PANKREASCANCER. Bodil Andersson 7 mars Pankreascancer

Transkript

1 PANKREASCANCER Bodil Andersson 7 mars 2014

2 Case 67-årig kvinna med tidigare gallstensproblematik, BMI tidigare 28. Slutat röka för 2 år sedan. Nu sedan uppåt ett halvår diffusa obehag upptill i buken radierande bakåt ryggen. Genomgått gastroskopi som visade atrofisk gastrit. För 12 månader sedan debut av initialt tablett-behandlad med nu insulinkrävande diabetes mellitus typ 2. Ofrivillig viktnedgång från 70 till 62 kg. Inkommer nu då anförvanter noterat att pat blivit ikterisk.

3

4

5 Pankreas cancer 10/ Livstids risk 1.27% (1 av 80) Hög mortalitet - medianöverlevnad 6 månader - < 1-2 % 5-årsöverlevnad totalt Eur J Cancer 2002;1: Lancet 1996;348:1676 Cancer 1987;60:

6 Dödsfall i cancer i Sverige

7

8 Pankreas cancer 15-20% genomgår kirurgi med kurativ intention 5 års överlevnad - negativa lymfkörtlar 25-30% - positiva lymfkörtlar 10% Framsteg har gjorts -ökande antal resektioner säkrare kirurgi gjord på högvolym center -Adjuvant kemoterapi är standard (multipla studier pågående)

9 Pankreas cancer varför så dödlig Diagnostiseras sent Sjukdomsspecifika symtom uppträder sent i sjukdomsförloppet Bilddiagnostik underskattar Vid de bästa centra >30% av patienterna har positiva resektionsmarginaler som visar på inkomplett resektion Sammantaget har <10% av pankreas cancer patienter fria resektionsmarginaler

10 Patogenes 0 15 år Nat Rev Cancer 2002;2: Nature 2010;467:1114-7

11 Anatomy pancreas Anatomi

12 RAHA, RCHA: where? Anatomi graphic: S.B. Blankevoort

13 Möjliga sätt att minska mortaliteten Prevention -Genetik kända syndrom, ärftighet -Rökning (2-3.5x) -Diet fetma (3.5x) -Diabetes 1.5-3x risk utveckla -Kronisk pankreatit Tidigare upptäckt Bättre behandling -kirurgi läkemedel lokala behandlingar

14 Pankreas cancer Ändå relativt dålig prognos Kan vi öka överlevanden? - Kirurgisk utmaning Rollen för högvolymcentra? Kärlresektion Biologiska utmaningar Neoadjuvant behandling t ex FOLFORIOX

15 i familjen 10% av drabbade har pankreas cancer i familjen Kan vara ärftligt: -del av känt cancer syndrom -association med heriditär pankreatit eller cystisk fibros Screening? Om 2 förstagradssläktingar Bara om i skick att kunna genomgå kirurgi

16 Genetiska syndrom associerade med ökad pankreascancer risk Disorder Gene Prevalence (estimate) Estimated Risk of Pancreatic Cancer Peutz Jeghers Syndrome STK11; serine/ hreonine kinase 11 0,9/100, % Familial Atypical Multiple Mole Melanoma Syndrome CDKN2A unknown 11-60% Lynch Syndrome/HNPCC MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 1/660 to 1/2000 1,31-3,68% Hereditary Pancreatitis Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome PRSS1; cationic trypsinogen BRCA1, BRCA2, PALB2 0,3/100, % variable 2-5%

17 diabetes mellitus typ 2 föregås ofta av diabetes mellitus typ 2, RR 2.2 < 2 år debut DM före PC 80 % har DM eller pre-dm (patologisk glukostoleranstest) vid diagnos Bartosch-Härlid A/Andersson R. Pancreatology 2010;10: Tsugane S, Inoue M. Cancer Sci 2010;101:

18 Early onset pancreatic cancer Definition Debut före 50 års ålder < 6 % av totala antalet duktal pankreascancer I princip ej före 40 års ålder Specifika karakteristika? Hereditär pankreascancer/hereditär pankreatit Tingstedt/Andersson. Ann Gastroenterol 2011;24:206-12

19 - symtomatologi Ikterus (någon gång under förloppet) i cirka 85 % Smärta i % Viktnedgång, trötthet, matleda Diabetes mellitus typ 2; 80 % har DM eller patologisk glukostoleranstest vid PC-diagnos (Akut pankreatit) Sammanfattningsvis ospecifika symtom, fördröjd diagnos

20 Utredning Anamnes Lab (gallstas) Tumörmarkörer? (CA 19-9) Ultraljud Datortomografi MR/MRCP ERCP Endoskopiskt ultraljud Diagnostisk laparoskopi/laparoskopiskt ultraljud CT-PET Andersson R et al. HPB 2004;6:5-12 Andersson R et al. Scand J Gastroenterol 2013;48:259-65

21 Indikationer EUS Double-duct sign eller solitär dilataion av pankreasgång utan synlig tumör vid radiologi Vävnadsdiagnos vid tveksamhet vilken tumörtyp (t ex NET, metastaser, sarkom) Vävnadsdiagnos inför neo-adjuvant behandling Vävnadsdiagnos av misstänkta fjärrmetastaser, speciellt R2 lymfkörtlar Diagnostik och uppföljning av cystiska förändringar i pankreas Inom ramen för uppföjningsprogram vid ärtflighet

22 Differentialdiagnoser Ampullär cancer duodenalcancer distal choledochuscancer inklusive cancer i papilla Vateri Cystiska pankreastumörer Solid pseudopapillär tumör i pankreas Samtliga mindre frekventa men med bättre prognos Björk Werner J/Andersson R. Scand J Gastroenterol 2011;46:

23 Cystiska lesioner i pankreas Serous cystic neoplasm - ingen malign potential Mucinous cystic neoplasm - risk malignitet Solid pseudopapillary neoplasm - risk malignitet BD-IPMN malign potential MD-IPMN - hög malign potential

24 Ikterus Risk endotoxinemi Klåda Postoperativa infektiösa komplikationer Försämrad Kupffer-cellfunktion

25 Preoperativ gallvägsavlastning? Endoskopisk stentning ger hävd gallstas mindre klåda långsam förbättring av immunfunktion innebär en extra invasiv åtgärd med associerade risker (pankreatit, sepsis, perforation, blödning)

26 Preoperativ gallvägsavlastning? Rutinmässig gallvägsavlastning inför kommande kirurgi (inom kort tidsintervall) rekommenderas ej Am J Surg 2003;186: NEJM 2010;362: Endoprotes och bakteriobili associerat med högre morbiditet och mortalitet Br J Surg 2005;92:

27 Resektabilitetsbedömning Operabilitet Tumörstorlek < 4 cm Inget kärlengagemang Ingen lokal- eller fjärrspridning Ann Surg 2003;237:74-85

28 Resektabilitetsbedömning Patientrelaterade faktorer Malnutrition Ökat inflammatoriskt svar (CRP) utgör en prognostiskt negativ faktor Ann Gastroenterol 2000;13: Br J Surg 2000;87:53-58 EJSO 2003;29: Tingstedt, Andersson. Scand J Gastroenterol 2007;42:

29 Resektabilitetsbedömning Riskbedömning Smärta utgör en prognostisk faktor Surgery 1997;2:53-59 Scand J Gastroenterol 1995;30: Ålder Radikalt syftande pankreasresektion genomförbar även vid hög ålder men patientselektion viktig World J Surg 2000;24: J Surg Oncol 2001;77:

30 Neoadjuvant radiokemoterapi Enstaka rapporter att marginellt resektabla pankreastumörer blivit resektabla efter radiokemoterapi (fåtal rapporter) Ann Surg Oncol 2011;18: Am Surg 2002;68: J Gastrointest Surg 2001;5:27-33 Neoadjuvant behandling av resektabel pankreascancer associerad med färre positiva lymfkörtlar och ökad överlevnad (34 vs. 19 månader i median, p=0.03) Artinyan A et al. Cancer 2011;117:

31 Radikalt syftande pankreasresektion vid duktal pankreascancer Whipples op PPPD (pyloruspreserverande pankreatikoduodenektomi) Vänstersidig pankreasresektion

32 Pancreaticoduodenectomy ry of Cystic lesions what is the problem? Distal pancreatectomy alignant lesions should be removed but he Tiger n the gland! ancreatic surgery is associated with a gnificant risk of morbidity and mortality

33 1) «Anterograde» dissection Lymph node dissection in the hepatic pedicle, by «skeletonizing» PV & Hep.A (ligation of RGA)

34 to be determined according to tumor extension +++ Multiphase thin-slice (< 2mm) spiral CT SMV SMA resectable Borderline resectable (preoperatively treated or not)

35

36 Sjukhus- och kirurgvolym Utfall av resektion pga pankreascancer vad avser postoperativ morbiditet och mortalitet korrelerar helt till sjukhus- och kirurgvolym av ingreppet, inte minst hos äldre Br J Surg 1997;84: Ann Surg 1998;228: J Am Coll Surg 2003;196: Br J Surg 2008;95: Br J Surg 2011;98:891-3 N Engl J Med 2011;364: Br J Surg 2012;99: Scand J Gastroenterol 2013; in press (Lund)

37 Är lokalt aggressiv tumörkirurgi försvarbar? Utökad lymfkörtelutrymning ej visad ge bättre resultat Inga fördelar med IORT (intraoperativ radioterapi) Portavensresektion möjlig Br J Surg 1994;81: World J Surg 1999;23: Lancet 2001;358:

38 Komplikationer efter pankreatikoduodenektomi Pankreasfistel (i upp till cirka 20 %) Ventrikelretention - DGE Blödning Läckage i gallvägsanastomos Läckage i gastrointestinalanastomos Sårruptur

39 Pankreatikojejunostomi eller pankreatikogastrostomi? PG minst lika säker och rapporterad med mindre komplikationer jämfört med PJ J Gastrointest Surg 2003;7: Arch Surg 2004;139:

40 Whipple eller PPPD? PPPD leder till längre period med postoperativ ventrikelretention och längre vårdtid PPPD förbättrar postoperativ viktuppgång Hepatogastroenterology 1997;44: Br J Surg 1999;86: Hepatogastroenterology 2001;48:

41 Utfall efter radikalt syftande pankreatikoduodenektomi Morbiditet % Sjukhusmortalitet < 2 till > 20 %! Hospital volume! Br J Surg 2003;90: Scand J Gastroenterol 2002;37: Ann Surg 1998;228: Br J Surg 1997;84:

42 ERAS (enhanced recovery after surgery) OMPONENTS

43 Palliativ behandling Smärtlindring Smärtupplevelsen förstärkt av ångest/oro Smärtlindring med farmaka (nervblockad och nervavskärningar)

44 Palliativ behandling - ikterus Kirurgisk biliodigestiv anastomos vs. endoskopisk stent Stentocklusion sker ofta inom 3-6 månader. Bättre resultat med expanderbara metallendoproteser (kostnad) Kirurgi överväges vid förväntad överlevnadstid > 6 månader, i synnerhet vid beslut under samtidig laparotomi Ann Surg 1994;219:18-24

45 Profylaktisk GE? Profylaktisk (retrokolisk) gastrojejunostomi ökar inte risken för postoperativa komplikationer eller vårdtid och minskar sena ventrikelretentioner Ann Surg 1999;230: Lokalt avancerad pankreascancer innebär tillräckligt lång överlevnad för att ha nytta av profylatisk gastrojejunostomi Am Surg 1999;65:

46 Profylaktisk GE? Duodenal stent (metall) ger kortare vårdtid och lägre kostnad om kirurgisk biliodigestiv shunt inte behöver göras samtidigt J Hepatobil Pancreat Surg 2001;8: Endoskopisk duodenalstent ger tidigare peroralt intag, kortare vårdtid samt mindre komplikationer jämfört med laparoskopisk eller öppen gastrojejunostomi Br J Surg 2004;91:

47 hent1 is predictive of overall survival to gemcitabine Boeck/ Andersson. ASCO 2012 (abstract)

48 Malnutrition Flertalet patienter med pankreascancer visar tecken på malnutrition och kakexi redan vid diagnostillfället. Viktnedgång beroende på försämrad ventrikeltömning, duodenalstriktur, motorikstörning, illamående, smärta, ångest, kemoterapi etc Cancerkakexi minskar livskvalitet och förkortar överlevnad Epapentaenoic acid (EPA) rapporterad minska viktnedgång Br J Cancer 1999;81:80-86 J Nutr 1999;129:

49 - sammanfattning Optimerad preoperativ diagnostik och staging Radikalt syftande ingrepp ska utföras vid högspecialiserade centra (hospital volume) Adjuvant kemoterapi Majoriteten patienter får enbart palliativ behandling (gallvägsavlastning, ev GE, smärtstillning, antiemetika, kemoterapi) Förbättrade palliativa behandlingskoncept Palliativa team Prospektiva studier och register Tidig diagnostik = bättre prognos

50 Blod/vävnadsbank - Lund, Sverige - Shanghai och Wenzhou, Kina Bukspottkörtelcancer Proteomik Roland.Andersson@med.lu.se