BETEENDEN, ÅNGEST OCH SYMTOMUPPTAGENHET PSYKISK OHÄLSA INOM PRIMÄRVÅRD OCH SOMATIK

Transkript

1 BETEENDEN, ÅNGEST OCH SYMTOMUPPTAGENHET PSYKISK OHÄLSA INOM PRIMÄRVÅRD OCH SOMATIK Josefin Särnholm Leg. psykolog, doktorand Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 AGENDA Vanligt förekommande psykiska besvär i primärvården Ångest och symtomupptagenhet vid somatiska tillstånd KBT-behandling vid somatiska tillstånd. Exempel förmaksflimmer. Fall och gruppdiskussion

3 SVÅRT ATT FÅ HJÄLP TROTS ATT DEPRESSION ÄR VANLIGT EFTER HJÄRTINFARKT (P ) NÄR JAG KOM HEM TRILLADE ÅNGESTEN NER 1. Vad tänker du att Jill hade behövt för stöd efter sin hjärtinfarkt? 2. Vad är det som gör att Jill fortsatt är begränsad trots att hon har fått behandling för sin hjärtinfarkt? 3. Hur skulle du som läkare ha kunnat fånga upp Jill? Hur skulle du bemöta och kommunicera med Jill?

4 FAKTA: PSYKISK OHÄLSA I PRIMÄRVÅRDEN à Bland patienterna som söker sitt till primärvården har ca 1/3 psykiska besvär som går att diagnosticera à Majoriteten av vuxna personer med depressions- eller ångestsymtom söker vård inom primärvården. à 70 % av alla patienter med depression eller ångestsyndrom får vård inom primärvården. à 65 % antidepressiva läkemedel skrivs ut inom primärvården. à Endast 20 procent av patienterna remitteras vidare till specialiserad psykiatri. Källa: Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen

5 PSYKISK OHÄLSA I PRIMÄRVÅRDEN Första linjens psykiatri: mild till måttlig psykisk ohälsa Vanliga psykiska besvär räknas som depression, ångeststörningar, stressrelaterad ohälsa och insomni. Stor bredd på problematik: relationsproblem, psykosociala problem, sekundära besvär till somatiska problem Variation i svårighetsgrad och vårdbehov Funktionsnedsättning och sjukskrivning

6 PSYKISK OHÄLSA: HÖG GRAD AV SAMSJUKLIGHET MED KROPPSLIG SJUKDOM Vanligt med samsjuklighet med kroppslig sjukdom vid depression och ångestsyndrom. Depression är associerat med diabetes, hjärt-kärlsjukdom, neurologisk sjukdom. Ångestsyndrom associerat med hjärtbesvär, mag- och tarmproblem och höga blodfetter jämfört med den övriga befolkningen. Dör i genomsnitt 5 10 år tidigare än personer som inte har depression/ångeststörning.

7 VEM FÅR VAD? Ex: stressad kvinna, 55, med hjärtklappning. Stress/ förmaksflimmer? Ex: medelålders man med diabetes och ryggbesvär. Depression? Person med psykosocial stress, långvariga besvär?

8 ÅTGÄRDER: PSYKISK OHÄLSA OCH SAMSJUKLIGHET MED KROPPSLIG SJUKDOM Somatisk anamnes och undersökning, utreda ytterligare behov av vård för depression eller ångestsyndrom (prioritet 1) Erbjuda screening för psykisk ohälsa (diagnostisk intervju, skattningsskalor) som komplement till den kliniska bedömningen. Ohälsosamma levnadsvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, rökning eller riskbruk av alkohol

9 FÖRDELNING Sömn-svårigheter 7% Relations-problem Övrigt 3% 5% Depression 23% Kris 14% Ångest 23% Stress 25%

10 DEPRESSION Vanlig sjukdom risken att insjukna i en depression är cirka 36 procent för kvinnor och 23 procent för män. Symtom: nedstämdhet, klart minskat intresse, sömnstörning, brist på energi, koncentrationssvårigheter, pessimistiska tankar och döds- eller suicidtankar, inaktivitet/överaktiv. Delas in i nivåerna lindrig, medelsvår och svår. Hur svår depressionen är avgör vilken behandlingsinsats som är mest lämplig.

11 DEPRESSION Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (prioritet 2) erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (prioritet 3).

12 DEPRESSIONSMODELLEN OCH BETEENDEAKTIVERING Källa: KBT-guide, depressionsmodell

13 ÅNGESTSYNDROM. Ångestsyndrom (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, tvångssyndrom, social fobi, specifik fobi) Hög grad av samsjuklighet med depression, andra ångestsyndrom är vanligt. KBT högre prioritet än läkemedel vid samtliga tillstånd än läkemedel förutom vid generalisera ångestsyndrom där rekommenderas kombinationsbehandling. Tillfällig behandling med bensodiazepiner - stor risk för utveckling av allvarliga biverkningar i form av tolerans och beroende.

14 ÅNGESTSYNDROM OCH EXPONERING

15 LÄKARE + PSYKOLOG = SANT Implementering evidensbaserad behandling i primärvården för de vanligaste tillstånden av psykisk ohälsa; ångest, depression, sömnstörning och stressrelaterad ohälsa Ett gott exempel: Enhetlig linje Läkaren har kunskap om och ger rådgivning utifrån KBTprinciper Depression: beteendeaktivering Ångest: exponering Insomni: sömnhygien Stress: återhämtning/aktivering

16 MÖJLIGHETER OCH UTMANINGAR INOM PRIMÄRVÅRDEN Screening och tidig intervention för psykisk ohälsa Bedöma vårdnivå och remittera Öka tillgången till evidensbaserad psykologisk behandling Samarbete mellan läkare och psykolog Ta fram rutiner för tidig upptäckt och behandling av kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa och vice versa

17 PSYKISK OHÄLSA VID SOMATISKA TILLSTÅND Psykologiska faktorer (eg. beteendemönster) kan (delvis) à Orsaka à Vidmakthålla à Förvärra Somatiska tillstånd kan i sin tur leda till depression, ångest och minskad livskvalitet.

18 PSYKOLOGISK BEHANDLING VID SOMATISKA TILLSTÅND Funktionella sjukdomar: ex: IBS, kronisk smärta, fibromyalgi, tinnitus. Fysiska sjukdomar: väldefinierad somatisk grund ex. förmaksflimmer, diabetes. Sekundära besvär, ex. ångest och depression efter hjärtinfarkt, vid cancer, diabetes. Komorbida psykiatriska tillstånd.

19 SOMATISKA TILLSTÅND/SYMTOMSJUKDOMAR Omställning i livet patienten tappar kontakt med positiva förstärkare Förvärras av stress/oro/ångest /dåliga levnadsvanor Symtomupptagenhet, dvs rädsla, oro och undvikande kopplade till symtom förvärrar symtom och minskar funktion.

20 SYMTOMUPPTAGENHET VID SOMATISKA TILLSTÅND (DVS RÄDSLA, ORO OCH UNDVIKANDE KOPPLADE TILL SYMTOM/DIAGNOS) Ø Förvärrar symtom och sänker livskvalitet: à Ihållande oro/ångest över kroppsliga symtom/sitt tillstånd à Rädsla för symtom à Rädsla för komplikationer à Hypervigilans mot ex: magen, hjärtat, kroppen à Undvikande av symtom och symtomrelaterade situationer

21 SYMTOMUPPTAGENHET VID SOMATISKA TILLSTÅND Oro över symtom ökar symtomperception och symtom Undvikande leder till minskad livskvalitet och funktion Oproportionerlig funktionsnedsättning Men: Ångest och nedstämdhet kan vara rimliga och övergående reaktioner på kroppslig sjukdom Vissa åtgärder/anpassningar rimliga! Undvikande vs. självomhändertagande

22 BETEENDEANALYS SYMTOMRÄDSLA A. Antecedent B. Beteende C. Konsekvens DE: långsiktig effekt S: sitter på bussen T: tänk om jag får flimmer? K: Osäkerhet, ångest Scannar av kroppen och noterar minsta lilla förändring ex: hjärtslag och yrsel Kollar pulsen T: osäkerhetstankar minskar K: osäkerhet/ångest minskar Leder till fortsatt monitorering, kollar pulsen vid minsta känning, lär hjärnan att ständigt övervaka kroppsliga sensationer och anpassa beteendet därefter

23 ÖVERVAKNING AV KROPPEN OCH HYPERVIGILANS Symtom = potentiellt hot : ex medicinsk komplikation, tappa kontrollen etc. Uppmärksamheten på symtomen ökar känsligheten för symtom ökar! Undvikande vidmakthållande av besvären eftersom ingen nyinlärning om symtom som (ofarliga) och hanterbara sker.

24 EXEMPELVIS Hjärt-och kärlsjukdomar à Undvikande av fysisk aktivitet, hjärtfokuserad ångest, kontrollerar pulsen. à Associerat med depression och ångest IBS à Undvikande av sociala aktiviteter, mat, kontrollbeteenden, hypervigilans mot magen, gastrospecifik ångest à Associerat med depression och ångest

25 UNDVIKANDE- OCH KONTROLLBETEENDEN Ökar övervakningen inåt vilket ger mer symtom Ökar uppmärksamheten mot kroppen vilket ger mer symtom Ångestreaktion och kroppsliga symtom? Gör en beroende av rutiner som inte alltid behövs Föder fler undvikande och kontrollbeteenden Minskar livskvaliteten genom att begränsa livet och skapa maktlöshetskänslor

26 ÖVNING Erfarenheter av ångest och symtomupptagenhet hos patienter som ni har mött på ex. VC-praktik? Hur kan du i din framtida roll som läkare ta reda på om psykologiska komponenter/beteenden förvärra tillståndet eller patientens livskvalitet?

27 FÖRSLAG Fråga patienten som är expert på sig själv: Har du slutat att göra saker som du skulle vilja göra? Undviker du något? Fokuserar du mycket på symtomen/kroppen? Har du svårt att sluta oroa dig över? Balans mellan fråga/rådgivning. Skattningsskalor: screena för depression/ångest.

28 EXPONERINGSBASERAD KOGNITIV BETEENDETERAPI (KBT) VID SOMATISKA TILLSTÅND Exponering för situationer Exponering för symtom Beteendeaktivering Minskad symtomupptagenhet Ökad funktion och livskvalitet NYINLÄRNING OCH MINSKAD RÄDSLA!

29 EXPONERINGSBASERAD KBT VIA INTERNET IBS 4 RCTs genomförda. Effekter på symtom medieras via minskat undvikande och minskad oro (Ljótsson et al.) Barn och ungdomar med funktionell buksmärta Tre piloter och en RCT publicerade (Bonner et. al, Lalouni et al. ) Fibromyalgi Exponering för fysiska symtom Minska vilande, undvikande Pilotstudie och RCT genomförda med goda resultat (Lagerlöf-Hedman et. al)

30 ATT UTVECKLA OCH UTVÄRDERA EN KBT-BEHANDLING FÖR PATIENTER MED PAROXYSMALT FÖRMAKSFLIMMER KBT har aldrig tidigare utvärderats vid FF. Ökad livskvalitet Minskad ångest och depression. Minskad symtombörda och sjukvårdskonsumtion. CBT PILOT (N=19) ICBT PILOT (N= 20) ICBT RCT (N= )

31 KBT-BEHANDLING VID FÖRMAKSFLIMMER (FF)

32 KLINISKA KORRELAT OCH MEDICINSK BEHANDLING Ökad mortalitet och samsjuklighet Depression, ångest, sänkt livskvalitet och hög sjukvårdskonsumtion Symtombörda inte kopplat till livskvalitet Subjektiva FF symtom vs objektiva FF symtom Ingen medicin eller kirurgiskt ingrepp som ger generellt goda effekter

33 SYMTOMUPPTAGENHET VID FF

34 SYMTOMUPPTAGENHET VID FF Ø Rädsla för symtom och att trigga FF Ø Hypervigilans mot hjärtat Ø Rädsla för komplikationer ex. stroke Ø Undvikande av fysisk aktivitet och sociala situationer Symtomupptagenhet vid FF= låg livskvalitet, ökad symtombörda, depression och ångest Likanande vid funktionella besvär såsom kronisk smärta och irritable bowel syndrome

35 FALL: JOHAN, 52

36 ÖVNING Diskutera fallet och följande punkter: Johan har fått lugnande besked av dig som läkare: Du kan leva som vanligt". Varför är han fortfarande orolig? Vad skulle du vilja förmedla/kommunicera till Johan?

37 STUDIE 1. KBT VID FF

38 DELTAGARE 19 deltagare: 12 män, 7 kvinnor Ålder: 60.5 (SD=9.5) Diagnos FF: 8.3 år (SD=7.6) Genomgått 1 ablation (hjärtoperation): 8 (42%) Fysisk samsjuklighet (sömnapné, diabetes, hypertoni, kranskärlssjukdom): 9 (47%) Psykiatrisk samsjuklighet (GAD, stressrelaterade besvär, depression): 5 (26%)

39 BEHANDLINGSINNEHÅLL: KBT UNDER 10 VECKOR à Edukation om förmaksflimmer, stressystemets (ex. sympatikusaktivering) påverkan på hjärtat samt effekterna av symtomfokusering och undvikande på livskvalitet. à Exponering för kroppsliga symtom som liknar dem vid förmaksflimmer (ex. pulshöjning vid fysisk ansträngning). à Exponering för situationer och aktiviteter som patienten undviker. à Beteendeaktivering som syftar till att öka social och fysisk aktivitet och minska depressiva symtom.

40 STUDIE 1. RESULTAT Pre to Post d Pre to 6MFU d AFEQT Qol + Symptom severity AFEQT item 13 Worry about AF symptoms SCL frequency Cardiac symptom frequency SCL severity Cardiac symptom severity 1.53 [0.72, 2.33] *** 1.02 [0.32, 1.72] ** 2.07 [1.09, 3.04] *** 1.65 [0.66, 2.64] *** 1.09 [0.62, 1.46] *** 0.76 [0.11, 1.40] * 1.10 [0.69, 1.46] *** > 0.61 [-0.10, 1.32] ns Effect sizes correspond to: small (0.2), medium (0.5) and large (0.8)

41 STUDIE 1. SAMMANFATTNING Första studien av KBT vid FF visar på förbättring av: - FF-specifik livskvalitet - oro för symtom - hjärtsymtom Patienter (och kardiologer ) nöjda med behandling!

42 STUDIE 2. IKBT VID FF PILOTSTUDIE STUDIE 3: IKBT VID FF- RCT (120 PATIENTER)+ EGK-patch.

43 STUDIE 2. PRELIMINÄRA RESULTAT

44 INFORMATION OM FÖRMAKSFLIMMER OCH KOPPLINGEN MELLAN HJÄRTA OCH HJÄRNA

45 INFORMATION OM FÖRMAKSFLIMMER OCH KOPPLINGEN MELLAN HJÄRTA OCH HJÄRNA Övervakningen av hjärtat ökar Tydlig/stark reaktion Signalen får större betydelse Kroppslig signal Medveten-het Svag reaktion Signalen får mindre betydelse Övervakningen av hjärtat minskar Stark reaktion: en negativ känsla (oro, ilska, rädsla), intensiva tankar ( nu måste jag ställa in ikväll, varför fungerade inte medicinen, jag kan inte koncentrera mig ), beteenden (ta en tablett, vila, stanna hemma, kontrollera)

46 TANKAR OCH BETEENDEN VID FÖRMAKSFLIMMER OCH ATT ÄGNA DIG ÅT DET DU VÄRDERAR I DITT LIV Vad kan jag inte göra på grund av mitt förmaksflimmer som jag skulle vilja göra? Vad känner jag att måste jag göra på grund av mitt förmaksflimmer som jag annars inte skulle göra? Återkommande: Undvika fysisk ansträngning, resa och dricka alkohol Regler kring sömn, mat och träning Undvika sociala aktiviteter när man har symtom

47 ATT PROVA OCH VÄNJA SIG VID KROPPSLIGA SYMTOM INTEROCEPTIV EXPONERING Lista med övningar ex: hjärtat ska slå snabbt, yrsel och tryck över bröstet, maxansträngning, hyperventilera OBS! Om du får ansträngningsutlösta bröstsmärtor eller om du känner dig kraftigt svimfärdig bör du konsultera din läkare innan du fortsätter med övningarna.

48 EXPONERING FÖR SYMTOM OCH SITUATIONER. En exponeringsövning består oftast av en eller fler av följande saker: Att framkalla kroppsliga symtom Utsätta sig för situationer en undviker Släppa på säkerhetsbeteenden Utmana rutiner Använda medveten närvaro vid exponering Kombinera med interoceptiv exponering

49 ATT TÄNKA PÅ Patienten bör vara välutredd och välinformerad om sitt tillstånd Differentiera symtom och ångestsymtom Symtom = bra övningstillfälle! Kartlägg undvikanden= boven i dramat! Få med anhöriga Undvikande vs självomhändertagande! Samarbete mellan läkare (optimalt medicinsk behandlade) och psykolog

50 ATT TÄNKA PÅ Gemensam problemformulering vad är besväret? Öka patientens funktionsnivå- kanske går det inte att minska symtom? Vad vill pat. kunna göra?

51 FALL 1. Jan, 60, har astma. Är inaktiv, tycker att det är tungt att andas. Ihållande rädsla och oro över att att inte få luft. Oron ökar när han blir andfådd. Räknar andetagen för att kontrollera att han får luft. 2. Claudia, 33, diffus smärta i kroppen, fibromyalgi, nedstämd. Undviker fysisk aktivitet, ofta överaktiv, distraherar sig från smärtan, blir uppgiven när hon inte kan tänka bort den. Använder smärtstillande inför sociala aktiviteter. 3. Cecilia, 55, har förmaksflimmer. Undviker fysisk aktivitet, kontrollerar ofta pulsen, stannar upp vid minsta känning från hjärtat. Har slutat passa sina barnbarn pga. rädsla för att få symtom. Vilar mycket i förebyggande syfte. 4. Marcus, 28, långvarig magsmärta, utredd, konstaterad IBS, upptagen och styrd av symtomen, går ofta på toaletten för att försöka minska på smärtan. Undviker fet mat, grönsaker, frukt. Undviker att åka kollektivt.

52 FALL 5. Folke, 40, rädsla för yrsel, utredd på längden och tvären, inget somatisk fynd, upptagen och styrd av symptomen, övertygad om att han går vingligt och att han ser berusad ut, upplever återkommande yrsel, håller sig ofta i väggen. Använder oxascand (lugnande) vid minsta känning av yrsel och inför jobbmöten. Går runt med en tablett i fickan. 6. Sara, 60 år, diabetes typ 1, neuropatisk smärta i händer och fötter, sköter ej sin diabetes, undviker att mäta sitt blodsockret pga. oro för vad mätningen ska ska visa (att blodsockret ligger för högt/lågt) rapporterar nedstämdhet och blir ofta stillasittande hemma pga. smärta och trötthet.

53 FALLDISKUSSION Välj ut en person som antecknar Diskutera fallet och följande punkter: 1) Vilka beteenden anser du/ni vidmakthåller och förvärrar problematiken? 2) Ge exempel på hur du/ni på bästa sätt skulle bemöta patienten och vad du/ni skulle vilja kommunicera. 3) Vad ser du/ni för möjligheter och utmaningar? Vad är viktigt att beakta?

54 VAD TAR DU MED DIG? Fundera och skriv ned något du vill ta med dig med dig från förmiddagen i din framtida roll som roll som läkare

55 TACK!