Traumarelaterade tillstånd hos barn. Sofia Bidö, leg psykolog, leg psykoterapeut Biträdande enhetschef BUP Traumaenhet.

Transkript

1 Traumarelaterade tillstånd hos barn Sofia Bidö, leg psykolog, leg psykoterapeut Biträdande enhetschef BUP Traumaenhet

2

3 Agenda BUP Traumaenhetens uppdrag Vad är trauma? Statistik Barns symtom efter trauma/påfrestning Barns behov efter trauma/påfrestning Neurobiologisk utveckling och komplex traumatisering Bedömning och behandling Fallexempel

4 BUP Traumaenhet - uppdrag Länsövergripande specialenhet inom BUP Stockholm Individuell behandling Gruppbehandling Fördjupad bedömning Insatser för barn/unga som agerar sexuellt Konsultation, Riskbedömning Övergreppsspecifik behandling Kunskapscentrum för Barn & Trauma Konsultation, Utbildning Metodutveckling

5 Vad är trauma? Trauma = skada Potentiellt traumatiserande händelse = Extremt påfrestande händelse som varken kan undflys eller bekämpas Trauma är ett resultat - inte en händelse Biologiska, kognitiva och emotionella reaktioner

6 Effekter av potentiellt traumatiserande händelser Personlighet, ålder, utvecklingsnivå Grad av exponering Tolkning av egen roll Föräldrars stöd och reaktioner (före, under, efter) Socialt stöd (före, under, efter)

7 Typer av trauma Single trauma / typ I enstaka olyckshändelser, katastrofer, sjukdomar etc Complex trauma / typ II upprepade upplevelser av hot/fruktan i kombination med en omsorgsmiljö som brister i regleringsstöd (utsätter eller brister i skydd och regleringsstöd)

8 Förekomst av barnmisshandel % i normalpopulation 3-4 % allvarlig aga (Allmänna Barnhuset 2000; 2007, Annerbäck et al 2010) Förekomsten har ökat mellan kartläggningar 2000 & 2007 Ökad risk: barn med funktionshinder, kroniska somatiska sjukdom/tillstånd, låg inkomst & migrationsbakgrund (Svensson et al, 2011) Både män & kvinnor förövare

9 Förekomst av sexuella övergrepp % av flickorna & 3-5 % av pojkarna berättar om utsatthet för sexuella övergrepp som de mått dåligt av Ovanligt att berätta för någon vuxen % av förövarna under 18 år (Kjellgren, 2009) 90% av förövarna är män

10 Förekomst av våld mot förälder 8 % i normalpopulation, 2% händer ofta (Rädda Barnen, Brå & SCB mfl) 20-40% i kliniska populationer (Broberg et al, 2009) Grovt våld mot kvinnor kulminerar i åldern år, börjar ofta under graviditet/spädbarnstid 95% av förövarna är män(anmält våld) 60% av barnen också misshandlade

11 Barn med långvarig sjukdom/funktionsnedsättning (Staffan Janson, Carolina Jernbro & Bodil Långberg) Mer utsatta för både slag och familjevåld Blir mer slagna än friska barn (20 resp 10%) Bevittnat våld (12 resp 6%)

12

13 Hur får man fram en uppgifter om våld och övergrepp? Uppgifter om våld i familjen är ovanligt på BUP (5% jämfört med 10 % i en normalpopulation Efter skriftlig fråga vid alla nybesök ökade förekomsten till 21 % (Hedtjärn, Hultman och Broberg) Slutsatser: - Alltid se till att träffa föräldrar och barn i enskilda samtal under initialbedömning - Ställa direkta frågor (skriftligt och/eller muntligt) om våld, sexuella övergrepp och missbruk oavsett kontaktorsak

14 Symptom vid traumatisering Dålig självkänsla Somatiska krämpor Tillbakadragenhet Skol-/inlärningssvårigheter Ångest Aggressiva beteenden Ätstörningar Självmordsbenägenhet Dåligt uppförande Fobier PTSD? mm mm Hyperaktivitet Depression Missbruk Självskadebeteende Sexualiserat beteende Trots Sömnsvårigheter

15 Påverkan på barns utveckling Hjärnans utveckling avhängig användandet Use it or loose it Vid upprepad stark stress: hjärnan fokuserar på hot och överlevnad snarare än långsiktig inlärning Långvarig och upprepad exponering för stresshormoner kan ge allvarliga skador på ex limbiska systemet och därmed störa humörreglering, minne, tolkningar av omgivningen Omgivningens förmåga att reglera och skydda avgörande för att minska stress

16 Komplex trauma hos barn och ungdomar Riskerar att uppfattas som multipla komorbida diagnoser/tillstånd (barn uppfyller sällan kriterierna för PTSD enligt DSM-IV) Utvecklingspsykologiska/biologiska svårigheter centrala Förslag på diagnos: Developmental Trauma Disorder (van der Kolk, 2005)

17 Regleringssvårigheter efter komplex traumatisering När barn utsätts för upprepade hot/faror i kombination med otillräckligt regleringsstöd från omsorgsgivare finns stor risk att barnet utvecklar regleringssvårigheter gällande: Affekter och kroppsliga sensationer Uppmärksamhet och beteende Socialt samspel

18 Anknytning centralt vid trauma hos barn Rädsla aktiverar anknytningsbeteende Anknytningsrelationen är barnets enda alternativ till reglering av svåra känslor Vid våld och övergrepp inom familjen finns risk att barnet förlorar båda sina anknytningspersoner Möjligheten till återhämtning störs symtom utvecklas

19 Rytm + Relation = Reglering

20 Neurobiologisk utveckling Hjärnan utvecklas i ett sekventiellt förlopp: nerifrån och upp Hjärnan är outvecklad vid födseln och utvecklas under många år Hjärnan utvecklas kraftigast och snabbast under de tidiga åren Under utveckling har hjärnan en hög grad av plasticitet (Perry, 2006)

21 Neurobiologisk utveckling Hjärnan har en hierarkisk organisation, med lägst komplexitet i botten och högst i toppen. Hjärnan kan inte utföra funktionerna i limbiska systemet eller neokortex om den inte först har utvecklats i hjärnstammen och mellanliggande delar. Om en sådan utveckling inte har skett så är det sannolikt p g a någon typ av trauma (misshandel, neglekt, prenatal exponering, etc) (Perry, 2006)

22 Neurobiologisk utveckling Neuronala system kan förändras, men vissa system är lättare att förändra än andra. Får betydelse för behandling och därför viktig information att inhämta anamnestiskt Historisk och funktionell kartläggning viktigt för att förstå utvecklingsmässiga aspekter Stor klinisk skillnad när och hur trauman har skett

23 Bruce Perry, MD

24 Domäner av funktionsinskränkning hos komplext traumatiserade barn Anknytning (interpersonella svårigheter) Biologi (Neurobiologiska/somatiska svårigheter) Affektreglering Dissociation Beteendestörningar (impulskontroll, självreglering, normbrytande, etc) Kognitivt fungerande (exekutivt, uppmärksamhet, inlärning, orientering, etc) Självuppfattning (skam, skuld, självförtroende) (Cook, m fl, 2005)

25 Vad behöver utsatta barn? Skydd Berätta, bli trodd och få bekräftelse Krisbemötande och information Stödjande insatser Barn-psykiatrisk bedömning och behandling (60%) när den yttre stabiliten är tillräcklig

26 Vad menar vi med stabilitet?

27 Bearbetning (exponering) Inre stabilitet (coping) Yttre stabilitet (skydd + basala behov)

28 Yttre stabilitet - skydd Fysiskt skydd (från utpekad förövare/utsatthet) Psykologiskt skydd (upplevelsen av trygghet) Samverkan med socialtjänsten

29 Yttre stabilitet basala behov Basal omsorg - värme, välling, vila Basalt känslomässigt stöd

30 Inre stabilitet Barn-föräldrarelationen (anknytning/samspel) Lugna anknytningspersonens hjärna Coping

31 Varför är stabilisering viktigt? Valid information i anamnes och bedömning Förutsättning för bearbetning

32 Trauma och neuropsykiatri vägledande principer Grunden för all barnpsykiatrisk bedömning är tillräcklig yttre stabilitet Neuropsykiatrisk bedömning kan vara aktuell före, under och efter traumafokuserad behandling En del av bedömningen kan vara att prova en traumafokuserad behandlingsinsats Viktigt att vara medveten om traumatiserade barns tillståndsberoende funktionsnivå

33 Tillståndsberoende kognition -risk för att traumatiserade barn underpresterar Funktionell IK Tillstånd Lugn Överspänd Orolig Rädd Skräckslagen

34 Tillståndsberoende relationell funktion risk för att traumatiserade barns relationella förmåga underskattas Neocortex Subcortex Limbiska Mellanhjärnan Hjärnstammen Abstrakt Konkret Emotionell Reaktiv Reflexmässig Lugn Överspänd Orolig Rädd Skräckslagen

35 Delar i bedömningen Utvecklingsanamnes Trauma-anamnes Samtal om / rekonstruktion av potentiellt traumatiserande händelser Ev samspelsbedömning (med icke-förövande förälder) Ev psykologutredning/testning

36 Screeninginstrument TSCC (Trauma Symtom Checklist for Children). Självskattning år. Svensk normering. TSCYC (Trauma Symtom Checklist for Children). Föräldraskattning 3-12 år. Svensk normering. LYLES (Linköping Youth Lifetime Event Scale). Inventera potentiellt traumatiska livshändelser. Självskattning år. LITE-F (Lifetime Incidence of Traumatic Events-Föräldrar). Inventera potentiellt traumatiska livshändelser. Föräldraskattning. A-DES (Adolescent Dissociative Experience Scale). Dissociativa symtom. Självskattning år. Svenska normer. DIS-Q (Dissociation Questionnaire). Dissociativa symtom. Självskattning år. Svenska normer. CDC (Child Dissociative Checklist). Dissociativa symtom. Föräldraskattning 5-12 år. Svensk översättning.

37 Traumafokuserad behandling Stabilisering (nutidsfokus) individ & system psykoedukation om reaktioner, symtom & hur hantera dessa Traumabearbetning (dåtidsfokus) exponering rekonstruktion: berätta om, visa, leka Skapa ett narrativ Konsolidering (framtidsfokus) Framtidsperspektiv, hopp, stärka nyutvecklade strukturer

38 Behandlingsprinciper Toleransfönster Traumats art och grad avgör huvudsakligen längden och intensitet för respektive skede. Individ- och omgivningsfaktorer är vägledandestyrande. Vid komplex traumatisering träning att vara i relation i små doser

39 Behandling: forsknings- och kunskapsläget Forskningsevidens för barn/ungdomar: TF-KBT och EMDR (PTSD), Psykodynamisk föräldra-barn terapi (små barn). (Foa et al. 2009) Beprövad erfarenhet: Traumafokuserad behandling i grupp, utryckande/skapande terapier. Dissociativa syndrom. Lite forskning, ffa på barn. Kunskapsläge på casenivå och beprövad erfarenhet. Mer dissociation mer integrativ och multimodal metodik. Följer fasordningen, med tidsmässig tyngdpunkt på stabilisering. Läkemedelsbehandling: Ej förstaval. Finns inget preparat som är godkänt för indikationen PTSD hos barn och unga. Symtomatisk behandling som stöd till psykoterapeutisk behandling kan i vissa fall behövas (ångest, sömn, etc). (BUP Stockholms riktlinjer)

40

41

42 Känslokort

43

44

45

46