Konceptutveckling för Enriched Life

Transkript

1 Konceptutveckling för Enriched Life Inledning Under hösten 2016 fick Camilla Ekwall, Erik Lundström, Aniko Bartfai och Malin Ruda i uppdrag av styrelsen för bolaget Enriched Life att ta fram ett förslag på konceptutveckling gällande innehåll i befintlig och även potentiellt kommande verksamheter. Under november och december 2016 samt i januari och februari 2017 har dessa personer arbetat med att tillsammans skriva ett förslag på en sådan konceptutveckling. Nedan följer detta förslag uppdelat i fyra delar: Hjärnans plasticitet av medicine doktor Erik Lundström, fysioterapeutiska aspekter av leg. fysioterapeut och universitetsadjunkt Camilla Ekwall, logopediska aspekter av leg. logoped Malin Ruda samt om neuropsykologiska aspekter/ kognitiv rehabilitering av neuropsykolog och professor Aniko Bartfai. Avslutningsvis kommer en sammanfattning innehållande även förslag på nya patientgrupper i verksamheten. Förhoppningsvis kan detta dokument fungera som ett bra underlag för Enriched Lifes konceptutveckling under år 2017 och framöver. Hjärnans plasticitet (Doktor Erik Lundström) Tidigare ansåg man att hjärnan inte kunde förändras i vuxen ålder. Aktuell forskning har dock visat att hjärnan är formbar och kan ändra sin struktur genom hela livet. Denna möjlighet till formbarhet kallas plasticitet. Begreppet plasticitet har varit använt i över hundra år, men det är först de sista decennierna som kunskaper vuxit snabbt. Denna formbarhet av hjärnans funktion är särskilt viktigt vid tre tillfällen i livet: När nervsystemet utvecklas och mognar (barn och ungdomstid), när vi försöker att lära oss nya saker och vid återhämtning efter hjärnskador. Kunskapen om plasticitet kommer i huvudsak från studier på djur, framförallt gnagare. Men de senaste decennierna har vi börjat få kunskap om människohjärnan. Den svenska forskaren Peter Eriksson, Göteborg, var den första som kunde visa att vuxna människor fortlöpande bildar nya nervceller i hjärnan. Plasticitet kan definieras som nervsystemets förmåga att anpassa sin struktur och funktion till de sensoriska, motoriska eller mentala uppgifter som ska utföras. Hjärnans plasticitet är starkt kopplad till graden av aktivitet. Mer träning ger bättre resultat. Trots att plasticitet i huvudsak är något positivt, kan den ge oönskade effekter (maladaptation), framförallt vid smärttillstånd och tonusrubbningar. Plasticitet verkar förekomma inom alla områden i hjärnan. Men mest kunskap finns inom motoriska och sensoriska nätverk. Ett nyfött barn har flera etablerade motoriska mönster såsom andning och sväljning. Dessa styrs av den äldre delen av hjärnan och är troligen starkt genetiskt kopplade.

2 Hjärnans plasticitet är störst i barndomen men kvarstår hela livet. Plasticiteten svarar på den miljö vi lever, hur vi tränar och på vad vi upplever. Plasticiteten sker på flera nivåer. Vissa mekanismer sker på cellnivå (förändring av jonkanaler, reglering av tillväxtfaktorer), andra består i omorganisation av befintliga nervceller och stödjeceller (förändringar av nätverk), en ökning av nervtrådar och koppling mellan till andra nervceller (också nätverksförändring). Men det sker även en nybildning av nervceller. Förändring av nätverk i hjärnan Flera experiment på djur visar hur den neuronala representationen i hjärnans bark (kortikala kartor) ändras efter sensorisk stimulering och motorisk träning. Hos försök på apor har man kunnat se hur dessa kortikala kartor förändras när vissa fingrar används för taktil diskriminering i mer än 3 veckor. Aporna blev skickligare på att särskilja mellan olika saker och storleken på de sensoriska kartorna ökade för de fingrar som användes, samtidigt som området som användes för de andra fingrarna minskade. Dessa försök visar att det finns en dynamik och konkurrens inom hjärnan. Om du tränar ett en funktion ökar dess område i hjärna. Och omvänt, om en förmåga inte tränas, då försvinner dess representation. På engelska beskriver man detta som Use it or lose it (Använd din förmåga, eller förlora den). På människor som har fått sin underarm amputerad har man funnit liknande mekanismer. Området för överarmen expanderar och övertar de kortikala områdena som tidigare upptagits av fingrar och underarm. Blinda personer som övar intensivt på blindskrift (Braille läsning) som kräver träning av fingertoppar får en ökning av fingertopparnas område i sensoriskt kortex. Det gäller även professionella musiker som använder fingrar och händer repetitivt - de får utökade kortikala kartor i hjärnan. Denna ökning av kortikala kartor har man kunnat se både hos djur och människor, både vid sensorisk och motorisk träning. Den motoriska inlärningen följer ett specifikt mönster. Först utför man rörelsen långsamt och klumpigt. Efterhand sker en automatisering. Inlärningen kan delas upp i två huvudfaser: I den första fasen lär man sig saker snabbt. Förbättringarna är märkbara. Den motoriska stabiliseras under viloperioden. Otillräcklig vila och störd sömn försämrar inlärning. Den andra fasen är mer utdragen och sträcker sig över veckor, en fortsatt förbättring sker, om än inte lika snabba framsteg, och en tilltagande automatisering sker. Magnetkamerastudier indikerar att det är samma områden i hjärnan som är aktiva under den tidigare inlärningsfasen som när en motoriskt färdighet är automatiserad. Det som skiljer är att det inte krävs ett lika stort område när förmågan är automatiserad. Däremot skiljer det sig mellan då man lär sig nya färdigheter jämfört med modifiering av redan tidigare färdigheter. När vi lär oss helt nya saker så aktiveras ett stort nätverk i hjärnan, förutom det motoriska och sensoriska barkområdet, även basala ganglier och lillhjärna. Under den senare fasen är de basala ganglierna fortsatt aktiva medan aktiviteten i lillhjärnan minskar. När vi ska modifiera en redan erövrad färdighet förefaller det omvända gälla, dvs lillhjärnan är mer aktiv jämfört medan aktiviteten i de basala ganglierna minskar. Vidare har senare forskning visat att även det system som är kopplat till upplevelse av känslor (limbiska systemet) är aktivt under den tidigare fasen.

3 Den grå hjärnsubstansen ökar personer som lär sig jonglera När man låter försökspersoner lära sig att jonglera så kan man mäta förändringar i hjärnans grå substans. Genom att mäta volymen med magnetkamera kunde man se att volymen ökade i tinnning- och hjässloben. Dessutom var volymökningen större hos de personer som var skickligare på att jonglera. Visserligen är dessa områden inte direkt inkopplade när det gäller koordination. Men det har en stor betydelse för att processa synintryck och sensoriskt inflöde. Den vita hjärnsubstansen ökar hos konsertpianister Studier på konsertpianister har visat att den vita hjärnsubstansen inom vissa områden (capsula interna och hjärnbalken) är mer utvecklad jämför med kontrollpersoner. Det fanns dessutom ett samband mellan personer som tränade flitigt före 12 års ålder, en period då nervsystemet utvecklas intensivt. Vad vet vi då om den skadade hjärnan? Den plasticitet som finns hos den friska hjärnan har troligen betydelse för den skadade hjärnan. Hos apor där man framkallat en skada på primära motorkortex gav funktionell handgreppsträning bättre resultat jämfört med de apor som inte fick någon specifik träning. Detta indikerar att intensiv och uppgiftsspecifik träning är viktigt för återhämtning av motoriken. Plasticitet hos strokepatienter Den kliniska förbättringen efter stroke är snabbast de första 3 veckorna och förbättringen är troligen relaterad till en stabilisering av ämnesomsättningen och inflammationen. I vissa fall kan den vara direkt relaterad till syretillgången. Under denna tidiga fas ska patienter vårdas på strokeavdelningar. Den senare förbättringen, efter 3 veckor och kan pågå upp till 6, ibland kanske ända upp till 12 månader, kan antas bero på plasticitet. Denna förbättring är långsammare än den tidigare. Skadans lokalisation, typ och volym har självklart en stor betydelse. Generellt är det allvarligare med en hjärnblödning jämfört med en propp. En större volym leder till en större skada. Vid skador på hjärnbarken sker en mindre rekrytering av närliggande hjärnvävnad jämför med skador som ligger mer på djupet i hjärnan. Det sker en omorgansiation områden på den icke-skadade sidan, som funktionellt hänger samman med det område som är skadat. Detta sker på flera olika nivåer i nervsystemet. Vid motoriska skador sker det inte bara inom den andra sidans primära motorisk område, utan även i basala ganglier, thalamus och cerebellum. En skada i ett rörelserelaterat område leder alltså till att andra områden, som är relaterade, tar över och bidrar till att utföra rörelsen.

4 Hur ska träningen utformas för att bäst främja plasticiteten? Tiden efter skadan har betydelse. Den första perioden beror nog förbättringen till största del på förändringar av ämnesomsättningen (metabolismen) och inflammatoriska faktorer och det är i nuläget oklart hur mycket fysikalisk träning kan påverka förloppet. Kanske ligger det optimala fönstret mellan 3 veckor upp till 6 månader. Men det finns studier som visar att träning i det kroniska förloppet också har betydelse. Vi vet idag att hjärnan har plasticitet genom hela livet. Hos vuxna tycks en ökad ålder har ganska liten betydelse för långtidsutfallet för träningen efter stroke. Visserligen är inlärning långsammare hos äldre, men det kan kompenseras genom längre träning. Äldre personer aktiver mer sensoriska områden vid enklare hand- och fotrörelser och de kognitiva områdena mer vid koordination jämför med yngre personer. Men det borde vara möjligt att lägga upp träningsprogram som tar hänsyn till detta. Träningsintensiteten har också stor betydelse. Vi kan själva påverka hjärnans plasticitet Forskning har visat att vi kan påverka hjärnans plasticitet genom att vara fysiskt aktiv och genom att stimulera våra olika sinnen. Troligen spelar kombinationen mellan fysisk aktivitet och berikad miljö roll för att påverka en positiv utveckling Att vara fysiskt aktiv ökar plasticiteten. Kanske något förvånande visar forskning att fysisk aktivitet inte bara bygger muskel, utan att det även bygger hjärna. Genom fysisk träning kan du förbättra minne och inlärning, minska depression och negativ stress, minska risken för stroke och demens, bromsa hjärnans åldrande och förbättra rehabilitering efter en hjärnskada. Men det är en dosfråga. Den fysiska träningen måste vara regelbunden och över tid. Vilka mekanismer är det då som främjar hjärnan plasticitet via träning? Bland annat leder fysisk träning till att hjärnan utvecklar nya blodkärl och det i sin tur gör att hjärnan får mer näringsämnen och tillgång till tillväxtfaktorer. Forskning har också visat att det ett område som heter hippocampus ökar i volym. Hippocampus är viktigt för minnet. Man har också sett hur utskotten (dendriterna) och kopplingarna (synpserna) ökar. Studier har visat att det är så kallad kardiovaskulär träning som ger störst effekt på hjärnan. Vid kardiovaskulär träning siktar man på att öka pulsfrekvensen. Du svettas och andas snabbare och pulsen ökar. Graden av fysisk aktivitet varierar mellan olika individer. Fysisk aktivitet gör att det bildas många fler nya nervceller i hippocampus i den vuxna hjärnan och att åldersrelaterad minskning av hjärnans volym stannar av. Det gör även så att antalet utskott och synapser ökar så att kommunikationen mellan nervceller blir starkare. En berikad miljö är en miljö som stimulerar alla sinnen. Att man lär sig nya saker och upplever intressanta saker. Tillsammans med andra. Det behöver inte vara revolutionerande saker. Men det är bra att göra nya saker. Att lära nytt utmanar hjärnan.

5 Den berikade miljön stärker hjärnans struktur och gör att åldersrelaterade försämringar går långsammare eftersom den ökar på hjärnreserven. Men hjärnan måste användas. De strukturer och banor i hjärnan som används blir starkare. De som inte används, försvagas. Det gäller även nya banor. Om de inte används förtvinar de. Skillnad mellan möss och människor Nästan all forskning om plasticitet har varit på djur. Och nästan all forskning på djur har varit på gnagare, dvs råttor och möss. Men hjärnans plasticitet fungerar delvis annorlunda hos den mänskliga hjärnan. Forskning har visat att en viss typ av stödjeceller i hjärnan - oligodendrocyter - är mer avancerade hos människor jämfört med råttor och möss. Kanske kan den vara en delförklaring till varför människor har en sådan stor förmåga till plasticitet. Oligodentrocyterna bildar myelin. Myelinet ligger som en isolering runt nervfibrerna (axonen) och om man har en stor mängd myelin så kan det ge en högre hastighet av impulserna och därmed en bättre funktion. När vi behöver lära oss nya saker så ökar mängden myelin i de nervtrådar där inlärningen pågår. Hos gnagare så byts oligodendrocyterna ut när det behövs mer myelin. Hos människa är nybildandet av oligodentrocyter lågt. Vid födseln är oligodentrocyterna omogna, för att vi 5 års ålder vara utmognade, och efter det är omsättningen mycket låg, endast 300 oligodentrocyter byts ut per år. Hos människa anpassas mängden av myelin från den befintliga mängden oligodentrocyter. Detta möjliggör en snabbare anspassning och inlärning hos människa. Källor Peter Eriksson, Göteborg Jonas Frisén ( Dynamics of oligodendrocyte generation and myelination in the human brainmaggie S.Y. Yeung, Sofia Zdunek, Olaf Bergmann, Samuel Bernard, Mehran Salehpour, Kanar Alkass, Shira Perl, John Tisdale, Göran Possnert, Lou Brundin, Henrik Druid, Jonas Frisén. Cell, online 6th November 2014, doi:

6 Fysioterapeutiska aspekter (Leg. fysioterapeut Camilla Ekwall) Fysioterapeutiska rehabiliterings interventioner avseende personer med stroke, traumatisk hjärnskada (TBI) och Parkinson`s sjukdom. Stroke Fyra grundprinciper i den fysioterapeutiska interventioner vid stroke (1): 1.Uppgiftsspecifika (färdighet, aktivitet) 2.Generell (styrke- och konditionsträning) 3.Sensorisk stimulering 4.Modifierad input/output 1. Uppgiftsspecifik och repetitiv träning (1): Träna lite och ofta med en aktivitet utifrån patientens mål för bästa möjliga motivation. Träningen bör vara repetitiv, vilket innebär en relativt hög dos av repetitiv träning av funktionella övningar som är uppgiftsspecifika, t ex kunna gå på toaletten själv eller att kunna gå. Detta kan leda till en ökad muskelstyrka och bildar grunden för den motoriska funktionen (2,3). 2. Generell träning: En behandlingsmetod som är mycket aktuell idag är fysisk aktivitet. Forskning talar för att fysisk aktivitet utförd av den strokedrabbade bland annat förbättrar gångförmågan samt har en positiv påverkan på hjärnans plasticitet (1). Stegrad fysisk träning är viktig, gärna så patienten blir svettig (3). Fysisk aktivitet kan indelas i konditionsträning, styrketräning, rörlighetsträning, koordinations- och balansträning. Alla delarna är viktiga, men för att få påverkan på plasticiteten, så behöver konditionsträning och även styrketräning utföras regelbundet (se nedan). a) Konditionsträning: Förbättrad kondition ger ökad förmåga att klara vardagens aktiviteter på en procentuellt lägre nivå av max syreupptagningsförmågan (3). Forskning talar för att fysisk aktivitet utförd av den strokedrabbade bland annat förbättrar gångförmågan samt har en positiv påverkan på hjärnans plasticitet. Det saknas fortfarande evidens för hur väl den fysiska aktiviteten förbättrar funktionen specifikt i den afficierade övre extremiteten (1). Dosering av konditionsträning vid stroke(3): Konditionsträningen ska ligga på 60-80% av maximal hjärtfrekvens (220 - ålder + 12)

7 12-15 RPE (ansträngningsskala lätt -måttligt andfådd), 2-5 ggr/v, min/gång. Träningen bör pågå 4-6 mån. Ex. promenad, stavgång, cirkelträning, ergometercykling, arm-/bencykling, gång på rullband, trappgång, bassängträning, dans, rullstolskörning(6). b) Styrketräning (3): Starta med 50% av 1RM (repetition maximum), stegra upp till 70-80% RPE (grad av ansträngning). 1-3 ggr/v. 1-3 set, 7-10 reps. Träningen bör pågå veckor. Styrketräning underlättar rekrytering av motoriska enheter och ökar urladdnings frekvensen, och vid kraftigt muskelarbete kan den ha en smärtlindrande effekt. Muskelstyrkan förbättras av såväl excentrisk som koncentrisk träning. Träning av viktbärande muskulatur i nedre extremitet i slutna muskelkedjor (ex uppresning, trappgång) kan ge god funktionell effekt. Muskulär uthållighet: 30-50% av 1RM, 9-11 RPE. 1-5 ggr/v. 3 set, reps. Ex. Cirkelträning, sekvensträning, gång/förflyttning. Funktionell träning: Balans- och koordinationsträning. 1-3 ggr/v Ledrörlighet: Uppvärmning, nedvarvning, stretching, ta ut ledrörlighet. Utförs i samband med all träning. Stegring: Styrketräningen stegras med ökad belastning, inte ökat antal reps. Starta med 50% av 1RM,stegra upp till 70-80%. Funktionella träningen stegras med ökad svårighetsgrad. Specifikt om träning vid stroke: En mycket heterogen grupp pga symtombild, vilket kräver individanpassning. Samtidig allmän kärlsjukdom är vanlig, vilket måste tas i beaktande vid rekommendationer om träning. Det är vanligt att strokedrabbade medicinerar med betablockerare, vilket sänker hjärtfrekvensen vilket i sin tur kan påverka den fysiska prestationsförmågan. Tyvärr finns få möjligheter till fortsatt träning för personer med stroke efter utskrivning från sjukhus/rehabklinik. Många har svårt hänga med i t ex ett vanligt

8 gympapass. Risk kan då föreligga för uppkomst av inaktivitet, nedstämdhet, sänkt livskvalitet (3). 3. Sensorisk stimulering: Vestibulär rehabilitering, vid yrsel- och balansproblem: daglig träning minuter per dag, tre till fem gånger per vecka 4-6 veckor. Blickövningar, huvudrörelser, balans i stående och gående på olika underlag (5). Stimulera känseln och sinnena: känna på olika material, former och temperatur med sjuka handen och foten. Tapping och strykningar kan även leda till ökad medvetenhet om känseln (3). Musik kan stimulera hjärnan via hörselintryck som upplevs angenäma hos individen. Vacker omgivning och miljö att titta på kan också ha en positiv inverkan på återhämtningen, men här finns förstås stora individuella skillnader(1). Spegelterapi: en spegel ställs på den sjuka armens sida, vilket skapar en illusion om att det är den sjuka armen som utför en rörelse trots att det egentligen är speglade rörelser från den friska handen. Denna träning bedöms kunna öka aktiviteten i sensoriska och motoriska områden i hjärnbarken på den sjuka hjärnhalvan, vilket i sin tur kan resultera i en omorganisation i hjärnan och förbättrad funktion (6). 4. Modifierad input/output Constraint induced movement therapy (CIMT): Bygger på begränsning i användning av den sjuka armen/handen genom att använda en slynga eller en vante på den sidan. Syftet är att den sjuka sidan då ska få arbeta intensivt med repetitiv träning under en stor del av det vakna dygnet. Detta för att minska risken för ett kompensatoriskt beteende samt att öka den funktionella aktiviteten och maximera den motoriska funktionen i den sjuka armen (7). Mental träning: Innebär att individen tänker sig in i utförandet av specifik aktivitet. Vid denna typ av träning aktiveras samma områden i hjärnan som vid utförande av den specifika aktiviteten. Detta kan leda till ökad funktion och användning av den sjuka sidan (8). Virtuell verklighet Är en datagenererad skenvärld som användaren upplever sig befinner sig i. I denna miljö är det möjligt för patienten att träna rörelser/situationer aktivitet specifikt med upprepade repetitioner, och få direkt återkoppling på utförandet. Data och TV spel kan vara ett sätt att arbeta på, ett annat sätt är att använda mer avancerade apparater för balansträning

9 med inbyggda visuella uppgifter. Hypotesen är att denna typ av träning ska kunna leda till att nya motoriska färdigheter uppnås (9). Omgivande miljö En generellt rik rehabiliterings miljö är en bra grund för de flesta individer som håller på att återhämta sig i en rehabiliteringsprocess, men de individuella önskemålen är viktiga att beakta. Det är även viktigt att tänka på att begränsa sådant som kan verka stressande för individen, eftersom stress kan inverka negativt på återhämtningen (1). Traumatisk hjärnskada Evidensen för vilka fysioterapeutiska behandlingsåtgärder som är rekommenderade vid traumatisk hjärnskada är mer begränsad jämfört med den vid stroke. Vid traumatisk hjärnskada har en skada uppkommit på hjärnan, men den beror inte på en skada på ett kärl i hjärnan som vid stroke, utan på yttre våld mot skallen. De kärlrelaterade behandlings indikationerna finns alltså inte på samma sätt vid traumatiska hjärnskada, men i övrigt kan det mesta som gäller fysioterapeutisk behandling vid stroke även gälla för traumatisk hjärnskada (10). Efter en traumatisk hjärnskada genomgår hjärnan en serie förändringar av ämnesomsättningen i hjärnan, och det kan dröja innan hjärnan uppnår balans igen. Träning och annan stimulering bör inte ske under denna initiala period, eftersom hjärnan då kan ta mer skada. I ett senare återhämtnings skede är det däremot av yttersta vikt att stimulans och träning motsvarande den som vid stroke ges. Rehabiliteringen måste individanpassas utifrån aktuell symtombild, men hjärnans förmåga till plasticitet bör utnyttjas maximalt i rehabiliteringsarbetet. Hjärnans potential till återhämtning och kompensation bör stimuleras tidigt och fortlöpande. Referenser 1. Blomstrand C, Stibrant Sunnerhagen K. Stroke. In: Borg J, Borg K, Gerdle B, Stibrant Sunnerhagen K, editors. Rehabiliteringsmedicin. Lund: Studentlitteratur AB; p Baer G, Durward B. Stroke. In: Stokes M. editor. Physical management in neurological rehabilitation. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier Mosby; p

10 3. Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, et al. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA). FYSS 2015 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [Internet]. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet; [cited 2016 Nov 2] Available from: 5. Marioni G et al. Vestibular rehabilitation in elderly patients with central vestibular dysfunction: a prospective, randomized pilot study. Age 2013;35: Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN, Eckhardt M, Yavuzer G, Stam HJ et al. Motor Recovery and Cortical Reorganization After Mirror Therapy in Chronic Stroke Patients: A Phase II Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(3): Batool S, Soomro N, Amjad F, Fauz R. To compare the effectiveness of constraint induced movement therapy versus motor relearning programme to improve motor function of hemiplegic upper extremity after stroke. Pak J Med Sci. 2015;31(5): Page SJ, Levine P, Leonard A. Mental Practice in Chronic Stroke: Results of a Randomized, Placebo-Controlled Trial. Stroke. 2007;38(4): Merians AS, Poizner H, Boian R, Burdea G, Adamovich S. Sensorimotor Training in a Virtual Reality Environment: Does It Improve Functional Recovery Poststroke? Neurorehabil Neural Repair. 2006;20(2): Campbell M. Acquired brain injury: trauma and pathology. In: Stokes M. editor. Physical management in neurological rehabilitation. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier Mosby; P Parkinson s sjukdom Personer med Parkinson s sjukdom bör vara allmänt fysiskt aktiva samt ha kontakt med fysioterapeut. Personerna bör träna varierat med både innehåll av balans, styrka samt kondition. Balansträning en viktig del av träningen och påverkar

11 gångmönster hos parkinsonpatienter. En kombination av träningsformer är god för denna patientgrupp. Fysisk aktivitet bör påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet av Parkinsons sjukdom (1). Allmän fysisk träning, så som promenader och gång, i kombination med specifik fysioterapi rekommenderas. Sådan specifik fysioterapi kan t ex innefatta träning av gångförmåga en gång per vecka, samt utformning av individuellt hemträningsprogram som bör genomföras 2-3 gånger per vecka. Konditionsträning och specifik uthållighetsträning kan även vara lämplig i vissa fall (1). Fysiska aktiviteter påverkar inte sjukdomsförloppet, men kan förbättra motorik och ADL-funktioner samt kan leda till ett förbättrat allmäntillstånd. Av olika vetenskapliga studier framgår att konditions- och specifik uthållighetsträning förbättrar arbetskapaciteten och även andra funktioner. Allmän ökning av den fysiska aktiviteten leder till en förbättrad muskelfunktion och andra positiva effekter på bland annat allmäntillståndet. Inte minst kan negativa effekter undvikas som ett resultat av fysisk inaktivitet (1). Risker för Parkinsonpatienter att träna kan vara fall, speciellt i senare faser av sjukdomen. Plötsligt blodtrycksfall och kraftig motorisk funktionsnedsättning är exempel på besvär som kan medföra fallrisk. Speciell hänsyn bör även tas till patienter med psykiatriska symptom, t ex hallucinationer (1). Fysioterapi specifikt Den specifika fysioterapeutiska behandlingen syftar till att bibehålla och förbättra rörlighet i bål och extremiteter, motverka tröghet i rörelse start, förbättra andningsrörelser och koordinationsförmåga samt minska stelhet och talsvårigheter. I avancerade fall är det av största vikt att motverka kontrakturer. Gångträning och initiering av gång är en viktig del av träningen, liksom hållningsträning (2). Träning med sensoriska stöd ( så kallade sensory cues) kan vara viktiga strategier för patienten att lära sig. Rörlighetsövningar, inte minst för bröstryggen, är viktiga att utföra även i ett förebyggande syfte. Töjning av höftböjare och bröstmuskulatur är också viktigt (2). Flera studier har visat att den fysioterapeutiska behandlingen har förbättrat patienternas gångförmåga, såsom längre steglängd och ökad gånghastighet (3,4). Balansträning: Studier har visat att parkinsonpatienter som får genomgå intensiv balansträning under en period förbättrar både sin steglängd och gångförmåga, samt sin förmåga att utföra kognitiva tester under gång (3). Balansträning i kombination med styrketräning för nedre extremitet är mer effektivt för att förbättra balansen hos parkinsonpatienter än enbart balansträning (3,4).

12 Referenser 1. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA). FYSS 2015 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [Internet]. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet; [cited 2016 Nov 2] Available from: 2. Blomstrand C, Stibrant Sunnerhagen K. Stroke. In: Borg J, Borg K, Gerdle B, Stibrant Sunnerhagen K, editors. Rehabiliteringsmedicin. Lund: Studentlitteratur AB; p Conradsson D, Löfgren N, Nero H, Hagströmer M, Ståhle A, Lökk J, et al. The Effects of Highly Challenging Balance Training in Elderly With Parkinson s Disease. Neurorehabil Neural Repair Oct;29(9): Keus SHJ, Bloem BR, Hendriks EJM, Bredero-Cohen AB, Munneke M, Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord Off J Mov Disord Soc Mar 15;22(4): Logopediska aspekter (Leg. logoped Malin Ruda) Deltagarna som rehabiliteras med Enriched life erbjuds daglig behandlingskontakt med logoped. Behandlingen utformas individuellt utifrån varje deltagares svårigheter, resurser, behov och önskemål. Inledningsvis görs en bedömning/kartläggning och logoped och deltagare kommer tillsammans överens om en plan för behandlingsperioden utifrån patientens målsättningar och resultat av kartläggningen. För att behandlande logoped ska kunna anpassa träningen på bästa sätt är det lämpligt om deltagaren har med dokumentation från eventuella tidigare bedömningar och behandlingsinsatser. Deltagarna har olika långa rehabiliteringsperioder, vanligen två till fyra veckor. Hänsyn behöver tas till det i planering av insatser, gällande intensitet, målsättningar, val av intervention med mera. Rehabiliteringsinterventioner (1): 1. Logopedisk intervention för patienter med stroke och TBI o Afasi o Dysartri o Verbalapraxi o Dysfagi

13 2. Logopedisk intervention för patienter med Parkinsons sjukdom Rehabiliteringsinterventioner: 1. Logopedisk intervention för patienter med stroke och TBI Afasi Språkstörningen afasi drabbar personer årligen i Sverige. Afasi är en förvärvad språkstörning som uppkommer till följd av hjärnskada, vanligaste orsaken är stroke. Logopeden utreder patientens språkliga och kommunikativa förmåga, samt behov av stöd från omgivningen. På funktionsnivå kartläggs språkliga förmågor som exempelvis benämning, ordmobilisering, hörförståelse med mera. Det är viktigt att identifiera vilka svårigheter som finns, men också styrkor i kommunikativa förmågan. Logopeden vill också få uppfattning om hur personen kommunicerar i vardagen, hur livssituationen ser ut och om det finns behov av att använda hjälpmedel för att kunna kartlägga på aktivitets- och delaktighetsnivå. Behandlingen kan fokuseras på att träna specifika språkliga funktioner, men kan också riktas mot träning av kompensatoriska strategier som alternativ kompletterande kommunikation (AKK). En viktig del i behandlingen är att stötta och informera medföljande anhöriga och/eller assistenter tex ge råd och hitta strategier för att kommunikationen i vardagen ska fungera så bra som möjligt (Supported conversation for adults with aphasia - SCA) (1, 3, 6). Enligt de litteraturstudier som gjorts på afasiinterventionsområdet finns förslag på rekommendationer för kliniskt arbete baserat på bästa möjliga vetenskapliga evidens från de senaste åren (inkluderat studiernas interventioner och evidensgrad). Rekommendationer: Utbilda personen med afasi i språkstörning och afasi. Träna språkliga förmågor, särskilt expressiva förmågor som ordmobilisering. Kompensera språkliga svårigheter genom alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Att arbeta mot anhöriga genom träning i kommunikationsstöd i kombination med information om stroke, afasi och kommunikation. Att arbeta för främjat psykosocialt mående hos personen med afasi genom samkonstruktion av personliga berättelser. Arbeta med expressiva och kommunikativa förmågor genom CIAT/CILTgrupper. Constraint Induced Aphasia/Language Therapy (CILT/CIAT): En metod för träning av expressiv och kommunikativ förmåga. Träningen har hög intensitet med flera timmars träning/dag i exempelvis två veckor. Går ut på att all kommunikation styrs till att ske genom en och samma modalitet

14 (exempelvis verbalt) och att andra kommunikativa modaliteter (exempelvis gester, papper och penna, bilder) inte ska användas i situationen. Att arbeta för främjat välbefinnande och ökad anpassning hos personen med afasi genom CHANT - en kombinerad och integrerad intervention (Mumby Whitworth, 2012) för anpassning till och välbefinnande efter stroke och afasi (5). När målinriktad specifik träning av enskilda språkliga förmågor kan ges mycket och ofta kan man nå goda resultat som direkt effekt av interventionen. Studier har visat att det kan gälla även om träningen sätts in långt efter det att skadan uppstått (2,4). Vid träning av kommunikativ förmåga och kompensatoriska strategier har även glesare träning en relativt stor positiv effekt (2, 4). Brookshire (2007) har sammanfattat en del av de senaste 50 årens mest framstående resultat inom forskningsfältet afasiintervention till att intervention har effekt om följande förutsättningar finns: behandlingen ges eller vägleds av kvalificerade professionella, behandlingens innehåll är lämpligt för personen med afasi, behandlingens intensitet, långvarighet och timing är lämplig för personen med afasi, känsliga och reliabla mått används för att följa resultaten. Brookshire (2007) nämner även i sammanfattningen att intervention har högre effekt vid lindrig grad av afasi (3). Då relativt få logopediska artiklar undersöker behandlingars verkningsgrad, saknas enhetliga meta-analyser av behandlingseffekter inom tal och språk. Därför bör information också inhämtas inom relevanta grannområden som kan vara applicerbara på logopedins patientgrupper, till exempel litteratur kring kognitiva behandlingsmetoder (7). Se avsnitten kring hjärnans plasticitet och kognitiv rehabilitering för ytterligare information. Referenser 1. Ahlsén, E. Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar) allmän del. I Hartleius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi (upplaga 1:2., s ). Studentlitteratur Basso A. How intensive/prolonged should an intensive/prolonged treatment be? In: Aphasiology 2005: 19: Brookshire, H. R. Introduction to Neurogenic Communication Disorders, ed 7. St. Louis: Mosby Elsevier Hinckley J, Carr T. Comparing the outcomes of intensive and non-intensive context-based aphasia treatment. Aphasiology 2005; 19: Pulvermuller FB, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P et al. Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke. 2001; 32:

15 6. Sonnentheil, F, Österberg A. Evidensbaserad logopedisk intervention vid strokeorsakad afasi hos vuxna Bernstein & Ratner. Evidence-Based Practice: An Examination of Its Ramifications for the Practice of Speech-Language Pathology. American Speech-Language- Hearing Association Dysartri Dysartri betyder nedsatt artikulationsförmåga. Orsaker kan vara medfödda eller förvärvade skador i nervsystemet. Skadorna kan orsakas av stroke (hjärnblödning eller blodpropp), Parkinsons sjukdom, tumörer, skallskador, MS (Multipel skleros), ALS (Amytrofisk Lateral Skleros) med mera. Skadorna medför att musklerna fungerar dåligt, motoriken blir långsam och okoordinerad. När den dåliga muskelfunktionen drabbar någon eller flera av de muskelgrupper som svarar för andning, röstbildning (stämbanden), gom, tunga, läppar eller käke uppstår dysartri. Talet blir då otydligt och sluddrigt i varierande grad och man kan ha svårt att göra sig förstådd. Ofta beror det på att artikulationen inte är tillräckligt distinkt. Om stämbanden och andningsmusklerna drabbats kan rösten bli svag och hes och det kan vara svårt att få luften att räcka till när man pratar. I andra fall påverkas satsmelodin. Ibland drabbas också taltempot, man kanske talar för långsamt eller för fort. Om gommen är drabbad läcker luft ut genom näsan när man pratar och talet blir nasalt. Talsvårigheterna kan förekomma i olika grad och kan påverka delaktigheten i vardagslivet (1, 2). Vid dysartri efter stroke sker ofta en spontan förbättring under första tiden efter insjuknandet. Logopedisk behandling kan fortsätta förbättra förståeligheten av talet. Målet med dysartribehandling är att optimera patientens förmåga att göra sig förstådd och förbättra kommunikationsförmågan. Grad och typ av dysartri och patientens ork och motivation påverkar behandlingsupplägget (1, 3, 4) Interventionen kan delas in i tre delar: Information och rådgivning till patient och anhöriga Träning av de delar av talet som är påverkade och/eller kompensatoriska strategier för att öka talförståeligheten till exempel sänkt taltempo, ökad röststyrka, överdriven artikulation Kommunikationshjälpmedel (1, 3, 4). Referenser 1. Hartelius, L. Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B.Logopedi (upplaga 1:2., s ). Studentlitteratur Hartelius, L. Talstörningar allmän del. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi(upplaga 1:2., s ). Studentlitteratur

16 3. Yorkston, K., Beukelman, D., Strand, E., & Bell, K. Management of Motor Disorders in Children and Adults. 3 ed. Pro-Ed, Austin, Texas. USA Trail, M., Fox, C., Ramig, L., Sapir, S., Howard, J., & Lai, E. Speech treatment for Parkinson s disease. NeuroRehabilitation, 20, Verbalapraxi Verbalapraxi är en motorisk talstörning som är orsakad av nedsatt förmåga till viljemässig motorisk planering eller programmering av talrörelser. Verbalapraxi förekommer mycket sällan isolerat utan ofta i kombination med afasi. Den vanligaste orsaken till verbalapraxi är stroke i den dominerande hemisfären (2). Interventionen kan delas in i tre delar: Rådgivning till patient och anhöriga Träning av tal, röst och/eller kompensatoriska strategier Kommunikationshjälpmedel Fokus: Inrikta träning på motoriska rörelser snarare än ljuden. Öka individens förmåga att sätt samman, ta fram och utföra motoriska program för tal. Detta bör ske enligt hierariskt strukturerat träningsprogram (1,2). Referenser 1. Duffy JR. Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and managment. St Louis: Mosby: Hartelius, L. Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi (upplaga 1:2., s ). Studentlitteratur Dysfagi Dysfagi är den medicinska termen för sväljningssvårigheter. Det är en symtomdiagnos, och inte primärt en medicinsk eller etiologisk diagnos. Dysfagi kan orsakas av en mängd olika sjukdomar, men stroke är den enskilt vanligaste. I det akuta skedet är ca 50% drabbade och kroniskt drabbas 25%. Vid Parkinsons sjukdom har ca 50% sväljsvårigheter. Målet med intervention vid dysfagi är att patienten ska kunna äta så säkert, effektivt och naturligt som möjligt. På Enriched Lifes anläggning är undersökningsmetoder begränsade till klinisk sväljbedömning då inga instrumentella undersökningsmetoder är tillgängliga, men ofta har patienterna utretts innan och då är svårigheterna väl dokumenterade. Patienten kan få information om sväljfunktion och rekommendationer om att utreda sväljförmågan ytterligare genom instrumentella metoder när patienten kommit hem igen, om nödvändig dokumentation saknas. Etiologisk diagnos ger inte alltid tillräcklig vägledning då alla individer med samma

17 sjukdom inte har samma sväljningssvårigheter och inte kan behandlas med generella metoder (2). En utförlig sväljningsanamnes och en klinisk sväljningsbedömning kan ge mycket information om sväljningsfunktionen och kan också fylla ett terapeutiskt syfte. Information och råd kan ges både kring sväljfunktion, risker med nedsatt förmåga som till exempel luftvägsstopp eller aspirationspneumonier, kompensatoriska metoder och sväljträning. Finns dokumentation om svårigheterna kan patienterna instrueras i sväljmanövrar som till exempel supersupraglottisk sväljningsmanöver och medelsohns manöver (1,2,3). Information ges också om huvudpositionering, minimera risken för sväljning genom att anpassa skedstorlek, konsistens, avlägsna distraherande element i omgivningen (2). Referenser 1. Carnaby, G., Hankey, G. J., Pizzi, J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurology, 2006; 5: Hartelius, L. Sväljstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi(upplaga 1:2., s ). Studentlitteratur Murry, T., & Carrau, R. L. Clinical management of swallowing disorders. San Diego: Plural publishing Logopedisk intervention för patienter med Parkinsons sjukdom Hypokinetisk dysartri förekommer hos cirka 70 procent av alla med Parkinsons sjukdom och upp till 90 procent beräknas ha tal- och röstproblem, framförallt i form av svag röst (1). En ny svensk studie visar att så många som 92,5% skattar sig ha besvär inom tal- och kommunikationssvårigheter, där räknas också symtom som svårigheter att hitta ord mm. Behandlingsmetoden Lee Silverman Voice treatment (LSVT) kan ge ett gynnsamt utfall för personer med hypokinetisk dysartri beträffande förbättrad talandning, en stabilare, mer klangfull och starkare röst, ett tydligare, mer förståeligt tal samt en förbättrad kommunikativ förmåga (2, 5). Metoden innebär intensiv träning 4 x 60 minuter / vecka i sammanlagt 16 timmar och lämpar sig mycket bra i den verksamhet som bedrivs av Enriched life. Patienterna får också carry over -övningar att utföra utanför behandlingsrummet, vilket fungerar väl i en miljö där de utsätts för nya kommunikativa situationer och får chansen att tillämpa röst-/ och taltekniken på ett naturligt sätt. Förbättring av röstintensitet ses direkt efter behandlingen och även vid uppföljning efter 12 månader (4). Studier har förutom de resultaten som LSVT har på röststyrka och förståelighet, också visat positiva resultat inom utfallsmått som rör ansiktsmimik, mer effektiv sväljfunktion, förbättrad talhastighet, minskad monotoni, förbättrad artikulation (2).

18 Det finns även flertalet studier där LSVT getts som behandling vid ickeprogredierande dysartri (stroke och TBI) med positiva resultat som bland annat ökad röstintensitet och högre skattningar på initiativ till kommunikation och delaktighet samt välmående. Vid uppföljning efter 6 månader har talförståeligheten varit signifikant högre bland de patienter som givits LSVT, än de som mottog traditionell dysartribehandling (6, 3). Dock efterfrågas fler studier på området då antalet deltagare varit få. Referenser 1. Hartelius, L. Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi(upplaga 1:2., s. 403). Studentlitteratur Sapir, Spielman, Ramig, Story, Fox. Effects of intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on vowel articulation in dysarthric individuals with idiopathic Parkinson disease: acoustic and perceptual findings. J Speech Lang Hear Res Aug;50(4): Mahler & Ramig. Intensive treatment of dysarthria secondary to stroke. Clinical Linguistics & Phonetics Vol. 26, Iss. 8, Wight & Miller. Lee Silverman Voice Treatment for people with Parkinsons: audit of outcomes in a routine clinic. Int J Lang Comm Dis. Mar-Apr; 50(2): Sapir, Ramig, Spielman, Fox. Intensive Voice Treatment (LSVT LOUD) for Parkinson s disease following Deep Brain Stimulation of the Subthalamic Nucleus. J Commun Disord Nov; 44(6): Wenke, Theodoros, Cornwall. Changes to articulation following LSVT(R) and traditional dysarthria therapy in non-progressive dysarthria. International journal of speech-language therapy Neuropsykologiska aspekter; Kognitiv träning (Neuropsykolog Aniko Bartfai) Rehabilitering av kognitiva problem efter förvärvad hjärnskada, TBI (traumatic brain injury) eller stroke har behandlats i ett stort antal översikts arbeten och riktlinjer nationellt och internationellt. Det framgår av sammanställningen nedan att det finns ett stort antal metoder för olika typer av kognitiva problem. För den begränsade vistelsen på Aldea och utifrån problematiken, hur vi motiverar våra kunder till fortsatt träning, har jag valt i mitt behandlingsprogram förslag att betona begränsade problemområden som de flesta kunder ofta möter. Här kommer sammafattning av det sammanlagda evidensläget: Rehabilitering efter förvärvad hjärnskada eller stroke

19 Undersökta områden (1.) 1. Pat med lätt TBI se senare 2. Multidisciplinär rehabilitering för pat med medelsvår funktionsstörning Moderate evidens för kombinerad sjukgymnastisk och arbetsterapeutisk behandling (ospecificerad) Limited evidens : intensiteten är positivt relaterad till resultat Indicative evidens: interventionerna kan vara effektiva i sent skede (mer än 1 år efter stroke 1. Hembaserad multidisciplinär rehabilitering Limited evidens för förbättring på aktivitetsnivå 1. Slutenvårds specialistrehabilitering Limited evidens för förbättring på aktivitetsnivå (etikproblem betr ev randomisering) 1. Rehabiliteringens intensitet Strong evidens för ökad intensitet kopplas till bättre funktion; taket okänt; ekonomiska analyser saknas Sammanfattning av multi -disciplinär rehabilitering för medelsvåra och svåra hjärnskador Multidisciplinär rehabilitering är positiv för vuxna efter förvärvad hjärnskada Större rehabiliteringsintensitet leder till snabbare och möjligen bättre återhämtning Rekommendationer för vidare studier: undersöka hälsoekonomiska aspekter och vilka komponenter i rehabilitering som är särskilt viktiga Effekten av specifik träning av enskilda kognitiva områden Undersökta områden (2; 3) Uppmärksamhet Visuo- spatial störningar Neglekt Språk Minne Exekutiva funktioner Lätta hjärnskador Holistisk neuropsykologisk rehabilitering Pedagogiska program för patienter och närstående Rekommendationer baserade på evidensgrad (2) Practice Standard det finns ansenlig evidens för att använda metoden för behandling av personer med förvärvad neurokognitiv funktionsnedsättning Practice Guidelines det finns sannolik evidens för att använda metoden för behandling av personer med förvärvad neurokognitiv funktionsnedsättning Practice Options det finns möjlig evidens för att använda metoden för behandling av personer med förvärvad neurokognitiv funktionsnedsättning Eller (3) A baserat på högkvalitativa kliniska studier B C D

20 GPP good practice point bästa kliniska erfarenheten, inga studier Träningseffekternas storlek (4) Metaanalys - statistisk metod som utnyttjar resultaten från ett varierande antal sinsemellan helt oberoende studier för att belysa t.ex. värdet av en behandling vid en viss sjukdom. Genom att kombinera resultaten från många studier reducerar man slumpens inflytande på resultaten och därmed risken för felaktiga slutsatser beträffande behandlingseffekter (Nationalencyklopedin) Baseras på gruppjämförelser Single-case studier inkluderas ej förlorad information Slutmått: Effektstorlek (ES), dvs. en familj av mått som används för att beskriva resultatskillnader mellan behandlingsgrupper. ES 0,20 betraktas som små skillnader, ES 0,40 som måttliga skillnader ES 0,60 som stora skillnader Resultat (4) Signifikant, modest effektstorlek i genomsnitt mean ES =.30, dvs. det finns vetenskapligt underlag för behandling med kognitiv träning vid förvärvad hjärnskada Skillnader finns Områdesvis: behandling av uppmärksamhet(es= ), språk (ES=.18-36) och visuospatial störning (ES= ) gav signifikant förbättring; minnesträning gav tveksamma resultat; comprehensive behandling gav ingen signifikant förbättring Diagnosspecifikt: stroke grupper hade signifikanta förbättringar, TBI patienter ej Tid efter skada: signifikant förbättring om rehab <1 år efter skada jämfört med senare Patienternas ålder: äldre pat förbättras mer kan vara en sammanblandning med diagnos Uppmärksamhetsträning Definition (5): upprepad stimulering av uppmärksamhet genom övningar av varierande svårighetsgrad i syfte att förbättra den underliggande neurokognitiva funktionsförmågan och uppmärksamhetsfunktionen Rekommendation (5): direkt uppmärksamhetsträning kopplad till metakognitiv träning (feed-back, self-monitoring, strategiträning) för postakuta patienter eller patienter med lätt uppmärksamhetsstörning och bibehållen vigilans Otillräcklig evidens finns för att visa effekt av specifik uppmärksamhetsträning under den akuta fasen och för att kunna särskilja specifika effekter från generella interventioner (2) Practice standards: Direkt uppmärksamhetsträning Metakognitive träning för kompensatoriska strategier och för generalisering Practice options: Träning av datorbaserade interventioner tillsammans terapeut Enbart datorbaserad träning utan medverkan av stöd eller terapeut avråds Den europeiska studien (3)

21 bekräftar slutsatserna betr träning på funktionsnivå. Bäst generalisering uppnås med strategiträning. Effekten håller 1-6 må (max 6 må uppföljningstid) Träning av visuospatial störning och apraxi (3) Neglekt Top-down-tekniker: specifika övningar att träna patienten att orientera till neglektssidan, vänster - baserat på antagandet om uppmärksamhetsstörning bakom syndromet: visuo-spatial orientation training (VOT) Bottom-up tekniker : omfattande stimulering för att dra patientens uppmärksamhet åt vänster baserat på antagandet att vänstersidan är underrepresenterad medan högersidan dominerar: prisma adaptation (PA), optokinetisk stimulering (OKS), kalorisk vestibulär stimulering (CVS), transkutan elektrisk neural stimulering (TENS), biofeed-back, ögonlappar neurofarmakologisk behandling med dopaminagonister (bromokriptin, metylfenidat) Evidens för olika principer och metoder för träning av neglekt (3) visuo-spatial orientation training (VOT) träning: upprepade övningar (skanning, kopiering, benämning, läsning osv) med ökande svårighetsgrad att träna patienten att orientera till vänster. Ibland externa ledtrådar att styra uppmärksamheten till vänster. Träningstid 4-8 veckor, dagligen tillfredställande evidens; generaliseringseffekter ej tillräckligt undersökta prisma adaptation (PA) träning med prismalinser som förskjuter synfältet åt höger verkar vara den mest effektiva metoden men inga RCT studier optokinetisk stimulering (OKS), presentation av rörliga stimuli till vänster som lockar ögat att röra sig åt samma håll ej konsistenta resultat, låg evidens (grad D) kalorisk vestibulär stimulering (CVS), kallt vatten i örongångarna i vänster öra, - klinisk relevans tveksam (grad C) transkutan elektrisk neural stimulering (TENS) stimulerar nackmuskulatur på vänster sida viss förbättring men ej tillräcklig evidens (grad C) bio-feed-back positiva effekter, men ingen generalisering (grad C) Ögonlappar ta bort information i höger synfält för att minska stimulering grad D neurofarmakologisk behandling med dopaminagonister (bromokriptin, metylfenidat) baserat på djurförsök inga effekter, viss försämring Visuospatial störning och apraxi (2) Practice standards: visuospatial träning inklusive skanning träning vid vänstersidig neglekt Specifik träning av gester och strategier vid apraxi under den akuta fasen Practice Guidelines enbart datorbaserade övningar avråds Practice options: tillämpning av aktiveringstekniker för neglektssidan, och elektroniska tekniker för visuell skanning kan inkluderas i behandlingen vid neglekt

22 Systematisk träning av visuospatiala störningar och störningar i visuell perception och organisation utan neglekt kan inkluderas under den akuta fasen Datorbaserade interventioner för att utöka det skadade visuella fältet Språk och kommunikationsstörningar (2) Practice standards: (afasi) kognitiv linguistisk träning under akut och postakut fas Specifika interventioner för funktionell och social kommunikation Practice Guidelines Interventioner efter specifika störningar, som läsförståelse eller alternativa behandlingar (semantisk eller fonologisk behandling) Behandlingsintensitet är en nyckelfaktor effektiv behandlingstid: 1,6 0,6 timme/vecka mera forskning behövs Practice options: Behandlingsgrupper vid afasi eller kommunikationsstörningar Datorbaserade interventioner kan anses som ett komplement till terapeutiska insatser. Enbart datorbaserade övningar avråds Minnesträning (2) Practice standards: Strategiträning för lättare minnesstörningar inkluderande både interna (t ex visuell imagery) och externa (t ex minnesbok) kompensatoriska strategier Practice Guidelines Behandling att använda externa kompensatoriska tekniker för att förbättra vardagsfunktion (6) Träning av externa kompensatoriska strategier direkt kopplat till funktionell aktivitet vid svåra minnesstörningar Practice options: Errorrless (felfri) inlärningsteknik kan vara effektiv för personer med svåra minnesstörningar, tex hålla reda på nycklar, mediciner. Används för specifika uppgifter, möjligheterna till överföring eller generell funktionell förbättring är begränsade Gruppbaserade interventioner vid lättare minnesstörning 7-20 timmar Träning av dysexekutiva problem (3) Bekräftar andra reviews (7 och 8) Enbart datorbaserade interventioner rekommenderas ej Tillfredställande effekt på generalisering Behövs studier ang långtidseffekter Evidens för olika metoder för träning av dysexekutiva problem (3) Elektronisk planering (Page Maker) grad A Goal Management Training (GMT) grad B Följande metoder har uppnått positiva effekter, men evidensgraden är låg på grund av studiernas kvalitet: Individuell social kommunikation, Individuell tidsträning, Social färdighetsträning, Autobiografisk träning, Periodiska signaler, Problemlösningsterapi,