Fungerar immunförsvaret? Karlskrona 19/5 2017

Transkript

1 Fungerar immunförsvaret? Vanda Friman Inf. klin. Göteborg Åsa Nilsdotter Inf. klin. Östergötland Karlskrona 19/5 2017

2 Man 31 år

3 Varningstecken för PID - vuxna

4 Man 31 år Jag tog orienterande prover den 25/11-13, vilka bifogas. B-Hb 142 B-tpk 125 B-vita 3.8 B-neutr segm gran 2.4 B-eos gran 0.17 B-baso gran 0.03 B-lymfo 0.9 B-mono 0.3 CRP 14. Aktuellt värde Referensvärde B-vita x 10*9/L B-neutr segm gran B-eos gran B-baso gran 0.03 <0.2 B-lymfo B-mono ??????????

5 Ig + subklasser (g/l) IgG < 0.20 IgA <0.07 IgM <0.20 IgG1 0.1 IgG2 0.2 IgG3 0.0 Sc immunglobulin! God effekt avseende infektioner

6 Primär immunbrist Förslag till utredning vid upprepade bakteriella infektioner Steg 1 Hb, LPK, venös diff och TPK = blodstatus med venös diff Immunglobulinkvantifiering: IgG, IgA, IgM (elfores) IgG-subklasser: IgG1 IgG4 Dokumentation av infektionsbenägenhet Infektionsdagbok Steg 2 Kontakta specialist

7 Lymfocytprofil Analys Resultat Enhet Ref.område LPK 2.7 x10e9/l Lymfocyter antal 1.1 x10e9/l Lymfocytpopulationer: CD3+ T-celler antal 961 x10e6/l CD3+CD4+ T-hjälpar 438 x10e6/l CD3+CD8+T-cytotox 480 x10e6/l Kvot CD4/CD CD3-CD19+ B-celler 62 x10e6/l CD-CD16+CD56+ NK 48 x10e6/l Sänkt antal B-celler liksom NK-celler.

8 Varför är antikroppar viktiga? Neutraliserar toxiner och virus Opsoniserar bakterier, underlättar fagocytos Aktiverar komplement som ger lys och opsonisering Binder till infekterade celler som elimineras av NK-celler

9 CVID Common variable immunodeficiency Variabel immunbrist 1/ Debut vanligast år IgG < 3 g/l IgA < 0.07g/l, normal eller låg IgM +/- T cells defekt Heterogen grupp

10 CVID Bakteriella luftvägsinfektioner Tarminfektioner Artrit CNS infektioner Sepsis

11 CVID Bakteriella luftvägsinfektioner sinuit, otit, pneumoni, konjunktivit Pnc, Hi, Moraxella Bronkiektasier Staph. aureus Pseudomonas

12 Cellulär defekt (T-cellsidan) Humoral defekt (B-cellssidan) Virus, svamp Bakterie Ökad risk för TUMÖRUTVECKLING AUTOIMMUNA SJUKDOMAR

13 Kvinna 49 år (2014) Inremitteras. Helt frisk under barn-och ungdomsår. Ingen infektionskänslighet. 37 år ökad benägenhet att få blåmärken. 39 år ökad blödningsbenägenhet vid utdragning av visdomstand, utredning visar ITP samt hemolytisk anemi. 42 år - benmärg visar granulom.»??????????

14 Kvinna 49 år Infektionsanamnes: 2 otiter som vuxen, eventuellt någon sinuit Senaste åren långdragen hosta och flera antibiotikakurer. 43 år - grav ITP + AHA, IgG < 3, avsaknad IgA och IgM. Start IVIG via Hematologen. Mått infektionsmässigt mycket bra sedan IVIG insattes.

15 Kvinna 49 år 47 år - splenektomi pga splenomegali/itp. PAD tages på mjälte och mediastinala körtlar. PAD + klinik: sarkoidos. Patienten behandlas med kortison, Metotrexate har provats men utsatts pga leverbiverkan.

16 Eftergranskning PAD 2014 Mjälte/lgl/benmärg: spridda icke nekrotiserande granulom utan nekros/ epiteloidcelliga granulom. Ingen tydlig bild av lymfom. Som det har beskrivits tidigare, leder denna typ av inflammation tankarna till sarkoidos men även infektioner. En möjlig förklaring, mot bakgrund av patientens sjukdomshistoria är... med sarcoid liknande syndrom med utveckling av icke nekrotiserande granulom i lungor, mjälte, lever, hud och lymfkörtlar.

17 Etiologin till CVID med granulomatös inflammation är okänd men infektion misstänkes.

18 Spirometri + diffusionskapacitet: markerat nedsatt gasutbyte i vila (53%).

19 MagTarmLever CT buk: lätt förstorade lymfkörtlar ses retroperitonealt Gastro/duodeno/coloskopi: Duodenalslemhinna med intraepitelial lymfocytos utan villusatrofi. Kronisk aktiv gastrit samt esofagit. Kolonslemhinna med lymfocytär kolit.

20 Villusatrofi hos CVID patienter Celiaki?

21 Enteropati associerad med CVID Villus atrofi hos 51% (21patients) IVIG - ingen effekt på enteropati- relaterade symptom Gluten-fri diet Steroids - 2/12 kliniskt bättre, partiell villus recovery - 7/7 significant reduktion av diarrhea och malabsorbtion Malamut et al. Am J Gastroentol 2010

22 Kvinna 49 år forts. Kroniskt förhöjt ALPvärde sedan april leverbiopsi: Multipla hepatiska granulom samt misstanke om inkomplett cirrhosvandling.

23 Komplikationer CVID komplikationer Enbart infektioner Lymfoid hyperplasi Granulomatos Splenomegali Leversjukdom Villusatrofi IBD Autoimmun cytopeni Bronkit Sinuit Pneumoni Bronkiektasier Meningit Kronisk diarre Lymfom

24 CVID - ålder när komplikationer debuterar Bronkiektasier Autoimmun cytopeni Enteropati CVID diagnos Lymfoid hyperplasi Splenomegali Granuloma Autoimmun hepatit Lymfom Ålder - år

25 Infektioner Lymfoproliferation Autoimmunnitet

26 Hur tolkar vi en utvidgad B-cellspanel? Låg andel switchade minnes B-celler (<2%) korrelerar med ökad risk för splenomegali och granulombildning, möjligen även med kronisk lungsjukdom och autoimmunitet.

27 Benmärg Utmognad av B-celler CVID (Lymfkörtlar/mjälte) Blod Omogen B cell Naiv B cell Naiv aktiverad B cell Pro-B cell Pre-B cell IgM IgD CD38 CD19 CD21 Plasma cell Plasmablast Minnes B cell IgG/IgA b

28 Referensvärden B-celler % av B-celler Naiva Minnes 8-23 MZ-lika 5-43 CD21 low <7 normalt andel mycket låg andel förhöjd andel (korr autoim) Andel minnes B-celler Andel CD21 low B-celler (Andel MZ-lika B-celler)

29 Hur tolkar vi en utvidgad T-cellspanel? Låg andel naiva CD4-celler (<10%) korrelerar med lymfoproliferativ sjukdom och splenomegali

30 Referensvärden T-cellssubpopulationer % av CD4 + T-celler Naiva CD Centrala minnes CD Effektor-minnes CD TEMRA CD4 + <1,2 1.6% MKT lågt 19% 68% 3.4% % av CD8 + T-celler Naiva CD8 + >20 Centrala minnes CD Effektor-minnes CD TEMRA CD8 + <30 2.9% 3.5% 44% 27%

31 Kom ihåg vid CVID Uteslut sekundär immunbrist Ingen större idé att testa serologier Vilken klinisk CVID-fenotyp tillhör patienten?

32 CGD 1/ nyfödda X-kromosombunden recessiv 2/3 Autosomal recessiv 1/3

33 Godoy et al, AJR 2008

34 Profylaktisk behandling av CGD Trimetoprim-sulfa Itrakonazol (posakonazol, vorikonazol) (Interferon-gamma)

35 Behandling av CGD Antibiotika Steroider Granulocyttransfusioner IFN-gamma (?) HSCT vid CGD Stockholm och Göteborg 15/16 sedan 1997 lever och är friska i Sverige

36 Neutropeni Neutrofila granulocyter < 1,0 x 10 9 /l Symtom ses sällan > 0,5 x 10 9 /l Svåra infektioner < 0,1 x 10 9 /l

37 Neutropeni Bakteriella hudinfektioner - celluliter, bölder, furunklar Pneumonier, lymfadeniter, sinuiter, otiter, Parodontiter, aftösa sår.

38 Man 18 år Tidigare frisk (endast öronbarn som liten), ingen allergi, inga läkemedel. Aktuellt: Söker med 6-8 timmars anamnes på hög feber (40.7), svår huvudvärk, illamående, kräkning, fotofobi. Ingen i omgivningen. Ej utomlands. Status: blek, smärtpåverkad, lätt nackstel, RLS 1. Serös otit vä. Puls 120, blodtryck 109/60, saturation 94%, andningsfrekvens: framgår ej. Akut behandling: Dropp. Betapred. Meronem. Aciklovir.

39 Man 18 år Lumbalpunktion på akuten: vita 580 (poly 576), laktat 3.5 (<2.1), DM neg, odling: Neisseria meningitidis serotyp Y Behandling: iv antibiotika 7 d. Ciproxinprofylax till mamma/pappa/2 småsyskon. Anmäl SML.»??????

40 Primär immunbrist-komplementdefekt C1-brist SLE, autoimmunitet, immunkomplex C2-brist kapslade bakterier, särskilt pneumokocker C3-brist bakteriella infektioner C5-C9-brister invasiva infektioner med meningo- och gonokocker properdinbrist fullminant meningokockinfektioner

41 Komplement C1q, r, s Klassiska vägen MBL Lektinvägen C4, C2 Alternatia vägen B, P C3 C3b + C3a C5 -C9

42 Primär immunbrist (PID) En mängd olika sjukdomar och diagnoser >300 st Neutropeni samt neutrofila funktionsdefekter Komplement brist Antikroppsbrist T- cellsdefekter Kombinerade B/T/NK cellsdefekter (SCID) En mängd syndrom där en del av problematiken utgörs av infektionsbenägenhet ex. 22q11DS Genetisk screening för medfödda immundefekter

43 SLIPI arbetsgrupp