MIC men också Cmax/MIC styr effekten. För dessa preparat kan doseringsintervallet alltså vara längre om samma dygnsdos ges. Bakteriella infektioner Streptokocktonsillit Streptokocker grupp A som orsakar faryngotonsillit är i dag lika känsliga för penicillin som på 40-talet. Det finns ingen rapporterad resistens för denna bakterie någonstans i världen Antibiotikabehandling ges för att förkorta sjukdomsduration och minska smittspridning. Risken för komplikationer från njurar och hjärta är sedan många år ytterst liten i Sverige och utgör därför enligt behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket (Info från Läkemedelsverket 7/8:2001) inte någon indikation för behandling. Rekommenderad behandling: Penicillin V 0,8 1 g x 3 till vuxna, 12,5 mg/kg x 3 till barn, i 10 dagar. Vid recidiverande tonsillit (inom 4 veckor från föregående episod) rekommenderas cefadroxil 500 mg x 2 till vuxna, 15 mg/kg x 2 till barn eller klindamycin 300 mg x 3 till vuxna, 5 mg/kg x 3 till barn i 10 dagar. Vid pc-allergi rekommenderas cefadroxil 500 mg x 2 till vuxna, 15 mg/kg x 2 till barn (dock ej vid typ I-allergi) eller klindamycin 300 mg x 3 till vuxna, 5 mg/kg x 3 till barn i 10 dagar. 111

3 Bakteriell rinosinuit En bakteriell rinosinuit utvecklas först efter 7 10 dagar och behöver i regel inte antibiotikabehandlas förrän efter minst 10 dagars förkylning kombinerat med ensidiga smärtor och vargata. Nedanstående behandlingsförslag är i huvudsak baserade på Läkemedelsverkets rekommendationer från 2005 (Information från Läkemedelsverket 3:2005). Terapigruppen rekommenderar som förstahandsmedel penicillin V i doseringen 1,6 g x 3 i 7 dagar efter minst 10 dagars symtomduration eller svåra besvär efter 5 dagar ( feber >38 C och smärta enligt VAS 7-10). Traditionellt har behandlingen varit 10 dagar, men det finns inget vetenskapligt stöd för denna behandlingstid varför behandlingstiden kan kortas. Ur resistenssynvinkel kan sannolikt korta kurer vara att föredra. Vid verifierad sinuit orsakad av Haemophilus influenzae rekommenderas i stället amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar. Rekommenderad behandling: Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 7 dagar. Vid penicillinallergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar eller doxycyklin 200 mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar eller doxycyklin 200 mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar (ej till barn <8 år). Symtomlindrande behandling vid akut bakteriell rinosinuit Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling kan däremot ges vid behov. Behandling med lokala glukokortikoider (nasalsteroider) som alternativ till antibiotika har visst vetenskapligt stöd och rekommenderas som första behandling vid medelsvår bakteriell rinosinuit (smärta enl. VAS 3-7) efter fem dagars symtom (enl. EPOS = European position paper on rhinosinuitis and nasal polyps, 2007). Det kan också användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. Vid övre luftvägsinfektion med nästäppa och ospecifika bihålesymtom kan lokala glukokortikoider (nasalsteroider) också vara ett alternativ till lokala vasokonstriktorer. Detta för att motverka överförbrukning av dessa och förhindra utveckling av rinitis medicamentosa, i synnerhet om samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet föreligger. Nasonex är den nasalsteroid som har visat dokumenterad effekt men är receptbelagd och receptfria nasalsteroider (till exempel Desonix) kan vara ett bra alternativ vid egenvårdsråd. Akut otit Rekommenderad behandling: 1. Sporadisk säker akut otit hos barn mellan 1 och 12 år a) Inget antibiotikum ges primärt. Ge smärtstillande vid behov, paracetamol alter- 112

4 nativt ibuprofen om barnet är >6 mån. Ge möjlighet till återbesök vid utebliven förbättring efter 2 3 dagar eller tidigare vid försämring. Vid praktiska svårig heter med snart återbesök kan ett recept på antibiotika med begränsad varaktighet skrivas ut att ta vid behov. Antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer (svår värk, andra sjukdomar, se terapiriktlinjerna) föreligger. b) Vid behandling: penicillin V 25 mg/kg x 3 i 5 dagar. Vid penicillinallergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10mg/kg x 4 i 7 dagar. Nasofarynxodling och ev. odling från hörselgången vid perforation. 2. Sporadisk säker akut otit hos barn <1 år och ungdomar >12 år samt vuxen Dessa bör antibiotikabehandlas. För behandling se nedan under punkt 3. Vid osäker akut otit p g a svårigheter att bedöma trumhinnan t ex på grund av skymmande vax, trång hörselgång eller svårundersökt barn eller vid osäkra trumhinnefynd med svårigheter att bedöma trumhinnerörligheten, ges inte antibiotika, oavsett ålder, om inte komplicerande faktorer föreligger. Då rekommenderas ytterligare diagnostik (hjälp av kollega, akut remiss till ÖNHspecialist, ny kontakt om 1 2 dygn). 3. Barn <2år med bilateral akut otit liksom alla med perforerad AOM oavsett ålder bör antibiotikabehandlas Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 5 dagar. Vid penicillinallergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar. Naso farynxodling (och ev. odling från hörselgången vid perforation) bör tas då makrolid används. 4. Recidivotit Recidiv definieras som ny akut otit inom en månad efter den föregående, men efter avslutad behandling och med symtomfritt intervall. Orsakas vanligen av samma bakterier som den primära otiten (d v s oftast pneumokocker). Behandling: penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 10 dagar eller amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar. Vid penicillinallergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 10 dagar. Nasofarynxodling (och ev. odling från hörselgången vid perforation) rekommenderas vid upprepade recidiv och alltid då makrolid används vid penicillin allergi. 5. Terapisvikt Det vill säga utebliven bättring alternativt ny otit under pågående behandling under minst 3 dygn (vanligen orsakad av icke ß-laktamasprod. H.influenzae). Behandling: amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation bör tas. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos överväg akut kontakt med ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination. 113

5 Vid penicillinallergi: Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Misstänkt penicillinallergi bör utredas. 6. Recidiverande akut otit ( 3 AOM de senaste 6 månaderna eller 4 AOM de senaste 12 månaderna). Vanligaste bakterien är H. influenzae. Nya episoder av AOM behandlas med penicillin V eller amoxicillin enligt ovan under punkt 4 i 10 dagar. Barn med recidiverande akut otit bör remitteras till ÖNH-specialist för uppföljning och behandling. 7. Rinnande rörotit Orsakas hos de yngsta barnen oftast av vanliga otitpatogener. Lokalbehandling med örondroppar Terracortril med Polymyxin B (TPB) används i första hand under 5 7 dagar i dosering 2 3 droppar 2 3 gånger dagligen. Hos barn med allmänpåverkan (hög feber, svår smärta) eller vid försämring under pågående lokalbehandling kan peroral antibiotikabehandling krävas. Rörbehandlade barn bör ha tillgång till TPB droppar att använda vid flytning från örat. Om TPB-droppar inte finns att tillgå är Locacorten-Vioform droppar eller ex tempore Hydrokortison 1% örondroppar alternativ. Pneumoni Pneumoni är en potentiellt allvarlig sjukdom och här har tre-dosering tillämpats under många år. Rekommenderad behandling: Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 7 dagar. Amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 7 dagar är ett andrahandsval till patienter med pneumoni och någon bakomliggande sjukdom, t ex KOL, där annat agens än pneumokocker kan misstänkas. Vid penicillinallergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 eller klindamycin 5 mg/kg x 3 till barn, 300 mg x 3 till vuxna i 7 dagar. Vid misstänkt atypisk pneumoni rekommenderas erytromycin 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar eller doxycyklin 200 mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar. Till barn ges: erytromycin 20 mg/ kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 i 7 dygn eller till barn >8 år doxycyklin 4 mg/kg x 1 (första dagen) och sedan 2 mg/kg i 8 dagar. Erysipelas Erysipelas orsakas i de flesta fall av ß-hemolytiska streptokocker grupp A. Även denna infektion är potentiellt allvarlig, varför tre-dosering ska användas. Vid misstänkt blandinfektion med stafylokocker används i stället flukloxacillin (Heracillin). Även här gäller tre-dosering. Rekommenderad behandling: Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1 1,6 g x 3 till vuxna i 10 dagar. Flukloxacillin mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 10 dagar. 114

6 Impetigo Impetigo contagiosa ( svinkoppor ) är en ytlig hudinfektion vanligen orsakad av Staphylococcus aureus och i mer sällsynta fall av ß-streptokocker. Impetigo är vanligast hos barn och smittar lätt. Ansiktet är den vanligaste lokalisationen men händer och bål drabbas också ofta. Initialt brukar förändringarna vara vätskande men blir efterhand ofta krustabelagda. Den tidigare frekventa klonen med fusidinresistenta stafylokocker har nu i stort sett försvunnit helt i Skåne varför det åter är möjligt att behandla med fusidinsyra i denna region. Behandling av impetigo syftar till att stoppa smittspridning, påskynda läkning och minska symtomen samt förhindra progress och eventuella komplika tioner. Noggrann handhygien (t ex Alcogel) hos vårdaren är viktig för att undvika smittspridning och recidiv. Okomplicerade fall av impetigo behandlas med tvål och vatten vilket alltid ska vara basbehandling. Läkemedelsverket rekommenderar i sina behandlingsrekommendationer från 2009 (referens 28 hudkapitlet) retapamulin (Altargo) som lokal antibiotikabehandling när adekvat basbehandling haft otill räcklig effekt. Med rådande resistensläge i Skåne rekommenderas liksom tidigare fusidinsyra vid lokal antibiotikabehandling. Retapamulin finns med på listan som ett alternativ på grund av att preparatet är rabattberättigat och nu finns i de nationella behandlingsrekommendationerna. Vid terapisvikt eller osäkerhet avseende diagnos rekommenderas odling. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta av den bullösa formen samt vid impetigo som ej svarat på lokalbehandling rekommenderas system - be handling med antibiotikum. Förstahandsmedel är flukloxacillin och som andrahandsmedel rekommenderas cefadroxil. Vid penicillinallergi väljes klindamycin. Fulldos rekommenderas under en behandlingstid på 10 dagar. Observera att lokalbehandling med Bactroban salva ej rekommenderas annat än i mycket svåra fall och i samverkan med specialist då detta preparat är det enda medlet mot bärarskap av MRSA (meticillinresistenta S. aureus). Andra hud- och mjukdelsinfektioner Flertalet orsakas av Staphylococcus aureus. Rekommenderad behandling: Flukloxacillin mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 7 10 dagar. Fusidinsyra 8 15 mg/kg x 3 till barn, 250 mg 1 2 x 3 till vuxna i 7 10 dagar. Företaget Meda som tillverkar Heracillin (flukloxacillin) har till Läkemedelsverket inkommit med en förfrågan om att dosering till vuxna ska vara 1 g x 3 med tanke på att T>MIC, som styr effekten, blir längre jämfört med 750 mg x 3. Då biverkningarna inte verkar vara dosberoende har Läkemedelsverket godkänt denna ändring. Heracillin (flukloxacillin) tablett i styrkan 750 mg kommer att tas bort från marknaden. 115

7 Andrahandsmedel Cefadroxil 15 mg/kg x 2 till barn, 500 mg x 2 till vuxna (ej vid penicillin allergi typ 1) i 7 10 dagar. Klindamycin 5 mg/kg x 3 till barn, 300 mg x 3 till vuxna i 7 10 dagar. Borrelia Den stora majoriteten av borreliafallen uppvisar vanligt erythema migrans (EM), medan neuroborrelios är den vanligaste systemmanifestationen i vårt land. Man bör dock notera att det är mindre än 1% av fästingbetten i Syd sverige som förväntas ge upphov till borreliainfektion. Diagnostik Tyvärr är den serologiska diagnostiken ganska dålig. De flesta patienter med EM är negativa i serologin som också kan vara falskt positiv vid en rad tillstånd. Samtidigt har 7 30% av befolkningen antikroppar utan att vara sjuka. Inte ens förekomst av IgM behöver betyda något. Värdefullt är dock att en negativ serologi i blod 6 8 veckor efter symtomdebut talar mycket starkt mot både neuroborrelios och borreliaartrit! EM är en klinisk diagnos som ställs utan serologisk provtagning. Efter en inkuba tionstid på 1 3 veckor uppstår hudförändringar som i motsats till vanlig bettreaktion tillväxer eller förflyttar sig utåt. Ibland ser man multipla EM som då är tecken på disseminerad sjukdom. Lymfocytom kommer något senare, sitter ofta i örsnibb eller bröstvårta och är vanligare hos barn. Även detta är en klinisk diagnos men serologin är positiv. Histologi bör kontrolleras vid oklara fall, speciellt hos vuxna. Acrodermatit (ACA) kommer åratal efter fästingbettet och drabbar framförallt äldre kvinnor. En blåröd missfärgning och svullnad kommer smygande och leder efter flera år till irreversibel hudatrofi och ofta sensorisk neuropati. Serologin är mycket kraftigt positiv. Neuroborrelios uppstår i regel 4 8 veckor efter bettet som en subakut, relativt lindrig meningit med trötthet och ibland feber. Ofta ses påverkan på känsel eller kraft (t ex facialispares). I sällsynta fall uppstår en kronisk progressiv CNSsjukdom. Positiv serologi i blod säger inte mycket medan tecken till intratekal antikroppsproduktion vid lumbalpunktion är diagnostiskt. Borreliaartrit är ganska ovanligt i Sverige och sitter ofta i stora leder, speciellt knäleden. Ibland förekommer recidiverande artriter. Hjärtborrelios är sällsynt och ger retledningsrubbningar ganska tidigt efter ett fästingbett. Behandling EM försvinner spontant utan behandling, men 8 17% får neuroborrelios mot 0% efter behandling, varför behandling är indicerad så snart diagnosen är ställd. Positiv serologi i måttlig titer (även IgM) utan tydlig och typisk klinisk bild är ingen behandlingsindikation. Nedanstående behandlingsförslag är i huvudsak baserade på Läkemedelsverkets rekommendationer från 2009 (Information från Läkemedelsverket 4:2009). 116

8 Borreliabehandling hos vuxna l Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) Penicillin V 1g x 3 i 10 dagar. Vid Pc-allergi: doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar. l Gravida Penicillin V 2 g x 3 i 10 dagar. Vid pc-allergi: doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar (första trimestern), Azitromycin 250 mg 2 x 1 dag 1, därefter 250 mg x 1 dag 2 5 (andra och tredje trimestern). l Multipla EM eller EM + feber Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 10 dagar. Gravida: Inj ceftriaxon 2 g x 1 iv i 10 dagar. l Lymfocytom Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller penicillin V 1 g x 3 i 14 dagar. l Borreliaartrit Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller inj. ceftriaxon 2 g x 1 iv 14 dagar. l Acrodermatit (ACA) Doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller penicillin V 2 g x 3 i 21 dagar. l Neuroborrelios Doxycyklin 200 mg x 1 i 14 dagar alt 200 mg x 2 i 10 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller inj ceftriaxon 2 g x 1 iv i 14 dagar. Borreliabehandling hos barn 8 12 år l Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) Penicillin V 25 mg/kg x 3 i 10 dagar Vid Pc-allergi: Azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2 5. l Multipla EM eller EM + feber eller EM i huvud-halsregion Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar l Lymfocytom Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar l Borreliaartrit Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 21 dagar l Neuroborrelios Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 10 dagar Borreliabehandling hos barn under 8 år l Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) Penicillin V 25 mg/kg x 3 i 10 dagar Vid Pc-allergi: Azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag

9 l Multipla EM eller EM + feber eller EM i huvud-halsregion Amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 14 dagar Vid Pc-allergi: Azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2 5 l Lymfocytom Amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 14 dagar Vid Pc-allergi: Azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2 5 l Borreliaartrit Amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 21 dagar l Neuroborrelios Inj. ceftriaxon mg/kg x 1 iv i 10 dagar Profylax Undvik fästingbett genom att använda myggmedel och ha täckande klädsel. Se också till att gräset är klippt och håll rådjuren borta från närmiljön. Vid vistelse i naturen bör man göra en daglig fästingkontroll. Efter fästingbett bör bett stället observeras regelbundet i en månad och om utslaget tillväxer ska man söka sjukvård. Urinvägsinfektioner (Ref. Läkemedelsverkets workshop 2007;18) Okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor inkl recidiverande UVI Flera alternativa förstahandsval (ingen rangordning). Förstahandsval: Antibiotikum Behandlingstid Nitrofurantoin 50 mg x 3 5 dagar Pivmecillinam 200 mg x 3 5 dagar Pivmecillinam 400 mg x 2 3 dagar Andrahandsval: Antibiotikum Behandlingstid Trimetoprim *) 160 mg x 2 alt. 300 mg x 1 3 dagar *) Urinodling rekommenderas före insättning av Trimetoprim p g a en ökande resistens hos E.coli (>15%) Nedre urinvägsinfektioner hos män (ej febril UVI) Urinvägsinfektioner hos män ska betraktas som komplicerade, då prostata ofta är engagerad. Förstahandsval: Antibiotikum Behandlingstid Ciprofloxacin 500 mg x dagar Trimetoprim 160 mg x 2 alt 300 mg x dagar Trimetoprim/sulfametoxazol 2 tabl x dagar *) Man bör vara försiktig med trimetoprim/sulfametoxazol till äldre och patienter med nedsatt njurfunktion p g a biverkningar. Sänk dosen till 1 tablett x 2 till dessa patienter. P g a den höga resistensen hos E. coli för ciprofloxacin och trimetoprim (trimetoprim/sulfametoxazol) kan ceftibuten 400 mg x 2, pivmecillinam 400 mg x 3 eller nitrofurantoin 50 mg x 3 övervägas. Behandlingstid 7 10 dagar. 118

10 Urinvägsinfektioner hos gravida Förstahandsval: Antibiotikum Behandlingstid Nitrofurantoin 50 mg x 3 (ej i omedelbar anslutning till förlossning) 5 dagar Pivmecillinam 200 mg x 3 5 dagar Pivmecillinam 400 mg x 2 5 dagar Andrahandsval: Antibiotikum Behandlingstid Ceftibuten 400 mg x dagar Uppföljning av gravida Urinodling 1 2 veckor efter avslutad behandling. Om >2 cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas profylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten under återstoden av graviditeten. Övre urinvägsinfektioner/pyelonefrit hos vuxna Förstahandsval Antibiotikum Behandlingstid Ciprofloxacin 500 mg x dagar hos män, 7 dagar hos kvinnor Trimetoprim/sulfametoxazol *) 2 tabl x dagar *) Man bör vara försiktig med trimetoprim/sulfametoxazol till äldre och patienter med nedsatt njurfunktion p g a biverkningar. Sänk dosen till 1 tablett x 2 till dessa patienter. Andrahandsval Antibiotikum Behandlingstid Ceftibuten 400 mg x 2 14 dagar Urinvägsinfektioner hos barn 1. Nedre UVI Förstahandsval: Antibiotikum Behandlingstid Nitrofurantoin 1 mg/kg x 3 5 dagar Pivmecillinam >5 år: 200 mg x 3 5 dagar Andrahandsval: Antibiotikum Behandlingstid Cefadroxil 15 mg/kg x 2 5 dagar Trimetoprim 3 mg/kg x 2 (kan övervägas när resistensmönstret är känt) 5 dagar 2. Övre UVI Antibiotikum Behandlingstid Ceftibuten 9 mg/kg x 1 10 dagar Trimetoprim/sulfametoxazol mg/kg x 2 10 dagar 119

11 Behandlingstider och doseringsrekommendationer vid nedre UVI hos kvinnor. Vad ligger bakom? När det gäller rekommendationen om behandlingstidens längd bygger denna på en meta-analys. I denna analys framkom det att vid behandling med trimeto prim fick man ingen bättre bakteriologisk utläkning vid längre behandlingstider utan mer biverkningar om man behandlade >3 dagar. För övriga medel fick man sämre utläkning vid behandling <5 dagar men inte mer biverkningar vid längre behandlingstider. Då det gäller doseringen av pivmecillinam publicerades redan år 2000 en studie (Nicole. J Antimicrob Chemother 2000;46 (Suppl S1):35-39) som omfattade fyra behandlingsalternativ: 200 mg x 3 i 7 dagar, 200 mg x 2 i 7 dagar, 400 mg x 2 i 3 dagar samt placebo. Den bakteriologiska utläkningen var 85%, 90%, 76% respektive 28%, d v s utläkningen vid doseringen 200 mg x 2 i 7 dagar var lika bra som 200 mg x 3 i 7 dagar medan 400 mg x 2 i 3 dagar var något sämre. I denna studie fanns det inget behandlingsalternativ med 5 dagar men tidigare studier (jämförande med andra UVI-medel) har visat god behandlingseffekt med 200 mg x 3 i 5 dagar. Då korta behandlingstider är att föredra ur resistenssynpunkt och inte visar några stora/avgörande skillnader vad gäller utläkning jämfört med längre behandlingstider har detta föranlett Terapigrupp Antibiotika/Infektioner att rekommendera pivmecillinam i doseringen 200 mg x 3 i 5 dagar eller 400 mg x 2 i 3 dagar. Infektionsprofylax vid KAD I en Cochraneanalys (publicerad november 2003) drar författarna konklusionen att det inte finns tillräckligt med bevis för att stödja användning av metenaminhippurat (Hiprex) som urinvägsprofylax. Antibiotikaresistens Tarmbakterier som förvärvat en smittsam form av antibiotikaresistens, extended spectrum betalactamase (ESBL), har de senaste åren ökat snabbt i Sverige. Resistensen innebär att viktiga grupper av antibiotika (penicilliner och cefalosporiner) inte längre är verksamma. Bakterier med ESBL är ofta multiresistenta och blir på grund av detta särskilt svårbehandlade när de väl ger upphov till infektion. Väldokumenterade konsekvenser av detta blir ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade kostnader för sjukvården. Slarv med hygienrutinerna samt hög cefalosporin- och kinolonanvändning har visat sig gynna selektion och spridning av dessa bakterier. Terapigruppens intentioner är fortsatt att få ner den totala antibiotikaanvändningen och speciellt kinolonanvändningen genom att dessa medel inte ska användas på okomplicerade urinvägsinfektioner. När det gäller cefalosporiner är det framför allt den parenterala användningen som troligen driver resistensen men även orala preparat bidrar, varför cefadroxil borttagits från rekommendationslistan under nedre UVI hos kvinnor (inkl under graviditet). 120

12 Antibakteriella medel Penicilliner Penicillinaskänsliga penicilliner Penicillin V (fenoximetylpenicillin) Indikation för penicillin V är till exempel luftvägsinfektioner med ß-hemolytiska streptokocker, pneumokocker eller Haemophilus influenzae. Penicillin V har god aktivitet mot streptokocker inklusive S. pneumoniae och meningokocker (MIC <0,25), lägre aktivitet mot H. influenzae (1 4 mg/ml) och dålig aktivitet mot aeroba gramnegativa stavar (E. coli, klebsiella, pseudomonasarter m fl) samt enterokocker. Med gällande MIC-gränser klassificeras H. influenzae som I (=indeterminant) för penicillin V men det anses ändå möjligt att behandla H. influenzaeorsakade luftvägsinfektioner med penicillin V med den dosering som används vid akut otit. Som penicillin V-preparat har ursprungligen valts Kåvepenin, som har fullständigt sortiment inklusive oral suspension på 100 mg/ml. Dosering: 12,5 25 mg/kg x 3 till barn, 0,8 1,6 g x 3 till vuxna (se under doseringsrekommendationer). Penicillinasstabila penicilliner (isoxazolylpenicilliner) Indikationen för penicillinasstabila penicilliner är behandling av infek tioner orsakade av penicillinasbildande stafylokocker. Enda tillgängliga perorala preparat idag är flukloxacillin (Heracillin samt generika). Ett observandum är att leverskador, ibland allvarliga, finns rapporterade i samband med och efter flukloxacillinbehandling. Dosering: Rekommenderad dosering är 1 g x 3 till vuxna. Till barn rekommenderas mg/kg x 3. Penicilliner med utvidgat spektrum Amoxicillin Amoxicillin används som andrahandsmedel exempelvis vid terapisvikt av penicillin V vid otit och sinuit. Preparatet är ett av flera förstahandsval vid kronisk bronkit och vid okomplicerad gonorré. Amoxicillin rekommenderas även vid behandling av infekterade hund- och kattbett. Att denna substans valts beror på den bättre absorptionen jämfört med penicillin V. Dosering: Vuxna 500 mg x 3, barn 20 mg/kg x 3. De flesta av H. influenzae är känsliga för amoxicillin. Sålunda ser vi kombinationen amoxicillin/klavulansyra som ett tredjehandsalternativ, vilket ej tagits med på listan. Pivmecillinam Pivmecillinam (Selexid samt generika) rekommenderas som ett av förstahandsmedlen vid behandling av okomplicerade nedre urinvägsinfektioner hos kvin- 121

13 nor och barn. Pivmecillinam har bland UVI-medlen lägst frekvens rapporter till Läkemedelsverkets register över såväl allvarliga som lindriga biverkningar. Dosering: Vuxna: 200 mg x 3 alt. 400 mg x 2. Till barn över 5 år: 200 mg x 3. Cefalosporiner Cefalosporiner är baktericida ß-laktamantibiotika som binder sig till och blockerar enzym involverade i cellväggssyntesen. Preparaten har varierande grad av effekt mot både grampositiva (undantag enterokocker) och gramnegativa bakterier. Den vanligaste biverkningen är diarré som förekommer vid användning av alla preparaten men i varierande frekvens. En tumregel är att diarréfrekvensen är högre ju sämre absorption och ju bredare spektrum ett preparat har. De orala cefalosporinerna är oftast andrahandsval efter till exempel penicillin. Jämfört med cefadroxil har de nyare preparaten bättre effekt på bland andra H. influenzae men också nackdelar i form av högt pris och/eller otillfredsställande absorption med därpå följande risker för ekologiska problem och diarré. Vid de indikationer där cefadroxil är otillräckligt finns ofta bra och billigare alternativ utanför cefalosporingruppen. Cefadroxil Plats i terapin: recidiverande streptokocktonsillit. Alternativ vid behandling av streptokockinfektion vid pc-allergi (om ej svår typ 1-reaktion). Andrahandsval vid hud- och mjukdelsinfektioner samt vid nedre UVI hos barn. Dosering: Till vuxna 500 mg x 2. Till barn rekommenderas 15 mg/kg x 2. Observera att cefadroxil ej är aktivt mot H. influenzae. För att begränsa kinolonanvändningen finns dessutom den betydligt dyrare bredspektrumcefalosporinen ceftibuten (Cedax) med på listan som behandlingsalternativ men endast vid övre urinvägsinfektion hos barn samt som ett andrahandsmedel vid nedre urinvägsinfektion hos gravida och övre urinvägsinfektion hos vuxna. Dosering: Till vuxna 400 mg x 2. Till barn 9 mg/kg x 1. Imidazolderivat Verkningsmekanismen hos imidazolderivat är blockering av DNA-syntesen i anaerob miljö. Tillgängliga substanser är metronidazol och tinidazol. De har effekt mot obligata anaeroba bakterier såsom clostridier, peptokocker och peptostreptokocker (grampositiva) samt mot B. fragilis, andra bacteroidesarter och fusobakterier (gramnegativa). De har även effekt på Trikomonas, Giardia lamblia och Entamöba histolytica. Inga avgörande skillnader föreligger mellan metronidazol och tinidazol ur klinisk synvinkel. Tinidazol är något dyrare. Dosering: (t ex Clostridium difficile-infektioner): Metronidazol 400 mg x 3. Kinoloner Kinolonerna har en baktericid verkan genom hämning av bakteriernas DNA- 122

14 gyras. Alla i dag registrerade kinolonpreparat är så kallade fluorokinoloner med hög aktivitet mot gramnegativa aeroba bakterier. Preparaten har en sämre aktivitet mot grampositiva aerober. Bör inte användas till gravida och barn. Risken för resistensutveckling är stor för denna grupp av antibiotika. Detta gäller framför allt pneumokocker, stafylokocker och enterokocker med höga MIC-värden. Under de senaste åren har också noterats en sakta ökande resistens hos gramnegativa bakterier. Idag är resistensen hos E. coli ca 13% (testat med nalidixinsyra). Resistensen hos Pseudomonas aeruginosa är ca 10% testat med ciprofloxacin. Kinoloner är stabila föreningar som bryts ner mycket sakta i naturen och därför kan ge negativa miljöeffekter i exempelvis våra vattendrag. Ciprofloxacin och levofloxacin (Tavanic) är alternativ för systemiska infektioner. Levofloxacin har färre interaktioner än ciprofloxacin och har inte lanserats på okomplicerade UVI. Emellertid finns generika för ciprofloxacin med betydligt lägre pris än levofloxacin. Levofloxacin har fler rapporterade biverkningar såsom achillessene ruptur jämfört med ciprofloxacin. Ciprofloxacin rekommenderas därför på Skånelistan. Dosering: Ciprofloxacin 500 mg x 2. Norfloxacin rekommenderas inte vid behandling av vare sig komplicerade nedre urinvägsinfektioner eller övre urinvägsinfektioner. Preparatet kan på grund av förhållandevis höga MIC-värden och låga serumkoncentrationer inte användas vid systemiska infektioner. Mycket talar för att norfloxacin fort farande används vid okomplicerade distala UVI och profylaktiskt mot turistdiarréer, en användning som terapigruppen är mycket kritisk till både av ekologiska skäl och p g a den ökade resistenssituationen för gramnegativa bakterier. Terapigruppens intentioner är även fortsättningsvis att hålla den totala kinolonanvändningen nere genom att medlen inte används på okomplicerade urinvägsinfektioner och endast undantagsvis på andra indikationer såsom hud- och mjukdelsinfektioner samt luftvägsinfektioner. l Ciprofloxacin rekommenderas på indikationen komplicerade urinvägsinfektioner inkl UVI hos män samt vid pyelonefrit hos vuxna. Vid recidiverande UVI hos kvinnor rekommenderas däremot inte något kinolonpreparat utan något av förstahandsmedlen. l Norfloxacins högre MIC-värden (och därmed mindre avstånd mellan känsligheten hos vanliga bakteriestammar och gränsen för resistens) kan teoretiskt utgöra en större risk för framtida resistensutveckling. Norfloxacin används fortfarande på indikationer där vi arbetar hårt för att få bort kinolonerna. l Genom att ha endast en kinolon med systemeffekt på listan blir det lättare att tydligt driva vår princip om att kinolonerna ska reserveras för rejält sjuka patienter eller komplicerade tillstånd och inte användas för banala infektioner. 123

15 Avelox (moxifloxacin) lanserades för flera år sedan. Den har lanserats som ett preparat framför allt mot luftvägsinfektioner. Bland kinolonerna har moxifloxacin lägst MIC-värde mot luftvägspatogener. Grampositiva bakterier är ofta känsliga, men marginalen till resistens är liten. Av ekologiska skäl bör kinoloner undvikas vid luftvägsinfektioner och Avelox tillför inget vid behandling av UVI och andra gramnegativa infektioner. Avelox är ett specialpreparat som ej ska användas vid luftvägsinfektioner i öppen vård. Sammanfattning: Kinolonerna är utmärkta läkemedel vid vissa indikationer. Den ökande resistensen hos flera patogener är oroande. Då total korsresistens föreligger ser vi det som ytterst angeläget att kinolonerna endast används vid svåra sjukdomstillstånd eller av andra speciella skäl. De är således inte förstahandsmedel vid nedre, okomplicerad UVI hos kvinnor och inte heller vid luftvägsinfektioner! Klindamycin Klindamycin tillhör gruppen linkosamider. Effekten är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas proteinsyntes. Höga doser anses kunna ha baktericid effekt. Rekommenderat preparat är Dalacin. Preparatet kan vara aktuellt vid recidiverande tonsilliter där klindamycin visats ha bättre effekt än penicillin V. Det kan också vara ett alternativ vid hud- och mjukdelsinfektioner. Dosering: 300 mg x 3 till vuxna. Oral suspension till barn 5 mg/kg x 3. Makrolider Makrolidernas effekt är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas ribosomala proteinsyntes. Vanliga indikationer för makrolider är övre luftvägsinfektioner hos patienter som är typ1-överkänsliga mot penicillin, kikhosta, mykoplasma- och klamydiainfektioner. Makrolidernas gastrointestinala biverkningar, som någon gång kan vålla betydande problem, kan relateras till en stimulering av tarmmotiliteten. Den kontraktila effekten kan kopplas till endogen frisättning av motilin. På grund av risk för resistensproblem är makrolider oftast olämpliga som förstahandsval vid luftvägsinfektioner förutom klamydia- och mykoplasmainfektioner. Fyra makrolider finns registrerade i Sverige: erytromycin (Ery-Max och Abboticin Novum, det senare omfattas inte längre av Läkemedelsförmånen), roxitromycin (Surlid), klaritromycin (Klacid) och azitromycin (Azitromax samt generika). Klaritromycin finns med på Skånelistan för behandling av Helicobacter pylori men rekommenderas inte som antibiotikum i övrigt. När det gäller de vanligaste makrolidindikationerna finns inga betydande spektrum- eller effektskillnader mellan preparaten. Farmakokinetiken skiljer sig emellertid avsevärt och risken för biverkningar och interaktioner varierar också mellan preparaten. Erytromycin är ett preparat med såväl betydande 124

16 interaktionsrisk som mycket biverkningar, framför allt från gastrointestinalkanalen. Biverkningsprofilen kan påverkas något genom val av rätt saltförening och beredningsform, men generellt bedöms alla de tre nyare makroliderna ge betydligt färre gastrointestinala biverkningar. Roxitromycin har den bästa absorptionen, uppnår högst serumkoncentrationer och ger den lägsta risken för interaktioner. Rekommendationen på Skånelistan 2013 är Ery-Max i såväl kapslar som mixtur. Surlid är ett alternativ till exempelvis patienter som tidigare reagerat med kraftig magbiverkning på erytromycin. Att i övriga fall se Ery-Max som ett förstahandsval kan försvaras p g a det lägre priset. Surlid finns dessutom inte i flytande beredningsform. Dosering: Ery-Max 500 mg x 2 alt. 250mg x 4 till vuxna och 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn. Surlid 150 mg x 2 till vuxna. Nitrofurantoin Indikation för nitrofurantoin är akuta, recidiverande och kroniska infektioner i urinvägarna, främst cystiter, dock ej vid pyelonefrit. Läkemedlet ska användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Nitrofurantoin hämmar bakteriernas DNA-syntes. Nitrofurantoin har ett brett antibakteriellt spektrum omfattande gramnegativa och grampositiva bakterier som förekommer vid urinvägsinfektioner. Resistensutveckling hos normalt känsliga bakterier är sällsynt och resistens medieras sällan eller aldrig av R-faktor. Preparat på listan är Furadantin. Det är ett av förstahandsmedlen vid okomplicerad nedre UVI. Med de korta behandlingstider som rekommenderas (5 dagar) är risken för Furadantinbiverkningar (lungsymtom) liten, och medlet kan användas även till kvinnor i högre ålder. Dosering: 50 mg x 3 till vuxna och till barn 1 mg/kg x 3. Tetracykliner Tetracykliner har ett brett antibakteriellt spektrum som omfattar både grampositiva och gramnegativa bakterier. Effekten på bakterier är bakteriostatisk genom hämning av bakteriernas proteinsyntes. Resistensutveckling mot tetracykliner är vanlig, vilket bland annat har resulterat i resistens hos grupp A-streptokocker (ca 17%), pneumokocker (3 12% i Sverige) och stafylokocker. Mycoplasma pneumoniae, Klamydia psittaci, Klamydia pneumoniae, Klamydia trachomatis och Moraxella catarrhalis är känsliga. Av tetracyklinerna har doxycyklin bäst in vitro-effekt och absorption och rekommenderas därför. Dosering: Till vuxna 200 mg x 1 första dagen och sedan 100 mg x 1. Till barn >8 år 4 mg/kg x 1 första dagen och sedan 2 mg/kg x 1. Trimetoprim Indikation för trimetoprim är behandling av akuta nedre urinvägsin fektioner 125

17 och långtidprofylax vid recidiverande urinvägsinfektion. Det är ett av andrahandsmedlen vid sporadisk okomplicerad nedre UVI. Trimetoprim hämmar bakteriellt dihydrofolat-reduktas vilket ingår i folsyrasyntesen. Risk för resistensutveckling föreligger särskilt vid långtidsprofylax. Resistensen är i stigande, vilket är ett observandum och förekommer hos ca 15% av E. coli i urinodlingar från primärvården varför urinodling rekommenderas före behandling med trimetoprim. Ny behandling med trimetoprim bör på grund av kvardröjande resistens inte ges inom tre eller helst sex månader. Dosering: Till vuxna 160 mg x 2 alt 300 mg x1 och till barn 3 mg/kg x 2. Trimetoprimsulfa Kombinationen sulfonamid+trimetoprim blockerar två på varandra följande steg i folsyrametabolismen och mikroorganismernas syntes av purin, RNA och DNA blir på detta sätt avbruten. Denna form av sekvensblockad innebär en baktericid effekt av kombinationen in vitro vid koncentrationer då de verksamma komponenterna var för sig endast uppvisar bakteriostatisk effekt. Trimetoprimsulfa bör användas med försiktighet till äldre. Ge halverad dos! Resistensproblemen är som för trimetoprim. Dosering: 2 tabletter x 2 till vuxna. (3+15) mg/kg x 2 till barn. Dosreduktion hos äldre med nedsatt njurfunktion. Övriga antibiotika Fusidinsyra Indikationen för fusidinsyra är stafylokockinfektioner. Fusidinsyra är ett alternativ till flukloxacillin (Heracillin). Korsresistens mot andra antibiotika föreligger ej. Streptokocker har nedsatt känslighet för fusidinsyra. Enda tillgängliga preparatet är Fucidin, som sålunda tagits med på listan. Vår rekommendation är fusidinsyra (Fucidin) som ett av förstahandspreparaten vid S. aureus-orsakade infektioner i hud och mjukdelar. Dosering: 250 mg 1 2 x 3 till vuxna, 8 15 mg/kg x 3 till barn. Nyare antibiotika Under senare år har få nya antibiotika registrerats. De som tillkommit har varit riktade mot multiresistenta bakterier vars behandling oftast är en specialistangelägenhet i Sverige. De flesta av de senast registrerade preparaten är endast för parenteralt bruk. Daptomycin (Cubicin) är ett parenteralt alternativ till vancomycin vid komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av meticillinresistenta S. aureus (MRSA) medan tigecyklin (Tygacil) kan användas som ett alternativ vid behandlingssvikt när man önskar täckning för såväl MRSA som gramnegativa bakterier. Senast registrerade orala antibiotika är linezolid, telitromycin och fidaxomicin. Ingetdera är aktuellt som basläkemedel. Retapamulin godkändes 2007 och är ett antibiotikum för topikal användning. 126

18 Här följer en kort presentation av substansernas egenskaper och deras plats i terapiarsenalen. Linezolid (Zyvoxid) Linezolid är ett syntetiskt antibiotikum tillhörande gruppen oxazolidinoner. Linezolid har en huvudsakligen bakteriostatisk effekt mot grampositiva bakterier, även inbegripet meticillin-resistenta S. aureus, vancomycinresistenta E. faecalis och E. faecium. Linezolid finns för både peroralt och parenteralt bruk. Linezolid kan vara av värde för behandling av infektioner orsakade av grampositiva bakterier som är resistenta mot andra preparat, särskilt vid multiresistens hos stafylokocker och enterokocker. Linezolidbehandling skall endast inledas efter konsultation med relevant specialist. Preparatet är mycket dyrt. Telitromycin (Ketek) Telitromycin, ett semisyntetiskt derivat av erytromycin A, tillhör ketoliderna som är nära besläktade med makroliderna. Dessa preparat saknar effekt mot flertalet gram-negativa stavar på grund av dålig penetration genom cellväggen. Telitromycin har effekt på pneumokocker (även makrolidresistenta), grupp A-strepto-kocker och flertalet S. aureus. Effekten på Hemophilus influenzae är mycket tveksam. Preparatet är avsett för oralt bruk och är behäftat med risk för ett flertal interaktioner med andra substanser. Telitromycin har ett värde för behandling av infektioner orsakade av makrolidresistenta pneumokocker när penicilliner inte kan användas. Specialistpreparat! Fidaxomicin (Dificlir) Fidaxomicin är ett nytt makrocykliskt antibiotikium som inriktar sig specifikt mot Clostridium difficile. Medlet absorberas inte från tarmen, är bakteriocidalt och binder sig till ribosomen hos C. difficile. Preparatet har 8 gånger högre in vitro effekt jämfört med kapsel vancomycin. Kliniska studier visar att recidivrisken (som ligger på ca 25% vid behandling med metronidazol eller vancomycin) är signifikant mindre med fidaxomicin. Preparatet är för närvarande inte med i läkemedelsförmånen (ansökan ligger inne) och kostar ca kr för en 10 dagars behandling. Retapamulin (Altargo) Altargo är en salva vars aktiva beståndsdel är retapamulin som har en bakteriostatisk effekt mot stafylokocker och streptokocker, via interaktioner med den bakteriella ribosomen. Denna antibiotikaklass används sedan tidigare inom veterinärmedicinen, men har hittills inte varit i kliniskt bruk på människa. Retapamulin utgör ett topikalt alternativ till fusidinsyra vid lokalbehandling av impetigo då adekvat basbehandling med tvål och vatten haft otillräcklig effekt (se även under avsnitt Impetigo ovan). 127

19 Medel mot herpesvirusinfektioner Tillgängliga substanser är aciklovir, valaciclovir, famciclovir och penciclovir. Substanserna verkar genom att avbryta virusreplikationen och därigenom kupera akuta herpesvirusinfektioner. Etablerad latens i ganglier elimineras däremot inte, vilket innebär att de ej förhindrar eventuella framtida recidiv. Valaciclovir och famciclovir är vidareutvecklingar av aciclovir som medfört en bättre biotillgänglighet och därigenom färre doseringstillfällen. Valaciclovir är prodrog till aciclovir och famciclovir prodrog till penciclovir. Data från studier är svårvärderade men utöver en bättre biotillgänglighet påvisas inga tydliga fördelar när det gäller effekt jämfört med aciclovir. Sedan några år tillbaka har priserna på aciclovirpreparaten sjunkit drastiskt och aciclovir har sedan flera år som enda preparat rekommenderats på listan. Till följd av patentutgång 2010 finns nu valaciclovir tillgängligt för generisk förskrivning vilket medfört att priset sjunkit och nu ligger på samma prisnivå som aciklovir. Valaciclovirs bättre biotillgänglighet ger dock möjliga compliancefördelar (2/3-dosförfarande, se nedan) och terapigruppen rekommenderar preparatet på listan jämte aciclovir vid behandling av herpesinfektioner. Famciclovir (Famvir) ligger kvar på oförändrad prisnivå och rekommenderas inte. Dosering: Aciclovir 200 mg x 5 vid herpes simplexinfektioner i 5 dagar. Vid herpes zoster-/varicellaeinfektioner Aciclovir 800 mg x 5 i 7 dagar. Valaciclovir 500 mg x 2 vid herpes simplexinfektioner i 5 dagar. Vid herpes zoster-/varicellaeinfektioner Valaciclovir 1 g x 3 i 7 dagar. Observera att bältros hos unga och medelålders, immunkompetenta individer ej rutinmässigt skall behandlas, ej heller vattenkoppor hos i övrigt friska barn i övrigt se Riktlinjer för antiviral terapi som är utgiven av terapigruppen, Behandling av labial herpesinfektion I lindriga fall behövs ingen behandling (krustor kan baddas bort med tvål, vatten och alsollösning). De lokala smärtorna kan behandlas med bedövande EMLA-kräm. Lokal behandling med penciklovirkräm 1% (Vectavir) eller aciklovirkräm 5% (Anti, Zovirax) har endast marginell effekt på läkningstiden (<1 dygns tidigare läkning av lesioner) varför de ej tagits med på rekommendationslistan och ej bör förskrivas på recept. Båda preparaten är receptfria i 2 g tub och vid förfrågan från patient bör dessa receptfria alternativ rekommenderas. Dessa bör sättas in så fort som möjligt då de verkar genom att stoppa virusutvecklingen. Skall ej ges till barn <12 år. Herpesbenägna patienter kan ha dessa munsalvor hemma för snabb insättning och bör använda kräm med solskyddsfaktor vid solexponering. På marknaden finns nu också en kräm med en kombination av aciklovir och hydrocortison (Xerclear) för behandlig av recidiverande labial herpesinfek- 128

20 tion. Den har enligt tillgänglig klinisk studie samma marginella effekt på läkningstiden (d v s <1 dygns tidigare läkning av lesioner) som ovan beskrivna lokal behandling med penciklovir- respektive aciklovirkräm. Krämen ska inte användas till barn <12 år och ska enligt produktinformationen inte heller ges till gravida eller ammande utan särskilt övervägande. Enligt terapigruppens bedömning tillför den i princip inget utöver befintliga behandlingsalternativ. Den är dessutom receptbelagd och ingår idag inte i läkemedelsförmånen. Preparatet rekommenderas därför inte av terapigruppen. Maskmedel Mebendazol (Vermox) är ett receptbelagt imidazolderivat med specifik effekt mot nematoder. Indikation är infektioner orsakade av springmask, spolmask, piskmask och hakmask. Pyrvin embonat (Vanquin) har effekt endast mot springmask. De i Sverige i dag vanligaste maskinfektionerna kan alla behandlas med Vermox, och kan enligt WHO användas ända ner till 1 års ålder. Vermox har valts till listan p g a bättre effekt och Vanquin har tagits med som ett receptfritt alternativ godkänt för alla åldrar. Vanquin i flytande beredningsform tillhandahålls för närvarande inte men tabletter kan ges i dosering enligt nedan hos patienter med vikt över 10 kg. Dosering (springmask): Vanquin 50 mg/10 kg x 1 (max 400 mg). Vermox 100 mg x 1 alt. 5 ml x 1. Dosen upprepas efter ca två veckor. Medel mot svampinfektioner I detta avsnitt begränsas läkemedelsvalet till behandling av orofaryngealoesofagal candidos, som också behandlas under kapitel Munhåla (sid 149). Hud och nagelmykoser behandlas under kapitel Hud (sid 97), vulvovaginal candidos under kapitel Gynekologi (sid 62). Spädbarn Muntorsk (pseudomembranös candidos) är vanligt de första levnadsmånaderna och är oftast självläkande men om utbredd infektion som varar mer än 3 4 veckor kan lokalt verkande nystatin (Mycostatin mixtur) 1 ml x 4 ges. Pensling med 0,1% vattenlöslig gentianaviolett kan först prövas liksom vichyvattenpensling (ändrar mun-ph). Övriga Under ogynnsamma betingelser kan svampväxt i munhålan leda till klinisk infektion. Bakom oral candidos hos vuxna finns alltid en predisponerande lokal eller systemisk faktor. Denna skall om möjligt elimineras innan antifungal behandling inleds. Predisponerande faktorer är t ex diabetes mellitus, maligna sjukdomar, genomgången antibiotikabehandling, kortikosteroidbehandling (inhalationssteroider), immunsuppressiv terapi, muntorrhet av olika genes, otillräcklig proteshygien, oral lichen, munvinkelragader. Typiska symtom vid akut oral candidos är sveda, rodnande slemhinnor och 129

21 vita beläggningar som kan skrapas bort, med rodnad därunder. Enbart tungeller munsveda och/eller gråvita beläggningar på tungan är oftast ej tecken på oral candidos. Här används ofta Mycostatin helt felaktigt. Odling ger ofta falskt positiv diagnos då Candida albicans kan påvisas i odlingsprov från munhålan hos 50% av friska individer, hos protesbärare i ännu högre frekvens. Påvisande av mycel (hyfer) i ytcellsavskrap anses däremot vara diagnostiskt för oral candidos. Vid oral candidos är 7 14 dagars behandling med flukonazol (flera till verkare) avsevärt mycket billigare än lokalbehandling i fyra veckor med amfotericin B (Fungizone) eller nystatin (Mycostatin) och är således förstahandsvalet. Compliance är klart bättre med flukonazol än med de övriga. Man skall dock komma ihåg att det kan föreligga interaktioner med andra läkemedel. Mycostatin används alltför ofta på tveksamma grunder och finns därför ej med på listan. Undantagen för behandling med nystatin är symtomgivande, långvarig muntorsk hos spädbarn, gravida, där flukonazol inte är lämpligt, samt vid interaktionsrisk mellan flukonazol och andra läkemedel. Terapigrupp Antibiotika/Infektioner i öppen vård Referenser Se WEB-adresser: Strama Smittskydd Skåne Strama Skåne Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) Smittskyddsinstitutet Läkemedelsverket European Antimicrobial Resistance Surveillance System smittskydd