Välkomna till symposium om SFBUPs riktlinjer för trauma och stressrelaterade syndrom -vad göra och när?

Transkript

1 Välkomna till symposium om SFBUPs riktlinjer för trauma och stressrelaterade syndrom -vad göra och när? Skrivgrupp och panel: Björn Ramel, öl, BUP Malmö Ole Hultmann, psykolog, med dr, BUP Göteborg Anastasia Karvouni, öl, BUP Uppsala Moa Mannheimer, psykolog, Linköpings universitet För SFBUP: Maria Unenge-Hallerbäck, med dr Håkan Jarbin, med dr (moderator)

2 Varför tar SFBUP fram egna riktlinjer? Till Beslutsfattare Prio och evidensgradering Till Läkare om farmaka socialstyrelsen läkemedelsverket SFBUP Till BUP kliniker Beslutsstöd utredning Beslutsstöd behandling

3 Varför tar SFBUP fram egna riktlinjer? Stegvis vård =det enkla och säkra först Stöd i beslutsfattande =checklistor och algoritmer Utvärdering och kvalitet =systematik i vardag Kliniker på BUP

4

5 SFBUPs riktlinjer hur tar vi fram dem? Remissversion 1 Remissrunda 1 Revision Remissrunda 2 SBUP styrelsebeslut Skrivgrupp 3 (-4) personer Ansvarig huvudförf väljer sin skrivgrupp 1 psykolog Stöd av kliniker SFBUP 2 styrelsegrupp Medlemmar Kliniker forskare skrivgrupp+ SFBUP styrelsegrupp Medlemmar Kliniker forskare Skrivgrupp samråd

6 Riktlinjer för trauma- och stressrelaterade syndrom Inledning

7 Posttraumatisk stress involverar hela organismen Kropp, sinne och hjärna fortsätter försvara sig mot ett hot som tillhör det förgångna. Nya händelser och kontakter riskerar att smittas av hotet. Överlevaren upplever ett inre kaos som bekämpas till priset av delaktighet i livet. Bessel van der Kolk, psykiatriprofessor, Boston University School of Medicine

8 Syfte 1 Att kartläggning av traumatiska händelser görs på alla BUP-patienter. 2 Att svåra händelser och symtom på posttraumatisk stress upptäcks och värderas vid bedömning av psykiatrisk sjuklighet med hänsyn till hur kulturella faktorer kan påverka hur psykisk ohälsa förstås och uttrycks. 3 Att trauma- och stressrelaterade syndrom utreds strukturerat och behandlas likvärdigt och med evidensbaserade eller rekommenderade metoder. 4 Systematisk och strukturerad utvärdering av vården. 5 Psykiatriska behov ska styra insatser. Vårdnadstvister, trauma i nära relationer och asylstatus/brist på uppehållstillstånd är inte giltiga skäl att neka vård.

9 Brett spektrum av stressorer och reaktioner Icke-traumatiska respektive traumatiska stressorer Ingen patologi - anknytningsstörning ASD subklinisk PTSD - PTSD - komplex PTSD långsiktiga somatiska och psykiatriska följder transgenerationella Trauma/stress associeras även med depression, ångest, psykos, dissociation, ätstörning, missbruk, beteendestörningar Riktlinjerna inkluderar en del om dissociativa syndrom men inte uppgivenhetssyndrom.

10 Prognos obehandlad PTSD Metaanalys: PTSD-prevalens minskar med ca 50 procent under det första halvåret efter traumat. Ca 1/3 mer kroniska förlopp

11 Rutinmässig kartläggning/screening Rekommendation 1: Alla som söker vård för psykiska besvär på BUP ska frågas om förekomst av interpersonella trauman. 11

12 Varför? Bland BUP patienter är risken för erfarenheter av våld och trauman större jämfört med barn och ungdomar generellt Traumaexposition i barndom kan ha stor betydelse för fysisk och psykisk hälsa, på kort och lång sikt Många vill inte berätta - utan aktiva frågor finns risk att trauma inte upptäcks Rutinmässiga frågor har uppenbara fördelar jämfört med frågor på indikation, Vi frågar alla som kommer till BUP Socialstyrelsens vägledning om att fråga om våld 12

13 Hur skall vi fråga? Föräldrar och barn separat Använd frågeformulär om våld (Våld i familjen, VIF, och Traumahändelser mini) eller muntliga frågor med standardformuleringar 13

14 Vem skall vi fråga? Barn från sex år och uppåt kan tillfrågas om traumahändelser För de yngsta barnen är föräldrar informanter Föräldrar - om egna upplevelser av våld i nära relation och om barnet utsatts/bevittnat våld i samband med våld mot förälder 14

15 Vad skall vi fråga om? Interpersonella trauman (händelser) våld som barn upplever eller utsätts för i nära relationer i eller utanför hemmet 15

16 Vad skall vi fråga om? Barn från sex års ålder Fysiskt våld Sexuella övergrepp Psykiskt våld Barn med flyktingbakgrund - som ovan plus krigsupplevelser Fråga konkret och åldersanpassat: Är det någon i din familj som har slagits? "Är det någon som har rört dig på snippan/snoppen eller rumpan när du inte vill det?" 16

17 Vid utfall på screening eller information om trauma från annan källa fortsatt utredning Komplettera med bredare frågeformulär om stress/trauma för utvidgad anamnes Undersök debut, varaktighet, frekvens Obs. riskgrupper: funktionsnedsättning, otillräckligt vuxenstöd, flyktingbakgrund, hbtq-ungdomar, barn i samhällsvård, de som tidigare utsatts för traumatiska händelser, knapp ekonomi Vid misstanke om exposition, trots negativ traumakartläggning, undersök kärnsymtom inklusive återupplevande undvikande. 17

18 Kartlägg social miljö och risker Säkerhet och trygghet A och O för återhämtning Pågående hot, t ex hedersproblematik? Kontakt med förövare/våldsutövare? Risk för nya övergrepp? Föräldrafunktion och sociala omständigheter? Riskbeteenden missbruk, självdestruktivitet osv Barnets bemästrandestrategier och skyddsfaktorer Ø Vid behov orosanmälan 18

19 Utredning och diagnostik steg I Kartläggning av trauma- och stressrelaterade syndrom görs med grundlig anamnes understött av skattningsformulär (t.ex. CRIES för PTSD). Uppfylls traumakriterium? Samband mellan symtom och händelser? Differentialdiagnostik och samsjuklighet. Skattningsinstrument vid behov Suicidrisk?

20 Utredning och diagnostik steg I Bedöm somatiska symtom (t.ex. enures) och tillväxt. Vid misstanke om våld somatisk undersökning. Dokumentera skador/självskadebeteende/tortyrmisstankar

21 Utredning steg II Komplex PTSD: Kärnsymtom vid PTSD plus svårigheter i reglering av affekter, identitet, relationer och beteende. Dissociativa reaktioner. Samsjuklighet vanligt. Typiskt efter komplex traumatisering. Bedömning av komplex PTSD: Anamnes, livslinje och skattningsformulär som speglar symtombredd (t.ex. A-DES för dissociativa symtom)

22 Utredning steg II Utvidgad metodik för differentialdiagnostik: K-SADS: förstahandsval Alt Mini-Kid, skattningsformulär på indikation. Fördjupad kartläggning av pågående sociala stressorer, riskbeteende och skyddsfaktorer (t.ex. 20-beteendefrågor, formulär om skyddsfaktorer, u-tox) Somatisk undersökning på vid indikation (könsstympning, d-vit, tortyr).

23 OBS! Överväg ny kartläggning av stress- och traumahändelser

24 Utredning steg III Särskilt komplexa ärenden......upprepade placeringar......olika diagnoser...olika insatser utan effekt... Komplexitetsmatris. Grundlig journalgenomgång. Utvärdera relationen mellan barnet och föräldrar: JOMM/JOMP och ECR. Anknytningssvårigheter vs anknytningsstörning Anknytningsmönster kan bedömas med ASQ.

25 Utredning steg III Utvecklingsrelaterade störningar? Dissociativa syndrom, somatoform dissociation (SDQ) Sociala och kulturella aspekter som kan försvåra bedömningen Kulturformuleringsintervjun (KFI)

26 Psykosocial behandling Steg 1-3

27 Behandling Psykologisk första hjälpen Krisstöd Traumafokuserad psykoterapi steg 1, 2 & 3

28 Planera behandling Vårdplan utifrån diagnos, ålder, svårighetsgrad, traumabakgrund Hänsyn till psykosociala faktorer, patientens önskemål och behov av samverkan Hänsyn till samsjuklighet

29 Psykologisk första hjälpen Omhändertagande i direkt samband med traumatisk upplevelse i syfte att främja naturlig återhämtning. Primärt av föräldrar, skola, socialtjänst. BUP vid behov, t ex rådgivning eller om allvarliga symtom.

30 Krisstöd Första veckorna efter traumatisk händelse för riskgrupper: Kraftiga reaktioner/initiala symtom Allvarliga trauma, tidigare svåra händelser, bristande stöd och familjefunktion eller tidigare psykiatriska problem Hur? 1 Allmänna principer för krisstöd 2 CFTSI (Child and Family Traumatic Stress Intervention)

31 Traumafokuserad behandling vid PTSD 1:a handsval KBT med exponering 2:a handsval KID NET TF-KBT CPP EMDR Prolonged Exposure Vid särskilda omständigheter KIBB CPP

32 Hur har vi tänkt? TF-KBT enskilt mest studerade metoden, uppföljningar 1-2 år. Framgångsrikt utprövad på patienter med olika traumabakgrund. PE, NET och KIBB rymmer tydliga KBT inslag. RCT-studier i olika storlekar som påvisat effekt. EMDR ej KBT-baserad. Gott och växande stöd, samt klinisk erfarenhet. CPP psykodynamisk grund, till skillnad från andra metoder prövad och studerad på barnen < 3 år med posttraumatisk stress.

33 TF-KBT Psykoedukation Avspänning och medveten närvaro - praktiska färdigheter Strategier att uttrycka och hantera känslor Kognitivt processande Traumanarrativ - genomgång av minnen inklusive känslor och tankar för att möjliggöra nyinlärning. In-vivo exponering minska undvikanden i vardagen Skydd och sociala färdigheter - minska risk för ny utsatthet och bättre relationsfärdigheter. Föräldraarbete och samspel

34 Generellt om PTSD-behandling I normalfall eftersträva stöd och delaktighet för vårdnadshavare. Fasorienterad behandling - stabilisering, traumaexponering, konsolidering. Anpassning efter behov och växling mellan faser. De flesta traumafokuserade metoder har effekt på samtidig depression, ångest och beteendeproblematik Social instabilitet, som vårdnadstvist och asylprocess, utesluter inte traumafokuserad terapi! Individuella bedömningar. Målet är full behandling, inklusive traumabearbetning!

35 Psykoterapi steg 2 Anpassningar vid komplex PTSD, social instabilitet och samsjuklighet à Behandlingslängd och innehåll à Bygga relation & tillit à Föräldra-/vuxenstöd à Samverkan/ skyddsplanering / sociala insatser à Multimodala insatser och/eller kognitivt stöd

36 Särskilda grupper För barn 3-6 år är CPP ett alternativ till TF-KBT, bl a vid anknytningsproblematik och anknytningsstörning. Vid barnmisshandel och när föräldrar tar ansvar för våld och våldet upphört - KIBB PTSD och emotionell instabilitet Dialektisk beteendeterapi, DBT, parallellt med Prolonged Exposure, PE

37 Tilläggsbehandling Vid plågsamma mardrömmar: Utöver vanlig traumafokuserad psykoterapi, +/- sömnfarmaka, överväg Imagery Rehersal Therapy

38 Steg 3 Fysioterapi bl a vid posttraumatisk stress och funktionsnedsättande smärtproblematik, dissociativa symtom, särskilt somatiska Hedersproblematik: samverka socialtjänst, öka stödet runt den unge, hjälp att etablera nya relationer utanför hederskulturen Dissociativa syndrom: förläng stabiliseringsfas PTSD behandling utan respons: byte av terapiform?

39 Inte göra Förstärk inte undvikandet i traumafokuserad behandling utan stötta patienten i att gradvis och kontrollerat exponera Undvik att "blanda och ge" av de metoder som rekommenderas utan följ en evidensbaserad behandlingsmodell. Traumafokuserad behandling ges ej vid akuta tillstånd inklusive komorbiditet som kräver omedelbart omhändertagande och stabilisering.

40 Interventioner för att motverka försummelse och våld i familj? sbu utvärderar rapport 280/2018 Öppenvårdsinsatser för familjer där barn utsätts för våld och försummelse En systematisk översikt och utvärdering inklusive ekonomiska och etiska aspekter Project Support och Parent Child Interaction therapy, PCIT, kan minska våld och försummelse av barn upp till skolåldern. Även minska utagerande beteende Attachment and Biobehavioral Catch-up, ABC, kan reducera desorganiserad anknytning.

41 Farmakologisk behandling Steg I: Inga läkemedel mot PTSD Steg II: Ø Behandla sömnsvårigheter Ø Sparsamt med ångestdämpande medicin vb Ø Överväg behandling av samsjuklighet Steg III: Ø Centalt verkande antiadrenerga läkemedel, prazosin, mot mardrömmar Ø Atypiska neuroleptika kan övervägas vid utagerande och gränspsykotiska symtom

42 Icke-göra på farmakologisk behandling Betablockare och alfaadrenerga agonister vid akut stressyndrom Benzodiazepiner och andra beroendeframkallande läkemedel rekommenderas som ej, annat än undantagsvis.

43 Utvärdering 1. Symtom och funktion utvärderas löpande. Strukturerad ca var åttonde vecka med formulär som använts vid diagnostik. 2. Om vid otillräcklig behandlingseffekt: - Sociala aspekter patienten... - Ska behandling/utredning omprövas? - Terapeut följer med i patientens undvikande för exponering? 3. Uppföljning efter avslutad behandling (ta hänsyn till faktorer som ökar risk för återinsjuknande).

44