Modern kristeori Bästa tillgängliga kunskap

Transkript

1 Modern kristeori Bästa tillgängliga kunskap Leg psykolog Skyldighet att vara uppdaterad visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens Brand 2014 Helsingborg Utbildningsplan vid universitet Kris och utveckling 1975 Johan Cullberg 2 artiklar i Läkartidning kvinnor vid Sabbatsbergs förlossningsklinik som förlorat ett barn i samband med eller en vecka efter förlossningen Ostrukturerade intervjuer, kvalitativ metodik Indelning i 4 faser utifrån svar i intervjuerna Tidsaspekterna del av den retrospektiva forskningsmetoden dvs intervjuerna gjordes 12 mån efter dödsfallet Boken skrevs 1975 står ej i boken att det endast rör sig om 59 kvinnor Cullberg Chockfas Reaktionsfas Bearbetningsfas Nyorienteringsfas Stadie / fasteori trad.kristeori OBS! Föråldrad teori! Myter om sorg/kris Att inte uppvisa oro/sorg/kris leder till komplicerad reaktion Man måste bearbeta negativa och svåra erfarenheter Avsaknad av sorgreaktion är patologiskt Uppskjuten reaktion orsakad av förnekande leder till patologisk anpassning Burnett & Martinek myter om sorg Atle Dyregreov 1. Att sorgprocessen är indelad i stadier 2. Att alla måste gå igenom en sorgbearbetning 3. Att alla måste tala om det svåra 4. Att sorg är en process med en fast början och ett väldefinierat slut Saknar empirisk evidens Wortman&Borner 2007, Wortman& Silver

2 Kris Bästa tillgängliga kunskap ISTSS Guidelines (Foa et al. 2009) Livshändelser som utgör ett direkt hot mot individens känsla av säkerhet och kontroll Krisstöd att stärka människors motståndskraft NICE report (2005) TENTS (2009) Fem principer med empiriskt stöd (Hobfoll et al. 2007) Socialt stöd (Fullerton et al. 1992b; Norris et al. 1996, 2002; Kilpatrick et al. 2007; Bonanno et al. 2007; Prueksaritanond et al. 2007; Feng et al. 2007) Psykologisk första hjälp (National child traumatic stress network and National centre for PTSD, 2006) Krisstöd vid allvarlig händelse Socialstyrelsen 2008 (APA DSM- IV, 1997) National Institute for Clinical Excellence Drabbade bör få möjlighet till empatiskt stöd Stöd kan vara praktiskt, emotionellt och socialt Information om vanliga reaktioner och råd för bemästring För individer med milda reaktioner och som varat mindre än fyra veckor är observerande väntan (eng. watchful waiting) tillräckligt Psykologisk debriefing vid ett tillfälle med enskilda individer bör man avstå från Screening med enkelt instrument av högriskindivider 1 månad efter traumat De med uttalade PTSD symtom ska ha tillgång till KBTbehandling inom en månad (NICE report, 2005) Fem principer för intervention med empiriskt stöd Förstärka känsla av säkerhet Lugna Förstärka känsla av självtillit och tillit till samhällets förmåga Understödja samhörighet Förstärka känsla av hopp (Hobfoll et al. 2007) Interventioner kan störa naturlig återhämtning Varje intervention som genomförs inom ett par dagar efter en mindre traumatisk händelse eller inom en månad efter en svår traumatisk händelse kommer sannolikt att störa den naturliga återhämtningsprocessen. Det är viktigt att akuta interventioner stör den egna återhämtningen i så liten utsträckning som möjligt. (Brewin, 2001) Inriktning av tidiga insatser Målet bör vara att öka motståndskraft och förmåga att återhämta sig (Ursano et al. 1996) Reaktioner bör betraktas som signaler snarare än symtom (Hart et al. 2005) Samverka med de drabbade (Hart et al. 2005) Inriktningen bör vara att interventioner baseras på bästa tillgängliga kunskap (Hobfoll et al. 2007) Det är inte situationen som avgör utan reaktionen/upplevelsen (Bonanno 2004, Bonanno & Mancini 2008, 2012) Omhändertagande och stöttning av motståndskraft, inte behandling (NICE 2005) 2

3 Stressreaktioner Överlevnad när fara hotar Kamp och flykt Frys och underkastelsereaktioner Hjärna är förprogrammerad att hitta den bästa lösningen för överlevnad Anpassar oss som organism i den miljö vi samspelar med för att försäkra överlevnad (LeDoux 2003, Egidius 2008) Neurobiologi HPA axeln (hypotalamus, hypofysen samt binjurebarken) Amygdala tolkar situationen Beroende på situation, hur hotet bedöms, tidigare erfarenheter och genetiska förutsättningar, agerar hjärnan utifrån vad som bedöms som ändamålsenligt och möjligt (Preussner m.fl. 2010) Traumatisering Överaktivitet i amygdala Före Under Efter Före Under Efter Prefrontala cortex Thalamus objektiva situationsfaktorer Skyddsfaktorer Genetik; Traumatisk Reaktion Återhämtning Livshistoria händelse Centrala Traumatisering Subjektiva traumatiska Riskfaktorer teman möjligheter (Fritt efter Fischer et al. 2003; Dunker 2009) Amygdala Hippocampus Hypathalamus Akut åtgärd Skapa förutsättningar för nedreglering av amygdala Skapa trygghet, försäkra omhändertagande Bidra till en upplevelse att den svåra händelsen nu är avslutad Om möjligt minska exponeringen Samtala så lite som möjligt i det akuta skedet Lugna Skapa hopp Tetris! Can playing the computergame Tetris reduce the build up of flashbacks for trauma? Holmes et al Hjärnan har begränsade resurser att utföra flera likartade saker samtidigt 2. 6 timmars fönster för påverkan av minneskonsolidereing Flashbacks är ett minne av visuospatial karaktär. Tetris är ett spel som kräver visuospatial tillgång Hjärnan klarar inte av att hantera både lagring av traumaminne och spela Tetris samtidigt utan Tetris konkurrerar ut flashbacks! 3

4 Sorg Innebär alltid en förlust Ett objektivt fakta Förlusten innebär en förändring Förändringen påverkar det sociala samspelet Ska sorgreaktioner behandlas? 50 60% klarar förluster bra 10 20% utvecklar normala former av sorg 10 15% kan utveckla complex bereavement related disorder Bör ej djupdyka i sorg Bör fokusera på normaliserande av sorgreaktioner De med komplex sorg bör få tillgång till KBT i komb. med SSRI I övrigt finns det inget vetenskapligt stöd för behandling av sorg (Manicini el al 2012) The Dual Process Modell of coping with bereavement (M Stroebe & Schut 1999, 2001) Definition av stressor associerad med förluster 1. Loss orientation alla aspekter av upplevelsen av förlusten i sig 2. Restoration orientation sekundära stressorer till följd av förlusten Båda innebär stress förenliga med såväl ångest som smärta och sorg men restorationorientation innebär stress pga nytänkande Heterogena reaktioner Kris Sorg Måttlig reaktion Upplever sig stärkt av situationen Posttraumatic growth upplevelser av positiv förändring som ett resultat av kampen efter mycket utmanande kriser. (Tedeschi&Calhoun 2004) Personer inte bara återhämtar sig utan också efter en tid känner sig starkare Motståndskraft(rescilience)individen Personlighetsaspekter Positiv grundhållning, optimism, humor Kognitiv flexibilitet (Emotional Expressive Flexibility), förmåga att omvärdera Upplevd kontroll, självförstärkning Locus of control, bemästring, mentalisering Självtillit, acceptans, andlighet, altruism God fysisk kondition, träning Genetik, neurobiologi (Normala nivåer av DHEA, Neuropeptid Y, serotonin) Utvecklingspsykologi (Positivt föräldrabeteende) (Southwick et al 2005; Bonanno et al. 2011; Gupta et al. 2011) 4

5 Motståndskraft; miljön Coping/Bemästring Socialt stöd Ekonomiska faktorer Förebilder Stöd från organisationen Ledarskap Utbildning Stressvaccinering Anpassade bemästringsstrategier Strategier som tillämpas för att bemästra de påfrestningar som drabbar oss Mentala och beteendemässiga reaktioner som vidtas för att bemästra, tolerera eller reducera påfrestningar eller de känslor som påfrestningarna orsakar (Southwick et al. 2005; Bonanno et al. 2011; Mealer et al. 2012; Jones et al ) Psychological stress and the coping process R Lazarus 1966 R Lazarus & S Folkman 1986 Psykologisk stressteori Kognitiv bedömning av stressorn Stressfyllda händelser måste upplevas som påfrestande av individen för att en stressreaktion skall uppstå Individens bakgrund påverkar hotbedömningen hotsituationen är inte objektiv utan subjektiv Copingteori har tre grundläggande egenskaper: Processperspektiv Copingbegreppet måste betraktas i sitt aktuella sammanhang Copingstrategier är delar av processen redskap och säger därmed ingenting om resultatet Lazarus & Folkman 1986 forst The Coping Process Bör ha tillgång till olika copingstrategier och kunna använda dem varierat för att ha god copingkompetens Copingmekanismer konfrontation, distansering, självkontroll, söka socialt stöd, ta ansvar, flyktundvikande, planerad problemlösning, positiv omtolkning Figure 12.1 The coping process Source: Adapted from Lazarus (1999: 198) Reprinted by permission of Free Association Books. 5

6 Markörer och riskfaktorer Upplevt livshot Bristande socialt stöd Uttalade reaktioner under och direkt efter händelsen Kön, ålder Begåvning och utbildningsnivå Socialgruppstillhörighet; minoritetsstatus Sårbarhet pga tidigare utsatthet. Parallell livsstress. (Kreamer 1997, 2001; Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003) Händelsen Typ av händelse Olycka; naturkatastrof Interpersonellt våld; terrorhandling Allvarlighetsgrad Livshot Utmärkande drag Kontroll Information Tidsutdräkt/frekvens Konsekvenser Förluster: nära anhörig; boende; ägodelar Kontroll klarhet Påverkan, kontroll Klarhet Ingen möjlighet att påverka Brist på klarhet (Enander et al. 1993) Processer över tid Låg Funktionsnivå Hög Potentiellt traumatisk händelse 1 år 2 år Kontinuerliga besvär 5-15 % Kroniske besvär 5-30% Senare besvär 0-15% Återhämtning 15-25% Tidigare besvär 5-10 % Motståndskraft efter tillfällig händelse 35-65% (Bonanno, 2004; Norris et al. 2009; Bonanno et al. 2013) Psykologisk första hjälp Psykologisk första hjälp PFH krisstöd i praktiken Är ett anpassat, tillvägagångssätt för att stödja människor omedelbart efter allvarliga händelser Är evidence informed (interventionerna vilar på vetenskaplig grund men att helheten ännu inte har testats vetenskapligt) (Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) Presentera dig själv och din organisation För drabbade till säker plats Lugna dem med uttalade reaktioner Undersök aktuella behov Förmedla praktiskt stöd i samarbete med drabbade Gör allt som underlättar socialt stöd Informera om vanliga reaktioner och positiva bemästringsstrategier Undersök bästa sättet för fortsatt stöd över tiden Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) 6

7 Utmärkande drag i PFH Fokuserar på omedelbara praktiska behov och problem som de drabbade har Fokuserar på att städja positiva hanteringsstrategier som individen redan använder sig av Fokuserar på att göra de drabbade delaktiga och aktiva Betonar att det är av avgörande vikt att göra allt för att sammanföra människor och stärka sociala relationer Tidsaxel Återhämtning faser som alla definierar olika behov, krav och risker för att avgöra vem som är drabbad och behöver vård och vem som klarar sig utan professionell hjälp. Immediate (akutfas) Acute (mellanfas) primära behoven är säkerhet, trygghet samt praktiskt, emotionellt och socialt stöd. Reaktionerna under denna fas är ofta starka, personer kan vara förvirrade, känslorna är intensiva och någon är desorienterad vilka är normala och förväntade reaktioner. Under dessa första dygn är samtalsbehandling inte lämpligt då de drabbade inte är mottagliga. I mellanfasen handlar det om att avläsa hur den drabbade anpassar sig till konsekvenserna av det inträffade. Här är det avgörande med organisation, kontakt med professionella eller hjälpare, struktur från såväl samhällets sida som i det sociala nätverkets. De som behöver behandling bör ha identifierats under denna fas. Chronic (Långtidsfas) Behandling PTSD I den sista fasen, långtidsfasen, handlar det om att behandla och följa upp de personer som har bestående svårigheter till följd av traumat EMDR KBT TR (traumarelaterad) SSRI preparat Barn; framgångsrika studier med Tetris! (Michel et al 2010, Litz 2010, Bonanno 2011 ) 7

8 STUBBE Per Olof Michel Stöd Psykologisk första hjälpen Förmåga till psykisk återhämtning Uppföljning Utse kontaktperson Proaktiv kontakt Bedömning Screening; 1, 3, 12 mån Värdera behandlingsbehov Behandling Evidensbaserad Traumafokuserad Stöd till personal Självvald utsatthet Vad leder till påverkan? Personal är mer skyddad än de drabbade då de är utbildade och har valt att frivilligt medverka i den här typen av arbete. Personal har övning och erfarenhet som bidrar till bättre skyddsfaktorer än om de var drabbade Groteska moment kan vi inte alltid skydda oss mot sårbarhetsfönster Många dödade och skadade Där barn dör eller blir skadade Händelser med stor massmedial bevakning Händelser där man känner någon som drabbats Bristande ledarskap Välkända faktorer kopplade till stressreaktioner och känd ökad belastning på personal (Michel 2010) Debriefing? Kritik Varför gör man det? Minska stressreaktioner efter trauma samt påskynda återhämtningsprocessen 7 faser introduktion, fakta, tanke, känslor, symtom, undervisning, avslutning 1 3 dagar efter trauma Möte ca 2 3timmar Max 12 stycken i gruppen Förebygger inte PTSD problematik Retraumatisering De heterogena grupperna skapar svårigheter sekundär traumatisering Rekommenderas ej längre som regelmässig åtgärd Screen and treat 8

9 Vad interventionen innehåller är avgörande inte hur den benämns Debriefing, avlastningssamtal, psykologisk första hjälpen, kamratstöd Om en gruppsammankomst innehåller påträngande frågor och handlar om emotionell bearbetning i grupp, så kan den inte sägas vara baserad på det aktuella kunskapsläget och internationell konsensus om vad som anses vara icke skadliga principer. Socialt stöd i grupp avlastningssamtal Möjliga positiva effekter: Stöd från inkännande ledare Genom att lugna varandra Förstärker socialt stöd i gruppen Underlättar behovsinventering för enskilda och för gruppen Understödjer positiva, generella bemästringsstrategier Underlättar bemästring av skuld och skam efter eventuella tillkortakommanden eller misslyckanden under insatsen Underlättar formandet av en berättelse om händelsen SOS underlag från experter, 2008; Halpern et al. 2009) Tidiga reaktioner Psykologisk första hjälp 2006 Typ Negativa reaktioner Positiva reaktioner Kognitiva Förvirring, desorientering, oro, Beslutsamhet och bestämdhet, påträngande tankar och bilder, skärpt uppfattningsförmåga, mod, självanklagelser optimism, förtröstan Känslomässiga Chock, bedrövelse, sorg, Känsla av närvaro, utmaning och att nedstämdhet, rädsla, ilska, man är samlad känslomässig stumhet/avdomning, irritation, skuld och skam Sociala Extremt undandragande, Social samhörighet, behov av att interpersonella konflikter hjälpa andra Kroppsliga Trötthet, huvudvärk, muskelspänningar, magbesvär, Alert, beredd att ingripa, ökad energi ökad hjärtfrekvens, sprittighet, sömnsvårigheter Take home message Aktuella guidelines utifrån modern kristeori För tidiga interventioner kan skada återhämtningen Att prata om händelsen kräver kunskap om individuella faktorer. Samtalet är inte en första åtgärd Psykologisk första hjälpen användarmanual Få personer är i behov av professionellt stöd De som är i behov av professionellt stöd bör ges bästa tillgängliga behandling vilket idag är KBT, EMDR Kunskap om trauma är föränderligt vilket betyder att yrkespersoner har skyldighet att hålla sig uppdaterade Boken är här! Psychological First Aid APP Sara Hedrenius Sara Johansson Röda Korset University of minesota 9

10 Tack för uppmärksamheten!