Naturliga reaktioner vid Trauma

Transkript

1 Naturliga reaktioner vid Trauma Författare Christina Fischler Leg psykolog Inom området trauma, kris och sorg finns i dag omfattande kunskaper som är metodologiskt hållbara, replikerade och väl förankrade såväl nationellt som internationellt. Metoder och förhållningssätt är sammanfattade i guider och konsensusdokument som leder professionella att hantera situationer och individer utifrån bästa tillgängliga kunskap. Trots denna nyare kunskap finns det fortfarande såväl behandlingsmetoder som förhållningssätt inom t.ex. vården som bygger på teorier med lägre vetenskaplig hållbarhet. Kunskapen om reaktioner vid trauma, kriser och sorg har varit i fokus i svensk samhällsdebatt såväl som inom forskning sedan den omfattande bussolyckan i Måbödalen, Norge 1988 där 16 skolbarn och föräldrar från Kista utanför Stockholm omkom (Michel et al 2001). Erfarenheterna från den olyckan tillsammans med tidigare olyckor av omfattande karaktär blev utgångspunkten för Socialstyrelsens initiativ att utforma allmänna råd om psykosocial katastrofberedskap. Dessförinnan hade Sverige inga generella råd och heller ingen omfattande erfarenhet samlad i någon form av generella riktlinjer (Michel et al 2001). Trots avsaknad av riktlinjer fanns i Sverige en syn på begreppet kris, dess förlopp och förväntat utfall med rötter i den psykoanalytiska teoribildningen (Thernlund 1995). Dessa härstammade från den historiska branden på nattklubben Coconut Grove i USA på 40-talet (Erich Lindeman). I Sverige utvecklades dessa teorier och fick sin främsta förespråkare hos Johan Cullberg och dennes artiklar i Läkartidningen 1962 och bok Kris och utveckling Boken fyllde ett tomrum där det saknades kunskap om hur man bäst förstod och mötte de reaktioner som uppstod vid en kris. Boken fick stort genomslag och användes på flertalet vårdutbildningar i Sverige ända fram till 90-talets början. Schematiskt framställdes den psykodynamiska kristeorin som en följd av yttre eller inre trauma som innebar en stor påfrestning. Förloppet ansågs ha olika faser som var kronologiska med beteckningarna chockfas, reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas. Inramningen av dessa faser var sorgearbetet som antogs bearbeta upplevelsen av traumat. En annan bärande idé var att om man hoppade över någon del i sorgearbetet kunde det uppstå negativa följdverkningar såsom somatisk sjukdom eller psykisk ohälsa. Termerna för detta var inkapslad sorg eller obearbetat kris. Utifrån denna teori skapades det krismottagningar inom vården som hade till uppgift att hjälpa människor att sörja på ett sätt som förebyggde sjuklighet (Boethius el al 1977, Stenstedt K 1973). Krisbegreppet blev förankrat i den vård som gavs och fick normativ karaktär där det framstod som om det fanns ett rätt eller fel vad gällde hur man sörjer och hur man hanterar en kris. Enligt Gunilla Thernlund (1995) blev den psykodynamiska kristeorin en kulturell föreskriven norm. Avvikelserna från denna norm blev patologiserande. Boken Kris och utveckling bygger på två artiklar 1962 (Cullberg 2007). Artiklarna redovisar vad 59 kvinnor på kvinnokliniken vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm upplevt i sam- 1

2 band med att de förlorat ett barn vid eller inom en vecka efter förlossningen. Forskningsmetoden som användes var ostrukturerade intervjuer ett år efter barnets död. Strukturen tillfördes efterhand och resulterade i modellen med de fyra faserna. Cullberg ansåg att dessa faser var urskiljningsbara efter att ha intervjuat de 59 kvinnorna. Metoden kan betecknas som kvalitativ. Förutom kvinnorna hade personal vid avdelningen också intervjuats. Artiklarna väckte uppmärksamhet vilket ledde till att författaren blev efterfrågad som föreläsare. Under 1975 sammanfattades dessa artiklar och kompletterades med nya litteraturstudier om bl.a. utvecklingskriser i boken Kris och utveckling. Man kan notera att det inte någonstans i boken står att det rör sig om endast 59 kvinnor på en kvinnoklinik där de förlorat ett barn i samband med eller inom en vecka efter en förlossning. Detta blev underlag för en modell som beskrivs som generell och som rör alla människor oavsett vad de varit med om. Med tanke på hur stor genomslagskraft en enskild bok och dess innehåll haft på utvecklingen av vårdprogram, omhändertagande och generella förhållningssätt till personer i kris i Sverige kunde det vara intressant att undersöka teorins giltighet. Det är inte bara i Sverige som den psykoanalytiska teorin legat till grund för omhändertagande av personer i kris. Det är heller inte bara här som nyare kunskap på området har haft svårt att slå igenom. Flertalet forskare har ägnat tid och studier åt att försöka förstå varför det är så komplicerat att ändra allmänhetens uppfattning om vad som är evidensbaserad kunskap vid kris, sorg och trauma. Det man diskuterar i det sammanhanget är mytbildning. Middleton W et al skrev An international perspective of bereavement related concept. Enligt deras undersökning av de fyra myterna 1) att inte uppleva oro/sorg/kris leder till komplicerad reaction 2) man måste bearbeta negative och svåra erfarenheter 3) avsaknad av sorgereaktion är patologisk 4) uppskjuten reaktion orsakad av förnekande leder till patologisk anpassning, fann de att ingen av dessa myter har evidens. Wortman och Silver ifrågasatte i sin banbrytande artikel 1993 om det var nödvändigt med en depression efter en förlust, huruvida det var nödvändigt att känna sorg och smärta efter en förlust och om man inte kände det så leder det till patologiskt tillstånd samt att all förlust slutar i ett accepterande av det inträffade. Samma slutsats redovisas av Borner&Wortman (2001) där författarna också levererar kritik mot stadie/fas-teorier om sorg/kris. Den huvudsakliga invändningen består i att teorierna inte förklarar de stora individuella variationerna i reaktioner samt att de inte tar hänsyn till sammanhanget som påverkar reaktionerna. De påpekar det orimliga i att det endast är ca 25 % av populationerna som reagerar på rätt sätt. De övriga ca 75 % bör enligt teorin vara patologiska. De belyser också rigiditeten i att ha en stadie/fasteori som ofta används som en måttstock på hälsa istället för att se de omfattande individuella variationerna. Några antaganden som kritiseras i deras artikel är 1) efter en förlust kommer man att genomgå en period av intensiv sorg 2) om man inte upplever detta är det en signal om att processen inte fungerar normalt och att man som en följd av detta kommer att få hälsoproblem 3) för att komma igenom sorgen/krisen måste ett arbete i form av konfrontation eller bearbetning ske 4) 2

3 att bibehålla anknytningen till den förlorade personen anses patologiskt 5) i slutet av ett förlopp kommer man att acceptera förlusten. Deras slutsats var att samtliga påstående saknade empiriskt stöd. Dyregrov (2006) har sammanfattat myterna i en artikel på följande sätt 1) att sorgeprocessen är indelad i stadier 2) att alla måste gå igenom en sorgebearbetning 3) satt alla måste tala om det svåra 4) att sorg är en processmed en fast början och ett väldefinierat slut. Han betonar att så inte är fallet utan att det är en stor variation i hur individen hanterar sin situation. Att samtalet är nödvändigt för att hantera en traumatisk situation har länge genomsyrat all syn på krisbehandling. Efter 9/11, terrorattacken mot New York, Twin Tower, studerade Seery et al (2008) en population om 2138 personer som alla upplevt terrorattacken i någon form. De deltog i en webbaserad enkät där man uppmanades att skriva om sin upplevelse av terrorattacken. Under två års tid fyllde samma personer i ett antal webbenkäter inkl. hälso och sjukdeklaration. Slutsatsen som dras är att de personer som uttrycker sig minst alternativt inte alls mår bättre (uppfyller inte kriterierna för Post Traumatiskt Stress Disorder(PTSD) än de som uttrycker starka känslor och upplevelser initialt. I Sverige presenterades denna artikel i massmedia under rubriken alla behöver inte tala. Detta ledde till aktivitet på diverse sociala forum och radiokanaler där bl.a. undertecknad blev intervjuad. Det som förvånade mest var att detta uppfattades som ny kunskap. Vid förklaringen att detta inte var ny kunskap blev förvirringen om möjligt ännu större. Bonanno (2011) sammanfattar att avsaknaden av förväntad reaktion d.v.s. kristillstånd med upprördhet, tårar, förvirring etc. länge förvirrat såväl forskare som lekmän. Tolkningen var att personen i fråga som inte reagerat antingen var emotionellt stark eller hade en emotionell stumhet. Avsaknaden av reaktion skulle leda till inkapslad psykopatologi. Idag menar Bonanno att det finns övertygande bevis om att detta inte stämmer. Ska vi kunna förstå dessa reaktioner krävs att man använder sig av andra förklaringsmodeller som framförallt är differentierade och komplexa. I forskningen om svenskar som drabbades av tsunamikatastrofen 2004 är även detta ett av flera resultat. I 6-års uppföljningen av de 2643 personer som svarade på enkäten har ca 80 % av de som drabbades särskilt svårt, vilket här innebär att vara utsatt för livshot och eller förlorat nära anhörig, inte utvecklat PTSD. Ca 20 % har däremot utvecklat PTSD (Bergh Johannesson el al). Numer, år 2012, finns en tilltagande mängd ny kunskap om trauma, kris, sorg, om förlopp och individuell variation som bygger på forskning såväl nationellt som internationellt. Trots det har vi i Sverige ännu inte nått fram till en självklar syn på hur vård och bemötande av personer i kris ska se ut. Socialstyrelsen har gett ut riktlinjer (Socialstyrelsen 2008), Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri (arbetar på uppdrag av socialstyrelsen) har redovisat rekommenderade behandlingsalternativ utifrån International society for traumatic stress studies (ISTSS) och funnit att teorier inom det kognitiva beteendeteorietiska spektret har högst evidens. Trots detta är det inte självklart att stöd som ges till en person i kris överensstämmer med dessa riktlinjer. 3

4 Vad vet vi idag? Folkhälsorapporten från Socialstyrelsen 2005 redovisar en sammanfattande modell för psykisk ohälsa. Ett psykiskt tillstånd antas påvekras av 1) personens biologiska eller kroppsliga konstitution 2) personens kognitiva förmåga att förstå, och tolka omvärlden, kunna hantera dess krav för en optimal överlevnad 3) miljöns utformning både socialt och materiellt inklusive påfrestningar. Detta resonemang bygger på tanken om helhetssyn vilket här innebär att psyke och soma är ett. De tankar och emotioner som individen har kan ge ett avtryck i somatiska tillstånd på samma sätt som ett somatiskt tillstånd ger upphov till tankar och emotioner. Detta resonemang leder till att behandling eller förbyggande av psykisk ohälsa kan förmedlas genom 1) kroppslig (biologisk) påverkan t.ex. medicinering 2) psykologisk påverkan t.ex. olika former av psykoterapi 3) förändring av den omgivande miljön Kliniskt har man sålunda tre variabler att hantera för att nå förändring av hälsotillståndet. Inom varje variabel finns dock olika alternativ d.v.s. olika typer av medicinering, olika modeller av psykoterapi och olika former av miljöpåverkan (Socialstyrelsen 2005). Av de personer i en västerländsk befolkning som förväntas uppleva ett trauma under sin livstid (60-80%) är det endast ca 5-30% som förväntas få kroniska besvär med efterföljande PTSD. Det som avgör utvecklingen av kroniska besvär i form av PTSD är relationen mellan händelsens art och grad samt individens sårbarhet/motståndskraft (Michel et al. 2010, Omvärldsbevakning maj 2011). De flesta individer som är utsatta för trauma återhämtar sig på egen hand efter en initial och förstålig period av hög stress och andra akuta reaktioner (Litz 2010). Det är således inte aktuellt att låta alla personer som drabbas genomgå någon form av efterarbete. Det kan t.o.m. vara så att efterarbete i form av frågor eller gruppsessioner kan vara skadligt och leda till PTSD om det inte är befogat. Det som krävs är någon form av screening för att avgöra vilka personer som befinner sig i riskzonen och därför får erforderligt stöd (Litz 2010). I efterförloppet av ett trauma används numer ett tidsperspektiv med tre faser som alla definierar olika behov, krav och risker för att avgöra vem som är drabbad och behöver vård och vem som klarar sig utan professionell hjälp. På svenska är termerna akutfas, mellanfas och långtidsfas vilket inte riktigt överensstämmer språkligt med dess engelska förlaga Immediate, Acute and Chronic (Litz et al 2010). I akutfasen som är relativt kort, omfattar ca 2-3 dygn, är de primära behoven säkerhet, trygghet samt praktiskt, emotionellt och socialt stöd. Reaktionerna under denna fas är ofta starka, personer kan vara förvirrade, känslorna är intensiva och någon är desorienterad vilka är normala och förväntade reaktioner. Under dessa första dygn är samtalsbehandling inte lämpligt då de drabbade inte är mottagliga. För att veta hur man bäst möter personer under denna tidsperiod har ett omfattande dokument med tydliga instruktioner kallad Psykologisk första hjälp skapats (Psychological firstaid Field operations guide utgi- 4

5 ven av Terrorism and disaster branch national child traumatic stress network och National center for PTSD USA). Översättningen till svenska har gjorts av Kunskapcentrum för katastrofpsykiatri. I mellanfasen handlar det om att avläsa hur den drabbade anpassar sig till konsekvenserna av det inträffade. Här är det avgörande med organisation, kontakt med professionella eller hjälpare, struktur från såväl samhällets sida som i det sociala nätverkets. De som behöver behandling bör ha identifierats under denna fas. I den sista fasen, långtidsfasen, handlar det om att behandla och följa upp de personer som har bestående svårigheter till följd av traumat (Michel et al 2010, Litz 2010, Bonanno 2011 ). Guiden Psykologisk första hjälp kom till då man vetenskapligt började granska de metoder som användes vid kris och trauman. Detta sammanföll med förhållningssätt som gick ifrån det psykoanalytiska perspektivet. Man eftersträvande mer evidensbaserade metoder där andra teorier var avgörande för vilket förhållningssätt och språkbruk man som hjälpare mötte de drabbade med. Forskning om sorg utgör dels ett eget område men har på senare tid även införlivats i traumaforskningen då omständigheterna kring en förlust kan ta sig traumatiska uttryck. En forskargrupp som ägnat sig åt sorg (bereavement) är den holländska gruppen med Margarete Stroebe et al. I artikeln Grief work, disclosure and counseling: Do they help bereaved? 2005 konstateras att få personer med sorgereaktion behöver professionellt stöd då den initiala intensiva sorgen klingar av med tiden. Generella behandlingsprinciper som ofta är del av vårdrutiner har inget empiriskt stöd d.v.s. alla patienter kan inte behandlas på samma sätt utan det måste till en individuell anpassning. Om man uppmanar till terapeutiskt stöd så leder det oftast till sämre resultat än om personen själv söker hjälp. Likaså kan terapeutiskt stöd i ett tidigt skede påverka självläkningen negativt. Dessa resultat var inte nya då det skrevs 2005 men Strobe påpekar att trots att detta resultat framkommit i flera omfattande studier så når resultatet inte fram till klinikerna eller allmänheten. Gupta och Bonanno skriver i sin artikel Complicated grief and deficits in emotional expressive flexibility (2011) att skillnaden mellan de som har komplicerad sorg och de som inte har det kan hänföras till en hypotes om emotionell flexibilitet. Det handlar sålunda inte om obearbetade känslor och upplevelser utan om begränsad förmåga att påverkas av såväl inre som yttre stimuli som kan tänkas förändra pågående känslotillstånd. Det kan översättas till att en person som har förmåga att känna glädje eller hindra negativa känsloyttringar i vissa situationer har större chans att återfå sin hälsa snabbare jämfört med den som inte har det. Redan 1966 skrev Richard Lazarus boken Psychological stress and the coping process. Lazarus var stressforskare vid University of Californa Berkely och kom att intressera sig för bemästring som han definierade som en stressreaktion. Tillsammans med Susan Folkman definierade de bemästring/coping som en process istället för ett statiskt tillsstånd (Lazaraus 1984). Det beskrevs som strategier som tillämpas för att bemästra de påfrestningar som drabbar individer. Strategierna var såväl mentala som beteendemässiga reaktioner för att bemästra, tolerera eller reducera påfrestningar eller de känslor påfrestningarna orsakade. 5

6 Den teoretiska grunden var att individen gör en kognitiv bedömning av stressorn vilket innebär att stressfyllda händelser måste upplevas som påfrestande för att en stressreaktion skall uppstå. Avgörande för detta är individens bakgrund d.v.s. olika individer hanterar en och samma situation på olika sätt. Likaså beskrevs att copingteorin hade tre grundläggande egenskaper 1) det är ett processperspektiv, 2) copingbegreppet måste betraktas i sitt aktuella sammanhang, 3) coping är del av processen men säger inget om resultatet. En sammanfattning av det är att människor gör sitt bästa i svåra situationer men det betyder inte att vi alltid gör något som är bra. Den initiala situationen kan leda till att man primärt skyddar sig själv vilket gör att man både undviker och förnekar för att slippa ta in det inträffade. Först efter ett tag då informationen hunnit processas går det att hantera det på annat sätt (Lazarus 1984). I dag är coping en av flera faktorer som används för att förstå de mekanismer som leder till att vissa individer inte utvecklar PTSD medan andra gör det. Se figur nedan Figure 12.1 The coping process Source: Adapted from Lazarus (1999: 198) Reprinted by permission of Free Association Books. De strategier som ursprungligen definierades var konfrontation, distansering, självkontroll, söka socialt stöd, ta ansvar, flykt-undvikande, planerad problemlösning, positiv omtolkning. För att ha god copingkompetens menade Lazarus & Folkman att man bör ha tillgång till olika strategier och använda dem på ett varierat sätt. Vilket betyder att en och samma individ vid ett tillfälle är distanserad och eller undvikande för att i ett annat skede vara konfrontativ och problemlösande. Allt detta beroende på var i processen man befinner sig (Lazarus 1984). Denna modell påminner om Stroebe s Dual-process Model of coping with bereavement 2001 där Stroebe menar att individen pendlar mellan att bygga upp en ny tillvara och att orientera sig om förlusten (Restoration-oriented and Loss-oriented). Få människor ägnar sig enbart år det ena utan livet innehåller både glädje och sorg inom ramen för sorg. Se figur nedan 6

7 En andra faktor som används för att förklara varför vissa individer utvecklar PTSD medan andra inte gör det trots samma utsatthet är motståndskraft eller resiliance. Definitionen på resilience är komplex men förenklat handlar det om anpassning till en svår situation där faktorer som 1) Socialt stöd innebärande kommunikationsförmåga, positiva känslor, uppskattning och altruism är avgörande ihop med 2) Självtillit innebärande känsla av kontroll, självförtroende, positiv förebild, känsla av mening (KASAM), emotionell flexibilitet, kognitiv förmåga och problemlösningsförmåga (Rolf 1999, Michel et al 2010) Komplexiteten i dessa variabler beskrivs utförligt i Bonanno (2012) Resilience to loss and potential trauma. Han betonar att heterogeniteten vid utfall av trauma är förväntad. Om vi ska förstå varför vissa individer som utsatts för trauma inte utvecklar PTSD krävs ett förhållningssätt som inbegriper såväl beroende som oberoende faktorer som påverkar hur varje enskild variabel faller ut i just inträffade trauma. Artikeln belyser också en mycket intressant fråga om huruvida det går ut lära ut motståndskraft. Slutsatsen han drar blir att det sannolikt inte går utan att det tvärtom blir kontraindicerande och t.o.m. kan skapa svårigheter för individen. I en artikel av Agaibi (2005) har man funnit att hög copingförmåga och hög grad av resiliance ofta sammanfallar vid positiva utfall vid trauma d.v.s. de individer som har såväl hög resiliensce som hög copingförmåga utveckar sällan PTSD. I inledning skrevs att ca 5-30% av de som utsätts för trauma utvecklar PTSD. Detta betyder att det är fler individer som inte utvecklar PTSD trots trauma än de som gör det. Paradigmskiften är ofta svåra och tidsödande. I artiklar från 80-talet som hantera kris, sorg och trauma pratas om paradigmskifte (Silver&Wortman 1989; Borner&Wortman 2001; Dyregrov 2006). Skiftet går från psykoanalytisk kristeori till modern kristeori som innebär forskning om coping, rescilience, omständigheter som avgör, individuella skillnader, den normala variationen i responser etc. Paradigmskiftet har redan inträffat och forskningen är omfattande men av någon anledning så slår det inte igenom fullt ut. Det kan exemplifieras med CeFAMs(centrum för allmänmedicin, Karolinska Institutet, Stockholms Läns landsting) Rapport Tillbaka i Stockholm efter Tsu- 7

8 namikatastrofen 2007 där författarna med en mening i en rapporten omfattande 80 sidor hänvisas till artikeln av Agaibi 2005 (Trauma, PTSD anda Resilience). CeFAM skriver Aktuell forskning har visat att det finns många människor, som trots att det varit med om extremt svåra upplevelser, tycks klara sig bra med enbart hjälp av stöd från sin närmaste omgivning. Övrig litteratur i referenslistan bygger på artiklar som främst stöder de empiriskt icke belagda teorier som tidigare har beskrivits. Ett annat exempel är de två tidningsartiklar som publicerades i två av Sveriges största morgontidningar; Svenska Dagbladet och Dagens Nyheter, 13 oktober 2010 då gruvarbetarna i Chile räddades efter 33 dygn innestängda i San Joségruvan i Copiapó. Per-Olof Michel docent vid Centrum för katastrofpsykiatri säger De flesta kommer att klara sig bra Hela artikeln har sedan en positiv inställning till återhämtning. Tom Lundin professor vid samma centrum säger å andra sidan Efter glädjen kommer traumat Artikeln räknar sedan upp allt som med stor sannolikhet leder till utvecklandet av PTSD. I en slumpmässig svensk sökning på Google på termen kris hittades en uppsats från Sjuksköterskeprogrammet, Institutionen för Vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademi, Göteborgs Universitet Rubriken var Omvårdnad av människor drabbade av traumatisk kris -Evidensbaserade omvårdnarsåtgärder riktade till allmänsjuksköterskan. Uppsatsen definierade kris utifrån tre olika teorier varav en är Cullbergs definition. Däremot fanns det inget av den nyare kunskapen. Hur kommer det sig att en högskola accepterar litteratur som inte lever upp till normen för vad aktuell forskning innebär? Det står ingenstans i uppsatsen vilken teori som är basen för kristeorin enligt Johan Cullberg. Tvärtom tror läsaren att Cullbergs teori är generell och på så sätt allmängiltig för människan och inte en av flera teoretiska modeller av människans psyke. Det finns omfattande forskning idag som med bra metodik och internationell spridning påvisar att reaktioner vid trauma är heterogena vilket innebär att personer som utsätts för samma typ av trauma kan vissa av dem utveckla PTSD medan andra inte gör det. Viktiga påverkande faktorer är förekomst av bl.a. motståndskraft/resilience och förmåga att bemästra situationen (coping). Området är stort och komplext och det krävs fortsatt forskning för att bättre förstå hur man kan motverkar utvecklandet av PTSD och hur man behandlar tillståndet. En viktig uppgift för alla som arbetar inom trauma och krisområdet med forskning, utbildning och behandling är det som kallas för det tredje uppdraget d.v.s. kommunicera kunskapen till allmänheten. Det råder en brist på aktuell kunskap hos allmänheten om de omfattande och avgörande forskningsresultat som finns inom området. 8

9 Referenser Agaibi CE, Wilson JP. Trauma, PTSD and resilience. Trauma, Violance and Abuse 2005, 6: 3, p Backman E, Silander V, Svantesson C. Omvårdnad av människor drabbade av traumatisk kris- evidensbaserade omvårdnadsåtgärder riktade till allmänsjuksköterskan. Kandidatuppsats Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet Bergh Johannesson K, Arnberg KA, Michel PO. Sex år efter flodvågskatastrofen Uppföljning av överlevande svenskar. Läkartidningen, in press. Boerner K, Wortman CB. Bereavement. In: International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences 2001 p Boethius E el al. Kristerapi ett alternativ? Läkartidningen 1977;74(15): Bonanno GA, Westphal M, Mancini AD. Resilience to Loss and Potential trauma. Annual review of Clinical Psychology, 2011, 7: Cullberg J. Kris och utveckling. Natur och Kultur, Stockholm, Cullberg J. Mitt psykiatriska liv Memoarer. Natur och Kultur, Stockholm, Dagens Nyheter 13 oktober Dyregrov A. Komplisert sorg: teori og behandling. Tidskrift for norsk psykologforening 2006: (43): Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen JA. Effective treatments for PTSD. In: Practice guidelines for the international Society for traumatic stress studies (ISTSS). New York; The Guilford Press; Gupta S, Bonnano GA. Complicated grief and deficits in emotional expressive flexibility. Journal of Abnormal Psychology : Lazarus R. Psychological stress and the coping process. McGraw-Hill. New York 1966 Lazarus, R, Folkman S. Stress, Appraisal and Coping New York: Springer, Cop Lindeman E. Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry 1944 p Litz BT, Maguen S. Early intervention for trauma. In Friedman MJ, Meane TM, resick PA, editors. Handbook of PTSD. New York: The Guilford Press, P Michel PO, Lundin T, Otto U. Psykotraumatologi. Studentlitteratur;

10 Michel PO, Bergh Johannesson K, Lundin T, Nilsson D, Otto U. Psykotraumatologi, Studentlitteratur, Michel PO, Johannesson KB, Arnberg F, Lundin T. omvärdsbevakning Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri maj Uppsala Universitet Michelsen H, Schulman A, Håkansson E, Hultman C. Tillbaka I Stockholm efter tsunamikatastrofen Rapport 2007:1 CeFAm Middleton W, Moylan A, Raphael B, Burnett P, Martinek N. An International perspective on bereavement related concepts. Aust N Z Journal of Psychiatry 1993; 27: National Child Traumatic Stress network and National center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide 2 nd Edition, July, Rolf JE, Johnson JL. Opening doors to resilience intervention for prevention research. In MD Glantz JL Johnson Resilience and development: positive life adaptions. New York: Plenum press p Seery M, Silver RC, Holman EA, Whitney AE, Thai QC. Expressing thoughts and feelings following a collective trauma: immediate response to 9/11 predict negative outcomes in a national sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology ; 4, p Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2005 Socialstyrelsen Krisstöd vid allvarlig händelse 2008 Stenstedt K. Krisbehandling i öppenvårdsteam ett psykiatriskt vårdalternativ. Läkartidningen 1973;70(46): Stroebe W, Schut H, Stroebe M. Grief work, disclosure and counseling: Do they help the bereaved? Clinical Psychology Review 2005; 25: Stroebe M, Schut H. Models of coping with bereavement: a review. In Stroiebe M, Hansson RO, Stroebe W, Schut H. Handbook of bereavement research. American Psychology Association Svenska Dagblandet 13 oktober Thernlund G. Från Psykodynamisk kristeori till copingbegreppet. Socialmedicinsk tidskrift 1, 1995.p 4-10 Wortman CB, Silver RC. The myths of coping with loss. Journal of Clin Psycholog 1989, Jun; 57 (3):