Transkript

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22 Bilaga 221

23 Delårsrapport Uppföljningsrapport Bilaga SEPTEMBER

24 Resultat januari september 281 mnkr (-72 mnkr) Nettokostnadsökning 3,9 % (3,0 %) Skatter och statsbidrag 6,0 % (2,2 %) Helårsprognos 250 mnkr (-178 mnkr) Omvärldsanalys Den för tillfälligt svaga utvecklingen i euroområdet sätter sina spår i svensk ekonomi. Exporten utvecklas svagt och investeringarna hämmas av den svaga exportutvecklingen. Det är först när konjunkturen i omvärlden blir starkare som exporten börjar ta fart igen, då kan även investeringarna ta fart genom att räntorna är låga. Däremot har de svenska hushållens konsumtion och bostadsinvesteringar utvecklats starkt. Inflationstakten var minus 0,2 procent i augusti, vilket är en nedgång sedan juli då den var 0,0 procent. Den svenska inflationstakten har varit låg under lång tid, det är ett svagt pristryck inom både varu- och tjänstesektorerna som bidrar till den låga inflationen. Utvecklingen på den svenska arbetsmarknaden har varit dämpad i början av året. Samtidigt utvecklades antalet arbetade timmar starkare än väntat och under de allra senaste månaderna har sysselsättningen ökat snabbare. Antalet arbetslösa för riket uppgick i augusti till , vilket motsvarar en arbetslöshet på 7,4 procent, vilket är 0,1 procentenheter lägre än i fjol. I Örebro län har antalet arbetslösa minskat med personer (10,5 procent) på ett år. Resultatanalys Periodens resultat Landstinget redovisar ett överskott på 281 mnkr per september. Föregående år hade effekten av ändrad diskonteringsränta för pensionsskulden bokförts (-314 mnkr) samt intäkter från AFA Försäkring (+104 mnkr). Justerat för dessa poster var resultatet ett överskott på 138 mnkr. Resultatförbättring jämfört med 2013 blir därmed 143 mnkr (förra månaden var förbättringen 123 mnkr). Hälso- och sjukvården sammantaget redovisar ett underskott på -70 mnkr, vilket är 26 mnkr sämre än föregående år. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen redovisar en resultatförsämring på 38 mnkr, vilken hänför sig till höga personalkostnader och minskade utomlänsintäkter. Hälsovalsenheten har fortsatt en resultatförbättring främst till följd av lägre läkemedelskostnader. Helårsprognos Helårsprognosen uppgår till 250 mnkr (-178 mnkr), vilket är 200 mnkr högre än budget. Prognosen är oförändrad mot delårsbokslutet per april. Verksamhetens nettokostnad Nettokostnaden uppgick för perioden till 5 665mnkr (5 332 mnkr). Nettokostnadsökningstakten är 3,9 procent (3,1 procent) per september justerat med jämförelsestörande poster, det vill säga en dämpning från i augusti. Förändringen är ett netto av en intäktsökning på 5,3 procent och en kostnadsökning på 4,1 procent. Prognosen innebär en nettokostnadsökning på 3,3 procent. Prognosen innebär att nettokostnadens andel av skatteintäkter och generella statsbidrag uppgår till 97 procent. Verksamhetens intäkter Verksamhetens intäkter uppgår för perioden till mnkr (1 196 mnkr), vilket innebär en ökning med 5,3 procent justerat för jämförelsestörande poster. Intäktsökningen hänför sig i stor utsträckning till de specialdestinerade statsbidragen, där bidrag erhållits i början av 2014, men avser föregående år, resultatpåverkan med 30 mnkr. Den sålda vården, inklusive Värmlandsavtalet, redovisar en minskning med 3 mnkr eller 0,9 procent till 315 mnkr. I huvudsak beror det på intäktsbortfall på USÖ, då andra landsting tagit hem vård som tidigare utförts här. Patientavgifter för sjukvård har ökat med 2 mnkr eller 2,4 procent, 81 mnkr. Avgifterna för tandvård ökar med 6 mnkr (5,9 procent). Verksamhetens kostnader Verksamhetens kostnader, inklusive avskrivningar, uppgår till mnkr (6 528 mnkr). Ökningen av verksamhetskostnaderna mellan åren uppgår till 4,1 procent. Per juli uppgår lönekostnaden till mnkr. Lönekostnadsökningen uppgår till 4,5 procent (4,7 procent). Stora lönekostnadsökningar inom hälso- och sjukvården förklaras i vissa delar av strategiska beslut och medvetna satsningar exempelvis vad gäller rekrytering av personal till primärvården och inrättande av barnakut på USÖ. Prognosen för lönekostnadsökningen ligger för närvarande på 3,5 procent. Pensionskostnaderna har ökat med 11,3 procent och uppgår totalt till 436 mnkr per september. Kostnaden för inhyrd personal uppgår till 64 mnkr och har ökat med 7 mnkr (12,3procent) mellan åren. Kostnaderna fortsätter att minska i psykiatrin men ökar i primärvården och på Lindesbergs lasarett. Kostnaderna för läkemedel har sammantaget ökat med 16 mnkr eller 2,6 procent. Liksom de senaste åren minskar kostnaderna för läkemedel inom förmånen medan kostnaderna för rekvisitionsläkemedel ökar. Totala läkemedelskostnaden uppgår till 622 mnkr per september. Köpt somatisk vård har preliminärt minskat med 14 mnkr eller 6,6 procent. Kostnaden för köpt psykiatrisk vård har minskat marginellt, 1 procent och uppgår till 22 mnkr. Avskrivningarna har ökat med 11 mnkr eller 5,8 procent i jämförelse med 2013 och uppgår till 199 mnkr. Skatteintäkter samt bidrag från utjämningen och generella statliga bidrag Förändringarna är så små i samhällsekonomin i september jämfört med augusti att det innebär att SKL:s prognos av skatteunderlaget är oförändrad jämfört med augusti. Till följd av oförändrad skat

25 teunderlagsprognos har landstingets skatteintäkter inte justerats mot tidigare prognos. Helårsprognosen för skatteintäkter och generella statsbidrag uppgår till miljoner kronor, vilket innebär en ökning mot föregående år med 5,9 procent. Exklusive höjningen av skattesatsen är ökningen 2,5 procent. Finansnetto Finansnetto uppgår per september till 27 mnkr (-318 mnkr) och innehöll föregående år en engångskostnad på 314 mnkr för omräkning av pensionsskulden till följd av sänkt diskonteringsränta. Justerat för detta är finansnettot 31 mnkr bättre än föregående period föregående år. Orsaken är bland annat högre avkastning på aktier och andelar. Helårsprognosen för finansnettot uppgår till 22 mnkr att jämföra med budgeterade -11 mnkr. Finansiell ställning Investeringar Per september har materiella investeringar gjorts för 211 mnkr (306 mnkr), varav 120 mnkr avser byggnader och 91 mnkr utrustningsinvesteringar. Helårsprognosen uppgår till 407 mnkr med fördelningen 220 mnkr på byggnader och 187 mnkr för utrustningsinvesteringar. Årets totala investeringsbudget uppgår till 980 mnkr varav 562 mnkr är överfört från 2013 års budget. Utveckling av nettokostnader resp skatteintäkter och generella bidrag jämfört med föregående år justerat för jämförelsestörande poster 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 3,3% 2,9% Skatteintäkter 2,2% 3,0% Verksamhetens nettokostnader 6,0% 5,9% 3,9% 3,5% 2,9% 3,3% Utfall 2012 Utfall 2013 Utfall 2014 Utfall 2013 Prognos 2014 Jan Sep Helår Lönekostnadsutveckling (justerat för jämförelsestörande poster) 4,7% 4,5% 4,2% 3,5% 3,5% Utfall 2012 Utfall 2013 Utfall 2014 Jan Sep Utfall 2013 Prognos 2014 Helår Likvida medel och övriga finansiella tillgångar Likviditeten (definierad som likvida medel och kortfristiga placeringar utanför pensionsmedelsförvaltningen) uppgår till 909 mnkr, varav 778 mnkr avsåg kortfristiga placeringar. Om hänsyn tas till nettoinlåningen från landstingets närstående bolag uppgick likviditeten till 789 mnkr, vilket innebär en ökning med 103 mnkr sedan årsskiftet. Hela årets budgeterade investering i pensionsmedelsförvaltningen, 230 mnkr, har verkställts per september. Totalt uppgår bokfört värde till mnkr inklusive återinvesterade avkastningar och marknadsvärdet uppgår per sista september till mnkr. Pensionsportföljen mnkr Placerat t.o.m (bokf) 1 460,9 Placerat 2014 (bokf) 257,2 Totalt placerat (bokf) 1 718,1 Marknadsvärde 1 894,5 Övervärde 176,4 % avkastning ,2 % Kvar att placera ,0 Likviditet mnkr Kassa 11,2 Fonder 778,1 Total likviditet 789,3 Ökning under året 102,8

26 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader Avskrivningar VERKSAMHETENS NET TOKOSTNADER Redovisning jan sep Redovisning Prognos Budget Redovisning jan sep helår { Skatteintäkter Generella statsbidrag och utjämning Finansiella intäkter Finansiella kostnader PERIODENS/ÅRETS RESULTAT Jämförelsestörande poster Verksamhetens intäkter Återbetalning av premier AFA Försäkring Återföring skuld Telge Kraft Finansiella kostnader Sänkning av diskonteringsräntan samt löneskatt PERIODENS/ÅRETS RESULTAT JUSTERAT FÖR JÄMFÖRELSE STÖRANDE POSTER Balansräkning (mnkr) TILLGÅNGAR Anläggningstillgångar Omsättningstillgångar SUMMA TILLGÅNGAR EGET KAPITAL, AVSÄTTNINGAR OCH SKULDER Eget kapital - därav årets resultat AVSÄTTNINGAR Avsättning för pensioner Övriga avsättningar Summa avsättningar SKULDER Långfristiga skulder Kortfristiga skulder Summa skulder SUMMA EGET KAPITAL, AVSÄTTNINGAR OCH SKULDER

27 Driftredovisning (mnkr) Resultat Resultat Prognos Resultat helår 2013 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INKL TANDVÅRD Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Folktandvården Hälsovalsenheten Tandvårdsenheten Summa -118,2 9,0 35,5 3,3-70,4-80,5 7,5 24,3 4,1-44,6-150,0 2,0 30,0 0,0-118,0-14 4,1 4,3 25,3 2,8-111,7 NÄMNDEN FÖR FORSKNING 0,5 0,8 0,2 0,6 NÄMNDEN FÖR TRAFIK, MILJÖ OCH SERVICE 46,9 44,8 16,0 16,8 NÄMNDEN FÖR TILLVÄXT, KULTUR OCH BILDNING 4,0 3,8 0,0 1,6 NÄMNDEN FÖR FOLKHÄLSA 4,6 0,9 0,0 0,2 GEMENSAMMA NÄMNDEN FÖR FÖRETAGSHÄLSOVÅRD OCH TOLKFÖRMEDLING 1,1 3,7 0,0 2,7 L ANDSTINGSFULLMÄKTIGE Landstingsfullmäktige Revisionsnämnden Patientnämnden Summa LANDSTINGSST YRELSEN 1,4 0,8 0,7 2,9 0,2 0,4 0,1 0,7 0,5 0,0 0,0 0,5-0,8 0,1 0,0-0,7 Landstingsstyrelsens nämnder Ledningskansliet och projekt Summa SUMMA VERKSAMHETER LANDSTINGSGEMENSAMT TOTALT 0,8 21,5 22,3 11,9 269,6 281,5 0,7 17,8 18,5 28,6-100,2-71,6 0,0 12,0 12,0-89,3 339,3 250,0 0,8 16,9 17,7-72,8-105,2-178,0 Samtliga nämnder, förvaltningar och enheter är nollbudgeterade år Landstingsgemensamt är budgeterat till 50,4 mnkr. Investeringar (mnkr) Redovisning jan sep 2014 Redovisning Prognos Budget Redovisning jan sep helår Byggnader Inventarier Finansiella TOTALT

28 Uppföljningsrapport med analyser Mål 12 Tillgänglighet Primärvården: Under september har primärvården delvis uppnått målen för tillgängligheten. 92 % har kommit fram på telefon samma dag och 87 % av dem som bedömts ha behov har fått tid till läkare inom 7 dagar. Motsvarande siffror för september 2013, telefontillgänglighet 93 % och läkarbesök 87 %. Föregående månad, juni var telefontillgängligheten 93 % och 90 % för läkarbesöken. Under september klarade 17 vårdcentraler målet 90% för telefontillgänglighet och10 vårdcentraler hade tillgänglighet till läkarbesök över 90 %.

29 Specialistvården: Tillgänglighet läkarbesök specialistvården: Per sista september 2014 väntade 8437 patienter på ett första besök. Jämfört med motsvarande period 2013 (7996 väntande) är det en ökning med 5,5 %. Jämfört med föregående månad, augusti, då 8590 patienter väntade på ett första besök är det en minskning med 153 patienter. Måluppfyllelse till vårdgarantin för besök var i september 2014, 79 % och motsvarande siffra september 2013 var 81 %. Tillgänglighet operation/behandling: Per sista september 2014 väntade 4954 patienter på en operation/behandling. Jämfört mot september 2013 (4424 väntande) är det en ökning med 12 %. Jämfört med föregående månad, september, då 4926 patienter väntade på operation/åtgärd är det en minskning med 502 patienter. Måluppfyllelsen till vårdgarantin för operation/behandling var i september 2014, 62 % och i september 2013 var måluppfyllelsen 69 %.

30 Postadress: Örebro läns landsting, Ledningskansliet, Box 1613, Örebro. Besöksadress: Eklundavägen 2, Örebro. E-post: Telefon: Telefax:

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44 Rapport 1(23) Utredare, Peder Karlsson Utredningsrapport Närsjukvård och samordnad produktionsplanering Uppdragsägare Rickard Simonsson, Landstingsdirektör Utredare: Peder Karlsson

45 Rapport 2(23) Utredare, Peder Karlsson INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 3 Bakgrund... 3 Utredningsdirektiv och huvudfrågor... 6 Metod och underlag i utredningarna... 7 Resultat... 8 Närsjukvård... 8 Ledning och styrning av närsjukvården Länsverksamhetsområden Förslag till organisation och ledningsfunktioner Organisationsförslag närsjukvård Uppdrag för närsjukvårdschef Beskrivning av förslag till samverkansorganisation (Bilaga 3) Utgångspunkter för förslaget Universitetssjukvården Örebro läns landsting Samordnad produktionsplanering Identifierade åtgärdsområden för samordnad produktionsplanering Sammanfattning Konsekvensbeskrivning... 23

46 Rapport 3(23) Utredare, Peder Karlsson Inledning Inom Örebro läns landsting (ÖLL) finns ett klart uttalat mål att erbjuda länets innevånare jämlik vård med hög tillgänglighet och kvalitet. Nuvarande organisation har i tidigare utredning bedömts inte ge de förutsättningar som behövs för att de vårdmässiga och ekonomiska mål som landstinget har ställt upp ska kunna uppfyllas i sin helhet. Landstingsdirektören har utifrån det haft uppdraget att utreda förutsättningarna för en starkare hälso- och sjukvårdsorganisation som också inkluderar forskning och utbildning. Under 2014 skapades med avstamp i det uppdraget en hälso- och sjukvårdsförvaltning där all hälso- och sjukvård är samlad med enhetlig ledning. Kvar i ledningskansliet finns en hälso- och sjukvårdsfunktion för övergripande frågor. Utöver att samla all hälso- och sjukvård i en förvaltning har ytterligare fyra utredningsuppdrag lagts för att utreda sjukvårdens vidare utveckling av organisation inkluderande ledning och styrning. förutsättningarna för att bilda en sjukvårdsorganisation i lokal samverkan närsjukvård en fortsatt produktionsplanering, sammanhållen styrning och fördelning mellan länets elektiva vård (elektiv=vald och planerad i förväg) ett samlat forsknings- och utbildningsområde i samverkan med Örebro universitet en förändrad ersättningsmodell för hälso- och sjukvården En processorienterad och samordnad planering av verksamheten utifrån medborgarnas behov där sjukvårdens innehåll, uppdrag, styrning och ledning är identifierat och tydliggjort är ett sätt att systematiskt hantera frågorna som rör såväl produktionsplanering som Närsjukvårdsorganisation. Det finns därför en naturlig koppling mellan de båda separata utredningsuppdragen om närsjukvård och samordnad produktionsplanering. Med anledning därav har jag valt att redovisa båda utredningsuppdragen i en samlad slutrapport. Bakgrund De jämförande resultatmätningar som görs på nationell nivå visar att det för ÖLL är angeläget att genomföra åtgärder på flera områden i organisationen med långsiktig hållbarhet för att klara de krav som kommer att ställas på verksamheterna avseende tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet. Av konsultrapporten Genomlysning av ortopedin i länet som genomfördes av BDO Consulting Group AB 2013 framgår att verksamheterna vi de tre sjukhusen var och en för sig genomför verksamheterna på ett bra sätt. Däremot beskrivs att flödesarbetet för bättre nyttja resurserna på ett gemensamt sätt för länets medborgare bör utvecklas. Det saknas länsövergripande målbilder för den gemensamma vården för i detta fall ortopedi. Rapporten beskriver också avsaknaden av en gemensam förmåga att produktionen på länsövergripande nivå. Rapporten är ett exempel som stärker behovet av att vidta åtgärder för ett bättre resursnyttjande på länsnivå.

47 Rapport 4(23) Utredare, Peder Karlsson Av kommittédirektiv 2013:104 framgår att regeringen beslutat om en nationell samordnare som i sitt huvudsakliga uppdrag ska fokusera dels på hur nyttan för patienten ska ökas, dels hur det administrativa arbetet kan förenklas samtidigt som uppföljningen av vården, dels hur vården kan drivas mer kostnadseffektivt. Denna satsning kan ses som att de behov av utveckling som ÖLL står inför är av generell art för stora offentliga verksamheter. Örebro läns landstings uppdrag och återkommande målsättning är att erbjuda invånarna i länet en god tillgänglighet till högkvalitativ vård där patientens behov och fokus är vägledande. För en optimal användning av landstingets samlade resurser krävs tydlig ledning och styrning av hur vårduppdragen fördelas utifrån kvalitet kombinerat med en enhetlig samordnad produktionsplanering. I nuläget har landstinget behov av att utveckla tillgängligheten på flera områden för att bättre möte de behov av vård som befolkningen har idag men också de behov som kan förväntas i framtiden. En samordning av den planerade verksamheten för det som kan anses ingå på närsjukvårdsnivå kan även ge ökat utrymme för den högspecialiserade vården och ge bättre förutsättningar för forskningen. Därutöver är en fortsatt samverkan mellan landstingets sjukvårdsverksamheter och privata verksamheter i länet samt Örebro Universitet nödvändig för att uppnå bästa effektivitet. Avsikten med patientfokuserad lokal samverkan är att identifiera de verksamheter inom landstinget som bör ingå i en närsjukvårdslösning men också hur samverkan ska ske med kommunernas verksamheter. Målsättningen är att en jämlik och tillgänglig vård uppnås i hela länet. Ett uttalat mål med verksamhetsförändringen är med andra ord att den närsjukvård som erbjuds ska vara tydligt samordnad, effektivare och mer resurssnål än idag. För landstinget finns i verksamhetsplanen med budget uttalat att god och patientsäker vård för länets innevånare är ett verksamhetsgemensamt ansvar och att synsättet ska genomsyra organisationen för att möjliggöra ett optimalt resursutnyttjande för hela landstinget. Sjukvårdsverksamheterna organiseras för närvarande i10 områden i en hälso- och sjukvårdsförvaltning. Verksamhetsområdena har på delegation uppgifter som följer av vårdgivaransvaret. Områdescheferna är direkt underställda hälso- och sjukvårdschefen. Områdescheferna har fullt linjeansvar för sin verksamhet, vilket inkluderar bl.a. arbetsmiljö, ekonomi och vårdproduktion. Verksamhetsområdena är specialistindelade vid USÖ, länsvisa för primärvård, psykiatri, habilitering och hjälpmedel samt geografiskt avgränsade för lasaretten i Karlskoga respektive Lindesberg. Organisationen kan komma att förändras inför bildandet av region Örebro län. I rapporten Ur led är tiden (2013:9) från myndigheten för Vårdanalys framgår att efterfrågan på hälso- och sjukvårdsinsatser kommer att öka under kommande år, beroende på bland annat befolkningens ökade livslängd och förbättrade metoder för att diagnostisera och behandla sjukdomar. I ljuset av den bild som beskrivs är ett effektivt användande av hälsooch sjukvårdsorganisationen och inte minst läkarresursen centralt för att kunna erbjuda medborgare en sjukvård av hög kvalitet. De resultat som redovisas i myndighetens analys kan anses gälla även hos ÖLL.

48 Rapport 5(23) Utredare, Peder Karlsson I Prop 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården som i sitt innehåll till del kan anses gälla även idag, framgår att vårdbehoven i en befolkning inte har någon given nivå. Förutom tillgången till resurser handlar det i hög grad om den tekniska utvecklingen på området och därmed vid vilka indikationer som man kan sätta in behandling. Den akuta vården har genomgått samma snabba utveckling. Äldre patienter som för tio år sedan endast kunde ges symtomlindrande behandling kan efter utveckling av behandlingsformer ges mer aktiv behandling och därmed leva i kanske ytterligare flera år med fullgod funktion. Det är alltså både antalet äldre och vad som är medicinskt möjligt att göra i hög ålder som påverkar vårdbehoven. Utvecklingen under de senaste åren visar hur ingrepp som tidigare endast varit förbehållna yngre människor efterhand kan utföras med goda resultat i alla åldrar. På så sätt bidrar den medicintekniska utvecklingen till att skapa både nya och utvidgade vårdbehov. En konsekvens av utökade indikationer för behandling är att vårdbehoven ökar exponentiellt eftersom de med lindrigare besvär blir fler i antal. Beskrivningen av utvecklingen har ofta negativa förtecken som indikationsglidning, men handlar i grunden om en positiv ambitionshöjning som innebär möjligheter till behandlingar som höjer livskvaliteten och räddar liv i allt högre ålder. I ljuset av förändrade indikationer för behandling sker också förändrade möjligheter att tillhandahålla vården utanför sjukhusen vilket påverkar sjukvårdsstrukturen. Vårdinsatser som tidigare har krävt den slutna vårdens resurser och kompetens kan numera ges i hemmen, t.ex. geriatrisk rehabilitering, njurdialys, andningshjälp, smärtlindring och vård i livets slutskede. Vad som också är viktigt att beakta är medborgarnas krav och förväntningar om insatser utvecklas parallellt med kunskapen om behandlingsmöjligheterna. Med ny informationsteknik och förbättrade möjligheter att skaffa information finns allt snabbare stor kunskap om vad som är möjligt att få behandling för och var den kan ges och vad man förväntas kunna få för behandling där man bor. I relation till förändringen av sjukvårdens behandlingsmöjligheter och organisatoriska struktur ingår således att patienter med allt mer omfattande vårdbehov får dessa tillgodosedda i hemmet eller i särskilda boendeformer. Det medför också att sjukvårdsbehoven i allt högre grad tillgodoses integrerat i eget boende och vardagsliv vilket kan ses som ökade förutsättningar för individen att leva ett mer självständigt och oberoende liv. Denna medicinska och samhällsmässiga utveckling ställer dock höga krav på trygg och säker kontakt med läkare och annan sjukvårdspersonal, hjälpmedel i hemmet, stöd till anhöriga och väl fungerande insatser i samverkan mellan landsting och kommuner.

49 Rapport 6(23) Utredare, Peder Karlsson Utredningsdirektiv och huvudfrågor Mål och huvudfrågor närsjukvård I direktivet för utredningsarbetet anges att bildandet av en sjukvårdsorganisation i lokal samverkan ska göras med målet att skapa fyra lokala närsjukvårdsområden i norr, väster, söder och Örebroområdet. Närsjukvårdsområdena ska skapas utifrån respektive områdes olika förutsättningar. I direktivet är givet följande huvudfrågor. vilka verksamheter ska ingå i närsjukvården och dess struktur i relation till övrig öppen specialistvård, slutenvård och kommunal hemsjukvård hur kan det akuta omhändertagandet och vård på jourtid tillgodoses på rätt nivå genom ett förbättrat samarbete samarbetet med primärkommunernas socialtjänst, hemsjukvård och skolhälsovård kan bedrivas behov av ledning och styrning av närsjukvård i länsperspektiv och länsdelsperspektiv. förslagen i förhållande till nuvarande samverkansstruktur mellan landstinget och länets kommuner och dess förändringsprocess i samband med regionbildning 2015 tillvaratagandet av erfarenheterna från projekten med fokus på äldre (Ledningskraft, Visam och Pallert) nya arbetsformer och samarbetsformer för att klara bemanningssvårigheterna inom allmänmedicin och för att ta tillvara vunna erfarenheter från pågående aktiviteter mellan sjukhus, primärvård och hemsjukvård behovet av tydliga och konkurrensneutrala regel- och ersättningssystem för vårdvalssystemen nya kommunikationssätt med medborgare, patienter och anhöriga Mål och huvudfrågor samordnad produktionsplanering Syftet och mål med uppdraget är att utreda förutsättningarna för organisation, styrning och ledning av den samlade elektiva (planerade) sjukvården i länet. I uppdraget ingår också att utreda hur kapaciteten för högspecialiserad vård och annan såld vård kan ökas. Att lämna ett förslag till en gemensam produktionsplanering och styrning av den elektiva hälso- och sjukvården i Örebro läns landsting. Att lämna ett förslag till fortsatt nivåstrukturering inom landstinget. Förslagen ska rymmas inom nuvarande ekonomiska ramar. Utredningen ska också analysera huvudpunkter för ett genomförande utifrån följande huvudfrågor. Huvudfrågor Hur kan den gemensamma produktionsplaneringen utvecklas för länets elektiva sjukvård? Hur ska produktionsplaneringen ledas och styras för bästa effektivitet?

50 Rapport 7(23) Utredare, Peder Karlsson Vilken nivå ska vård bedrivas på utifrån nationella riktlinjer, vårdprogram, regionala cancerstrategin och övriga kunskapsunderlag? Produktionsplaneringens effekter och möjligheter för kompetensförsörjning Vilka verktyg/instrument krävs för faktabaserade beslut? Hur kan vi arbeta flödesorienterat inkluderande hantering av återbesök? Respektive utredningsdirektiv med frågeställningar är omfattande och utredningen gör inte anspråk på att ha identifierat alla delmoment som kan behöva ingå i svaren. Utredningen har främst syftat till att utreda och ge förslag till grundläggande och nödvändiga åtgärder för att nå satta mål. I en verksamhetsförändring bör också moment utvecklas i samklang med genomförandet av verksamhetsförändringen. Metod och underlag i utredningarna Arbetsgrupper från landstingets verksamheter deltagit; för närsjukvårdfrågan har den bestått av medarbetare från olika delar av verksamheterna. För produktionsplanering bestod arbetsgruppen av områdeschefer och personaldirektören. Tio möten har genomförts, fem i respektive arbetsgrupp, där utredningsuppdraget, mål och huvudfrågor har diskuterats. I utredningarna har såväl medarbetare som chefer i verksamheterna deltagit. Intervjuer har gjorts med Tio av länets tolv socialchefer där och också andra medarbetare, exempelvis medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), har deltagit. Information har givits och diskussion har förts med olika verksamhetsnära grupperingar inom landstinget. Särskild information gavs vid ledningsseminariet i juni månad där en stor del av landstingets chefer närvarade. Genomförda möten redovisas i bilaga 1. Kontakt har tagits med andra landsting. Diskussioner har förts med närsjukvårdschefen i Norrbottens läns landsting. Möte har genomförts med medarbetare i Landsting Östergötlands som har genomfört en liknande förändring. Möte med inhämtande av erfarenheter har också genomförts i Värmlands läns landsting med hälso- och sjukvårdsdirektör och områdeschef för opererande verksamheter. Fakta har inhämtats från tillgängliga hemsidor och internt textmaterial i landstinget. Ytterligare fakta har inhämtats från myndighetsrapporter och utredningar från andra landsting. En enklare internationell utblick har gjorts för att exemplifiera några andra länders organisationsformer för vård och behandling som kan anses motsvara närsjukvårdsnivå. Utifrån underlagen har jag försökt beskriva de faktorer som kan vara framgångsrika och på bästa sätt besvara mål och huvudfrågor.

51 Rapport 8(23) Utredare, Peder Karlsson Resultat Närsjukvård I Sverige finns några landsting och regioner som i sina beskrivningar av respektive organisationer anger att de är organiserad med en närsjukvårdorganisation. Som exempel kan anges Östergötlands läns landsting, Norrbottens läns landsting och Västerbottens läns landsting. Huruvida de landsting eller regioner som trots frånvaro av tillämpning av begreppet närsjukvård är organiserad med vad som kan anses vara motsvarande sjukvårdsinnehåll har jag inte värderat. I Norrbottens läns landsting beskrivs närsjukvård som en vårdnivå som omfattar den vård och behandlings som möter sjukvårdsbehovet utifrån vad som är vanligt förekommande i befolkningen, Ofta återkommande för individen. Fokus är att förbättra vården för personer med sammansatta behov. Likaså är organisationsformen tydligt kopplad till utveckling av samverkan och samarbete med den kommunala huvudmannen. I Östergötlands läns landsting är verksamheterna uppdelade i olika närsjukvårdsområden där de utifrån traditionell organisationskonstruktion innehåller de verksamhetsdelar som sedan tidigare funnits inom det geografiska området. I beskrivningarna av områdena framgår att det inte går att se en enhetlig hållning i vare sig närsjukvård som helhetsbegrepp eller utläsa om de olika geografiska närsjukvårdsområdena har en enhetlig kärna. Under åren har länsverksamheter skapats för att därefter i ett senare steg förändras igen. I Västra Götalandsregionen beskrivs Närsjukvård (NSV) som ett samlande begrepp för den vård som är "nära" patienten/vårdtagaren, det vill säga primärvård, viss sjukhusvård och den kommunala vården. Närsjukvård omfattar såväl förebyggande insatser, utredning, behandling, omvårdnad som rehabilitering/habilitering. De övergripande målen som anges för närsjukvårdsarbetet är trygghet, tillgänglighet, kontinuitet för vårdtagaren och resurshushållning med bibehållen eller förbättrad vårdkvalitet. I en skrivning från Läkarförbundet 2006 framgår att närsjukvård bör ses som en verksamhet som svarar för alla vanligt förekommande vårdinsatser där avståndet mellan patienten och vårdgivaren bör vara kort och tillgängligheten hög. Till vårdgivarens verksamheter räknas i detta fall, primärvården, hemsjukvården och den öppna specialistvården. Till närsjukvårdsbegreppet läggs också närsjukhusen. Dessa sjukhus ska innehålla lokalt anpassade verksamheter med vårdplatser för observation, diagnostik och behandling inom ett urval av områden som exempelvis internmedicin och geriatrik. I skrivningen anges en delning av begreppet närsjukvård till primär närsjukvård, specialiserad närsjukvård och samverkansvård. Beskrivningarna ovan illustrerar att närsjukvård som begrepp på nationell bas inte har en tydlig inramning vare sig som organisationsform eller i relation till begreppet vårdnivå. De landsting som anger att de har närsjukvård i sin organisation har på olika sätt beskrivningar av vad vården inom närsjukvården innehåller hos just dem.

52 Rapport 9(23) Utredare, Peder Karlsson ÖLL måste således bestämma vad begreppet ska innebära för vår organisation. I utredningen har begreppet diskuterats utifrån såväl vårdnivå som organisationsform. I diskussionen har begreppet kopplats till Vård som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen och där geografisk närhet är viktig. (Vanligt, Ofta, Nära) I samband med intervjuerna i utredning har det framkommit att begreppet nära ibland kan kopplas till tillgänglighet och inte enbart ses som ett geografiskt begrepp. Jag tenderar att dela den bild av närsjukvård som läkarförbundet anger och som mer betonar att närsjukvården ska bemanna med de kompetenser och specialiteter som behövs för att möta befolkningens behov. Vi kan således behöva bemanna primärvårdsenheterna med fler typer av specialister. Närsjukvård ÖLL Definitionen kan med fördel ha det innehåll som diskuterats i arbetsgruppen och som står att återfinna i definitionsbeskrivningen hos andra landsting. Definitionen utgår från vanligt i befolkningen, ofta återkommande för individen och nära. I arbetsgruppen har dock begreppet nära fått ett tudelat innehåll då det i diskussioner med bl. a företrädare för kommunerna framkommit att tillgänglighet i stöd och kontakter också inverkar på upplevelsen av begreppet nära. Begreppet kopplar således till såväl geografisk närhet som tillgänglighet såväl för patient som för medarbetarna i verksamheterna. Man kan därmed tänka sig att viss verksamhet efter exempelvis koncentrering trots allt kan ses om nära då denna typ av åtgärd syftar till ökad tillgänglighet och/eller ökad kvaliteten på vården. Jag kan se att begreppet egentligen kan växla över tid och att det är vårdinnehållet relaterat till patienternas behov (verksamhetsdesign) som ska styra vilka verksamheter som levererar vård och behandling på de platser där patienterna finns eller dit vi leder patienterna. Kvaliteten måste vara ledstjärnan. Huvudsakliga verksamheter som levererar närsjukvård I diskussionerna har det framkommit att Närsjukvården företrädesvis består av en kärna av primärvård (allmänmedicinsk specialitet) men också av psykiatri, viss internmedicin, geriatrik, rehabilitering. Den består också av mödravård, barnavård och koppling till skolhälsovård. Utöver det finns självfallet habiliteringens verksamhet. I närsjukvården finns också enligt min mening en naturlig och nära koppling till kommunernas verksamhet. I närsjukvård ingår således primärvård och länssjukvård. Aktuell Lagstiftning Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Gäller nu och upphör att gälla Lag (2014:822) (Nya Patientlagen) (Träder i kraft ) Från 1 januari träder Patientlagen i kraft, den samlar regler om patientens delaktighet och valfrihetsmöjligheter. Sjukvårdshuvudmännens skyldigheter regleras i Hälso- och sjukvårdslagen och för närvarande pågår en beredning av ett lagförslag till en ny Hälso- och sjukvårdslag som samlar generella bestämmelser om organisation och vårdgivarnas skyldigheter.

53 Rapport 10(23) Utredare, Peder Karlsson Ansvaret för hälso- och sjukvården delas mellan stat, landsting och kommun. Staten har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvårdspolitiken. Landstingen och kommunerna har ansvaret för att tillgodose befolkningens och patienternas hälso- och sjukvårdsbehov. De ska se till att invånarna får vård vid sjukhus, vårdenheter, i särskilda boenden eller i det egna hemmet. Landstingens och kommunernas huvuduppgift är att vara uppdragsgivare och finansiär av de aktiviteter som ska utföras. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget. Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) tillämpas. Hälso- och sjukvård behöver med andra ord inte utföras i offentlig regi med undantag för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Det finns även, med vissa undantag, andra uppgifter som innebär myndighetsutövning som inte får utföras av privata vårdgivare även om de finansieras med offentliga medel. I lagstiftarens underlag inför upprättande av lagen framgår att LOV, sågs som lämplig att använda sig av när myndigheten d.v.s. landstingets syfte är att flytta makt från politiker till medborgare, att öka valfriheten och inflytandet för brukarna och att främja en mångfald av utförare vilket ligger i linje med att patienterna ska ha stort inflytande över den vård som de ges. Systemen kännetecknas av att invånaren själv ges möjlighet att välja utförare och att invånaren, om hon eller han inte finner sitt val nöjaktigt, kan välja om. Av lagtexten framgår också att den upphandlande myndigheten i detta avseende ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt. Den upphandlande myndigheten (ÖLL) ska vidare iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet när den tillämpar valfrihetssystem. Den upphandlande myndigheten ska till enskilda därutöver lämna information om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihetssystemet. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Uppföljning och kontroll I förarbetena framgår vidare att en mycket viktig faktor för att ett valfrihetssystem ska fungera och få den enskildes förtroende är att uppföljningen och kontrollen av både de externa

54 Rapport 11(23) Utredare, Peder Karlsson leverantörerna och egenregiverksamheten fungerar väl. Det är således ÖLL som ansvarar för att kontrollera att alla de krav som angivits i förfrågningsunderlaget är uppfyllda under hela kontraktstiden. Om så inte är fallet ska myndigheten vidta de åtgärder som är nödvändiga, och i sista hand häva avtalet. Av lagstiftningen framgår inget om förutsättningen för att leva upp till lagen medför krav på att ha en särskild organisation. På myndigheten (ÖLL) ställs enbart krav förmåga till tydlig uppföljning och arbetsformer som innebär principer om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. Landstinget har således alla möjligheter att organisera sig så som behövs för en effektiv verksamhet med tydlig ledning och styrning. Inom ÖLL har funktionen för Hälsoval haft det övergripande uppdraget att samordna och kvalitetskontrollera den vård som ges inom primärvården. I den nya organisationen kan detta uppdrag utveckla så att funktionen fortsatt har uppdraget att kvalitetskontroller men också att samordna och stödja kvalitetsutvecklingen inom närsjukvårdskonceptet. Samverkan mellan landsting och kommuner Fortsatt samverkan behövs således på många plan men en nyckelfaktor för utveckling av nödvändiga processen är att man har god kunskap och förståelse för de olika ingående huvudmännens förmåga att tillhandahålla vård på rätt vårdnivå. Här finns ett arbete gjort (VISAM) med den lokala samverkansorganisationen inom länet. En väg att gå är därför att genomföra förslaget fullt ut och fortsätta att utveckla samverkansformerna med möjlighet till visst lateralt inflytande i varandras verksamheter. Kommunernas företrädare har i utredningen framfört att de har behov av en kontaktpunkt där de aktuella frågorna inom närområdet kan diskuteras. Man säger sig ha vinst av att kunna möta en person som i sitt uppdrag har ansvar att samordna de processer som man ser att medborgarna har behov av. Frågorna inom detta samtals-område har av förståeliga skäl främst handlat om äldre och äldres behov av vård och behandling. Figur1, Försök till beskrivning av närsjukvården och dess ingående organisatoriska delar

55 Rapport 12(23) Utredare, Peder Karlsson I uppdragets mål framgår att utredningen ska föreslå fyra närsjukvårdsområden. Ett naturligt sätt att orientera organisationen mot närsjukvårdsverksamheter är ha patientens fokus och de prioriterade patientgrupper som är föremål för vård utifrån vad som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen och där närhet är av stor betydelse. I begreppet kan dock läggas att orienteringen också ska kopplas mot tillgänglighet men framför allt mot kvalitet. Det bör således inte finnas någon konflikt i att organisera närsjukvård i relation till att verksamheterna också för att bibehålla eller utveckla en hög kvalitet koncentrerar delar av en process i länet till en verksamhet och plats. Figur 2, beskrivning av process som är både närsjukvård nära och koncentrerad Exempel på närsjukvårdsprocesser med koncentrerad behandling Höftproteskirurgi kan idag anses vara en närsjukvårdsprocess. Den kan vara i behov av koncentration men processen ska ses som en länsprocess. Processen bör således tillämpas på ett enhetligt sätt i hela länet men där en koncentration av den operativa behandlingen kan skapa ett ökat flöde, högre kvalitet med minskad väntetid som resultat. Tillgänglighet är också i detta fall att ses som nära utifrån definitionen för närsjukvård. Vads om däremot kan vara särskilt väsentligt ur ett geografiskt närhetsperspektiv är tillgång på daglig rehabilitering med stöd av såväl vår rehabiliteringsorganisation som kommunens. Intentionen med beskrivningen är att illustrera en process som är en närsjukvårdsprocess med organisatorisk koncentration av behandlingsåtgärd. Diabetesprocessen är en annan närsjukvårdsprocess som kan ses som naturlig och självklar och som tillämpas i alla verksamheter inom länet. I den kan det dock i enstaka fall finnas behov av högre medicinsk expertis och processen innehåller därmed processteg som innebär vård och behandling som också utifrån en länsprocess kan koncentreras på en plats i länet som länssjukvård och i vissa fall som högspecialiserad vård, som kan ges i ÖLL eller utanför länet.

56 Rapport 13(23) Utredare, Peder Karlsson Ledning och styrning av närsjukvården Den sjukvård som utförs idag i befintliga verksamhetsstrukturer är organiserade med geografisk avgränsning eller har hela länet som uppdragsområde. Den variation som detta har lett till riskerar att målet om en god och jämlik vård i hela länet inte kan uppfyllas. Strukturerna har således lokala förtecken utifrån de länsdelar som har grundlagt nuvarande arbetsformer. Landstingets verksamheter har därutöver utvecklats med ansats i olika organisationsformer där några är lokala verksamheter utifrån förvaltningsområden med geografisk avgränsning och några är organiserade som länsverksamheter. Vi har således en variation av hur verksamheter är organiserade och därmed leds och styrs, där hänsyn till länsbehovet och jämlik vård sannolikt riskerar att ha beaktats med olika fokus och intresse. De organisatoriska åtgärder som har gjorts i några verksamheter (länsverksamheter) har syftat till att skapa tydlig styrning, enhetlighet och minskad sårbarhet där gemensamma länsövergripande verksamheter också bedömts bättre stödja kompetensutveckling. Inom psykiatrin anges att det arbete som gjort för att utveckla en länsorienterad organisation har tagit tid men att man nu börjar se positiva effekter av förändringen. I korthet har jag fått samma beskrivningar i möten med de landsting jag hittills har besökt. Vad som kan sägas är att flera landsting har genomgått ett antal och stegvisa förändring under de senaste tio till fjorton åren. De har förändrat organisationerna från att vara egna lokala verksamheter till länsverksamheter till divisioner och tillbaka. Man har benämnt dem som divisioner, centrumbildningar mm. Med avstamp i de beskrivningar jag har fått föreslår jag följande för genomförandet i vår organisation. Kanske ska man beakta att det kan vara nödvändigt att genomföra förändring utifrån en strategi som löper över en tydlig tidsperiod för att på det sättet stegvis utveckla organisationen mot det som ses som slutprodukt och som bäst stödjer en hög måluppfyllelse i verksamheterna. Det är också viktigt att beakta att en del av de föreslagna organisatoriska åtgärderna syftar till att avveckla organisatoriska och ledningsbeteenden som inte ska finnas eller tillämpas och andra att utveckla nya. Länsverksamhetsområden Ur ett processorienterat synsätt med jämlik vård och hög kvalitet som ledstjärnor finns det vinster att göra som utgår från en mer strikt samordning av befintliga verksamheters arbetssätt och samverkan. I tidigare diskussion har konceptet ett sjukhus på tre ben tillämpats utan att uppnå den framgång som eftersträvats. Min uppfattning och de beskrivningar som jag har fått från de landsting jag har varit i kontakt med ger vid handen att en modell att övervinna bristen på samverkan är att skapa länsverksamheter. Det som ges vid denna typ av organisation är en chef som ytterst har att döma av när man i ingående verksamheter inte kan lösa verksamhetens mål med samverkan. Min uppfattning är därför att det finns vinster att göra genom att, där det bedöms som mest nödvändigt, föra samman verksamheter till länsövergripande verksamheter inom de olika områden som förvaltningen har. Bättre är om man väljer att identifiera de verksamheter som inte vinner på att organiseras som länsverksamheter.

57 Rapport 14(23) Utredare, Peder Karlsson Några områden där det för mig känns naturligt att fundera över sådana sammanslagningar i ett första steg är serviceverksamheter som exempelvis radiologisk verksamhet, klinisk fysiologi, Anestesi och intensivvård samt ambulansverksamheten. Övriga verksamhetsområden kan också vara ögon, öron, hud men också ortopedi, kirurgi och kvinnosjukvård som alla har höga patientflöden med behov av förmåga till hög flexibilitet och omställning av verksamheten. Jag har däremot funderat tvärtemot när det gäller primärvårdens verksamhet som jag utifrån att bygga upp en närsjukvård bedömer har bättre framgång om den delas upp i det närsjukvårdsområden som skapas inom den nya förvaltningen. Närsjukvårdschefen har i ett sådant förslag bättre möjlighet att hantera patientflöden och personalbemanning inom närsjukvårdsområdet. Likaså bedömer jag att akutmottagningarna vinner på att vara placerad under respektive närsjukvårdsområde. Närsjukvårdschefen har därmed en bättre möjlighet att ansvara för hur arbetet ska organiseras under jourtid. Jag har, i samtal med medarbetarna inom landstingets organisation och med olika medarbetare inom kommunernas organisationer, fått bilden av att landstinget under ett antal år har försökt uppnå en bättre förmåga till att samverka mellan huvudmännen eller för att vara mer konkret se patienterna som ett gemensamt ansvar. Det som beskrivs är inte sällan en frustration över att det har varit och är svårt att uppnå den samverkan med gemensamt ansvar som man önskar. En återkommande beskrivning som kommer upp i samtalen är vem som ska stå för kostnaderna. Min uppfattning är att förutsättningarna för en fungerande samverkan ökar om det finns ett tydliggjort närsjukvårdsansvar som också är den samtalspartner som behövs för att utveckla samverkansformer inom de olika närsjukvårdsområdena. Förslag till organisation och ledningsfunktioner Förslag chefsstruktur En Hälso- och sjukvårdsdirektör Fyra eller tre Närsjukvårdschefer (betjänar fyra alt tre områden) Sex Områdeschefer (om alla kvarstående områdens ska vara kvar, här kan tänkas att ytterligare områden slås ihop) En Produktionschef En Forskningschef (enligt förslag i genomförd utredning)(bilaga3) Förslaget innebär en att ledningsgruppen för hälso- och sjukvården består av tio till tolv chefer med linje- och processansvar samt en produktionschef med särskilt uppdrag att följa landstingets vårdproduktion. Processansvar (processägare) är definierat i framtaget underlag för processorienterat arbete. Bilaga 2 Närsjukvårdscheferna kommer i ledningsgruppen vara driftansvariga för de processer som respektive närsjukvårdsområde har att genomföra och utveckla. De utgör i sin roll en viktig kontrollfunktion som i sitt uppdrag kan föra nödvändiga diskussioner i ledningsgruppen om processerna inte fungerar och därmed riskerar att inte uppfylla beslutade mål. I forskningschefens uppdrag finns en naturlig inriktning att samverka, samordna och koordinera allt som omfattas av forskning, utveckling och utbildning. Vad som också kan tänkas är också ett uppdrag med särskilt ansvar för och som supportar den

58 Rapport 15(23) Utredare, Peder Karlsson universitetssjukvård som landstinget ska tillhandahålla och därmed också universitetssjukhusets uppdrag inom landstinget. Organisationsförslag närsjukvård figur 3, Skiss över organisation med försök till beskrivning av såväl linjeansvar som processansvar Uppdrag för närsjukvårdschef. Chefsfunktionen är således en ny funktion som innefattar såväl linjeansvar för primärvård och akutmottagningarnas verksamhet som processansvar för närsjukvårdsnivån. Närsjukvårdschefen är i sin egenskap vad som kan ses som ansvarig och talesperson för det sjukhus som finns inom närsjukvårdsområdet. Uppdraget innefattar processansvaret för närsjukvårdens flöden i sin helhet som i många fall löper lateralt mellan de olika ingående verksamhetsområdena inom ÖLL. Med det menas att närsjukvårdschefen kan ses ha uppdraget att följa och åtgärda det som behövs för att patientens flöde genom verksamheterna sker på ett optimalt sätt inom respektive närsjukvårdsområde men också i samverkan med övriga närsjukvårdsområden och övriga verksamhetsområden. Närsjukvårdschefen har i uppdraget en annan möjlighet än i dagens organisation att fundera över hur medarbetarna inom närsjukvårdsområdet bemannar ingående

59 Rapport 16(23) Utredare, Peder Karlsson enheter i den dagliga driften. Det kan vara nödvändigt att som medarbetare tjänstgöra på mer än en plats i organisationen även om man har en huvudsaklig arbetsplats. Närsjukvårdschefen är också samverkansparten för kommunerna inom närsjukvårdsområdet. Närsjukvårdschefen ingår i ledningsgruppen och har i uppdraget att samarbeta i frågor om länssjukvården och den högspecialiserade sjukvården som bedrivs inom respektive närsjukvårdsområdes geografiska avgränsning. Anledningen till det är att det inte går att dra en skarp gräns i alla delar då det inom ett sjukhus exempelvis används samma medicintekniska utrustning för flera vårdnivåer. Stödverksamhet så som diagnostik betjänar alla vårdnivåer och utgör ett annat exempel. Inom uppdraget för närsjukvårdschef är således mitt förslag att funktionen också ska vara linjechef för de primärvårdsenheter som finns inom det geografiskt uttalade närsjukvårdsområdet och akutmottagningsverksamheten vid det sjukhus som betjänar närsjukvårdsområdet. Utöver det kan linjechefsuppdrag vara relaterat till det som ingår i den dagliga driften av berört sjukhus inom närsjukvårdsområdet. Uppdraget är omfattande och tveeggat då det omfattar både ett tydligt processansvar och ett linjeansvar inom närsjukvårdsområdet. På närsjukvårdscheferna faller tillsammans med produktionschefen ett stort uppdrag att tillse att produktionen klarar målet för landtinget. Som processansvarig ingår att: I samarbete utveckla och samordna processer med övrig närsjukvård inom landstinget. I samarbete utveckla och samordna processer med de delar som omfattar universitetssjukvården och högspecialiserad vård. I samarbete utveckla och samordna processer med länssjukvården I samarbete utveckla och samarbeta samt samordna processer med annan huvudman (kommun eller privata vårdgivare) Figur 4, Skiss uppdrag för närsjukvårdschef

60 Rapport 17(23) Utredare, Peder Karlsson Beskrivning av förslag till samverkansorganisation (Bilaga 3) Utgångspunkter för förslaget Den nya samverkansorganisationen ska fokuseras på utvecklings- och förbättringsarbete i samverkan Utvecklingsarbetet i samverkansorganisationen ska bygga på ett systematiskt arbetssätt, Plan Do Check - Act Den operativa styrningen av samverkansorganisationen behöver förstärkas Alla huvudmän ska ha möjlighet till delaktighet i samverkan Samverkansorganisationen ska vara transparent när det gäller uppdrag, roller och mandat Samverkansorganisationen ska ha koppling till huvudmännens linjeorganisationer Figur 5, beskrivning av förslag till samverkansorganisation

61 Rapport 18(23) Utredare, Peder Karlsson Universitetssjukvården Örebro läns landsting Universitetssjukhuset (USÖ) har uppdraget att vara Örebro läns landstings universitetssjukhus men består av flera verksamhetsområden i den nya hälso- och sjukvårdsförvaltningen. USÖ erbjuder förutom högspecialiserad sjukvård, till sjukvårdsregionen och i vissa fall också till andra landsting och regioner, också länssjukvård. Universitetssjukvården inom ÖLL är företrädesvis lokaliserat inom verksamheterna vid USÖ som därmed har ett särskilt ansvar och uppdrag för specialiserad och högspecialiserad sjukvård. Uppdraget omfattar huvudansvar för landstingets forskning och utbildning av studenter i nära samverkan och samordnat med landstingets samtliga verksamhetsområden och Örebro universitet och andra universitet och högskolor. Till uppdraget hör att planera för verksamhetsinnehåll och driftsättande av utvecklingen av framtidens utbildning och forskning inom Örebro läns landsting. Begreppet universitetssjukvård används i dagligt tal som benämning, där man genom avtal mellan en huvud man och staten knutit sjukhus till ett universitet med medicinsk fakultet och på så sätt skapar förutsättningar för forskning och exempelvis läkarutbildning. Vid ett universitetssjukhus produceras såväl högspecialiserad vård som bassjukvård. Vård som ges vid ett universitetssjukhus kännetecknas av att den är: Forskningsnära Nyskapande Modern Investeringstung Intar framskjuten position som kräver resurskoncentration En framgångsfaktor för Örebro läns landsting är att universitetssjukvården utvecklas i samklang med hela organisationen och de ingående verksamheterna. Universitetssjukvård kan således med nödvändighet behöva bedrivas inom landstingets alla verksamheter. Frågan om forskningsorganisation är inom landstinget utredd i särskild ordning och aktiviteter är påbörjade i enlighet med de förslag som utredningen pekat ut. I landstinget kommer, som tidigare beskrivits, en övergripande chef för forskning, utbildning och utveckling finnas. Vad som också kan tänkas är också ett till grunduppdraget för utsedd forskningschef koppla uppdrag med särskilt ansvar för den universitetssjukvård som landstinget ska tillhandahålla och därmed också universitetssjukhusets uppdrag inom landstinget. Samordnad produktionsplanering I uppdraget att utreda en samordnad produktionsplanering har det, utredningens gång, allt tydligare framgått att det inom landstinget finns en stor kunskap om att planera och genomföra daglig drift i verksamheterna. Det finns däremot en variation av tillvägagångssätt för att utföra såväl planerings som genomförande processer. Det som kan ses är stort behov av utveckling av samordning, systematik och långsiktighet där verksamheterna ser sig själva i ett mer övergripande och bredare sammanhang. En anledning

62 Rapport 19(23) Utredare, Peder Karlsson till det kan vara frånvaron av övergripande samordning och styrning och behov av utvecklad redovisning och beskrivning på landstingsnivå som kan hjälpa till med att ge en sådan övergripande kunskap. Det kan också vara bristen på uppföljning på så sätt att den enskilda verksamhetens inte kopplas mot helhetssyn i produktionen. Behovet att samordnad och systematisk styrning, utifrån planering och uppföljning och hur arbetet ska gå till är sannolikt av särskild betydelse för att bättre kunna planera utifrån behov och prioriteringar. Vad som också framgår är behovet att tydliggöra och eventuellt bestämma vilka åtgärder som ska utföras, i vilka verksamheter och på vilken plats (kan till och med finns behov av att bestämma särskild behandlingsform). Med det menar jag att man sannolikt bör tydliggöra vilken produktion inom verksamhetsområdet som är av högsta prioritet för den eller de processer som man är till för. För att stödja i detta krävs särskild och tydligt uppföljning som följer såväl medicinska resultat som följsamhet till fastställda processer och arbetsformer inkluderande beslutade vårdrutiner. En uppföljning som motsvarar detta kräver en särskild ordning och system som stödjer framtagandet av nödvändiga värden som kan ligga till grund för beslut om förbättringsåtgärder i verksamheterna. Ett område som kan ses som dolt är hur vi i organisationen prioriterar. Prioriteringar sker i alla verksamheter på det sätt som traditionen bjuder. Det fram går av tidiga regeringsdirektiv att landstingen behöver utveckla en öppen och transparent hantering av prioriteringar. Min reflektion är att vi idag tillämpar kösystemen som prioriteringsmodell. Vi säger inte nej till någon men däremot får man vänta i kön och istället så för vi en diskussion om tillgänglighet. Identifierade åtgärdsområden för samordnad produktionsplanering Utveckling av åtgärdsförslag inom denna utredning är följande: - Fastställt underlag med inriktning på processorientering (bilaga2) Under utredningens gång har ett arbete med att ta fram ett landstingsgemensamt dokument som ska stödja/främja utvecklingen av ett mer generellt och enhetligt processorienterat arbetssätt. Arbetet har gjorts av en särskild arbetsgrupp och dokumentet är diskuterat i såväl utvecklings- och kvalitetsgruppen som i arbetsgruppen för produktionsplaneringsutredningen. Dokumentet är generiskt och kan tillämpas oavsett val av specifik modell för process eller förbättringsarbete. I landstinget tillämpas SIQ s modell, LEAN och ISO för att nämna några. - Fastställda arbetsformer för produktionsplanering innefattande: o Utvecklat underlag för behovsanalys o Utvecklat underlag för produktionsplaner o Utvecklat underlag för bemanningsplaner o Utvecklat underlag för kapacitetsbedömning Ovan nämnda PM är framtagna som förslag för att åstadkomma en ökad enhetlighet i utformningen av produktionsplaneringen. De upprättade PM som redovisas bilagor till

63 Rapport 20(23) Utredare, Peder Karlsson rapporten kan självfallet behöva kompletteras med nödvändigt innehåll för att ytterligare förtydliga behov och skapa än mer ökad enhetlighet. (Se bilagor 5 8). - Fastställd modell att tillämpa inför beslut om koncentrering av verksamhet Detta PM är tänkt att ses om ett dokument som ska stödja i beslut om ytterligare förändring för att uppnå bättre resultat om koncentration kan anses vara den mest effektiva åtgärden. Om behov uppstår och man utgår från detta PM kan diskussion snabbt föras om åtgärd för ökad kvalitet och tillgänglighet. (Se bilaga 9). Som stöd till denna tanke finns också rapport som belyser och stärker idén om att volym bidrar till ökad kvalitet om än inte fastställt i vilken grad. (Se bilaga 10) - Utveckla den organisatoriska kompetensen om processorientering (linjechefer) I relation till utveckling och införande av en enhetligt och processorienterad hälso- och sjukvårdsorganisation krävs att medarbetare och chefer har god kunskap om vad processer och förbättringsarbete är och att man ser dem som tillämpbara i den dagliga driften och produktionen. Nyckeln till det är kunskap om metoder för detta arbetssätt. - Tydliggöra rutinen för intern vårdbegäran intern remiss (ex. konsultremiss) I utredning har det framkommit att det som i dagligt tal kallas internremiss (intern vårdbegäran) är ett område som har brister. Problemet är väl känt och närmast traditionellt. I Västra Götaland gjorde man en utredning som visade att mellan procent av interna vårdbegäran inte höll god kvalitet och medförde merarbete. I ljuset av uppfattningen om bristande tid och bristande vårdstödsystem ter det sig märkligt att man som medarbetare inte är mer noga med det man lämnar ifrån sig i exempel vis en vårdbegäran. Detta område är således väl känt och kräver sannolikt ett särskilt projekt och har därför inte vidare hanterats inom ramen för denna utredning. - Utveckla förslag till enhet för Uppföljning och analys (placeras i stab på förvaltning) o Ett initialt arbete är att etablera metoder för uppföljning som bygger på fastställda mål och processorienteringen. Enheten kommer också att behöva IT- baserade stöd som möjliggör uppföljning kontinuerligt. Ett arbete pågår redan för utveckling av detta. I den framtida uppföljningen är kvalitet och leverans i relation viktiga fokuseringar och inte enbart värden med ekonomiska förtecken. o Ett initialt uppdrag kan också behöva vara att inför regelmässig registrering av genomförd vård i enlighet med fastställd och i landstinget bestämda KVÅkoder. Det åligger enheten för uppföljning och analys att nödvändiga stöd för registrering samt att registrering utförs i verksamheterna inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

64 Rapport 21(23) Utredare, Peder Karlsson o En tydlig uppdragsbeskrivning bör utvecklas vidare och ett förslag till enhetens utformning och uppdrag redovisas inom ramen för utredningen. Se bilaga. Som tidigare nämnts i rapporten kan hälsovalsfunktionen på ledningskansliet fortsatt ha ett övergripande uppdrag med kontroll och uppföljning av kvalitet men också ett samordnande uppdrag med stöd i kvalitetsutvecklingen av närsjukvården. - (Utveckla/tillämpa modell för prioriteringar) Frågan om landstingets prioriteringsarbete har diskuterats genom åren men någon konsensus har inte uppnåtts vad gäller beslutsformer. Ett arbete behöver göras med fördel som projekt så att det snarast kan föras tillbaka till linjen och den dagliga driften. Modeller för prioritering finns och kopplat till det arbete är det av stor vikt med informationsplaner så att det blir tydligt vad som gäller och på vilka grunder olika ställningstagande görs. Riksdagens utvärderings- och forskningssekretariat har på uppdrag riksdagens socialutskott följt upp landstingens och statens insatser i frågan om etiska bedömningar av nya metoder i vården. Regeringen har nyligen uppdragit till Socialstyrelsen att följa upp tillämpningen och ta fram stöd till vårdgivarna. - Produktionschef/produktionskontroller, funktion med särskilt uppdrag att följa produktion och tillgänglighet. Produktionsuppdraget är nära kopplat till närsjukvårdsorganisationen. o Uppdraget är en ny funktion som utifrån de utmaningar som landstinget har enligt min uppfattning behövs för att ha särskilt fokus på området produktion utifrån fastställda planer som bygger på behovsanalyser. Funktionen kommer således att ha särskilt nära samarbete med närsjukvårdscheferna. Underlag för att följa produktionen utgår från enheten för uppföljning och analys. o Utveckla Krav- och kvalitetsbok för närsjukvård kopplad separat för högspecialiserade vården. Att tillämpa vid uppföljning. Sammanfattning och förslag på förändringsåtgärder Rapporten är sammanhållen för båda utredningsuppdragen vilket jag bedömt som naturligt då organisationsval, vårdnivå och systematisering tillsammans utgör grunden för god effektivitet och kvalitet i vårdverksamheterna. Jag har i rapporten försökt att belysa de mekanismer som jag har funnit i samband med utredningen och som jag tänker har betydelse för att utveckla tillgänglighet, kvalitet och inte minst jämlikvård. Det som beskrivs är inte nytt utan sannolikt väl kända och tidigare tillämpade vägar att leda och styra en organisation. Vad som möjligen kan ses som nytt är att jag föreslår en kombination av organisationsformer. Jag föreslår i rapporten att vården organiseras i såväl processorientering som linjeorientering. Närsjukvårdscheferna föreslås att i sin roll ha både ett patientfokuserat processansvar där flera

65 Rapport 22(23) Utredare, Peder Karlsson verksamhetsområden kommer att ingå men också linjeansvar för akutmottagningarnas verksamheter och de primärvårdsenheter som kommer att ingå i det utsedda närsjukvårdsområdet. Områdescheferna har företrädesvis linjeansvar men självfallet processansvar för de processer som finns i den egna verksamheten. I mitt förslag finns således förändringar som avser områdesindelningen. Jag föreslår att område Huvud/hals avvecklas och utifrån lämplig fördelning införlivas inom område medicin respektive opererande verksamheter. Jag föreslår vidare att primärvårdens enheter fördelas till respektive närsjukvårdsområde. Utöver det föreslår jag att man inrättar länsverksamheter. Den oförmåga som uppvisats över tid avseende att samverka fram goda arbetssätt för att öka tillgängligheten ger vid handen att den styrformen inte längre är möjlig att tillämpa. Det är enligt min uppfattning därför bättre med länsverksamheter där en utsedd chef för länet har möjligheten att fatta nödvändiga beslut om åtgärder för att uppnå målen för verksamheterna. Detta har jag också uppfattat som anledning till denna organisationsform i de uppräknade landsting som jag har besökt. Utöver dessa förändringar föreslår jag också att det tillskapas en enhet för uppföljning och analys som har till uppgift att kontinuerligt presentera de resultat som behövs för ledning och styrning och som också utgör underlag för korrigerande åtgärder. I enhetens uppdrag bör det ingå att, utifrån verksamheternas egenart, utveckla uppföljningsmodeller som såväl kontrollerar som stödjer verksamheterna utveckling. För detta ändamål är mitt förslag också att det tillsätts en kvalitetschef med detta som särskilt uppdrag. Jag bedömer också att det kan vara en framgångsfaktor i att låta funktioner för kvalitet och patientsäkerhet samt arbetsmiljö ingå i denna enhet för uppföljning och analys. Min intention med det är att organisationen på ett tydligare sätt integrerar dessa viktiga områden i den dagliga verksamheten så att det inte uppfattas som en särart eller medger utveckling utan naturlig förankring i den direkta verksamheten. Jag föreslår därutöver ett antal åtgärder som syftar till att öka enhetlighet och systematisering i samband med planläggning och genomförande av verksamheternas dagliga drift. (Produktion) För detta ändamål föreslår jag att det tillsätts en produktionschef som har ett särskilt fokus på produktion och uppfyllandet av produktionsmål. Genomförandet Utifrån utförd utredning har jag funderat över hur genomförandet av verksamhetsförändringarna skulle kunna ske. Jag är fullt medveten om att detta ligger i linjeorganisationen att fatta beslut om och jag beskriver här endast de tankar jag har fått under utredningens gång utan att göra anspråk på fullständig kunskap om nödvändigt genomförandearbete Fortsatt utveckling av ledningssystem som härbärgerar alla de moment, arbetsformer som ska tillämpas inklusive nödvändiga styrdokument och rutiner. Allt enligt gällande regelverk. Se intranätet som ledningssystem och utveckla det i enlighet med det nationella regelverket.

66 Rapport 23(23) Utredare, Peder Karlsson Målbild. Ska vara gemensam känd och levande och synlig i det dagliga arbetet. Tillse att alla medarbetare har klart för sig vad som ska förändras utifrån definierade behov. (leverans/produktion, kvalitet/patientsäkerhet och organisation) Upprätta genomförandestrategi av den förändring som ska ske i organisationen. Fundera över att se förändring som en flerstegsraket. Genomför i enlighet med strategin. Genomför förändringen i sin helhet och genomför inte enbart de förändringar som kan uppfattas som enklare russin ur kakan. Delmomenten av förändring är sannolikt avhängiga varandra för framgång och effekt i organisationen. Utveckla förmåga till gemensam uthållighet i ledningsgruppen, Som ledningsgrupp står man bakom fattade beslut och genomför besluten i enlighet med helhetssyn. Upprätta uppföljningsplan av verksamhetsförändringen. All uppföljning ska vara känt, förutsägbart och regelbunden. Korrigerande åtgärder. Utveckla och ha beredskap för att vidta åtgärder vid bristande måluppfyllelse, organisatoriska brister. Åtgärder bör kunna ske snabbt. Dessa kan funderas ut i förväg. Utveckla IT- system för uppföljning och analys som stödjer arbete på flera arbetsplatser. Konsekvensbeskrivning Risk- och konsekvensanalys utifrån perspektiven arbetsmiljö eller patientsäkerhet har genomfört i slutfasen av utredningen genom en diskussion med respektive arbetsgrupp. Resultat av diskussionerna redovisas i bilagorna 11 och 12. Därutöver bör särskilda risk- och konsekvensbedömningar göras vid genomförandeprojekten.

67

68

69 1 (1) TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING Ledningskansliet, Rikard Åslund OLL5709 Landstingsstyrelsen anför följande motivering till sitt beslut att till kulturpristagare 2014 utse: Alexandra Royal Alexandra Royal, sedan många år tillbaka bosatt i Örebro, är en känd profil inom döv- och teckenspråksvärlden. Med stor entusiasm och en smittande positiv inställning har Alexandra betytt mycket för döva och teckenspråkiga, både regionalt och nationellt. Redan 1992 blev Alexandra känd för svenska folket genom TV-serien och succén Den stora kärleken där hon spelade den döva flickan Anna. En mer närliggande insats gjorde Alexandra då hon teckentolkade 2013 års julkalender, Barna Hedenhös. Alexandras livfulla teckenspråk har en förmåga att nå sin publik, även genom TV-rutan. Alexandra spelade en viktig roll för tillkomsten av en teckenspråkig kulturskola i Örebro. Hon fungerade som språkstöd och översättare i arbetet med visukalen (visuella musikalen) Fame. Hon har också gjort insatser för ABF:s Arvsfondprojekt WeSign, där demokratiarbete och nätverkande stått i centrum. Alexandras breda språkkompetens gör henne till en ofta anlitad översättare, och även moderator. Alexandra arbetar som gymnasielärare på Risbergska skolan i Örebro, där hennes stora kunskaper om historia, språk, kultur och mänskliga rättigheter är en viktig källa till inspiration för hennes elever. Alexandras stora engagemang för teckenspråksområdet är värd beundran. Att dessutom lyckas bygga broar till den andra världen, den hörande, är ett konststycke i sig. Alexandra har stor del i att de båda språkvärldarna har närmat sig varandra, med budskapet att ökad delaktighet inte är en belastning, utan en tillgång. Den insikten är avgörande för teckenspråkets självklara plats i den färgrika mångfald som ett framåtsyftande samhälle behöver. För dessa insatser tilldelas Alexandra Royal Örebro läns landstings Kulturpris 2014.

70 1 (2) Tjänsteställe, handläggare Datum Beteckning Ledningskansliet, Rikard Åslund OLL5709 Landstingsstyrelsen anför följande motiveringar till sitt beslut att till kulturstipendiater 2014 utse: Johanna Oranen Johanna Oranen, bosatt i Örebro, har många strängar på sin lyra. Sedan fem år tillbaka arbetar Johanna som konstnärlig ledare för den fria teatergruppen Teatervalvet, där hon också fungerar som kostymör och scenograf. Detta innebär ett spektrum av kulturellt hantverk, såsom att skissa, måla, forma, gjuta och återvinna, men även att skriva manus, skådespela och sjunga. Johanna arbetar även som frilansande kostymör och teaterlärare. Johanna Oranen är en erkänt kompetent kreatör och hantverkare. Detta i en verkligt bred bemärkelse. Johanna tilldelas kulturstipendiet för att få möjlighet till fördjupning i gamla hantverkstraditioner, där hon intresserar sig särskilt för kontraster och möten mellan såväl olika material som mellan tradition och modernitet. Målet är att skapa en utställning som sätter fokus på det gränsland som skapas av kontraster. Johanna skriver: Förr så fanns det även ett stort intresse för att återvinna material och hitta nya sätt att skapa med blandade material. Det är detta, detta gränsland mellan det som sker idag och det som skedde förr som jag finner intressant, kontrasterna mellan länder och traditioner. Christian Svarfvar Violinisten Christian Svarfvar är född och uppvuxen i Örebro. Han har rönt stor uppmärksamhet för sin vitala och uttrycksfulla hantering av sitt instrument, och tillägnas ofta epitetet violinvirtuos. Inte minst inspelningen av Edvard Griegs tre violinsonater, tillsammans med pianisten Helge Kjekshus, har överösts av lyriska recensioner i media. Christian skriver: Jag brinner starkt för att utveckla och tänja de befintliga ramarna, vidga intresset för klassisk musik och även för violinen som konsertinstrument. Jag tror att det finns intressanta grepp att vidta för att göra klassisk musik mer lättåtkomlig, åtråvärd och exklusiv, och i många fall tror jag också att konsertformen kan bearbetas. Christian söker stipendiet för möjligheten att studera in en så kallad re-composition över J.S. Bachs fyra violinkonserter. Detta med den världsberömde violinisten Julian Rachlin som mentor. Christian är övertygad om att resultatet som han kan uppnå tillsammans med Rachlin vida överstiger det som är möjligt utan dennes expertis och kunnande på området.

71 2 (2) Tjänsteställe, handläggare Datum Beteckning Ledningskansliet, Rikard Åslund OLL5709 Landstingsstyrelsen anför följande motiveringar till sitt beslut att till kulturstipendiater 2014 utse: Moa Rudebert Keramikern Moa Rudebert driver sedan många år, tillsammans med sin sambo Keith Stephens, keramikverkstaden Svalbo Keramik i Järle, Nora kommun. Paret har utvecklat verksamheten till en kulturell mötesplats med ett brett utbud, allt inramat av hemlagad förtäring. Under sommaren arrangeras huvudsakligen musikkvällar medan vinterhalvåret viks för författaraftnar, i stearinljusets sken. Moa är en konsthantverkare som med stor kompetens engagerat sig i ett flertal kulturföreningar, och är även en stark drivkraft i Konsthantverkarna i Örebro län. Moa har lyckats förena sitt hantverk med ett större kulturellt perspektiv, till glädje för både konst- och kulturintresserade. Dessutom marknadsförs verksamheten med konstnärlig kreativitet i både text och bild, inte minst genom sociala medier. Moa Rudebert tilldelas kulturstipendiet som en uppskattning för hennes insatser för vårt län, där hennes konstnärliga kompetens bildar plattform för ett stort engagemang i kulturfrågor. Stipendiet är i första hand en uppmuntran att fortsätta arbetet med den kreativa mötesplats som Svalbo Keramik utgör.

72

73

74