Vårdhygien -Resultat i Västerbotten och läkarens roll

Transkript

1 Vårdhygien -Resultat i Västerbotten och läkarens roll Anders Johansson Hygienläkare, Vårdhygien Västerbotten Adj lektor, Inst klinisk mikrobiologi, Umeå universitet

2 Vad är vårdhygien? Socialstyrelsen säger Sammanfattande benämning för alla typer av åtgärder som görs för att uppnå en god hygienisk standard*, bl.a. förebygga uppkomsten och spridningen av vårdrelaterade infektioner Aktörer Vårdgivare, Socialstyrelsen, SKL, Folkhälsomyndigheten, Arbetsmiljöverket

3 Patientskador i Sverige Patientsäkerhet lönar sig kostander för skador och vårdskador i slutenvården år SKL-rapport från sept vårdtillfällen 55 sjukhus.

4 Patientskadornas fördelning - vårdrelaterade infektioner störst Patientsäkerhet lönar sig kostander för skador och vårdskador i slutenvården år2013. SKL-rapport från sept vårdtillfällen 55 sjukhus.

5 Definition vårdrelaterad infektion Varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet Socialstyrelsens definition

6 Förenklad definition av VRI vid punktmätningar Alla infektioner som uppstår >48 timmar efter inläggning eller Uppstår som konsekvens av vårdåtgärd (t ex kir ingrepp, kateter, LM-behandling

7 VRI i Västerbotten En gubbe = 60 patienter. Data från 12 mätningar i Västerbotten, 9428 patienter

8 VRI-mätningar i Västerbotten Utgångspunkten är de nationella punktprevalensmätningarna Regeringens och SKLs patientsäkerhetssatsning Jag sökte projektmedel hos SKL inom ramen för projektet Hållbar jämställdhet HåJ Vårdrelaterade infektioner sedda genom genusglasögon

9 9428 patienter, 12 mättillfällen (2014 växt till 15792) Medeltal 792 patienter per mätning (spridning ) Uppföljning av mortalitet på 9428 fram till 180 dagar efter mättillfället (för patienter med VRI och för 400 kontroller utan VRI) Vårdrelaterad infektion (VRI): Infektion som uppkommer hos person under vård eller pga. vård. Räknas som VRI om symtom debuterar senare än 48 timmar efter inskrivning. Mätning enl. nationellt protokoll

10 Översikt, åldersfördelning 4984 kvinnor 4498 män Patienter utan VRI Patienter med VRI Män Kvinnor VRI är alltså jämnt fördelad över åldrar

11 Förekomst av VRI hos män och 9,0 % för kvinnor kvinnor 11,7 % för män

12 Vilka VRI är vanligast? Män (ljus stapel) kvinnor (mörk stapel) Cys HMi Pneu Sep LSi Pye Övr Förkortningar står för diagnosgrupper (Blåskatarr (cys), hud- och mjukdelsinfektion (HMi), lunginflammation (Pneu), blodförgiftning (Sep), led- och skelettinfektion (LSi) och njurbäckeninflammation (Pye). Övriga står för 12 olika mindre diagnosgrupper.

13 Medicinska åtgärder med ökad risk för VRI är vanligare hos män Medicinsk åtgärd Kvinna Man Mekanisk ventilation 0,018 0,027 Central venaccess 0,168 0,191 Urinkateter 0,198 0,276 Intensivvårdsavdelning 0,025 0,039 Kirurgiskt ingrepp 0,303 0,313 Fet text betyder signifikant skillnad

14 Beräkningar av risker Jämför de som har VRI med de som inte har VRI ( fall-kontroll jämförelse ) Använt odds ( vad är oddsen för att en patient har urinkateter? För dem som har VRI och de som inte har VRI) Tagit hänsyn till att olika faktorer interagerar med varandra. Vi använde logistisk regressions-modellering.

15 Faktor i slutlig modell Oddskvot Intercept (fiktiv referens är 0 år, kvinna, inlagd på 0,017 Medicin, Norrlands universitetssjukhus) Intensivvårdsavdelning 0,684 Central venaccess (kateter i stort blodkärl) 7,622 Urinkateter 3,238 Kön Man 1,204* Kirurgiskt ingrepp 2,927 Ålder (risk per år) 1,018 Mekanisk ventilation 1,925 Immunsuppression 2,038 Lycksele Primärvård 1,035 Lycksele Medicinsk vård 0,830 Lycksele Kirurgisk vård 0,241 Norrlands universitetssjukhus Kirurgisk vård 0,633 Norrlands universitetssjukhus Regionvård 0,891 Skellefteå Medicinsk vård 0,467 Skellefteå Kirurgisk vård 0,543 Skellefteå Regionvård 0,471 Central venaccess: Ålder* 0,982 Urinkateter: Kirurgiskt Ingrepp* 0,339 *OBS att detta gäller även när man tar hänsyn till friska kvinnor på förlossning

16 Faktor Intercept (fiktiv ref 0 år, kvinna) Intensivvård Njurbäckeninflammation Central venaccess Immunsuppression Lunginflam mation Blåskatarr Blodförgiftning Hud- och mjukdel Led- och skelett Övriga 0,000 0,001 0,002 0,000 0,003 0,001 0,007 94,5 21,0 7,33 1,85 9,31 3,38 1,87 Urinkateter 3,13 2,82 6,40 9,18 1,87 Kön : Man 1,73 2,04 Mekanisk ventilation Kirurgiskt ingrepp 2,84 3,78 2,06 1,82 2,58 4,57 5,62 2,75 Ålder 1,05 1,03 1,03 1,02 1,01 Central venaccess: Ålder* Urinkatater: Kir Ingrepp* Hur riskfaktorer hör ihop med olika sorters VRI 0,95 0,44 0,39 0,39 0,15 0,47

17 Hur stor andel dör inom 6 mån (proportion som lever på Y-axel) Samtliga individer kontroll hmi cys pye lsi pneum sep Kvinna Man

18 Vad har rapporterats tillbaka? Vi tänkte så här: De som mäter har rätt att kräva feed-back, alla ska kunna ta del av och förstå Man är intresserad av sin egen verksamhets resultat (dilemma då prevalensstudier är svaga) Vi beslöt aggregera många mätningar för samma verksamhet för att öka styrka Vi vill ge feed-back till ca 25 nivåer/verksamheter Landsting, VO-områden, verksamheter, sjukhusnivå, kliniknivå

19 Vi byggde data-pipe-line som gör automatrapporter Köpt timtid av programmerare som skapat verktyg som omvandlar PPM-VRI data i t ex excel till PDF-filer Bygger på enkla figurer och diagram Man får översikt av senaste mätning samt sammanställning av sina totala data Ligger på Vårdhygiens hemsida

20 Vad behöver man veta på golvet? Känna igen de patienter som har störst risk Mer precist veta vad som ska förebyggas (pneumoni eller UVI största hotet hos denna pat?) Veta vad jag ska göra för att förebygga I framtid kan man tänka sig att flagga patienter med riskflaggor som följer pat i vårdkedjan MAN BEHÖVER KÄNNA ÄGARSKAP FÖR DATA, MEN HUR?

21 Var kommer smittan vid vårdrelaterade infektioner ifrån? Utifrån kommande mikrober Influensa, vinterkräksjuka. smittämnen i vårdmiljön (legionella i vatten, enterkocker osv.) Patientens egen normalflora microbiota Stafylokocker, E. coli, Klebsiella, Enterokocker, Clostridier, pneumokocker Detta är den klart vanligaste smittvägen

22 Microbiotan ändras, vi byter mikrober med varandra och miljön Gonzalez A. et al. EMBO reports :

23 Microbiotan ändras även pga. vårdmiljön

24 Microbiotan ändras även pga. vårdmiljön

25 När antibiotika tappar effekt blir effekter av vårdhygiennivå tydliga Hygieniskt grundkoncept: Byta microbiota får patienterna göra inom en familj, inte på sjukhus/i vårdmiljö Stoppa transmission, mellan patienter och från vårdmiljön till patienten Inneliggande vård bara när det är nödvändigt Följa hygienrutiner, både basala rutiner och vid handhavande av utrustning Informera patienter om hygienrutiner

26 Antibiotikaresistens - Vårdhygien Uppkomst av helt ny resistens: Slump-process, sker förhållandevis sällan Selektion pga. antibiotikaanvändning gynnar sedan de redan resistenta Spridning av resistents: Styrs av mänskligt beteende -I naturen via mänsklig påverkan på miljön (djurhållning, avloppsutsläpp ) -Inom sjukvården är VÅRDHYGIEN BARRIÄREN MOT SMITTSPRIDNING

27 Bakterier smittar mellan människadjur-miljö, ett exempel Vi jämförde E. coli hos medelhavstrutar och E. coli hos människor Vi delar E. coli både resistenta och känsliga varianter Andra forskare finner motsvarande bakterier i miljöprover Bonnedahl J, et al. Dissemination of Escherichia coli between Humans and Yellow-Legged Gulls in the South of France. PLoS ONE 4(6): e5958. doi: /journal.pone

28 Spridningsvägar Woerther PL Clin Microbiol rev 2013

29 Kunskapsläget 1 Korrelation hög antibiotikaförbrukning - höga resistensnivåer OR ca 2,5 hög ab-konsumtion associerat med mkt resistens (Bell et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:13) Antibiotika är ett trubbigt verktyg Stark påverkan på hela mikrobiomet hos patienten (förhoppningsvis även mot avsedd bakterie) Antibiotikafrågan bör ses i ekologiskt perspektiv

30 Kunskapsläget 2 Resistensnivåer ökar succesivt och svårt vrida klockan tillbaka Ett exempel från Kronobergs län: Drastisk minskad förskrivning av trimetoprim under 2 år Användning minskades med 90 % (ffa. behandling av urinvägsinfektioner) Skulle något hända med resistens hos E. coli som orsakade UVI? Sundqvist et al. J Antimicrob Chemother 2010 Feb;65(2):

31 SVAR NEJ Antibiotikaresistensen minskade inte Ökningen av resistens avstannade Resistensgener flyttade till andra delar av E. coli populationen, oklart varför Tolkning: Några få genetiska linjer samlar först antibiotika-resistensgener, sprids sedan inom populationen Konklusion: Man kan inte vrida tillbaka utvecklingen, bara minska hastigheten

32 Kunskapsläget 3 Enkla hygienåtgärder (t ex handhygien) som hindrar smittkedjor bryter spridning av abresistens evidensbasen finns för sjukvårdsmiljöer sannolikt styr även hygiennivå på samhällsnivå, saknas studier Mortalitet associerad med ab-resistens finns ffa hos patienter med nedsatt immunförsvar (neonatalogi, mkt gamla, onkologi, hematologi.)

33 Hur funkar resistensutveckling? Naturlig resistens Förutsättningar för att antibiotika ska verka saknas Förvärvad resistens Bakterien har skaffat sig nya egenskaper som gör den resistent Överraskning och besvikelse Selektion av resistens

34 Resistensutveckling- hur gör de? Sedan delar de sig och egenskapen förs vidare Ibland behöver de inte ens dela sig.

35 Bakterier Varför går det så bra för bakterierna? Selektion survival of the fittest Förökar sig genom delning var 15-20:e minut 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Adapterar sig därför rasande fort till ny miljö! Bakterierna är segrare! Människa Förökar sig inte lika ofta 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = år

36 De resistenta superbakterierna, se dem som del av microbiotan Resistenta hudbakterier Det gula varets bakterie Staphylococcus aureus resistenta varianten=mrsa Resistenta vita staffylokocker=mrse Resistenta tarmbakterierproblemet ökar kraftigt! E. coli, Klebsiella, Proteus Urinvägsinfektioner, bukinfektioner, neutropen feber! ESBL VRE

37 Vad är ESBL? Extended spectrum beta lactamase Tarmbakterier (oftast E. coli och Klebsiella) som producerar flera olika enzymer för antibiotikanedbrytning Det finns få antibiotika för behandling Inte mer aggressiva, men mer svårbehandlade

38 Exempel från Sverige, hur många turister får ESBL i tarmen? Om man åker på turistresa, Studie från Linköping av 262 resenärer Indien 82 % Egypten 57 % Peru 36 % Thailand 37 % Sydafrika 27 % Tanzania 24 % Östholm-Balkhed et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2013

39 Tid med bärarskap för ESBL Illustration i avhandling Åse Östholm Balkhed 2014

40 Ny studie där vi letar alla sorters resistensgener efter resa Ej publicerade data Johan Bengtsson-Palme et al.

41 Ny studie där vi letar all sorts resistens efter resa Ej publicerade data Johan Bengtsson-Palme et al.

42 Man hämtar upp resistens mot väldigt många olika antibiotika

43 Hur ser resistens hos E. coli vid UVI ut i Västerbotten? E.coli urinisolat jan-jun 2014 Västerbotten Resistens (%) Män öppenvård Män sjukhusvård Kvinnor öppenvård Kvinnor sjukhusvård 0 Cefadroxil Nitrofurantoin Ciproxin Pivmecillinam Trimetoprim Ampicillin Preparat 3803 unika infektionsepisoder

44 Hur går det, öppenvårdspatienter med ESBL-UVI i Västerbotten? Studie av samtliga 212 fall av UVI i primärvård med ESBL-fynd , matchad fall:kontroll studie 6 mån mortalitet: 7 st fall, 3 st kontroller Tidigare sjukhusvård (6 mån) samt tidigare abbeh var riskfaktorer för att ha ESBL Lägre risk (sic!) för ny UVI för fall, 59 vs 68, ej signifikant skillnad Ny UVI med ESBL inom 6 mån hos 14 fall, hos 0 kontroller

45 Läkarens roll i patientsäkerhetsarbete inklusive VRI VRI-frekvens är ett medicinskt resultat, det påverkar mkt starkt totalt medicinskt resultat Läkare bör ha en ledande roll vad avser medicinskt resultat Läkaren måste ha kunskap om enhetens resultat för att få förtroende i frågan Läkaren har en viktig roll som förebild i organisationen

46 Läkare måste vara förebilder av flera skäl Chefs och ledarrollen, det goda exemplet är nödvändigt för auktoriteten Man ska kunna förmedla att vårdrelaterade infektioner leder till ökad mortalitet och därför ska minimeras Socialstyrelsen föreskrifter

47 Lagar och föreskrifter om vårdhygien Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) -Vården ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard Detaljer om vårdhygien finns i förarbeten Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2005:12) ledningssystem och uppföljning Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) man ska iaktta följande för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner (kort ärm, bytas dagl, smycken)

48 Framgångsfaktorer i en organisation framgångskultur Få bort syndabockstänkande Öppet arbetsklimat där man påminner varandra om rutiner Man ska ha uppföljning på det man gör Man ska ha gemensamma rutiner som alla följer Det ska finnas gemensamma mål i organisationen

49 Ägarskap för frågan och feed-back är extremt viktigt Andreas Winroth berättar nu om ny möjlighet till feed-back