Arbetsgrupp: Ole. Vetenskaplig SFBUP: För Håkan Jarbin, TACK. till BUP universitet. och BUP SFBUP!

Transkript

1 SFBUP: :s Riktlinje trauma- och stressrelateradee syndrom och Ungdomspsykiatri Svenska Föreningen förr Barn- Arbetsgrupp: Ole Hultmann, leg psykolog, med dr Anastasia Karvouni, leg läk Moa Mannheimer, leg psykolog Björn Ramel, leg läk Vetenskaplig granskningg av professor emeritus Carl Göran Svedinn För SFBUP: Håkan Jarbin, med dr; Maria Unenge-Hallerbäck, med dr TACK till BUP Göteborg, BUP Uppsala, Linköpings universitet och BUP Skåne för stödet till arbetsgruppen och till SFBUP! Remisstid till och svar 1

2 Innehållsförteckning Syfte... 2 Klinisk bild... 3 Utredning... 6 Screening... 6 Steg I... 8 Steg II Steg III Behandling Psykopedagogisk och psykoterapeutisk behandling Steg I Steg II Steg III Icke-göra psykoterapeutisk behandling Farmakologisk behandling Steg I Steg II Steg III Icke-göra farmakologisk behandling Utvärdering Referenser Formulär Formulär för kartläggning av trauma och andra stressorer Formulär för skattning av symtom på posttraumatisk stress, beteendeproblematik och anknytningsproblematik Diagnos- och KVÅ-koder Syfte Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av trauma- och stressrelaterade syndrom har utarbetats på uppdrag av svenska föreningen för barn och ungdomspsykiatri (SFBUP). De har målsättningen att ge klinisk vägledning och fördjupad kunskap för behandlare inom BUP. Steg I kan även användas av första linjen. Riktlinjerna avser barn och ungdomar upp till 18 års ålder. Riktlinjerna syftar särskilt till att: 1. Att alla som söker hjälp för psykisk ohälsa på BUP utfrågas om traumatiska händelser av interpersonell natur. 2

3 2. Att svåra händelser och symtom på posttraumatisk stress upptäcks och värderas vid bedömning av psykiatrisk sjuklighet. Denna bedömning inkluderar hänsyn till hur sociala och kulturella faktorer kan påverka hur psykisk ohälsa förstås och uttrycks. 3. Att patienter med trauma- och stressrelaterade syndrom utreds strukturerat och behandlas likvärdigt och med evidensbaserade eller rekommenderade metoder. 4. Att vården utvärderas strukturerat och systematiskt avseende symtom och funktion. 5. Att medicinska och psykiatriska behov ska styra BUPs insatser. Yttre omständigheter - exempelvis vårdnadstvister, barn i samhällsvård, fysiska funktionsnedsättningar, trauma i nära relationer och asylstatus/brist på uppehållstillstånd - är inte giltiga skäl att neka vård till patienter under 18 år. Riktlinjerna är indelade i nivåer för stegvis vård. Steg I är basnivån och ska erbjudas till alla patienter då konsensus (good clinical practice) eller vetenskapligt stöd är starkt. Delar av eller hela steg I kan erbjudas inom första linjens psykiatri. Steg II kan erbjudas många patienter när utredning eller behandling enligt basnivån visat sig otillräcklig. Dessainsatserkanhasvagarevetenskapligtstöd. Steg III kan erbjudas till enstaka patienter när insatser enligt steg I+II visat sig otillräckliga. Vetenskapligt stöd är ofta extrapolerat från vuxna eller bara tillämpligt för en mindre subgrupp. Rekommendationer till klinikern anges med kursiv text. Faktarutor underlättar användningen av riktlinjerna i den kliniska vardagen. Klinisk bild Trauma- och stressrelaterade syndrom är jämte substansrelaterade störningar de enda psykiatriska diagnoserna med explicit etiologi. Reaktioner på svåra händelser kan se mycket olika ut hos barn och unga, från kortvarig oro och sömnsvårigheter till mer genomgripande och bestående psykopatologi. Utfallet betingas av samverkande faktorer som övergripande handlar biologi, personlighet, ålder och miljöfaktorer, dvs sårbarhet och motståndskraft. Stressorer påverkar kroppens neuroendokrina alarmsystem. Om de överväldigar barnets bemästringsförmåga kan de kallas toxiska och orsaka psykisk ohälsa. De inkluderar sådant personen bevittnat, utsatts för eller underrättats om. Traumatiska stressorer, särskilt interpersonella sådana som också angriper personens egenvärde, är potentiellt mest skadliga (se faktaruta) och inkluderar livsfara och sexuellt våld. Naturliga dödsfall (sorg), skilsmässa och mobbning klassas normalt inte som traumatiska. Gränsen mellan traumatiserande respektive icke traumatiserande stressorer är emellertid inte glasklar, olika definitioner förekommer. Våld och övergrepp mot barn har kartlagts i flera studier med skiftande resultat, men visar sammantaget att detta är ett folkhälsoproblem. En stor svensk studie av 17-åriga ungdomar fann att 84% varit offer för någon typ av trauma eller svår händelse under uppväxten. Deltagarna hade i genomsnitt varit med om fyra olika typer av händelser. Vanligast var konventionellt våld (rån, stöld, överfall), utsatthet av jämnårig eller syskon (bl a mobbning) samt bevittnat våld. Både barnmisshandel (vuxen förövare, t ex försummelse) och sexuellt våld/ofredande rapporterades av en fjärdedel. Data och klinisk erfarenhet indikerar att exposition för stress och trauma, däribland våld i familjen, är högre bland patienter på BUP än i befolkningen i övrigt. 3

4 Barn rapporterar sällan spontant om trauma till myndighetspersoner, samtidigt som BUPpersonal sannolikt emellanåt försummar att fråga. Även om svåra händelser kan drabba alla är risken högre i vissa grupper, bl a barn med flyktingbakgrund, med funktionshinder och dem i samhällsvård. Långt ifrån alla som utsätts för svåra händelser utvecklar emellertid psykopatologi. Knappt 16 % drabbas av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, efter traumaexposition. Typ och mängd av trauma samt kön är några moderatorer, och siffrorna är högre för flickor, efter interpersonella-, sexuella- och krigsrelaterade trauman, efter livshot och multipla trauman (polyviktimisering). Pågående stressorer, premorbidpsykopatologi, bristande stöd från eller PTSD hos föräldrar ökar också sårbarheten för PTSD. Befolkningsstudier från USA visar att 7% av flickor och 3-4% av pojkar utvecklar PTSD under barndomen. Ca entredjedelharkroniskaförlopp. Symtomen efter stress och traumaexposition spänner över flera områden: återupplevande, undvikande, fysiologiska ångestreaktioner, svårigheter med affektreglering, förändringar i kognitioner och sinnesstämning, överspändhet, beteendeproblematik och svårigheter i relationer, dissociation och somatiska besvär. Differentialdiagnostiken kan följaktligen vara svår. Därtill är samsjuklighet vanligt, vid PTSD snarare regel än undantag. Utvecklingsnivå är betydelsefullt: yngre barn har generellt mer ospecifika symtom och andra kriterier för PTSD. Ytterligare en utmaning kan vara att särskilja reaktioner som är adekvata och anses normala utifrån mognad och mer avvikande och behandlingskrävande dito. Tiden är också en faktor eftersom prevalensen av PTSD och PTSD-symtom minskar med ca 50 procent under det första halvåret efter traumat, medan andra kan debutera med fördröjning, s k late onset PTSD. I en del fall blir förloppen kroniska. Ett observandum är att funktionsnivån kan vara nedsatt både vid PTSD och partiellt PTSD (ibland kallat PTSS, posttraumatiska stressymtom). Följderna av svåra barndomsupplevelser är dock inte isolerade till stress- och traumarelaterade syndrom. Den språkliga, kognitiva och emotionella utvecklingen kan liksom inlärningsförmågan påverkas. Svåra barndomsupplevelser är associerade med sjukdomar som depression, ångestsyndrom, beteendestörningar, missbruk, psykos och ätstörning - och traumabakgrund tycks göra tillstånden mer svårbehandlade än annars. Barndomstrauma kan påverka hjärnans struktur och funktion, immunsystem och öka risk för somatisk sjukdom samt suicidalitet i vuxenlivet. Studier indikerar också viss risk att traumatiserade barn senare i livet kan bli förövare, även om sambanden är komplexa. Akut stressyndrom (ASD) ger PTSD-liknande symtom inklusive påträngande minnen och överspändhet efter en traumatisk händelse. Vid ASD har dissociativa reaktioner dock en mer framträdande plats. ASD beskrivs ibland som en normal, inte sällan övergående reaktion på en onormal händelse, och överlappar med ICD-10 diagnosen akut stressreaktion. ASDdiagnoskan inte ställas om mer än en månad förlupit efter traumat. Vid PTSD har symtom funnits minst en månad efter en eller flera traumatiska upplevelser. Symtomen kan gradvis utvecklas till PTSD, men förloppet skiftar och inte alla har ASD innan de får PTSD. Med 20 symtomkriterier (enligtdsm-5) uppdelat på fyra kluster kan den kliniska bilden variera betänkligt. Centralt är plågsamma minnen som patienten anstränger sig för att undvika, liksom en tendens att rädslan sprider sig med ökad vaksamhet och överspändhet som följd. Koncentrationsförmåga, sömn och förmågan att hantera svåra känslor är ofta påverkade. Det sistnämnda kan yttra sig som självdestruktivitet, vissa blir mer känslomässigt flacka. Tilliten till andra kan vara rubbadochkänslotillståndet ihållande negativt, inklusive känslor av skuld och skam, in. Dissociativa reaktioner, typiskt depersonalisation eller derealisation, förekommer i svårare fall. 4

5 För barn 6 år eller yngre har DSM separata diagnoskriterier för PTSD. En skillnad är att kraven avseende undvikande och negativa kognitiva förändringar är lägre. En annan att minnen från händelsen inte behöver upplevas som plågsamma och kan uttryckas i lek, och att mardrömmar kan vara mindre tydligt kopplade till trauma. Regression, separationsångest, vredesutbrott, förvirring förekommer. Komplex PTSD är ännu ingen etablerad diagnos, varken i DSM-5 eller ICD-10 men blir det i ICD-11. Gränsen mellan PTSD och komplex PTSD är flytande. Komplex PTSD kan beskrivas som ett tillstånd med PTSD-kärnsymtom (återupplevande, undvikande och överspändhet) plus svårigheter i reglering av affekter, identitet, relationer och beteende. Dissociativa reaktioner är vanligt liksom psykiatrisk samsjuklighet. Ofta har dessa individer utsatts för utdragna, upprepade eller multipla interpersonella trauman och svåra händelser under uppväxten, dvskomplex traumatisering. Otryggt anknytningsmönster brukar betecknas som riskfaktorer. Prognosen vid komplex PTSD är sämre och behandlingen ofta längre och lite annorlunda än vid vanlig PTSD. Anpassningsstörning är huvudsakligen aktuellt vid maladaptiva reaktioner på en icke traumatisk stressor eller förändring i tillvaron exempelvis flytt eller förlust av anhörig. Symtomen dominerasav nedstämdhet, ångest, beteendeproblem, men kriterierna för diagnos inom dessa områden uppfylls inte. Anpassningsstörning är således en uteslutningsdiagnos och det finns få vetenskapliga utvärderingar av tillståndet. Anpassningsstörning kan enligt DSM-5 också vara aktuellt om patienten utsatts för traumatisk stressor men inte uppfyller kriterierna för PTSD, eller tvärtom uppfyller symtomkriterierna men händelsen inte motsvarar ett trauma. Därmed överlappar anpassningsstörning till stor del det som i studier beskrivs som subklinisk eller partiell PTSD eller PTS/PTSS. Anknytningsstörning (med social hämning eller social distanslöshet) är ovanliga tillstånd som ses hos yngre barn utsatta för extrem omsorgsbrist i tidig ålder. Utvecklingsmässigt inadekvata anknytningsbeteenden, som att barnet sällan eller aldrig söker tröst och kan likna autism, alternativt bristande återhållsamhet i samspel med vuxna. Ibland finns tecken på utvecklingsmässig försening (språkligt, kognitivt). Diagnos ställs inte på barn som mognadsmässigt är under 9 månader. Dissociativa syndrom ingår inte i DSM-5 kapitlet trauma- och stressrelaterade syndrom. Trauma krävs heller inte för dissociativa syndrom men anses i hög grad kopplat till sådan exposition. Syndromen är ovanliga hos barn och unga, ses typiskt efter komplex traumatisering och kan bl a vara aktuellt när dissociativa manifestationer har mer genomgripande karaktär. Samsjuklighet mellan dissociativa syndrom och PTSD förekommer. Andra specificerade trauma- och stressrelaterade syndrom kan bl a användas vid ihållande komplex sorgereaktion Uppgivenhetssyndrom förekommer oftare bland flyktingar än andra men tillståndet tillhör inte trauma- och stressrelaterade syndrom och ingår därför inte i riktlinjerna. Intresserade hänvisas till Socialstyrelsens rapport om Barn med uppgivenhetssyndrom. OBS: Om inget annat sägs avser ordet föräldrar i dessa riktlinjer biologiska föräldrar, andra vårdnadshavare och vårdnadshavares företrädare. God man är inte vårdnadshavare, men företräder barnet i vårdnadshavares och förmyndares ställe. 5

6 Utredning Kommentar: Flödesschemat ovan är ett utkast som ska bearbetas ytterligare, men skrivgruppen tar gärna emot synpunkter Screening 1. Alla som söker vård för psykiska besvär på BUP ska frågas om förekomst av interpersonella trauman. Interpersonella trauman, t ex våld och sexuella övergrepp, är avsiktliga handlingar och potentiellt mer skadliga än icke-interpersonella trauman som naturkatastrofer.. Barn och unga utsatta för våld och övergrepp berättar sällan spontan om detta för professionella. Rädsla för förövare, känslor av skam och skuld samt undvikande av smärtsamma minnenn kan göra dem förtegna. Samtidigt tenderar föräldrar att t underskatta internaliserade symtom,, t.ex. återupplevande. Givet de potentiellt allvarliga konsekvenserna avv obehandlade stress- och traumareaktioner ska alla som söker barn- och ungdomspsykiatrinn undersökass avseende interpersonella trauman, som är de mest allvarliga. Med rutinmässiga frågor om traumatiska händelser signalerar BUP attt det är ok attt tala om svåra händelser. Ofta är det t vid den första kontakten klokt att undvika detaljer som kan destabilisera patienten och leda till att kontakten avbryts. Barn tillfrågas själva om de utsatts för eller på annat sätt utsatts för våld och övergrepp i och utanför familjen. Undantagna är de yngsta barnen (< 6 år), där föräldrar står för anamnesen. Föräldrar ges frågor om barnet har utsattss för våld och övergrepp. Föräldrar ska också utfrågas om eventuell egen utsatthet för våld och övergrepp i familj eftersom detta även kan påverka barnet, särskilt om barnet bevittnat det. 6

7 Frågor om traumahändelser ställs till både barn och föräldrar med undantag för de yngsta barnen, då föräldrar står för anamnesen. Svaren avges i görligaste mån oberoende av varandra, dvs i enrum eller åtskilt, bl.a. för att öka möjligheterna för ett tillförlitligt svar och avslöjande av våld i familj kan innebära en risk för våldsutsatta föräldrar och barn. Fråga först mamman, därefter pappan. Motivera varför rutinmässiga frågor om trauma ställs. Självsvarsformulär kan användas; till föräldrar VIF (frågor till förälder om förekomst av partnervåld och om barnet bevittnat detta eller utsatts för våld direkt) och till barn Traumahändelser mini (frågor till barn om fysiska, psykiska och sexuella övergrepp och andra stressande händelser) (se Faktaruta Formulär för kartläggning av trauma och andra stressorer). Skriftlig kartläggning är uppskattad av patienter och kan ge mer tillförlitliga svar. Erfarenheten av de föreslagna frågeformulären är dock begränsat och psykometrisk testning saknas. Om inte självsvarsformulär används, se förslag på formuleringar som förslås i faktarutan. Barn under sex år bör inte tillfrågas rutinmässigt om indikation för att de utsatts för våld finns. Tillförlitligheten i yngre barns svar beror i hög grad på behandlarens sätt att fråga och risk finns bl. a. att barnet vill vara behandlaren till lags eller gissar svaret. Föräldrar och (ensamkommande) barn med flyktingbakgrund bör, utöver kartläggning enligt ovan, tillfrågas om krigshandlingar, våld, övergrepp, förföljelse, fångenskap och tortyr (se faktaruta - Formulär för kartläggning av trauma och andra stressorer). Om den rutinmässiga kartläggningen ger utfall, eller är känd innan den första kontakten med BUP, gå vidare till rek 2, utredning steg 1 för följdfrågor, och ta ställning till om en orosanmälan till socialtjänsten ska göras. Ett negativt utfall på kartläggningsfrågorna utesluter inte att barn har utsatts för traumatiska eller andra stressorer. Har barnets beteende och funktionsnivå plötsligt förändrats eller om det föreligger posttraumatiska kärnsymtom trots att trauma förnekas, bör det föranleda extra uppmärksamhet på vad patienten kan ha varit med om. Kartläggningsfrågor avseende svåra händelser (FAKTARUTA) Motivera varför frågorna ställs: "Det inte är ovanligt att barn och föräldrar som vi möter har varit med om våld eller övergrepp, och det kan påverka hur ni/du mår och vår bedömning av vilken hjälp man behöver". Använd konkreta termer som beskriver våldshändelser på beteendenivå. Använd gärna bildstöd för barn med funktionsnedsättningar. Exempel på frågor: Till föräldrar om partnervåld: Har du som vuxen blivit slagen, sparkad, knuffad eller skadad på något annat sätt av en annan vuxen? Följdfrågor: Vem utsatta dig? När hände det senast? Hur ofta har du blivit utsatt? Har dina barn varit närvarande eller utsatts på liknande sätt? Frågor till barn från cirka sex års ålder om våld och övergrepp (formuleringar anpassas efter ålder och mognad): Är det någon i din familj som har slagits? Har någon som du bor med slagit dig? Har någon annanslagit dig (utanför familjen)? Är det någon som har rört dig på snippan/snoppen eller rumpan när du inte vill det? Alternativt: Har du utsatts för sexuella handlingar mot din vilja? 7

8 Har du varit rädd för din pappa? För din mamma? Vad gjorde hen som gjorde dig rädd? Alternativt: Har det hänt saker i din familj som gör att du känner dig otrygg eller rädd? Har någon sagt dumma saker till dig som gjort dig ledsen eller arg? Om barn under sex år spontant berättar om händelser som tyder på utsatthet för våld eller övergrepp ställ öppna fördjupande frågor utifrån vad de berättar: "berätta mer om det" "var hände?", "kan du berätta hur?" "vilkavardet?" "vad kände/tänkte du då?", "vad gjorde du/den då?" Om det finns uppgifter från andra om våld/övergrepp kan behandlaren föra in denna information i samtalet. Kompletterande frågor till barn i skolålder med erfarenhet av flykt och deras föräldrar (föräldrafrågor inom parentes): Har någon i din släkt eller nära vän dött eller blivit dödad under kriget eller flykten? (Har ni förlorat familj eller släkt till följd av krig och flykt?) Har du varit nära kriget, t.ex. fått springa för att inte bli dödad, sett bomber, någon som skjutit eller sett döda människor? (Har någon i familjen upplevt kriget på nära håll t.ex. bombningar eller bli attackerade eller hotade?) Har du varit inlåst, tillfångatagen? (Har någon i familjen eller annan nära person kidnappats eller suttit inlåst? Utsattes hen för misshandel, tortyr eller sexuella övergrepp?) Har du sett någon bli slagen, misshandlat eller hotat? Har du själv varit med om det? Om barn eller föräldrar bekräftar traumatiska upplevelser, ställ till en början en öppen följdfråga: Vad tänker du om det? eller Hur tror du dessa upplevelser påverkar dig idag? Steg I 1. Anpassa samtalet utifrån barnets ålder och förutsättningar och förmedla tydlighet, trygghet och förtroende. Ju större förtroende barn och förälder känner för den som tar anamnes, desto större chans att få fram värdefull information om stressorer och symtom. Ibland krävs flera samtal. Informera om hur bedömningen kommer att gå till. Barn som är i parallella processer med Migrationsverket, rättsväsendet eller socialtjänst har ibland svårt att skilja ut olika myndighetspersoners ansvar och det blir viktigt att tydligt förklara rollfördelning. Förklara syftet med samtalet och din roll. Normalisera reaktioner: "Barn som varit med om svåra och traumatiska händelser gör ofta allt de kan för att undvika att tänka på och tala om det som har hänt. Man brukar bli rädd när man påminns om det. Det är en vanlig reaktion. Komplettera med att rita eller använd metaforer: När du håller en boll under vatten måste du hela tiden hålla handen på bollen för att den inte ska stiga upp. Om du släpper taget stiger bollen upp. Precis så kan det vara med obehagliga minnen. Du anstränger dig för att hålla borta minnena och då får du svårt att koncentrera dig, komma ihåg saker och får svårt att sova Ge kontrollen till barnet: Jag kommer alltid berätta vad vi ska prata om och fråga om det är ok med dig. Jag kommer inte att pressa dig att svara men jag kan föreslå sätt som gör det 8

9 lättare att prata om. T ex kan stoppkort användas så att barnet kan signalera om hen kan fortsätta eller vill sluta prata om ett ämne eller en händelse. Upprätta en förtroendefull relation. Ge beröm, tydligt gensvar och bekräfta barnets ansträngningar. Repetera och ge gärna skriftlig information om symtom och behandling. Tonåringar intervjuas i enrum innan föräldrarna och omvänt ordning med yngre barn. Flyktingbarn utgör ingen homogen grupp, ej heller ensamkommande barn på flykt. Trauma från krig, förföljelse, oväntade dödsfall av nära anhöriga, hot och övergrepp är vanligt, framför allt i gruppen ensamkommande, samtidigt som asylprocess, separation från familj och ackulturation är stressorer som kan belasta den psykiska hälsan. Exposition för tortyr förekommer. Stigma kring psykisk sjukdom och ovana vid psykiatrin kan försvåra kontakten. Runt ensamkommande barn finns ofta ett nätverk av vuxna och aktörer men ansvarsfördelningen kan ibland vara otydlig. Barn som kommit med familj har inte sällan föräldrar som själva är traumatiserade, vilket kan påverka föräldrafunktion och familjedynamik. Erfarenhet talar för att flyktingbarn med medföljande föräldrar söker mindre psykiatrisk vård än ensamkommande. Livsvillkor för gömda barn och familjer är särskilt svåra. Detta ställer krav på kunskap, medvetenhet och bemötande av flyktingbarn som kvantitativt och kvalitativt kan skilja sig från andra BUP-ärenden. Utredning av posttraumatisk stress och psykisk ohälsa hos barn som flytt, och specifika aspekter rörande denna grupp (FAKTARUTA) Använd auktoriserad tolk, aldrig släkt/familjemedlemmar. Fråga om patientens upplevelse av tolkningen. Använd om möjligt samma tolk vid upprepade kontakter. Tydliggör vårdens uppgift kontra andra myndigheters. Förklara sekretess. Utgå inte från att en person är på ett visst sätt på grund av sin bakgrund och undvik förenklade förklaringar som hänvisar till kultur utan fokusera på individen. Var observant på föreställningar om psykisk ohälsa som kan begränsa vad som framkommer i samtal. Problem på boendet, med ekonomi, asylprocess, ovisshet om familj i hemlandet osv kan skapa oro som ibland överskuggar posttraumatisk stress. Att adressera och om möjligt bistå med att lösa dessa stressorer i samråd med andra aktörer - stärker allians och är ibland en förutsättning för mer psykoterapeutiska interventioner. Läkarintyg och utlåtande om psykisk ohälsa skrivs på begäran. Kan ha betydelse för asylansökan och därmed också ingjuta hopp vid akuta kriser. Migrationsverkets mall kan användas men är inget krav. Läs gärna mer på: God man till ensamkommande barn ska normalt informeras om kontakt med sjukvården. När vuxna ur nätverket bjuds in till BUP bör man först undersöka vem patienten har mest förtroende för. Viktigt att engagera nätverket! Diagnostik av ensamkommande barn kan bl a försvåras av brist på uppgifter om hereditet, utvecklingsanamnes och hälsa före traumaexposition. Möjlighet att kontakta familj i hemland via telefon, skype eller liknande kan finnas. 18-års dagen kan vara kritisk för ensamkommandeasylsökande. Många förlorar god man, tvingas byta boende, utsikterna för asyl inskränks och tillgången till vård reduceras. 9

10 Kriterier för Diagnosområdet enligt DSM-5 (publiceras med tillstånd av förlaget Pilgrim Press) (FAKTARUTA) Här får vi färdiga filer från pilgrim press att klistra rakt in i vårt dokument. Tänk på att inte onödigt upprepa symtom härifrån i klinisk bild. PTSD, ASD och anpassningsstörning Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller Episoden kan inte tillskrivas etc etc 2. Vid känd traumaexposition eller positivt utfall på screening ställ följdfrågor om vad patienten varit med om. Om andra indikationer på exposition för svår stress eller trauma finns - undersök detta noggrannare. Förhöjd risk för stress- och traumaexposition, inte minst interpersonella, finns bl.a. bland barn med funktionsnedsättning, otillräckligt vuxenstöd, flyktingbakgrund, hbtq-ungdomar, barn i samhällsvård, de som tidigare utsatts för traumatiska händelser t ex bevittnat våld mellan föräldrar och föräldrar med knapp ekonomi. Sexuella övergrepp är vanligare bland flickor. Barn och föräldrar kan ge olika svar på frågor om t.ex. partnervåld eller barnmisshandel. Erfarenhet pekar på att barn och unga rapporterar sina erfarenheter tillförlitligt. Om det före första kontakten till BUP är känt att patienten har utsatts för någon eller flera typer av potentiella traumahändelser, eller om det upptäcks vid screening undersök mer konkret men med känslomässig lyhördhet - vad patienten erfarit. Bedöm allvarlighetsgrad, fråga om relation till förövare, när det inträffat, varaktighet och frekvens. Vad tänker patienten om händelserna? Vad har påverkat hen mest? Det är inte ovanligt att den som varit med om en svår händelse utsatts för flera olika typer av stressorer eller trauman, och/eller att händelserna har upprepats, exempelvis sexuella övergrepp och mobbning, förluster eller försummelse. Eftersom formulär är mest lämpade för att kartlägga polyviktimisering rekommenderas kompletterande breda och strukturerade frågeformulär som LYLES eller JVQ, vid flyktingbakgrund eventuellt Svåra händelser i ditt liv. För föräldrar; LYLES avseende yngre barn och VMV och VMB avseende våld i hemmet. Mobbning, våld mellan syskon och utsatthet på sociala medier, s k cybermobbing, hedersvåld (se faktaruta) och transgenerationell traumatisering är några områden som av olika skäl kan förbises och som bör uppmärksammas. Noggrant lyssnande och utfrågning av barn och föräldrar är andrahandsalternativ. Undervikt, ovårdat yttre, allvarlig karies eller inadekvat klädsel för årstiden kan vara tecken på fysisk vanvård. Undersök om barnet försummas i övrigt, t ex genom att hållas hemma eller tas om hand av skiftande personer. Är förälder känslomässigt otillgänglig för barnet kan det indikera psykisk försummelse. Ter sig barnet rädd för sina föräldrar eller har oförklarade kroppsskador eller skador på ställen som inte är normalt för åldern kan det vara tecken på aktiva övergrepp och våld. Patient ska då undersökas somatiskt. Om det finns indikation för att föräldrar utövar våld, görs en bedömning av om den föräldern kan tas med i utredningen utan risk för att skada barnet. Om hedersrelaterat våld och förtryck (Faktaruta) 10

11 Hedersrelaterat våld och förtryck drabbar framför allt flickor men även pojkar. Det kan yttra sig i förbud mot kärleksrelationer eller sexuell läggning eller tvång att gifta sig. Studier visar på hög förekomst av posttraumatisk stress vid hedersrelaterat våld och förtryck. De drabbade lever ofta i kollektivistiskt familjesammanhang i betydelsen att hon eller han förväntas sätta familjens och/eller släktens intressen framför sina egna. Förtrycket upptäcks vanligtvis när en ungdom försöker bryta med familjen men kan ha pågått länge. Signaler kan vara rigid kontroll av fritiden, få eller inga kamratkontakter utanför skolan eller föräldrar som motsätter sig stödinsatser eller önskan om att återställa sin mödomshinna. Ungdomar som tvingas bryta med familjen är ofta mycket ensamma. Vid uppbrott är risken för hot, våld och till och med mord som störst. Frågor att ställa vid oro för hedersrelaterat våld: Vad vill du göra som du inte får göra? Vad måste du göra som du inte vill göra? Vad kan du tala med din mamma om? Med din pappa? Med dina syskon eller släktingar? Vad är du rädd ska hända om du gör det du vill? 3. Kartlägg skydds- och riskfaktorer, pågående belastningar och fara Social stabilitet, trygghet och säkerhet är centralt för återhämtning vid symtom på posttraumatisk stress. Psykosociala belastningar och skyddsfaktorer på individ-, familje- och omgivningsnivå kan påverka symtom, förlopp och är viktiga att ta hänsyn till i behandlingsplanering. Bedöm om föräldrar/vårdnadshavare kan förstå och adekvat bemöta barnets reaktioner, erbjuda skydd och stöd. Är föräldrar själva traumatiserade, lider av psykisk ohälsa eller om de utövat våldet kan det förstärka barnets svårigheter. Bedöm om det finns risk för våld och övergrepp aktuellt, t.ex. när barnet umgås med en förälder som tidigare utövat våld. Bedöm föräldrars inställning till våld de eventuellt har utövat. Om föräldraförmåga är nedsatt eller föräldrar saknas, finns ett privat eller professionellt nätverk som stödjer familjen/patienten? Hedersrelaterat förtryck? Är barnet placerat utanför hemmet kartläggs hur placeringen fungerar och hur ser relationen till föräldrar och andra omsorgspersoner ut. Undersök riskbeteende, om patienten utsätter sig själv eller andra för fara, t ex självdestruktivitet eller kriminalitet. Bedöm skyddsfaktorer som vardagsrutiner, fritidsintressen, vänskapsrelationer, förmåga till affektreglering och bemästrandestrategier. Närvaro och funktion i skola/förskola och behov av tillfälliga anpassningar? Asylprocess, vårdnadstvist eller ekonomiska trångmål? Vid psykiatriska svårigheter hos föräldrar kan man bistå med att initiera kontakt med lämplig vårdgivare. Föreligger fara för att patienten far illa görs anmälan till socialtjänsten. 4. Genomför en diagnostisk bedömning av stress- och traumarelaterade symtom och inverkan på funktionsnivå Ta ställning till om den eller de stressorer patienten exponerats för motsvarar A-kriteriet för trauma. Bedöm om symtomen är innehållsmässigt relaterade till det som hänt och om de debuterade eller markant förvärrats efter exposition. Finns multipla stressorer utgå från den händelsen patienten störs mest av. Kan patienten inte ange vilken händelse som är värst är det alla händelserna tillsammans (= komplexa trauman) som bedöms. Symtom enligt diagnoskriterier kartläggs med anamnes och observationer i rummet. Intervjua barn och föräldrar separat och gemensamt. Föräldrar brukar ha lättare för att bedöma 11

12 externaliserade symtom och svårare för att bedöma internaliserade symtom. För yngre patienter är uppgifter från föräldrar/vårdnadshavare viktigare än för äldre patienter. För yngre barn kan lek och teckningar liksom känslokort vara till hjälp. Börja med att kartlägga kärnsymtom, dvs återupplevande och undvikande. Reagerar patienten med kraftiga känslor på triggers, när trauma omtalas, finns ovilja att svara på frågor som tecken på undvikande? Undersök sömnen noggrant inklusive mardrömmar - sömndagbok kan vara till hjälp. Utgå från självskattningsformulär som sedan kan användas för mer konkreta frågor och stöd i diagnostik. Formulär och gradering av symtomens allvar lägger grund för utvärdering av förlopp och interventioner. Funktionsnivå skattas med CGAS. ASD: Om traumat inträffat för mindre än en månad sedan, ställ frågor om ASD-symtom. Dissociativa symtom kan vara framträdande. Självskattningsformulär ASC-kids kan användas som stöd. PTSD: Om traumasymtom förelegat mer än en månad kartlägg återupplevande, undvikande, överspändhet, kognitioner och sinnesstämning. Be om konkreta exempel på hur symtomen yttrar sig och triggers. Finns skuld och skamkänslor? CRIES, UCLA och YCPC (del 2 - symtom) kan användas som stöd men ger inte diagnos. Framkommer misstankar om komplex PTSD, inklusive dissociativa reaktioner och svårigheter med affektreglering, utreds patient enligt rekommendation 2 på steg 2. Anpassningsstörning: Om stressorn inte motsvarar ett trauma (A-kriteriet i PTSD) eller om symtomkriterierna för annan trauma- och stressrelaterad diagnos inte är uppfyllda. Typiskt efter mindre allvarliga belastningar. Ställ frågor om känslor och beteende och bedöm om ångest eller depressivitet dominerar. Anknytningsstörning: Finns uppgifter om allvarlig och omfattande försummelse i anamnesen? Upprepade separationer? Har förälder en psykisk störning eller lågt fungerande? Observera barnets samspel med omsorgspersonerna. Tyder barnets beteende på att det uppfattar föräldrar som en trygg bas i stressande situationer? Har barnet udda beteenden? 5. Gör differentialdiagnostiska övervägande, kartlägg samsjuklighet och fråga om hereditet Symtom vid trauma- och stressrelaterade syndrom spänner brett, inklusive svårigheter med koncentration, irritabilitet, sömn och negativa emotioner som ses vid många andra tillstånd. Var särskilt uppmärksam på differentialdiagnostik avseende depression, ångestsyndrom, ADHD, trots och uppförandestörning. Vid behov komplettera med självskattningsformulär, t ex MADRS för depression eller Spence Children's Anxiety Scale för ångestsyndrom. Återkommande plågsamma och invaderande minnen är utmärkande vid posttraumatisk stress, och förekommer inte vid andra tillstånd. Viktigt dock att skilja från grubblande, liksom tvångstankar. Symtomdebut i relation till exposition för stress- eller traumahändelser ger diagnostisk vägledning. Samtidigt är stress och trauma associerade till utveckling av annan psykiatrisk problematik än trauma- och stressrelaterade syndrom, exempelvis depression, ångestsyndom, ätstörningar, bipolaritet, psykos och emotionell instabilitet. Samsjuklighet är vanligt vid PTSD, och inkluderar depression, separationsångest och generaliserat ångestsyndrom, OCD, missbruk, beteendestörningar och ADHD. Existerande psykisk sjukdom förvärras ofta efter traumaexposition. Depression ses vanligen sekundärt till PTSD, t ex med tillkomst av genomgripande förstämning, viktnedgång och suicidtankar. ADHD är en riskfaktor för utveckling av PTSD. Om samsjuklighet misstänks utreds detta på sedvanligt vis. Kartlägg ärftlighet för psykisk sjukdom hos första- och andragrads släktingar. 12

13 6. Bedöm somatiska besvär och tillväxt och vid misstanke om våld görs somatisk undersökning Somatiska besvär, t ex huvudvärk och magont, är vanligt efter traumatiserande händelser och ofta av psykosomatisk natur. Överväg bakomliggande orsaker som synsvårigheter, tandgnissling, migrän, anemi, magsår, våld av olika slag och ta ställning till behov av somatisk undersökning (se rek 4, steg 2). Söker patient efter sexuellt övergrepp eller fysisk misshandel ska somatisk undersökning göras av medicinska och rättsliga skäl. Föreligger självskadebeteende undersöks skador och utbredning. Fråga efter fastställd kroppslig sjukdom och läkemedelsanvändning. Ta reda på vikt- och längdutveckling, som bl.a. kan påverkas vid allvarlig försummelse hos små barn. Remiss till elevhälsa, vårdcentral eller barnläkare kan behövas. Uppmärksamma eventuell sekundär enures, som förekommer efter svåra händelser. I givet fall remitteras till somatisk vårdgivare. Finns oförklarade kroppsskador eller skador på ställen som inte är normalt för åldern kan det vara tecken på aktiva övergrepp och ska föranleda somatisk undersökning. 7. Undersök bruk av alkohol, tobak, icke-läkarförskrivna läkemedel och illegala substanser Missbruk (substansbrukssyndrom) är inte ovanligt vid posttraumatisk stress - ibland som en form av "självmedicinering". Missbruk ökar också risken för traumaexposition. Pågående missbruk kan försvåra behandling av och prognos vid posttraumatisk stress. Kartlägg användning, debut, typ, frekvens och mängd av olika substanser. Fråga patient i enrum, samt förälder. Om patient medger bruk eller missbruk bör vårdnadshavare informeras, helst i samförstånd med patienten, och vid behov görs orosanmälan till socialtjänst. 8. Kartlägg suicidrisk. Svåra händelser i barndomen, särskilt sexuella övergrepp, och PTSD är förenat med suicidalt beteende. Fråga alltid om dödstankar, tidigare suicidförsök och självskadebeteenden. Om suicidtanker eller suicidplaner framkommer ställs frågor om detta enligt lokala rutiner. Andra viktiga riskfaktorer är psykisk sjukdom liksom brist på psykosocialt stöd och pågående stress, t.ex. asylprocess eller negativa besked i densamma. Efter sammanvägning av risk- och skyddsfaktorer upprättas vid behov en säkerhetsplan, som involverar föräldrar eller ställföreträdande vuxna att stödja och skydda barnet. 9. Återför resultat av utredning till patient och föräldrar/närstående vuxna och ta ställning till behandling eller behov av ytterligare utredning Efter kartläggning gör en återkoppling av bedömningen, hur symtomen kan förstås, skyddsoch riskfaktorer samt diagnos eller om ytterligare utredning behövs. Stäm av om sammanfattningen överensstämmer med patientens och anhörigas uppfattning. Informera om tänkbara behandlingar/interventioner för patient och om hur föräldrar behövs stödja behandlingen eller eventuellt rekommenderas söka hjälp för eget psykiskt lidande parallellt, 13

14 och planera dessa i samråd samt med hänsyn till patientens motivation. Oftast upprättas en vårdplan i detta läge. Steg II 1. Vid symtom på komplex posttraumatisk stress inklusive dissociativa reaktioner rekommenderas kompletterande symtomkartläggning inklusive skattningsskalor för bedömning av komplex PTSD Posttraumatisk stress efter upprepade eller många olika typer av traumahändelser under känsliga perioder under uppväxten ger ofta en mer komplex symtombild. Utöver posttraumatiska kärnsymtom förekommer svårigheter i reglering av affekter, identitet, relationer och beteende. Dissociativa reaktioner är vanligt liksom psykiatrisk samsjuklighet. Pga komplex traumatisering är dessa barn ofta särskilt känsliga interpersonella traumatriggers (konflikter, verklig eller upplevd avvisning eller hotande förlust av anknytningsperson). Det finns inget entydigt sätt att utreda detta. Klinikern bör vara kompetent inom diagnostik, förtrogen med spektret av posttraumatisk stress och helst ha patientens förtroende. Ofta krävs flera samtal. Sviktande tillit till andra är vanligt och kan ha lett till avbrott i tidigare kontakt med vården. Ta hjälp av livslinje och skattningsformulär. TSCC, A-DES, 20 beteendefrågor för barn som kan hantera dessa täcker in väsentliga aspekter av komplex posttraumatisk stress till stöd för diagnostik och bedömning av riskfaktorer. Föräldrar får motsvarande formulär utifrån barnets ålder, t ex CDC, TSCYC och 20 beteendefrågor. Anlita vid behov fler informanter, t.ex. boendepersonal eller lärare. För barn som inte behärskar svenska kan formulären användas som utgångspunkt för frågor i tolkat samtal. I andra hand görs en ren klinisk intervju, men med stöd av CRIES 8 eller 13 som finns på flera språk. Dissociativa symtom (Faktaruta) Ordet dissociation betyder att separera eller splittra upp. Vid dissociation sker en störning i den normala integrationen av medvetande, minne, känslor, identitet, perception, rörelsekontroll, kroppsuppfattning och beteende. Dissociativa reaktioner kan bl a yttra sig som depersonalisation, derealisation, förändrad minnesfunktion (t.ex. förlust eller fragmentering av minnen), identitetsstörning, frånvaroattacker och störning av kroppsliga sensationer (somatoform dissociation). Röstupplevande och andra hallucinatoriska upplevelser förekommer liksom dissociativa kramper. Dissociativa reaktioner förekommer på ett spektrum från normala varianter (t.ex. dagdrömmar) till patologiska uttryck av mer eller mindre allvarlig art (exempelvis flashbacks eller dissociativa syndrom). Dissociation är ett relativt vanligt fenomen hos barn, och minskar med åldern. 2. Överväg mer systematisk kartläggning av samsjuklighet och differentialdiagnostik vid svårtolkad symtombild Om traumaexponerad patient utöver komplex PTSD och vanlig samsjuklighet (ångest och depression) har svårtolkade symtom, eller primärt uppfattas lida av icke stress- eller traumarelaterad problematik, rekommenderas strukturerad intervju med K-SADS. 14

15 Om det inte är möjligt kan Mini-Kid övervägas och/eller kompletterande skattningsformulär för specifika psykiatriska tillstånd (vg se nedan) och dialog med diagnostiskt mer erfaren kollega. Vid frågeställning bipolaritet (som samsjuklighet eller differentialdiagnos) hos patienter med affektregleringssvårigheter kan stämningsdagbok samt självskattningar CMRS (Child Mania Rating Scale) och MDQ (Mood Disorder Questionnaire) användas till stöd för diagnostik. Vid differentialdiagnostiska frågetecken rörande dissociation och psykosutveckling kan prepsykotiska symtom utvärderas med formulär PQ-16 (The Prodromal Questionnaire-16). Psykosutveckling hos ungdomar debuterar långsamt, kan vara relaterad till trauma och börja med negativa symtom som kan likna PTSD-relaterad emotionell flackhet och undvikande. Stress påverkar både psykotiska och dissociativa symtom. Hörselhallucinationer förekommer vid båda tillstånden och med liknande fenomenologi. Kliniskt är emellertid vanföreställningar mindre vanligt vid PTSD. Vid Münchhausens syndrome by proxy kan vårdgivare aktivt påföra barn symtom eller iscensätta onödiga och potentiellt skadliga undersökningar. Överväg anmälan till socialtjänsten. 3. Överväg fördjupad kartläggning av den psykosociala miljön, riskbeteende och bemästrandestrategier Som komplettering till den inventering som gjorts på utredning steg 1 rekommendation 3 föreslås i svåra ärenden: Be patient och föräldrar svara på eller gå igenom formulär 20 beteendefrågor för kartläggning av riskbeteende, såvida detta inte är gjort. Skyddsfaktorer - formulär till stöd för genomgång av skyddsfaktorer inklusive självbild, relationer, behandlingsmotivation, framtidsutsikter, skolgång. Screening med u-tox på bred indikation avseende missbruk. Eventuellt Audit och Dudit. Vid positivt utfall bör vanligen föräldrar informeras och remiss till missbruksenhet övervägas, liksom anmälan till socialtjänsten. Med patientens och/eller vårdnadshavares samtycke, överväg direktkontakt till andra aktörer eller bjud in till nätverksmöte eller SIP. 4. Somatisk undersökning görs på vid indikation och alltid vid oklara somatiska symtom Nedan beskrivs omständigheter då somatisk undersökning, blodprover och/eller remiss till somatisk läkare indikerad: Patient som inte svarar på psykologisk behandling: Hyperthyreoidism kan ge symtom som vid PTSD och ångest. Mer ovanliga bakomliggande (eller samsjukliga) somatiska tillstånd är migrän, epileptiska kramper och katekolaminerga eller serotonerga tumörer. Uttalad trötthet: kan orsakas av D-vitaminbrist, anemi eller hypothyreos. D- vitaminbrist, tuberkulos och andra infektioner ses inte minst bland flyktingbarn. Sömnsvårigheter: obstruktivitet i luftrören med snarkningar och andningsuppehåll? Parasomnier eller motoriska sömnrelaterade störningar som restless legs? Motoriska sömnstörningar kan bero på järnbrist. Självskadehandlingar eller misstankar om utsatthet för fysiskt våld. 15

16 Barn med flyktingbakgrund kan ha misshandlats (fysiskt, psykiskt eller sexuellt) i en kontext som motsvarar tortyr. Kartläggning och dokumentation av detta har psykologiska implikationer liksom juridiska: är patienten asylsökande kan underbyggda tortyrmisstankar dokumenterade i läkarintyg ha stor betydelse för asylprocessen. Smärtor från mage, rygg, smärtsamma menstruationer eller urineringsbesvär kan bero på könsstympning. Kvinnlig könsstympning är straffbart i Sverige och ska anmälas till socialtjänst även om det utförts i annat land. Kvinnlig könsstympning förekommer bl a i delar av Afrika, Asien och Mellanöstern. Somatiskt oklara, svårtolkade eller funktionella symtom förekommer bl a vid somatoform dissociation. Utöver somatisk utredning kan självskattningsformulär SDQ 5 eller 20 vara indicerat. 5. Överväg förnyad och fördjupad kartläggning av stress och traumahändelser vid komplex symtomatologi eller försämring Innan allians etablerats kan en fullödig stress- och traumaanamnes vara svår att få. Patienter i behandling kan utsättas för nya svåra händelser, vilket kan yttra sig som en förvärring av symtom. Andra presenterar från början en komplex symtombild eller komorbida symtom som gör att komplex traumatisering bör misstänkas. Förnyad och fördjupad kartläggning av stress- och traumahändelser är således aktuellt i olika kliniska situationer och särskilt i svåra ärenden, samtidigt som andra orsaker till en utebliven behandlingseffekt övervägs (se faktaruta "Om effekten av insatser är otillräcklig..."). Kartläggning görs enligt samma principer som på steg 1 (rek 2) och inkluderar föräldrar/anhöriga. Har stress- och traumaformulär inte använts tidigare bör det dock göras. Ibland behöver informanter utanför familjen kontaktas, exempelvis skola, socialtjänst, jourhemsföräldrar och för ensamkommande flyktingbarn god man eller kontaktperson på boende. Komplettera gärna med livslinje för bättre kronologisk överblick. Tydliggör för barnet och föräldrar varför liknande frågor ställs upprepade gångar. Steg III 1. I särskilt komplexa ärenden, typiskt vid upprepade placeringar utanför hemmet och/eller upprepade vårdkontakter som avbrutits eller inte gett önskat resultat, bedöm grad av komplexitet och ta ställning till anknytningssvårigheter Barn och ungdomar som från tidig ålderhar vuxit upp i miljöer med långvarig psykosocial belastning och stressorer (fysisk och psykisk misshandel, försummelse, sexuella övergrepp, dysfunktionella familjeförhållanden) kan utveckla svår och komplex symtombild. Placeringar utanför hemmet kan ha varit många och i sig en belastning med potentiellt upprepade anknytningsbrott. Samtidigt kan distinkta trauman vara svåra att identifiera. Behandlingskontakterna kan ha varit många och skiftande. Följaktligen kan dessa patienter ha fått flera olika diagnoser som inte nödvändigtvis fångar grundproblematiken och inadekvat behandling. Finns tidigare journalhandlingar begärs de ut och tidigare behandlingsförsök utvärderas. Ta reda på om omhändertagande av socialtjänsten genomfördes akut eller med förberedelse och hur det upplevdes av barnet. Om det funnits många omplaceringar, kartlägg orsak till dessa, 16

17 om patienten förmått knyta an till nya vuxna, hur belastande hen upplevt separationerna och om det trots allt har funnits trygga och stabila relationer under uppväxten. Gör en bedömning av patientens psykiatriska bild enligt rekommendation 2 och 3 på steg 2. Ta hjälp av livslinje för att få överblick av svåra händelser, debut och förlopp av symtom samt eventuella placeringar och barnets funktion under livsloppet. Utvärdera relationen mellan barnet och föräldrar, psykisk misshandel och dysfunktionella relationer. Det kan göras med hjälp av JOMM/JOMP (9-12 år) och ECR (13-17år). Komplexitetsmatris är ett värdefullt redskap för att få en kvalitativ överblick av ärendets komplexitet genom gradering av skyddsfaktorer och individuella samt sociala riskfaktorer. Anknytningsmönster kan bedömas med ASQ. Barn och ungdomar med anknytningssvårigheter har högre risk att utveckla personlighetssyndrom i vuxen ålder. Ta även ställning till anknytningsstörning (med social hämning eller distanslöshet) om relevanta symptom förekommer före 5 års ålder. 2. Överväg fördjupad utredning om utvecklingsrelaterade störningar Om svårigheter kvarstår trots att traumabehandling minskat posttraumatiska symtom - eller när traumabehandlingen inte ger förväntat resultat och symtom finns på utvecklingsrelaterade störningar övervägs utredning avseende detta. Barn och ungdomar med dessa störningar har förhöjd risk för traumaexposition och är sårbara för traumasymtom. Posttraumatiska stressreaktioner och sk neuropsykiatriska symtom överlappar till stor del. En viktig diagnostisk ledtråd är att ta reda på vilka symtom som kan ha förelegat innan traumaexposition. Överväg ADHD bl. a. vidkoncentrationssvårigheter, hyperaktivitet-impulsivitet, problem med exekutiva funktioner eller affektregleringssvårigheter som inte tycks förklaras av posttraumatisk stress. Överväg autismspektrumstörning för patienter med affektregleringssvårigheter, beteendestörningar eller sociala svårigheter. Allvarlig försummelse i tidig barndom kan ge en bild som vid autism, så kallad pseudoautism. Överväg intellektuell funktionsnedsättning vid kognitiv funktionsnedsättning (bl a minnesoch koncentrationssvårigheter) som är allvarligare än det som kan förklaras av posttraumatisk stress, eller om uppgifter talar för att kognitiva och adaptiva svårigheter förelåg före exposition för svår stress och trauma. Utredning av utvecklingsrelaterade störningarvid social instabilitet som vårdnadstvist eller pågående asylprocess och allvarliga traumarelaterade symtomkan ge missvisade resultat. Stabiliserande insatser är ibland tillräckligt för att utreda. Om stabilitet inte uppnås och neuropsykiatriska symtom är kraftiga kan, för att minska patientens lidande, en pragmatisk hållning med insatser utifrån misstänkt samsjuklighet vara påkallad. Strategin bör då vara att göra utredningen i ett senare skede. Ibland kan utredning, trots instabilitet, ge viss vägledning för behandling och i senare skede upprepas. Kognitiv testning av barn med flyktingbakgrund som inte behärskar svenska eller har begränsad erfarenhet av skola både i hemlandet och Sverige bör tolkas med försiktighet. 3. Överväg Kulturformuleringsintervjun för ökad förståelse för patientens sociala och kulturella sammanhang, särskilt vid problem med diagnostik eller behandling 17

18 Kulturformuleringsintervjun (KFI) i DSM-5 är framtagen för att underlätta förståelse av kulturella och kontextuella faktorer vid psykiatrisk diagnostik. Intervjun är ett komplement till annan diagnostik och är särskilt användbar i transkulturella situationer (t ex sociala och kulturella skillnader mellan patient och behandlare), vid svårigheter att värdera symtom, svårighetsgrad, funktionsnedsättning samt vid behandlingsproblem, exempelvis bristande följsamhet. Ökad förståelse av patientens unika bakgrund kan bidra till ökad tillit i mötet med vården och en konstruktiv allians. Huvudintervjun innehåller 16 frågor, bl a om hur personen definierar sitt problem, dess orsak, möjligt stöd och belastningsfaktorer. Vissa frågor är abstrakta och lämpar sig inte för yngre barn. KFI finns på svenska och kan laddas ner kostnadsfritt från Utöver huvudintervjun finns kompletterande moduler, bl a en för skolbarn och ungdomar (nr 9, ännu ej översatt till svenska) som syftar till att undersöka åldersrelaterade kulturella förväntningar, kulturella aspekter på övergången till vuxenålder. 4. Överväg kartläggning av dissociativa syndrom och somatoform dissociation Vid dissociativa symtom hos patient som inte uppfyller kriterier för trauma- och stressrelaterade syndrom överväg dissociativt syndrom (t.ex.dissociativ amnesi, ospecificerat dissociativt syndrom). Dissociativa syndrom kan förekomma även som samsjuklighet vid posttraumatiska tillstånd. Vid framträdande dissociativa reaktioner finns inte sällan komplex traumabakgrund inklusive anknytningsproblematik. Diagnos ställs kliniskt men med stöd av formulär, t ex A-DES eller DIS-Q. Frågorna kan te sig abstrakta och besynnerliga för patienter som inte haft dissociativa upplevelser. Vid dissociativ identitetsstörning (DID), upplever patienten att hen är uppdelad i två eller fler personer, vilket av patient kan tolkas som besatthet. Uteslut missbruksproblematik. Vid misstankar om somatoform dissociation används SDQ. Överväg även kontakt med barnklinik och/eller bedömning av fysioterapeut. Behandling Enligt Barnkonventionen ska barn skyddas från våld och andra övergrepp. De har rätt till rehabilitering, att komma till tals och göras delaktiga. Det innebär att barn som behöver psykiatrisk vård efter traumatiska upplevelser ska erbjudas det, även barn som söker asyl, lever som gömda eller befinner sig i pågående rättsprocesser och vårdnadstvister. Behandling syftar till att återupprätta trygghet och säkerhet, att skapa en känsla av sammanhang och minska lidande. Svåra upplevelser kan inte raderas ur minnet, men genom traumabearbetning kan minnenas påträngande och plågsamma karaktär avta eller försvinna. Behandling syftar också till att stärka bemästrandestrategier för att hantera starka känslor och obehag som återupplevanden förknippas med och att minska riskbeteende. Andra syften är att minska undvikandet, att öka patientens tilltro till sig själv och andra och därmed normalisera funktionsnivån samt långsiktigt reducera sårbarhet för ny traumatisering. Behandlingsmål sätts också utifrån patientens önskemål i livet; exempelvis att våga sova borta, gå ensam på kvällen eller färre konflikter i familjen. Framgångsrik behandling av trauma- och stressrelaterade syndrom är beroende av att patienten är trygg i sin vardag, att familjeklimat, skolmiljö eller fritid inte förstärker eller vidmakthåller tillståndet. Vg se rekommendation 3 på steg II för råd vid social instabilitet eller riskbeteende. 18

19 1. Upprätta en vårdplan i överenskommelse med barn och föräldrar/vårdnadshavare. Utifrån diagnos, allvarlighetsgrad, ålder, psykosociala faktorer, traumabakgrund upprättas i samråd med patient och anhöriga en vårdplan. Informera om behandlingsalternativ. Undersök motivation till behandling och tillit till terapeuten. Hur förstår barn och föräldrar problemet? Vad skapar störst lidande i nuläget? Behandling av trauma- och stressrelaterade syndrom är beroende av att patienten är trygg i sin vardag, att familjeklimat, skolmiljö eller fritid inte förstärker eller vidmakthåller tillståndet. Svårigheter inom dessa områden måste därför adresseras i vårdplanen. 2. Planera behandlingsinsatserna med hänsyn till samsjuklighet Kunskapsunderlaget är otillräckligt för att skapa en tydlig och enkel algoritm för hur samsjuklighet hanteras. Individuella bedömningar måste göras utifrån den kliniska bilden (typ av samsjuklighet och grad av sjukdom), vad som är möjligt och patientens motivation. Utifrån detta kan parallell eller sekventiell behandling vara aktuellt, andra gånger räcker det att behandla tillståndet som bedöms som allvarligast för att även samsjukliga tillstånd ska lindras eller helt upphöra. Vid komorbiditet finns dock ofta skäl att prioritera traumavård. Dels för att det många gånger är tillräckligt, dels för samsjukliga tillstånd många gånger är sekundära. Slutligen är utredning av misstänkt komorbiditet i regel lättare när posttraumatisk stress är färdigbehandlad eller stabiliserad. Några hållpunkter: Akuta tillstånd och allvarliga riskbeteende inklusive suicidalitethandläggs akut Tillstånd som orsakar mest symtom och funktionsnedsättning prioriteras. Depression och ångestsyndrom är vanlig samsjuklighet, som diagnos eller subkliniskt. I regel är de sekundära till traumaexposition och svarar på framgångsrik traumafokuserad psykoterapi. Är en depression eller en ångeststörning så allvarlig att traumabehandling försvåras kan både farmakologisk behandling och psykoterapeutiska/beteendeaktiverande insatser mot dessa tillstånd vara nödvändiga, enskilt eller i kombination. Depression sekundärt till trauma är ofta mer svårbehandlad än primär. Allvarlig missbruksproblematik behöver ofta adresseras först då det kan omöjliggöra traumafokuserad psykoterapi. Ibland kan parallella insatser fungera. Vid mindre genomgripande missbruksproblematik, särskilt om sekundär till trauma, kan traumabehandling kombinerat med kontroll av u-tox vara tillräckligt. Vid samsjukliga utvecklingsrelaterade störningar är parallella insatser tänkbara. Oftaförsämrasutvecklingsrelateradestörningarviddebutavposttraumatiskstress. 19

20 Psykopedagogisk och psykoterapeutisk behandling Steg I 1. Psykologisk första hjälpen ska erbjudas alla i direkt samband med svår eller traumatisk händelse. Ett psykologiskt första stöd säkerställs vanligtvis av föräldrar eller omgivning som skola och socialtjänst. Blir barn- och ungdomspsykiatrin kontaktad kan i många fall rekommendationer enligt faktaruta nedan ges per telefon eller enstaka akutbesök med barn och förälder. Planera sedan in en uppföljning (enstaka besök eller telefonkonsultation) inom ett par veckor. Grunden är att stödja föräldrar att ge ett gott omhändertagande och att omdömesgillt normalisera reaktioner. Psykiska reaktioner i samband med traumaexposition är vanligt och klingar ofta av inom några dagar. Reaktionerna kan se olika ut, bl a utifrån ålder och personlighet. Vissa är oroliga och ledsna, några vill prata och fråga mycket osv. Psykologisk första hjälpen syftar till att aktivera naturlig återhämtning. Insatsen bygger på evidensbaserade principer snarare än en utvärderad behandlingsmetod. Patienter med allvarliga symtom, t ex förvirring/dissociativa symtom, chock eller ökad suicidrisk, kan behöva akut psykiatrisk bedömning. Centrala principer i psykologisk första hjälpen (FAKTARUTA) 1. Säkerhet: Drabbade personer flyttas från den omedelbara faran. Sedan skapas psykologisk säkerhet, vanligtvis genom försäkran om att hotet är eliminerat. 20

21 2. Lugna personen: Erbjud mat och dryck, sällskap och lugn miljö. Att göra saker man vanligtvis tycker om är hjälpsamt, exempelvis titta på film, ta hand om husdjur, träffa vänner eller träna. 3. Skapa känsla av kontroll: Ge enkel information om vad som hänt och vad som kommer hända. Förmedla tillit till omgivningens och samhällets förmåga att hantera situationen. Komplettera gärna muntlig information med skriftligt material. 4. Närhet till andra: Se till att personen inte lämnas ensam och gör en planering för de närmsta dagarna. Skola/förskola? Vilka närstående är tillgängliga? Hur kan barnet sova tryggast? 5. Förmedla hopp: Prata lugnande om vad som sker, exempelvis att räddningstjänst arbetar vidare, att polisen tagit den misstänkte osv. Påminn om att det är en ovanlig händelse. 2. Krisstöd bör erbjudas riskgrupper samt patienter som uppvisar hög grad av symtom den första tiden efter en allvarlig eller traumatisk händelse (eller avslöjande). Krisstöd syftar till att motverka utveckling av psykopatologi. Insatserna vilar på erfarenhet och evidensbaserade principer snarare än en enskild utvärderad metod. Krisstöd ges till patienter med förhöjd risk att utveckla bestående posttraumatisk stress. Riskfaktorer är händelsens karaktär (faktiskt eller upplevt hot om livet, sexuellt våld), barnets subjektiva uppfattning av allvaret, tidigare stressorer och traumatiska händelser, svåra symtom, låg grad av socialt stöd och bristande familjefunktion, socialt undandragande och tidigare psykiatriska problem. Interventionen innehåller fem komponenter (se faktaruta). De ska hjälpa patienten att förstå och hantera traumareaktioner, öka känslan av sammanhang men utan direkt traumabearbetande moment. Föräldrar inkluderas för att stödja barnet i återhämtning och bemästrande. Föräldrar som är misstänkta för våld eller övergrepp inkluderas inte i krisstödet men kan erbjudas andra insatser (i samverkan med socialtjänst). Krisstöd kan också erbjudas i grupp med psykoedukation, träning av bemästrandestrategier, socialt stöd och möjlighet att dela upplevelser. Child and Family Traumatic Stress Intervention (CFTSI) är en specifik krisstödsintervention med visst vetenskapligt stöd, och är ett alternativ till krisstöd enligt vedertagna principer. CFTSI har använts för barn utsatta för misshandel, övergrepp och vid katastrofer och olyckor. Metoden består i 5-8 sessioner och inkluderar barn och förälder/omsorgsperson. Målet är att kartlägga barnets reaktioner, träna bemästrandestrategier med barn och förälder samt bedöma behov av mer långsiktig behandlingsinsats. Vid lindriga symtom under de första 30 dagarna efter traumaexposition och barnet har tillgång till stöd i det egna nätverket rekommenderas s k watchful waiting - man avvaktar utan behandling men med uppföljning. Informera patienten/anhöriga och planera återbesök efter ca 5 veckor. Man kan erbjuda telefonkonsultation eller enstaka patientbesök om föräldrar söker hjälp i utifrån principer i psykologisk första hjälpen. Både stöd och uppföljning kan ges av 21

22 olika instanser såsom primärvård, socialtjänst eller BUP beroende på typ av händelse och symtom. Centrala komponenter i psykosocialt krisstöd (FAKTARUTA) Information och psykoedukation: Normalisera och förklara vanliga reaktioner på stress och trauma. Beskriv hur traumatriggers och inlärning vid trauma fungerar. Ge information om vad som händer härnäst t ex planering kring vården i rättsliga processer vid ett brott osv. Arbete med mående och symtom: Lär ut strategier för att bättre hantera stressymptom som plågsamma tankar och känslor. Träna avslappningsövningar såsom snabbavspänning, progressiv avslappning, arbeta med sömnhygien. Föräldrar och barn eller barn och annan närstående får träna på detta både i sessionen och hemma. Familjekommunikation: Traumatiska upplevelser leder ofta till undvikande både hos barnochföräldrar. Samtidigt behöver barnförståvad som pågår och få möjlighet att dela upplevelserna. Man behöver hjälpa familjer (eller kontaktperson/jourfamilj/hvb-personal) att hitta sätt att benämna det som hänt och hur man pratar medbarnet. Föräldrastrategier: Föräldrar kan behöva reparera sin relation till ett traumaexponerat barn och hitta strategier att stötta barnet. Sedvanliga föräldrastödsprogram är hjälpsamma. Fokusera på övningar som kan öka positiv samvaro för att stärka föräldra-barnrelationen och främjakommunikation. Föräldrar kan behöva uppmanas att söka egen hjälp för psykiatriska symtom. Bor patienten i jourhem eller på HVB är Traumamedveten omsorg (TMO) och "föräldrafärdigheter" anpassade för personal lämpligt. Problemlösning: Traumatiska upplevelser medför inte sällan direkta eller indirekta problemexempelvis gällande boende och skola. Behandlingsinsatsen på BUP syftar inte till att lösa dessa problem men kan främja problemlösningsstrategier (exempelvis lista aktuella problem, gradera och prioritera samt tillsammans generera möjliga lösningar) samt hänvisa till andra aktörer som kan erbjuda stöd. Dettakräveroftasamverkanochiblandgemensammamöten. 22

23 3. Traumafokuserad KBT med exponering vid PTSD eller funktionsnedsättande symtom påå posttraumatisk stress som förelegat mer än en månad för barn tre år eller äldre. Studier på barn och unga med olika traumabakgrund visar att traumafokuserad psykoterapi vid PTSD eller framträdande posttraumatisk stress effektivt minskar PTSD-symtom. I varierande grad reduceras även symtom på depression, ångest ochh beteendeproblematik. Långtidseffekterna är otillräckligt kartlagda. Traumafokuserad behandling på steg 1 avser patienter med PTSDD eller motsvarande efter enstaka eller upprepade traumahändelserr och där barnet har ett tillräckligt psykosocialt stöd i vardagen. Behandling på steg I är vanligtvis sessioner. Traumafokuserad terapi kan delas in i tree faser; stabilisering, bearbetning/nyinlärning och konsolidering/framtidsfokus (se faktaruta). De mest väletablerade metoderna är KBT-baserade och innehåller i olika gradd följande moment: psykoedukation, hjälp med känsloreglering och bemästrandestrategier, traumaexponering, kognitiv bearbetning och problemlösning. Av KBT-baserade metoder är traumafokuserad kognitiv beteendeterapii (TF-KBT) den mest studerade. Den har använts i en mängd sammanhang och efter olika trauma inklusive krig och komplex traumatisering. Denna fasorienterade, komponentsbaserade metod är etablerad i Sverige och därför förstahandsval för de flesta barn 3 18 år. Traumafokuserad KBT används vanligtvis individuellt. Föräldramedverkan rekommenderas, särskilt för yngre barn, för att träna föräldrafärdigheter och samspel. Metodenn kan också 23