TIA/Stroke till följd av atherosklerotisk halskärlssjukdom. Target population. Oxford Vascular Study

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "2010-03-31. TIA/Stroke till följd av atherosklerotisk halskärlssjukdom. Target population. Oxford Vascular Study"

Lucas Henriksson
för 8 år sedan
Visningar:

1 TIA/Stroke till följd av atherosklerotisk halskärlssjukdom Diagnostik och patofysiologi Göran Bergström Physiology Group Wallenberg laboratory/university of Gothenburg Clinical Physiology/Sahlgrenska Hospital Cardiovascular disease in the population today Oxford Vascular Study Entire population of in Oxfordshire (97%) followed prospectively between AcuteCVD event rates: 45% cerebrovascular 42% coronary 9% peripheral vascular Lancet 2005;366:1773 Target population Oxford Vascular Study Cerebrovasular events (n=918) Stroke (n=618), TIA (n=300) Coronary events (n=856) STEMI (n=159); non-stemi (n=316); sudden cardiac death (n=163); unstable angina (n=218) Peripheral vascular events (n=188) Aortic (n=43); embolic (n=53); critical limb ischemia (n=92) Lancet 2005;366:1773 Lancet 2005;366:1773 1

000 in Oxfordshire (97%) followed prospectively between 2002 2005 AcuteCVD event rates: 45% cerebrovascular 42% coronary 9% peripheral vascular Lancet 2005;366:1773 Target population Oxford Vascular

2 Stroke etiologi Blödning 10 15% Intraparenkymatös blödning 10% Subarachnoidalblödning 5% Infarkt 85 90% KardielIemboli 30% StorkärIssjukdom 15 20% Småkärlssjukdom (Iakunär infarkt) 25% Ovanliga orsaker 5% Flera orsaker eller okänd orsak 30% Storkärlssjuka atheroskleros i carotider Tromb endartärektomi (TEA) Hög risk för tidigt återinsjuknande efter TIA/stroke Stor vinst med tidig operation Stor vinst med tidig behandling 1-2% risk för stroke eller död vid 30 dagar NNT=5 vid < 2 veckor NNT=125 vid 12 veckor Rothwell PM. Lancet 2004; 363: Phase 1 (<2004)- 20 days Aspirin Phase 2 (>2004)- 1 day Statin BP control Clopidogrel Rothwell PM, 370, , Lancet,

återinsjuknande efter TIA/stroke Stor vinst med tidig operation Stor vinst med tidig behandling 1-2% risk för stroke eller död vid 30 dagar NNT=5 vid < 2 veckor NNT=125

3 Stabilt atherom Atherom på väg att bli symtomatiskt Kolesterol kristaller Nekrotisk kärna (acellulär fettpool) Makrofager T-celler Mastceller Döende (apoptotiska) makrofager Atherom på väg att bli symtomatiskt Vid MI ses tromb vid fissur (70%) eller erosion (30%) OBS!! 15% av patienter som dör icke-hjärtdöd har tromber Proteaser (MMP, cystein protease, chymase) Protrombotiska ämnen Cytokiner Gothenburg Atheroma Study Group Paraffin embedded endarterectomies 3 mm transverse tissue blocks 4 µm serial sections Distance to bifurcation known 3

4 Plackets mognad Is there a heterogenous morphology of atherosclerotic plaques? Intermediär lesion Klass III Atherom Klass IV Tunn kappa Lipidkärna Fibroatheroma Klass V Tjock kappa Komplicerad lesion Klass VI Ruptur Trombos (Blödning) Fagerberg B,. J Vasc Surg GASG Endarterectomies Patient characteristics (n = 40) Variable Study sample * Age (years) 68 (IQR 16) Gender Male 32 (80%) Female 8 (20%) Type of clinical event Stroke 27 (66%) TIA 10 (24%) AF 4 (10%) Days since last clinical event 84 (IQR (Q 70) Cardiovascular risk factors Diabetes 10 (25%) Hypertension 28 (70%) 40 paraffin embedded endarterectomies 3 mm transverse tissue blocks Pre operative MRA Distanceto bifurcation Smoking 16 (40%) Medication Statin 31 (78%) ACE-I or ARB 15 (38%) Anti platelet 37 (93%) Warfarin 3 (8%) Fagerberg B, J Vasc Surg

2009 GASG Endarterectomies Patient characteristics (n = 40) Variable Study sample * Age (years) 68 (IQR 16) Gender Male 32 (80%) Female 8 (20%) Type of clinical event Stroke 27 (66%) TIA 10 (24%) AF

5 Results Histopathology Results Histopathology More severe histopathology upstream compared to downstream of the maximum stenosis Higher occurrence of thin fibrous cap, intraplaque haemorrhage and fibrous cap rupture Macrophage content and collagen content is higher in upstream than downstream. Smooth muscle cells are more frequent in downstream Proteomics: 42 regulated proteins (up/down) Biomarker validity? Tissue plasminogen activator (tpa) Fibrinolysis Plasminogen Urokinase type plasminogen activator receptor (upar) supar (I-III) supar (I) supar (II-III) Plasminogen activator inhibitor 1 &2 Urokinase plasminogen activator (upa upar) + + Plasmin ECM degradation (MMP3, MMP9, MMP12 and MMP13) Activation of growth factors No intracellular domain (integrin signalling) g) Soluble form that can be measured in plasma Directional migration of tumour and endothelial cells (VEGF angiogenesis) Procollagenase + Collagenase Fibrin + Fibrin degradation products Protease activity, cell adhesion and migration (leucocyte recruitment) Prognostic marker in cancer ECM degradation Target in cancer treatment 5

Smooth muscle cells are more frequent in downstream Proteomics: 42 regulated proteins (up/down) Biomarker validity?

6 Circulating supar concentration is higher in blood from culprit lesion than healthy artery or vein Elevated circulating supar in TEA-patients with stroke/tia Svensson PA. Int J Mol Med, 2008 Olson F. Clin Biochem, 2009 IHC/Histology of 12 plaques Higher upar expression in ICA than in CCA upar-expression is higher in sections of plaque with rupture upar, makrophages and plaque rupture has a similar distribution. Svensson PA. Int J Mol Med,

Clin Biochem, 2009 IHC/Histology of 12 plaques Higher upar expression in ICA than in CCA upar-expression is

7 Alla får åderförkalkning hur skiljer vi farlig från ofarlig? Vad finns det för information i bilden? Normal Lesion Artery Initiation Fibro-fatty Stage Vulnerable Plaque Plaque Rupture Fibrous, Calcified Plaque Endothelial Erosion Plaque frequency, % Libby. Circulation 104: 365, Spence JD Nat Clin Pract Neurol 2: , 2006 Storlek Yta Förkalkningar Ulcerationer Gråskala Homogen/heterogen Skuggor Prospektiva studier av plaque morfologi vs stroke (Ej kalibrerade morfologiska skalor) Studie Antal Uppföljning Symtomatiker Resultat Johnson JM, Arch Surg år Nej Mjuka lpaque (typ I) ger 3 ggr högre risk 1985;120: carotider för TIA/stroke jämfört med täta plaque (typ II-IV) Sterpetti AV. Surgery år 37% symtomatiker Heterogena plaque ger 3 ggr ökad risk för 1988;104: stroke Langsfeld M, J Vasc år Nej Typ I-II plaque ger 2 ggr högre strokerisk Surg 1989;9: (hälften kontralateral TEA) jämfört med typ III, IV plaque Bock RW, J Vasc Surg 1993;17: Belcaro G. J Cardiovasc Surg (Torino) Aug;34(4): Liapis CD. Stroke 2001;32; år Nej Echolucenta plaque ger 2.4 ggr högre TIA/stroke risk jämfört med ekogena plaque år Nej Komplexa, heterogena plaque ger stroke risk 332 3,5 år 33% symtomatiker Ekoluscenta plaque har 2-3 ggr högre risk för TIA/Stroke Slutsats: Prediktiv information finns i i ekogenicitet och/eller heterogenicitet Publication bias? Prospektiva studier med kalibrerad gråskala Polok JF, et al. Radiology, 208: , Plackbörda Mathiesen, EB. et al. Circ. 2001;103: Grönholdt ML. et al. Circ. 2001;104:68-73 Reiter, M. et al. Radiology 2008;248: Studie N Uppföljning Skala Symtom Resultat ,3 år 5% med stenos Visuell 3grader Nej (population) år Stenoserande (>1.2 m/s) 246 4,4 år Stenoserande (>1.2 m/s) 574 3,2 Stenoserande (35% lumenreduktion) Visuell G-W GSM (gräns 74) GSM (kontinuerlig variabel) Nej (population) Blandat (sjukhus) Nej (sjukhus) 3 ggr ökad relativ risk för ipsilatera stroke hos hypoechoiska jämfört med övriga Trend för ökad risk för ipsilateral stroke med lägre echogenicitet 3 ggr ökad relativ risk för ipsilateral stroke hos echolucenta symptomatiker jämfört ekogena Inget prediktivt värde av GSM 7

8 VG region and WINGA Transkraniell Doppler Inhabitants Stroke/year TIA/year Östra Sjukhuset (FPI ) carotid examinations/year /year, Sahlgrenska/SU, M /year Östra sjukhuset, NÄL/Uddevalla WINGA (Data) SU/Mölndal (FPI ) WINGA Research (1.030 patients ) NÄL Uddevalla (FPI March -10) BFR (Images) Circulus Willisii TCD TCCD=TCDI Temporalbenet ~5% går ej att undersöka Foramen magnum Orbita Transkraniell Doppler Akut stroke Högsignalerande Lutning, tidsförlopp Intrakraniell stenos Embolidetektering Hemodynamisk bedömning Kollateral utvärdering Autoreglering Hörbart ljud Micro-embolic signals (MES) - Thirty minute recording in all patients with symptomatic carotid artery stenosis - Presence of MES indicates urgency - MES+/symptomatic patients (>50% stenosis) have 4-15 times increased risk of recurrent events, stroke/tia (Ritter M, J Neurol. 2008). 8

030 patients 091212) NÄL Uddevalla (FPI March -10) BFR (Images) Circulus Willisii TCD TCCD=TCDI Temporalbenet ~5% går ej att undersöka Foramen magnum Orbita Transkraniell Doppler Akut stroke

9 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial P<0.001 p<0.001 Markus, H. S. et al. Circulation 2005;111: MES+(%) p=0.065 p<0.005 Markus, H. S. et al. Circulation 2005;111:

Circulation 2005;111:2233-2240 MES+(%) 56 74 44 73 p=0.065 p<0.005 Markus, H. S. et al.

Relevanta dokument

Plackkarakteristik med ultraljud

Plackkarakteristik med ultraljud association med risk för stroke Göran Bergström Klinisk Fysiologi & Wallenberg laboratoriet Göteborgs Universitet Sahlgrenska Universitetssjukhuset Eid Evidensbaserad dikbdö