Pankreascancer inklusive periampullär cancer

Transkript

1 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Pankreascancer inklusive periampullär cancer Nationellt vårdprogram Oktober 2012/ Mars 2014

2 Versionshantering Datum Version Slutlig version Reviderad version 1.1. Översyn av kap. 9, Onkologisk behandling och Palliativ onkologisk behandling samt kap. 13, Medicinskt understödjande behandling. Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan Revision avseende kapitel 9 och 13. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum sydöst kansli. Beställningsadress: Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på Nationellt vårdprogram för Pankreascancer inklusive periampullär cancer ISBN: Oktober 2012/Mars

3 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INLEDNING Vårdprogrammets giltighetsområde Förändringar jämfört med tidigare version Vårdprogrammets förankring Vårdprogramgruppens sammansättning Vårdprogramgruppen Jäv och andra bindningar Evidensgradering MÅL MED VÅRDPROGRAMMET EPIDEMIOLOGI NATURALHISTORIA OCH ETIOLOGI Nationella riktlinjer för pankreascancer SCREENING AV FAMILJÄR PANKREASCANCER SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK Bilddiagnostik Detektion av metastaser Tumörmarkörer och neuroendokrin screening Endoskopisk diagnostik och biopsi Differentialdiagnostisering Kronisk pankreatit och autoimmun pankreatit KLINISK STADIEINDELNING AV TUMÖR TNM MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS BEHANDLING Kurativt syftande behandling Preoperativ stentbehandling Preoperativ utredning, bedömning och behandling Kirurgi Klassisk Whipple s vs. pylorussparande operation Teknik för pankreato-gastrointestinal anastomos Lymfkörteldissektion vid pankreasresektion Kärlresektion och utvidgad resektion vid pankreaskirurgi Distal pankreatektomi stapling eller handsydd stängning av transektionsranden? Komplikationer vid pankreaskirurgi

4 Onkologi neoadjuvant, preoperativ, adjuvant terapi Palliativ tumörspecifik behandling Palliativ kirurgi vid icke resektabel tumör Palliativa åtgärder vid explorativ laparotomi Endoskopi Palliativ onkologisk behandling PATOLOGI KATEGORISERING AV TUMÖR UPPFÖLJNING BEHANDLING AV ÅTERFALL MEDICINSKT UNDERSTÖDJANDE BEHANDLING REHABILITERING PSYKOSOCIALA ASPEKTER OMVÅRDNAD VID PANKREATODUODENEKTOMI PALLIATIV VÅRD OCH PALLIATIVA INSATSER KVALITETSINDIKATORER KVALITETSREGISTER LITTERATURREFERENSER BILAGA 2 RADIOLOGISKT PROTOKOLL

5 SAMMANFATTNING Varje år insjuknar cirka 1400 patienter i cancer som utgår från pankreas eller det periampullära området. Sjukdomen har vaga och ospecifika symtom vilket bidrar till att huvuddelen av de drabbade främst blir aktuella för olika former av palliativ behandling, eftersom sjukdomen ofta är lokalt avancerad eller metastaserande. Sjukdomen har en dålig prognos och endast 5 procent av patienterna lever mer än 5 år efter diagnos trots behandling. Eftersom sjukdomen är ovanlig är allmän screening inte motiverad. Mest information för diagnos och stadieindelning får man genom bilddiagnostik med multidetektordatortomografi (DT). Laboratoriediagnostik med tumörmarkörer har inget diagnostiskt värde men kan användas som behandlingsmonitorering i vissa fall. Inte heller endoskopisk undersökning är motiverad vid utredning, men kan användas vid avlastning av gallvägarna och övre magtarmkanalen vid passagehinder. Behandlingsbeslut ska tas vid en multidisciplinär konferens. Deltagarna ska omfatta en kirurg som är specialiserad inom området, en onkolog och en radiolog, men även patolog, palliativmedicinare och kontaktsjuksköterska bör närvara. Den enda möjligheten till bot av pankreascancer är kirurgisk behandling, men det är en tekniskt svår och komplikationsbelastad behandling. Det finns ett starkt stöd för en centralisering av denna typ av kirurgi till enheter med större patientvolymer. Patienter som har genomgått pankreasresektion ska erbjudas adjuvant cytostatikabehandling om det inte finns omständigheter som talar emot det. Patienter som har en lokalt avancerad eller metastaserande sjukdom men i övrigt god funktionsstatus bör få palliativ cytostatikabehandling. Det finns inget vetenskapligt stöd för olika former av uppföljningsprogram efter kirurgi, men det är ändå rimligt att följa upp patienten efter operationen för att identifiera och hantera komplikationer och bieffekter som diabetes, undernäring och brist på pankreasenzym. 4

6 Alla patienter ska ha en kontaktsjuksköterska för att få kontinuitet och uppföljning av behandlingsplanen. Vårdgivarna bör ha standardiserade vårdplaner för att förbättra dokumentation och öka möjligheten att identifiera postoperativa komplikationer. När sjukdomen inte är botbar ska patienten och de närstående informeras tidigt och erbjudas symtomlindring och psykosocialt stöd. Det team som ansvarar för vården ska ha väl upparbetade rutiner med palliativ specialistkompetens. Alla patienter med pankreascancer ska registreras i det nationella kvalitetsregistret. Patienter som får palliativa insatser bör även registreras i det svenska palliativregistret. För att förbättra vården och de medicinska resultaten vid pankreascancer bör klinisk forskning inom detta fält prioriteras. Vårdgivarna bör säkerställa att de har rutiner för att inkludera patienter i pågående studier om det är lämpligt. 5

7 1. INLEDNING Sedan många år har det funnits regionala vårdprogram och riktlinjer för pankreascancer i de flesta av landets sjukvårdsregioner. Detta är dock det första nationella vårdprogrammet för denna sjukdomsgrupp. Arbetet med vårdprogrammet påbörjades i december 2011 efter att en nationell arbetsgrupp för vårdprogram och kvalitetsregister utsetts av Regionala cancercentrum i samverkan under sommaren samma år. Redan tidigare hade dock vårdprogramprocessen påbörjats genom att förslag på författare till de olika kapitlen förankrats i berörda specialitets- och yrkesföreningar. År 2012 diagnostiserades tumörer från pankreas eller det periampullära området. Patienter med cancer utgångna från pankreas icke hormonproducerande (exokrina) celler har generellt sett en mycket dålig prognos. Endast en mindre del av de patienter som får diagnosen har en operabel sjukdom och även bland dem som genomgår en radikalt syftande operation är prognosen på lite längre sikt dyster. På senare tid har dock en ny användning av onkologisk behandling gett förhoppningar om förbättrade resultat i framtiden. Tumörer utgångna från duodenum, papilla Vateri och den distala gallgången (s.k. periampullära cancrar) skiljs som regel inte från exokrin pankreascancer preoperativt. Det beror på att det är svårt att få ett tillförlitligt vävnadsprov och att diagnostiken därmed i huvudsak baseras på radiologiska fynd. En expansiv process i pankreaskörtelns huvud handläggs därför initialt på ett likartat sätt oavsett vilken celltyp den i själva verket utgår från. Man talar därför om periampullär cancer och exokrin pankreascancer som ett kliniskt begrepp där prognosen är avsevärt sämre för den vanligaste tumörtypen, exokrin pankreascancer, jämfört med övriga periampullära maligniteter. I regel kan man inte göra en specifik diagnos förrän den bortopererade vävnaden granskas i mikroskop. Det aktuella vårdprogrammet behandlar bland annat epidemiologi och etiologi, utredning, radikalt syftande behandling samt specifik palliativ behandling av pankreascancer och periampullär cancer ur ett medicinskt perspektiv såväl som ett omvårdnadsperspektiv. 6

8 Tyvärr kommer huvuddelen av patienterna som drabbas av någon av dessa cancerformer att bli aktuella främst för palliativ behandling. Vi har dock valt att endast belysa för gruppen specifika problem, såsom ikterus, eftersom det sedan tidigare finns ett mycket omfattande nationellt vårdprogram för palliativ vård. Sedan årsskiftet finns ett nationellt kvalitetsregister för pankreascancer och periampullär cancer. Målsättningarna för process- och resultatmått är likartade mellan det aktuella vårdprogrammet och registret och de krav som vårdprogrammet ställer kommer att följas via registret. Det aktuella vårdprogrammet betonar betydelsen av att alla patienter ska bedömas vid en multidisciplinär teamkonferens och att alla patienter redan tidigt i utrednings- och behandlingsförloppet ska ha en kontaktsjuksköterska. Nationella arbetsgruppen för vårdprogram och kvalitetsregister pankreascancer Mikael Öman, RCC Norr, Pehr Lind, RCC Uppsala Örebro, Ralf Segersvärd, RCC Stockholm Gotland, Claes Jönson, ordförande, RCC Väst Svein Olav Bratlie, RCC Väst Thomas Gasslander, RCC Sydöst Bobby Tingstedt, RCC Syd Stödjande: Hans Starkhammar, docent och överläkare, RCC Sydöst Charlotte Lindgren, leg. sjuksköterska, fil. mag. Vårdprogramhandläggare, RCC Sydöst 7

9 1.1 Vårdprogrammets giltighetsområde Vårdprogrammet för pankreascancer och periampullär cancer avser som namnet antyder tumörer med sitt ursprung i pankreaskörteln och i och det periampullära området (duodenum, extrahepatiska gallvägar och papilla vateri). Det aktuella vårdprogrammet avser inte neuroendokrina tumörer, lymfom och sekundär tumörer i pankreas. 1.2 Förändringar jämfört med tidigare version Jämfört med 2013 års version innehåller vårdprogrammet få förändringar. En översyn har gjorts av kapitel avseende onkologisk behandling av lokalt avancerad pankreascancer. Kapitel 13 (Medicinskt understödjande behandling) har kompletterats med några ytterligare referenser och ytterligare en rekommendation har tillkommit. 1.3 Vårdprogrammets förankring Den nationella arbetsgruppen för vårdprogram och kvalitetsregister för pankreascancer, som lett vårdprogramarbetet, är utsedd av Regionala cancercentrum i samverkan. Vårdprogrammets författare är utsedda i samråd med: Dietisternas riksförbund Svensk Förening för Bild- och Funktionsmedicin Svensk Förening för Palliativ Medicin Svensk Förening för Patologi Svensk Gastroenterologisk Förening Svensk Kirurgisk Förening (via Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi) Svensk Onkologisk Förening Svensk sjuksköterskeförening Vårdprogramförslaget har i en första runda gått på remiss till ovanstående organisationer samt: 8

10 Cancerpatientnätverket RCC Sydöst Svensk förening för allmänmedicin Sjuksköterskor i cancervård Sjuksköterskor för palliativ omvårdnad Samtliga remissinstanser har lämnat yttranden utom Svensk Gastroenterologisk Förening, Svensk Förening för Patologi, Svensk Onkologisk Förening och Svensk förening för allmänmedicin. I en andra remissomgång har vårdprogramförslaget behandlats regionalt via de regionala cancercentrumen. 1.4 Vårdprogramgruppens sammansättning Vårdprogrammets författare utgörs av representanter för de professioner och specialiteter som i första hand kommer i kontakt med patienter med pankreascancer och periampullär cancer. De representerar olika delar av landet samt olika sjukhustyper Vårdprogramgruppen Jönson Claes, docent, ordförande, överläkare Regionalt cancercentrum Väst, Göteborg Albiin Nils, docent, överläkare Röntgenavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Andersson Mats, med. doktor, överläkare Enheten för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Andersson Thomas, specialistsjuksköterska Kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Arnelo Urban, med. doktor, överläkare Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska sjukhuset, Stockholm Axelsson Anna, specialistsjuksköterska Onkologkliniken, JK, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 9

11 Bergenfeldt Magnus, docent, överläkare Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund Börjeson Sussanne, docent, leg sjuksköterska universitetslektor Linköpings Universitet och Landstinget i Östergötland Del Chiaro Marco, med. doktor, bitr. överläkare Gastrocentrum kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Dellson Pia; specialistläkare Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund Eckerdal Gunnar, överläkare Palliativa teamet, Hallands sjukhus, Kungsbacka Fomichov Victoria, statistiker Regionalt cancercentrum sydöst Gasslander Thomas, docent, överläkare Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Hedberg Mats, med. doktor, överläkare Kirurgkliniken, Mora lasarett Hjalmarsson Claes, med. doktor, överläkare Kliniken för kirurgi och onkologi, Hallands sjukhus, Halmstad Hyltander Anders, docent, överläkare Kirurgkliniken, Östra Universitetssjukhuset, Göteborg Håkansson Hans-Olof, med. doktor, överläkare Kirurgkliniken, länssjukhuset Kalmar Karlson Britt-Marie, med. doktor, överläkare Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Karrman Kristina, leg. läkare Avdelningen för klinisk genetik, Skånes Universitetssjukhus, Lund 10

12 Pehr Lind, docent, överläkare Onkologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Nyköpings lasarett Lindkvist Björn, docent, överläkare Medicinkliniken, avdelningen för gastroenterologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Löhr Matthias, professor, överläkare Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Martin Lena, med. doktor, leg dietist Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Ohlin Bo, överläkare Kirurgkliniken, Blekingesjukhuset Karlskrona Segersvärd Ralf, med. doktor, överläkare Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Spinnell Stefan, överläkare Kirurgkliniken, Sunderbyn sjukhus Sund Malin, docent, överläkare Kirurgcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Tingstedt Bobby, docent, överläkare Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund Verbeke Caroline, med.dr., överläkare Avdelningen för patologi och cytologi Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Wirehag Karl-Göran, överläkare Kirurgkliniken, Centralsjukhuset Karlstad Ågren Göran, med. doktor, överläkare Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 11

13 Öhlund Daniel, med. doktor, ST- läkare Kirurgcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Öman Mikael, docent, överläkare Kirurgcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Jäv och andra bindningar Samtliga medlemmar i nationella vårdprogramgruppen har lämnat in jävsdeklarationer Evidensgradering Ett flertal klassifikationer av evidensgradering används i dag för utvärdering av insatser i vården. Vårdprogramsgruppen har i detta dokument valt att använda Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) modifierade version av GRADE-systemet (1), som du kan ladda ner via denna länk: (2). Styrkan i rekommendationerna graderas utifrån detta system: stark ( ) måttligt stark ( ) begränsad ( ) otillräcklig ( ) 12

14 2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET Täckningsgrad > 95 procent för kvalitetsregistret Kontaktsköterska för > 90 procent av patienterna MDK-beslut för > 90 procent av patienterna Tid från remissmottagande till behandlingsbeslut < 2 veckor hos > 90 procent av patienterna 90-dagarsmortalitet efter kurativt syftande operation < 5 procent och Possum E/O-ratio < 1.1 Adjuvant cytostatika till > 75 procent av patienterna som uppfyller inklusionskriterierna i utförda adjuvantstudier, t.ex. ESPAC-3 Inklusion av > 80 procent av patienterna som uppfyller inklusionskriterierna för pågående studier 13

15 3. EPIDEMIOLOGI År 2012 registrerades i Sverige 1405 nya tumörer utgående från exokrina pancreas och det periampullära området - extrahepatiska gallvägar, papilla Vateri och duodenum. Genomsnittet har varit nya fall per år under de senaste 20 åren. Pancreascancer, som utgör knappt 2 procent av all nydiagnosticerad cancer står för 7 procent av all död i cancer (Källa: NORDCAN), och är den vanligaste Diagnosgrupp ICD-O/2 tumörformen i gruppen, cirka 80 procent. Den åldersstandardiserade incidensen för samtliga aktuella tumörformer har minskat fram till slutet av 90-talet, för att därefter ligga på en relativt konstant nivå. Kliniskt läge A C17.0 Duodenum (tolvfingertarm) och ampullär zon 82 (5,8) B C24.0 Extrahepatiska gallvägar 131 (9,3) C C24.1 Ampulla/papilla Vateri inkl. periampullära reg. 72 (5,1) D C25.0 Caput (huvud) 519 (36,9) E C25.1 Corpus (kropp) 153 (10,9) F Diagnostiserade fall 2012 N(%) C25.2 Cauda (svans) 123 (8,8) C25.3 Ductus (pankreasgång) 6 (0,4) C25.8 Multifokal i läge C25 1 (0,1) C25.9 Övergripande växt, samt pancreas UNS 318 (22,6) Total 1405 (100) Man finner emellertid att caput- respektive corpus/cauda/ductusgruppen har ökat de senaste åren, under det att den mer odefinierade gruppen pancreastumörer minskat. Möjligen kan detta vara ett uttryck för en bättre diagnostik och därmed en mer adekvat/exakt positionsregistrering. Utöver denna förändring ser det ut att finnas en ökande trend för caput- respektive corpus/cauda/ductusgruppen. Huruvida detta är ett uttryck för äkta ökning eller slumpen återstår att se. Incidensen för män och kvinnor är relativt likartad för alla tumörformer, varför ingen uppdelning redovisas. 14

16 4. NATURALHISTORIA OCH ETIOLOGI 4.1.Nationella riktlinjer för pankreascancer Cancer utgående från exokrina pankreas diagnostiseras i knappt fall per år i Sverige, vilket i ett internationellt perspektiv är en hög incidens (3). Endast ca 20 procent av patienterna kan erbjudas försök till radikaloperation och av dessa får flertalet tillbaka sjukdomen. Detta gör att incidensen för insjuknande nästan är lika med mortalitetsincidensen. Eftersom sjukdomen i de flesta fall är snabbt förlöpande (medianöverlevnadstiden är 4 6 månader), är prevalensen endast obetydligt högre än halva incidensen. Femårsöverlevnad är mindre än 5 procent (4). Nästan 10 procent av fallen är odiagnostiserade före obduktion i Sverige, vilket innebär att också obduktionsfrekvensen påverkar den registrerade incidensen. Det har dock nyligen visats att pankreascancer förefaller ha en lång latent fas (10 15 år) innan diagnos (5), vilket inger hopp om att i framtiden kunna bedriva tidig diagnos och erbjuda bättre bot. Faktorer som har visats öka risken för pankreascancer är hög ålder, rökning (6), snusning (7), obesitas (8), typ II-diabetes (9) och förhöjda nivåer av HbA (1c) (10). Alkoholmissbruk (11) och kronisk pankreatit (12) har också visats öka risken för pankreascancer. Första gradens släktingar till patienter har en något ökad risk att drabbas av pankreascancer (13), och det förekommer ärftliga varianter av pankreascancer (14) Dessa är ofta relaterade till familjära cancersyndrom, ärftliga varianter av kronisk pankreatit samt cystisk fibros (se kapitel 5). Förenklat kan man säga att etiologin till pankreascancer hos 5 procent av fallen är ärftlig, hos 5 procent är relaterad till kronisk pankreatit (speciellt i kombination med alkohol och tobak), hos 30 procent är associerad med tobaksrökning per se, och hos 30 procent har ett samband med lokal hyperinsulinism relaterat till fetma och inaktivitet. I ca 30 procent av fallen kan man inte finna någon distinkt orsak. 15

17 5. SCREENING AV FAMILJÄR PANKREASCANCER Inte sällan ställer patienter eller anhöriga frågor om ärftlighet vid pankreascancer. I dag pågår ett nationellt arbete med att ta fram svenska riktlinjer för hur och på vilket sätt personer med ärftlig ökad risk för pankreascancer ska omhändertas, varför syftet i detta vårdprogram endast är att belysa och uppmärksamma vilka grupper detta berör och ge ett underlag för patientinformation samt utreda i vilka fall onkogenetisk konsultation kan vara av värde. Incidensen av pankreascancer är för låg för att allmän screening ska kunna rekommenderas (se även kapitel 6.3). Ärftlig pankreascancer är ovanlig. En studie i Sverige har visat att det finns en familjär ansamling hos färre än 5 procent av cancerfallen (15). I de flesta fall av ärftlig pankreascancer förekommer endast denna form av cancer i släkten, s.k. familjär pankreascancer. Familjär pankreascancer definieras som två fall av pankreascancer hos förstagradssläktingar dvs. föräldrar, syskon och barn. I mer ovanliga fall orsakas pankreascancer av ett känt ärftligt syndrom, exempelvis hereditär pankreatit, Peutz-Jeghers syndrom eller ärftligt malignt melanom vilka är associerade med specifika genetiska mutationer som kan analyseras. Hos dessa patientkategorier ska onkogenetiker alltid konsulteras (16). För familjär pankreascancer är den genetiska bakgrunden ännu ofullständigt kartlagd och någon riktad genetisk analys kan i nuläget inte erbjudas. Risken för individer att insjukna i pankreascancer baseras på hur många släktingar som drabbats samt insjuknandeåldern hos dessa. Risken för pankreascancer vid 70 års ålder är 3 procent för individer med två förstagradssläktingar och 16 procent för personer med 3 förstagradssläktingar. Det finns studier som tyder på att insjuknandeåldern påverkar risken. Exempelvis beskrevs en risk på 16 procent vid 80 år för personer med en eller två förstagradssläktingar där en insjuknat i pankreascancer före 40 års ålder. Rökning ökar också risken hos individer med familjär pankreascancer (17-19). För att närmare kartlägga släktträdet och friska släktingars risk att insjukna kan remiss till onkogenetisk mottagning övervägas vid 2 eller fler fall av pankreascancer i samma släktgren oavsett ålder. Syftet med att identifiera 16

18 individer med ökad risk är att minska dödligheten genom tidig upptäckt av små botbara tumörer eller hellre förstadier till cancer såsom pankreatisk intraepitelial neoplasi (PanIN) och intraduktal papillär mucinous neoplasi (IPMN). I dag är de vanligaste screeningformerna endoskopisk ultraljudsundersökning och magnetkameraundersökning, dock är nyttan av dessa undersökningar i detta syfte ännu otillräckligt visad. Det råder fortfarande osäkerhet om vid vilken ålder screening bör inledas (eller avslutas) och vilket som är det optimala tidsintervallet för screeningen. De flesta publicerade programmen är årliga och startar screeningen vid en ålder av 40 år eller 10 år under den yngsta debutåldern i familjen, dock senast vid 50 års ålder (20-25). I de familjer där det finns en ansamling av pankreascancer kan man vänta sig att familjemedlemmarna söker vård på grund av oro och därmed finns en risk för icke-systematiska opportunistiska undersökningar. Pankreaskirurgi är vidare associerad med avsevärd morbiditet och även viss mortalitet och måste noga övervägas. Av dessa anledningar och för att få möjlighet till en utvärdering av insatta åtgärder, bör man överväga att erbjuda individer med kraftigt ökad risk att delta i kontrollprogram som är nationellt och multidisciplinärt förankrade. Rekommendationer för familjär pankreascancer (gäller ej ärftliga syndrom) Onkogenetisk konsultation kan övervägas hos familjer med 2 fall av pankreascancer i samma släktgren oavsett ålder ( ). Screening av familjär pankreascancer kan övervägas hos - individer med 3 nära släktingar med pankreascancer varav en förstagradssläkting till probanden och de övriga förstagradssläktingar till varandra (ex. pappa, faster, farfar) - individer med två förstagradssläktingar med pankreascancer där en insjuknat i cirka 40-årsåldern ( ). 17

19 6. SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK Pankreascancer ger vaga och ospecifika symtom vilket bidrar till sen diagnos. Malignitetsgraden är dessutom oberoende av tumörstorlek, så även små tumörer kan uppvisa systemisk sjukdom (26). Till de tre vanligaste kardinalsymtomen vid debut räknas viktnedgång, smärta och ikterus (27-30). De kliniska fynden vid debut är få då tumören oftast inte är palpabel, men om gallvägarna är helt obstruerade kan ibland en utspänd gallblåsa palperas (Courvoisiers tecken). Ofrivillig viktnedgång är det vanligaste debutsymtomet, men det är samtidigt mycket ospecifikt. Smärta är vanligast vid tumör i corpus och cauda, och beskrivs som molande i epigastriet, och radierar ofta ut mot ryggen. Vid tumör i caput är ikterus, ofta tillsammans med klåda, det vanligaste symtomet, och kallas ofta tyst ikterus p.g.a. avsaknaden av kolikartad smärta, men är samtidigt förenad med en bättre prognos, då tumörer i caput ger symtom tidigare än mer distalt belägna tumörer (31). Med tiden kan även ikterus uppstå vid caput- och corpustumörer, men det beror då ofta på levermetastasering. Vid periampullär cancer är ikterus ofta det enda symtomet. Även vid utredning av akut insättande pankreatit utan kända predisponerande faktorer samt vid diabetesdebut utan känd hereditet bör pankreascancer finnas med som differentialdiagnos då detta kan vara debutsymtom. Paramaligna symtom som extrem trötthet, aptitlöshet, ascites, kräkningar och illamående är ofta tecken på spridd sjukdom. DEBUTSYMTOM Ungefärlig förekomst Kardinalsymtom Ofrivillig viktnedgång % Smärta % Ikterus % Övriga symtom Diabetes utan ärftlighet 5 % Akut pankreatit 3 % Illamående 30 % 18

20 Rekommendationer De kliniska fynden vid debut av pankreascancer är få, men till de tre vanligaste debutsymtomen räknas viktnedgång, smärta och ikterus ( ) Även vid akut insättande pankreatit utan kända predisponerande faktorer samt vid diabetesdebut utan känd hereditet, bör pankreascancer misstänkas då detta kan utgöra debutsymtom ( ) 6.1 Bilddiagnostik Transabdominell ultraljudundersökning har hög tillgänglighet och låg kostnad och används därför ofta som initial undersökningsmetod vid misstanke om sjukdom i gallvägar och pankreas (32, 33). Metoden kan förvisso påvisa dilaterade gallvägar, metastaser i levern och tumörer i pankreas men värdet av ultraljud begränsas dock ofta av tekniska faktorer som skymmande tarmgaser, och diagnostiken är starkt undersökarberoende (34). Att utesluta pankreastumör med en transabdominell ultraljudundersökning är svårt och vid klinisk misstanke om pankreastumör bör därför alltid multidetektor datortomografi (DT) utföras. DT är den metod som ger den mest heltäckande informationen för diagnos och stadieindelning av malignitet i pankreas och är den primära undersökningstekniken vid misstanke om pankreascancer (32, 35-37). DT-tekniken har nästan isotropisk avbildning (minsta undersökta volymelement är lika stort i alla plan), tunna snitt och kort scanningstid som möjliggör 3D och multiplanara rekonstruktioner, även i böjda plan för krökta strukturer som kärl. Därmed kan eventuellt kärlengagemang fastställas med hög säkerhet (38-41). Undersökningen bör utföras före stentning av gallvägarna, eftersom ingreppet kan orsaka inflammatoriska förändringar som kan förväxlas med tumörvävnad och eftersom stentar kan ge upphov till störande artefakter (34). Inför bedömning på multidisciplinär konferens är ett minimikrav att det utförts en inriktad DT-undersökning med tvåfasteknik enligt ett särskilt pankreasprotokoll (37, 42). 19

21 Detta innebär scanning i pankreasfas och i venös leverfas. I pankreasfasen är nämligen kontrastskillnaden mellan tumören och det normala pankreasparenkymet som störst. Däremot är kontrastförstärkningen av de portala venerna och möjligheten att detektera levermetastaser som bäst i den venösa fasen. Det typiska fyndet av en pankreascancer är en i pankreasfasen lågattenuerande, diffust avgränsad expansivitet med dilatation uppströms av pankreas- eller gallgångarna (32, 34, 35, 42). Även om DT har hög sensitivitet för påvisande av pankreascancer kräver oklara fynd vid DT kompletterande utredning med andra bildgivande metoder. Orsaker till diagnostiska svårigheter kan vara små eller isoattenuerande tumörer, atypiska tumörer samt differentiering mot neuroendokrina tumörer och fokal, kronisk pankreatit (34, 43, 44). I den mån endoskopisk ultraljudundersökning finns tillgänglig rekommenderas denna undersökning p.g.a. dess dokumenterade förmåga att påvisa små pankreascancrar och p.g.a. möjligheten att karakterisera förändringarna med hjälp av biopsi (32, 45, 46). Om även endoskopisk ultraljudundersökning skulle vara inkonklusiv är ett logiskt nästa steg att utföra magnetkameraundersökning (MR) (42). Magnetkameraundersökning har en teoretisk fördel jämfört med DT genom sin högre inneboende mjukdelskontrast (47). I en studie kunde MR påvisa tumören i 79,2 procent av fallen efter en initial negativ DT (44). Även positronemissionstomografi (PET-DT) kan vara av värde i den här situationen genom att fynd med högt, fokalt isotopupptag i pankreas tyder på att det finns en tumör (44, 48). Magnetkameraundersökning har även fördelar vid cystiska tumörer och vid behov av kartläggning av gångsystemen. Double-duct sign (intilliggande strikturer på såväl pankreas som gallgång) talar för malignitet medan det s.k. duct penetrating sign talar för att orsaken till förstoring av caput pancreatis är en fokal kronisk pankreatit snarare än cancer (49, 50). Även den nya MR-tekniken med diffusionsviktade sekvenser kan vara till hjälp i den här differentialdiagnostiken, men det finns en överlappning mellan fynden vid cancer och vid inflammatoriska tillstånd (51, 52). Kontrastförstärkt transabdominellt ultraljud för lokal stadieindelning kan användas som komplement men dess additiva värde är inte klarlagt. 20

22 6.1.1 Detektion av metastaser Spridning till paraceliakala eller paraaortala lymfknutor är lika med metastatisk sjukdom, men konventionella bildgivande metoder har låg specificitet för att diagnostisera förstorade lymfknutor som maligna. Positronemissionstomografi (PET-DT) kan vara användbart i denna situation eftersom fokalt isotopupptag i lymfkörteln talar starkt för metastas (48). PET-DT har i övrigt en begränsad roll i den kliniska stadieindelningen, men eftersom det finns studier som pekar på att rutinmässig PET-DT kan vara kostnadseffektiv p.g.a. förmågan att påvisa fjärrmetastaser bör värdet av PET-DT undersökas i prospektiva multicenterstudier (53, 54). Detektion av levermetastaser är en viktig uppgift för bilddiagnostiken, men ett vanligt problem är att DT inte kan karaktärisera små (< 10 mm) fokala förändringar som benigna eller maligna (55). Magnetkameraundersökning är användbart i den här situationen och har visats kunna karakterisera mindre än centimeterstora förändringar korrekt i 91,5 procent av fallen (56). I fall med enstaka och lätt tillgängliga lesioner kan även undersökning med kontrastförstärkt ultraljud vara ett fullgott alternativ (57, 58). Peritoneal carcinomatos kan påvisas med DT i avancerade fall men sensitiviteten för små peritoneala metastaser, t.ex. på leverns yta, är låg med alla bildgivande metoder (34). Trots användande av optimal teknik visar sig mer än 10 procent av patienterna med normala fynd vid preoperativ bilddiagnostik ha små metastaser i levern eller på peritoneum vid laparoskopi eller laparotomi (59, 60). DT av thorax är den bästa metoden för att påvisa lungmetastaser (61). Det är dock vanligt med små benigna noduli i lungorna (62). Det finns en risk att ospecifika noduli diagnostiseras som metastaser, vilket bör undvikas eftersom det kan medföra att patienten undandras en potentiellt kurativ behandling. Det har även noterats att det relativt sällan finns lungmetastaser utan att det samtidigt föreligger andra kontraindikationer mot pankreasresektion (63). Radiologiskt protokoll var god se bilaga 3. 21

23 Rekommendationer En pankreasinriktad DT ger mest heltäckande information för diagnos och stadieindelning av malignitet i pankreas och är därför förstahandsmetod vid klinisk misstanke om pankreascancer. ( ) Undersökningen bör utföras före stentning av gallvägarna, eftersom ERCP och stentning kan skapa inflammatoriska förändringar och artefakter som försvårar bedömningen. ( ) För definitiv diagnostik och stadieindelning krävs ofta kompletterande undersökningar med magnetkamera, kontrastförstärkt transabdominellt ultraljud, endoskopiskt ultraljud eller PET-DT. Behovet av kompletterande radiologisk utredning avgörs i flertalet fall bäst av specialinriktad radiolog men kan i komplexa fall eller vid komplicerande faktorer behöva hänskjutas till den multidisciplinära konferensensbedömningen. ( ) 6.2 Tumörmarkörer och neuroendokrin screening Många tumörmarkörer har utvärderats för tidig diagnostik av pankreascancer, men ingen markör har visat tillräckligt hög sensitivitet och specificitet för att kunna användas som screeningverktyg (64, 65). Cancerantigen 19 9 (CA 19 9) är den tumörmarkör som hittills visat sig vara bäst lämpad för diagnostik av pankreascancer hos patienter med symtom (66, 67). Alla tumörer uttrycker dock inte CA 19-9 och låga värden utesluter därför inte malignitet. Dessutom kan höga värden förekomma vid alla typer av gallvägsstas (68), vilket minskar den kliniska användbarheten av CA 19-9 som diagnostisk markör. Däremot har CA 19-9 en roll vid monitorering av behandlade patienter för att tidigt diagnostisera recidiv och för att bedöma utfall och prognos efter behandling (69-72) hos patienter med tumörer som initialt uttryckt CA För att differentiera mellan en neuroendokrin tumör i pankreas (PNET) och duktal pankreascancer kan Chromogranin A (CgA) användas. CgA är en generell markör för neuroendokrina tumörer (73, 74). 22

24 Rekommendationer Tumörmarkörer för diagnostisk screening saknas för pankreascancer. Däremot kan CA 19-9 användas vid monitorering efter behandling av patienter med tumörer som initialt uttrycker CA 19-9 ( ) Chromogranin A kan användas som neuroendokrin markör vid differentialdiagnostik mellan duktal pankreascancer och PNET ( ) 6.3 Endoskopisk diagnostik och biopsi Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) är primärt inte indicerat vid diagnostik för tumörer, men om man utför ERCP bör borstcytologi utföras, liksom biopsi av synlig tumörvävnad. När det gäller tumörer som är lokalt avancerade eller metastaserade, dvs. där patienten befinner sig i en palliativ situation, kan biopsin tas på enklast möjliga sätt, vanligtvis perkutant av exempelvis en levermetastas. Resekabla tumörer bör inte punkteras preoperativt eftersom malignitet inte kan uteslutas och en cancerdiagnos inte förändrar behandlingen. Det bör endast ske om man misstänker alternativa diagnoser som inte ska opereras (t.ex. autoimmun pankreatit, lymfom) eller sådana som ska få annan behandling innan en eventuell resektion (t.ex. GIST, NET, metastaser) (75). Hos gränsresekabla tumörer där patienten planeras för kurativt syftande preoperativ onkologisk behandling (s.k. downstaging), med efterföljande resektion vid icke-progredierande sjukdom, är endoskopiskt ultraljudsledd finnålsbiopsi (EUS-FNA) ett bra alternativ för morfologisk diagnostik (76, 77). Så kallad seeding av tumörceller i biopsikanalen efter EUS-ledd punktion är sällsynt men finns beskriven (78). Den är dock lägre än vid perkutan punktion (79). Biopsikanalen tas dessutom vanligtvis bort vid en eventuell senare resektion. Således rekommenderas i första hand EUS-ledd punktion som morfologisk diagnostik inför neoadjuvant terapi eller vid misstänkt differentialdiagnos enligt ovan (80). Perkutan mellannålspunktion kan övervägas i de fall där EUS-ledd punktion inte ger konklusiv diagnos (81). 23

25 Rekommendationer: Resekabla pankreastumörer bör inte punkteras annat än vi misstanke om differentialdiagnos som ska få icke-kirurgisk behandling. ( ) I de fall där provtagning av en tumör i bukspottskörteln är indicerad bör i första hand EUS-ledd punktion utföras. ( ) Hos patienter som befinner sig i en palliativ situation kan punktion utföras på enklast möjliga sätt. ( ) 6.4 Differentialdiagnostisering Kronisk pankreatit och autoimmun pankreatit Den typiska patienten med såväl kronisk pankreatit som autoimmun pankreatit är oftast lätt att känna igen, men ibland är anamnes och utredningsfynd förvillande lika dem som ses vid pankreascancer. Vanliga symtom vid kronisk pankreatit är smärta i övre delen av buken med utstrålning till rygg, viktnedgång, diarré, obstruktiv ikterus samt diabetes. Radiologiska undersökningar kan inte alltid skilja sjukdomarna åt, speciellt inte när segmentell kronisk pankreatit föreligger i caput pancreatis, t.ex. vid groove pancreatitis. Typiska röntgenfynd såsom dilaterad pankreasgång, atrofi av parenkymet och förkalkningar, saknas i tidiga stadier av sjukdomen. Bedömningen försvåras av att pankreascancer är vanligare hos patienter med kronisk pankreatit än hos normalbefolkningen. Man måste alltid ha pankreascancer i åtanke när anamnes och utredningsfynd inte helt överensstämmer med kronisk pankreatit. Man får heller inte glömma det faktum att en akut pankreatitattack kan vara det första symtomet på pankreascancer. Autoimmun pankreatit är en benign behandlingsbar, IgG4-associerad sjukdom som även den uppvisar stora likheter med pankreascancer. Smärta, anorexi, viktnedgång samt obstruktiv ikterus är vanliga symtom liksom diabetes. Ca 80 procent av dessa patienter diagnostiseras genom att en tumör i huvudet upptäcks vid bilddiagnostik(82). Om EUS utförs ses ofta en 24

26 korvliknande förstoring av pankreas (83). Höga titrar av IgG4 talar med hög specificitet för autoimmun pankreatit men då sensitiviteten är lägre och sjukdomen kan gå med normala IgG-nivåer ställs i ca hälften av fallen diagnosen med hjälp av cytologi eller px (82). Över två tredjedelar av patienterna svarar på steroidbehandling (84). Vid misstanke om autoimmun pankreatit bör patienten föredras på multidisciplinär behandlingskonferens. 25

27 7. KLINISK STADIEINDELNING AV TUMÖR TNM Klinisk stadieindelning görs utifrån preoperativ bilddiagnostik där DT pankreas är den bäst validerade radiologiska metoden för stadieindelning av pankreascancer (32, 53, 85). Tumörer i pankreas eller periampullärt stadieindelas på lokalt växtsätt, utan (cn0) eller med (cn1) lymfkörtelmetastasering samt utan (cm0) eller med fjärrmetastasering (cm1). Konventionella bildgivande metoder har i dag låg specificitet för att diagnostisera förstorade lymfknutor som maligna, framför allt gällande spridning till paraceliakala eller paraaortala lymfknutor vilket betraktas som M1-sjukdom. Lokal växt indelas utifrån tumörens storlek i körteln (ct1 < 2 cm, ct2 > 2 cm), växt utanför pankreas utan (ct3) eller med (ct4) inväxt mot retropankreatiska artärer såsom truncus coeliacus (TC) eller arteria mesenterica superior (AMS) (se tabell nedan, Pancreatic Cancer Staging Tabell. Stadieindelning av exokrin pankreascancer. UICC 7th Edition 2009 MO/N0 N1 M1 Tis (höggradig duktal dysplasi/carcinoma in situ) Stadium 0 T1 ( 2 cm) begränsad till pankreas T2 (>2 cm) begränsad till pankreas Stadium I Stadium IIB Stadium IV T3 (växt utanför pankreas, inget artärengagemang) Stadium IIA T4 (engagemang av artärer, magsäck, mjälte, kolon) Stadium III UICC 7th Edition 2009). Från ett kliniskt perspektiv delas lokala tumörer upp i resekabel, gränsresekabel (borderline) respektive lokalavancerad tumör beroende på omfattningen av tumörengagemang av retropankreatiska vener såsom vena mesenterica superior/vena porta (AMS/VP) eller artärer så som arteria hepatica communis/truncus coeliacus/arteria mesenterica superior 26

28 eller (AHC/TC/AMS) och därmed möjligheten att åstadkomma en radikal tumörresektion (R0) (86). Vid diagnos är fördelningen ungefär 20 procent resekabla, 5 10 procent gränsresekabla och procent lokalavancerade. Majoriteten, procent, har således fjärrmetastaser vid diagnos (87, 88). Huruvida tumören involverar retropankreatiska kärl bedöms utifrån tumörengagemangets omkrets och förekomst av deformitet, striktur och ocklusion av kärlen. Vid kontakt mellan tumör och kärl på 25 procent eller mindre är kärlinvasion osannolik, vid procent av omkretsen har kärlinvasion påvisats i procent av fallen. Om mer än hälften av omkretsen är involverad (encasement), om det föreligger striktur, ocklusion eller deformering (t.ex. teardrop-deformitet av VMS/PV) får man betrakta kärlet som tumörinvolverat (53, 89-92). Periarteriella stråk har visat sig prediktera irresektabilitet eller invasion i endast procent av fallen varför sådana stråk i sig inte exkluderar patienten från resektion (93, 94). En primärt resekabel tumör har inget kärlengagemang eller ett mindre venöst sådant (mindre än 50 procent) där radikal resektion (R0) är trolig. Emellertid finns här en viss risk för veninväxt varför man alltid bör ha beredskap för venresektion i dessa fall (se kap ). Definitionen av gränsresekabel tumör råder det viss konsensus om: Mer än 50 procent överväxt, ocklusion eller deformitet inom ett kort segment (2 cm eller mindre) av PV/VMS som kan rekonstrueras Tumörstråk eller mindre än 50 procent engagemang av AMS Överväxt på avgången för a gastroduodenale eller kortare leverartärengagemang som kan rekonstrueras. Risken för kvarvarande mikroskopisk residual tumör (R1) är betydande, men primär resektion alternativt neodajuvant downstaging kan anses rimlig hos patienter med ett gott funktionsstatus (87). Lokalavancerad cancer har encasement av HC/TC/AMS det vill säga där utfallet vid resektion sannolikt blir en icke-radikal sådan (R1/R2) (86, 88, 95). Notera dock att artärinvasion histologiskt efter artärresektion av misstänkt infiltration rapporterades i 27

29 median 26 procent vilket illustrerar svårigheten med preoperativ bedömning (96). De exakta kriterierna för vad som är resekabelt eller inte diskuteras i kapitel 9. Rekommendationer En korrekt preoperativ stadieindelning ska bedöma och kvantifiera tumörengagemang av retropankreatiska kärl samt förekomst av fjärrmetastasering. ( ) Lokaliserade tumörer ska kategoriseras utifrån vaskulärt engagemang i resekabla, gränsresekabla respektive lokalavancerade tumörer enligt definierade kriterier. En god kommunikation mellan radiolog och kirurg är väsentlig för korrekt tolkning av betydelsen av de bilddiagnostiska fynden varför denna bör ske vid en multidisciplinär konferens. ( ) 28

30 8. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS Det finns ingen tydlig, vedertagen definition av multidisciplinär konferens i detta sammanhang. I olika aktuella svenska vårdprogram beskrivs multidisciplinär konferens som att minst en specialist vardera inom två eller tre olika specialiteter ska delta. Rekommendationer För att kallas multidisciplinär konferens ska minst en inom området specialiserad kirurg, en onkolog och en radiolog delta. Det är också önskvärt att en patolog, en företrädare för palliativmedicin samt en områdesansvarig kontaktsjuksköterska deltar. 29

31 9. BEHANDLING 9.1 Kurativt syftande behandling Preoperativ stentbehandling Patienter med malign koledokusobstruktion där resektion bedömts som möjlig bör opereras tidigt, eftersom avlastande preoperativ stentbehandling ökar morbiditeten (97, 98). Preoperativ avlastande stentbehandling reserveras för patienter som får neoadjuvant terapi, har kolangit eller besvärande klåda, eller som inte kan opereras inom rimlig tid. Om endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), oavsett indikation, utförs på dessa patienter måste avlastning ske för att förhindra kolangit (99). Täckta eller icke täckta självexpanderande metallstentar är lika kostnadseffektiva som plastendoproteser. Metallstentar försvårar vanligen inte resektion (100, 101). PTC-avlastning bör övervägas om ERCP inte går att genomföra (102). PTC (transhepatisk kolangiografi) ger likvärdig gallvägsavlastning som ERCP men är förenat med lägre lyckandefrekvens, högre morbiditet och högre mortalitet. Eftersom ERCP och punktion av levern vid PTC kan inducera artefakter som försvårar diagnostik och stadieindelning vid en efterföljande DT/MR, bör adekvat bilddiagnostik göras före eventuell gallvägsavlastning Preoperativ utredning, bedömning och behandling Den preoperativa utredningen, som avgör om tumören är resektabel, granskas vid en multidisciplinär konferens tillsammans med opererande klinik. Den preoperativa bedömningen, som fastställer om patienten är operabel, summerar patientens kardiovaskulära riskfaktorer och icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar samt funktionsnivå. 30

32 Den preoperativa behandlingen, som kan omfatta onkologisk neoadjuvant terapi och nutritionsbehandling, syftar till att optimera patientens prognos på kort och lång sikt. Funktionsnivå Patientens funktionsnivå, som är central vid den preoperativa bedömningen, definieras av vilken fysisk aktivitet patienten klarar. Vid hög funktionsnivå klarar patienten rask gång, att springa en kortare sträcka, dansa, simma, cykla eller gå två trappor upp. Vid låg funktionsnivå klarar patienten endast aktiviteter i hemmet, att gå korta sträckor utomhus på plan mark (103). Icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar Nedsatt lungfunktion, njurfunktion, diabetes mellitus och reducerad kognitiv förmåga (demens, psykisk sjukdom) vägs in i helhetsbedömningen ( ). Till kontraindikationer till operation räknas avancerad levercirrhos eller trombos i vena porta. Kardiovaskulära riskfaktorer Till maximala riskfaktorer räknas instabil eller svår angina, hjärtinfarkt för mindre än sex veckor sedan, icke kompenserad hjärtsvikt, signifikanta arytmier och avancerad klaffsjukdom. Till moderata riskfaktorer räknas ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller cerebrovaskulär sjukdom. Till minimala riskfaktorer räknas hjärtrytm annan än sinusrytm, ålder över 70 år samt hypertoni (107, 108). 31

33 Rekommendationer Patienten bedöms som operabel vid: hög funktionsnivå och högst moderata kardiovaskulära riskfaktorer låg funktionsnivå och högst minimala kardiovaskulära riskfaktorer låg funktionsnivå och högst moderata kardiovaskulära riskfaktorer utan några som helst icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar. ( ) Kirurgi Klassisk Whipple s vs. pylorussparande operation De kurativt syftande standardoperationerna vid periampullär cancer eller pankreascancer är en klassisk Whipple (pankreatoduodenektomi PD) som inkluderar borttagande av del av pankreas, gallblåsan, koledokus, duodenum och distala ventrikeln respektive en pylorussparande pankreatoduodenektomi (PPPD) där ventrikel och pylorus lämnas intakta. I en Cochranegenomgång av studier (varav sex randomiserade) fann man ingen skillnad mellan ingreppen avseende radikalitet, postoperativa komplikationer eller postoperativt välbefinnande. Studierna var publicerade och omfattande totalt 465 patienter (109). Den pylorussparande tekniken tycks medföra kortare operationstid och mindre peroperativ blodförlust ( ). Rekommendation Inga kliniskt signifikanta skillnader mellan PD och PPPD har observerats varför båda metoderna kan användas ( ) Teknik för pankreato-gastrointestinal anastomos De två dominerande metoderna för anastomos mellan pankreasresten och mag-tarmkanalen vid pankreatoduodenektomi är pankreatojejunostomi (vanligen duct till mucosa-teknik) och pankreatogastrostomi med vissa tekniska variationer inom respektive metod. 32

34 Det finns inga övertygande bevis för att någon av metoderna är överlägsen de övriga ( ). Kirurgens erfarenhet verkar vara av större betydelse än typen av anastomos. En lovande variant av pankreatojejunostomi är så kallad binding pancreatojejunostomy (118) som dock kräver ytterligare utvärdering innan den kan rekommenderas för rutinbruk. Det finns heller inga övertygande bevis för att fibrinlim (119, 120) eller transanastomotisk pankreasgångstent ( ) minskar risken för anastomosläckage. I en nyligen publicerad metaanalys kunde heller ingen skillnad påvisas mellan stent eller ingen stent, men man rapporterade en tendens till mindre läckage vid extern anastomosstent jämfört ingen stent (122). Rekommendationer Ingen av de vanligaste anastomosteknikerna mellan pankreasrest och magtarmkanalen är ingen signifikant bättre eller behäftad med mindre komplikationer än de övriga ( ) Kirurgens erfarenhet med respektive anastomosteknik verkar vara av störst betydelse ( ) Fibrinlim och stent över anastomosen verkar inte minska risken för anastomoskomplikationer ( ) Lymfkörteldissektion vid pankreasresektion Omfattningen av lymfkörteldissektion vid pankreasresektion och definitionen på denna är omdiskuterad. Den nu gällande klassifikationen av dissektionstekniken vid pankreatoduodenektomi (PD) är standard, radikal och utvidgad radikal resektion och vid distal pankreatektomi (PD), standard och radikal resektion (127, 128). Segmentell venresektion och begränsad resektion av närliggande organ kan också ingå i denna klassifikation. Standard PD innebär resektion av ventrala och dorsala pankreatoduodenala körtlar samt lymfkörtelstationerna inom högra omfånget av hepatoduodenalligamentet, till höger om art mesenterica superior (SMA) från dess avgång från aorta till avgången för arteria pankreatoduodenale inferior (APDI) en bloc. Dessutom avlägsnas körtlarna vid a hepaticus communis separat. 33

35 Radikal PD innebär utöver ovan även resektion av lymfkörtlarna längs art hepaticus communis ner till truncus celiacus, inom vänstra omfånget av hepatoduodenalligamentet, runt hela SMA fram till avgången för APDI samt körtlarna framför och mellan vena cava inferior och aorta från nivån för truncus celiacus ner till art mesenterica inferior (IMA). Utvidgad PD innebär, utöver ovan, dessutom en mer omfattande retroperitoneal dissektion med resektion av vävnad från ventrala omfånget av aorta och vena cava från diafragmanivå ner till IMA. Då ingår aortocavala körtlar ovan och nedför vänstra njurven/sma. De aortocavala körtlarna betraktas som distanskörtlar. Vid jämförelser mellan standardresektion och de mer utvidgade resektionerna kan man inte påvisa några fördelar beträffande långtidsöverlevnad för någon av varianterna. I enstaka studier framkommer i stället en tendens till ökad morbiditet vid utvidgad resektion ( ). I praktiken tillämpas ofta en resektionsomfattning mellan standard och radikal resektion där körtlar runt hela omfånget av hepatoduodenalligamentet avlägsnas liksom de aortocavala körtlarna nedanför vänstra njurven. Värdet av dissektion av de senare är omdiskuterad. Körtelmetastaser här verkar vara förenade med försämrad prognos varför dissektion av dessa körtlar kan ha betydelse för tumörstaging ( ). Standard DP innebär resektion av körtlar vid truncus celiacus, längs art lienalis, längs corpus-caudas nedre kant och vid mjälthilus inklusive splenektomi. Inte heller vid DP finns vid lokaliserad tumör övertygande bevis för att mer extensiv resektion innebär förbättrad prognos ( ). Rekommendationer Standard PD (inklusive alla körtlar i hepatoduodenalligamentet) respektive standard DP rekommenderas. ( ) Biopsi av de aorto-cavala körtlarna nedanför vänstra njurven bör tas i stagingsyfte. ( ) 34

36 Kärlresektion och utvidgad resektion vid pankreaskirurgi Kurativ kirurgi syftar till komplett borttagande av all tumörvävnad (dvs. frånvaro av residualtumör vid resektionsränderna, så kallad R0-resektion) vilket ibland kan kräva kärlresektion eller utvidgad resektion, ibland båda. Syftet är att öka andelen patienter med potentiellt kurativ behandling. Det finns i dag inga prospektiva randomiserade studier, endast retrospektiva observationsstudier (96, ). Venresektion Resektion av vena mesenterica superior/vena porta kan i dag vid högvolymscentra göras med likartad morbiditet och mortalitet som pankreasresektion utan venresektion ( ). Komplett resektion uppnås i majoriteten av fallen; notera dock att s.k. mikroskopisk residualtumör (R1) vanligen är underrapporterad (145). Intraoperativt försvåras bedömningen av peritumoral inflammation som kan te sig som tumörinfiltration. I litteraturen rapporteras sålunda veninväxt i ca 60 procent av resekerade fall (140, 146). Veninfiltration anses i sig inte vara en negativ prognostisk faktor om inte tumören växer djupare in i eller genom venväggen (147, 148) eller engagerar venen mer än 3 cm (149). Överlevnaden är jämförbar med icke venresekerade patienter och bättre än palliativ kemoterapi varför det i dag råder konsensus om att venresektion ska göras vid påvisad eller misstänkt tumörinfiltration (139, 140, 146). Artärresektion Pankreasresektion med samtidig i artärresektion är behäftad med en kraftigt ökad perioperativ mortalitet (> 5 ggr) och halverad 1-års överlevnad jämfört med motsvarande patienter resekerade med eller utan venresektion (96). Någon skillnad i R- eller N-stadium har inte observerats men hypotetiskt innebär artärengagemang tumörväxt i periarteriell neural och lymfatisk vävnad vilka utgör systemiska spridningsvägar för cancer (135). Dock har icke-kontrollerade studier påvisat en signifikant bättre 1- resp. 2-årsöverlevnad, inklusive perioperativ mortalitet, hos artärresekerade patienter jämfört med icke-resekerade patienter, dock huvudsakligen på distala resektioner (se nedan) ( ). Artärresektion får i princip anses som en 35

37 kontraindikation för pankreasresektion. Dock kan, hos yngre patienter (under 55 år) med gott funktionsstatus och inom ramen för prospektiva protokoll, pankreasresektion med artärresektion erbjudas på högvolymscentra med erfarenhet av sådana kärlresektioner (96). Distal pankreatektomi med resektion av truncus coeliacus (DP-TC) Tumörer i corpus/cauda upptäcks ofta sent och vid ett gränsresektabelt eller lokalt avancerat stadium med inväxt framför allt mot truncus coeliacus och dess grenar. Smärta är vanligt förekommande. Distal splenopankreatektomi med resektion av truncus coeliacus innebär att levern ska försörjas från SMA via pankreasarkaderna och arteria gastroduodenale. Total gastroektomi som beskrevs initialt av Appelby (153), är inte alltid nödvändig (152). Vid denna procedur har en något förhöjd perioperativ morbiditet men låg mortalitet rapporterats. Medianöverlevanden beskrivs som bättre än vid palliativ behandling och jämförbar med sedvanlig distal splenopankreatektomi. Postoperativ smärtlindring ses hos en mycket hög andel av patienterna. Distal splenopankreatektomi med resektion av truncus coeliacus bör således övervägas hos patienter med ett gott funktionsstatus (150, 152, 154). Multiorganresektion i samband med pankreaskirurgi Multiorganresektion (MOR) för att uppnå en R0-situation har beskrivits från högvolymscentra med förhöjd perioperativ morbiditet men låg mortalitet. Överlevnaden har beskrivits som likartad med matchade resektioner utan multiorganresektion (155) och som bättre än efter palliativ bypass (156). MOR kan övervägas när radikal resektion bedöms vara möjlig och när patienten har ett gott funktionsstatus (135). Pankreasresektion vid synkron metastaserad (M1) sjukdom Kirurgisk resektion av metastaserad pankreascancer eller periampullär cancer vid högvolymscentra har visat en acceptabel perioperativ morbiditet och mortalitet samt i dessa selekterade fall en viss förbättrad överlevnad jämfört med levermetastaser generellt. Övertygande överlevnadsvinster har inte redovisats och synkron metastastektomi kan i dag inte rekommenderas (157). Icke-regional lymfkörtelmetastasering aortocavalt förefaller inte ha en lika 36

38 ogynnsam prognos varför sådan i dag inte anses som en kontraindikation (138, 158). Rekommendationer Venresektion ska göras vid påvisad eller misstänkt tumörinfiltration. ( ) Artärresektion är associerad med hög perioperativ mortalitet och dålig överlevnad och kontraindicerar därmed i princip pankreasresektion. ( ) Distal pankreatektomi med resektion av truncus coeliacus respektive pankreasresektion med samtidig multiorganresektion kan göras med låg mortalitet vid högvolymscentra. ( ) Patienter med ett gott funktionsstatus och gränsresektabla eller i vissa fall även lokalt avancerade tumörer bör diskuteras på en multidisciplinär konferens vid ett högvolymscenter med erfarenhet av kärlresektion och utvidgad resektion. Inom ramen för prospektiva protokoll kan artärresektion övervägas hos yngre individer med ett gott funktionsstatus. ( ) Synkrona metastaser av pankreascancer och periampullär cancer kontraindicerar resektion. ( ) Distal pankreatektomi stapling eller handsydd stängning av transektionsranden? Hur resektionsranden mot kvarvarande pankreashuvud ska förslutas för att undvika pankreasfistel har debatterats länge. I en nyligen genomförd multicenter-rct mellan handsydd teknik och stapling på 21 europeiska sjukhus, påvisades ingen skillnad i fistelfrekvens mellan stapling (32 procent) och handsydd (28 procent) förslutning (159). Även om en nyligen publicerad single-center-rct påvisat en uppmuntrande låg fistelfrekvens med hjälp av nätförstärkt stapling behöver dessa resultat upprepas innan denna teknik kan rekommenderas generellt (160). Rekommendation Förslutning av transektionsrand mot kvarvarande pankreas efter distal pankreatektomi kan göras antingen med stapling eller för hand med likartad pankreasfistelfrekvens. ( ) 37

39 Komplikationer vid pankreaskirurgi Postoperativa komplikationer efter pankreaskirurgi är vanliga och inträffar i procent av fallen (161, 162). De vanligaste komplikationerna är fördröjd magsäckstömning (DGE) och infektion i operationssnittet och intraabdominellt. Postoperativa bukinfektioner är mer vanligt vid långvarigt användande av drän och är den vanligaste orsaken till DGE (163, 164). De mest allvarliga komplikationerna är pankreasanastomosläckage och intraabdominell blödning. Pankreasanastomosläckage är vanligare vid en ickedilaterad pankreasgång, mjuk pankreas samt högt BMI ( ) men är oberoende av om anastomosen utförs mot ventrikel eller jejunum. Vid distal pankreasresektion är förekomsten av pankreasfistel korrelerad till långvarigt användande av drän men inte till metoden för förslutning av pankreasstumpen (159, 169). Dränamylas kan användas för att förutse pankreasläckage och utvecklingen av fistel (170). Om octreotid-behandling påskyndar förslutningen av pankreasfistlar är inte helt klarlagt (171, 172). Behandling av läckage och fistlar bör hanteras av erfarna pankreaskirurger och inkludera aggressivt dränage, adekvat nutritionsstöd och eventuellt kirurgi (173). Sen postoperativ blödning förekommer hos ca 3 procent och föregås i över hälften av fallen av en så kallad sentinel bleeding som måste undersökas noggrant och där tillgång till angiografisk intervention kan vara av stort värde (174). Omhändertagande av postoperativa komplikationer kräver en väl fungerande vårdkedja med van personal dygnet runt. 38

40 Rekommendationer Postoperativa komplikationer är vanligt vid pankreaskirurgi. ( ) Försenad magsäckstömning är den vanligaste komplikationen och denna kan korreleras till långvarig dränanvändning. ( ) Dränamylas kan användas för att förutse pankreasläckage. ( ). Allvarliga komplikationer är anastomosinsufficens och blödning. Allvarliga blödningar föregås ofta av sentinel bleeding. ( ) Omhändertagande av komplikationer kräver en väl fungerande vårdkedja dygnet runt. ( ) Onkologi neoadjuvant, preoperativ, adjuvant terapi Neoadjuvant terapi innebär onkologisk behandling före operation för patienter med resektabla pankreastumörer i syfte att nedbringa frekvensen recidiv och förbättra överlevnaden. Strategin är hittills inte utvärderad i kontrollerade studier. Den används rutinmässigt vid ett fåtal centra i världen, exempelvis MD Anderson Cancer Center i USA (175), men rekommenderas inte utanför kliniska studier i Sverige p.g.a. otillräckligt dokumenterad effekt. Preoperativ terapi, dvs. kemoradioterapi alternativt enbart kemoterapi före resektionsförsök för patienter med gränsresektabla tumörer, har studerats i ett flertal fas 2-studier (176). Resultaten av dessa antyder att man till rimlig toxicitet uppnår en måttlig andel radikala resektioner och en relativt god medianöverlevnad, och metoderna bör därför utvärderas ytterligare i kontrollerade studier. Då den nyligen presenterade LAP07-studien ej påvisade överlevndasvinst för konsoliderande kemoradioterapi vid lokalt avancerad, icke-resekabla tumörer har det vetenskapliga stödet för behandlingsformen dock försvagats (ASCO 2013). Metoderna bör enbart användas vid centra med stor erfarenhet av radiologisk stadieindelning av pankreastumörer, kemoradioterapi/kemoterapi av övre buktumörer och kirurgi efter onkologisk behandling och framför allt inom ramen för studier. Adjuvant terapi, dvs. onkologisk behandling efter radikal operation av primärt resektabla tumörer, kan ges antingen som kemoradioterapi eller enbart kemoterapi. 39

41 Postoperativ kemoradioterapi anses i Sverige inte vara standardterapi p.g.a. bristande dokumentation och påtaglig toxicitet. Kemoterapi med antingen gemcitabin (177) eller 5-Fu/lv (178) under sex månader har däremot visat sig vara av värde med en överlevnadsvinst på ca 10 procentenheter. Denna kemoterapi är också standard efter radikalkirurgi för periampullär cancer (179). Under ASCO 2013 redovisades också data från Japan där drogen S-1 jämförts mot standard gemcitabin och utfallit som mer effektiv än standardarmen. På grund av etniska skillnader avseende toxicitet och eventuellt i effektivitet, så bör S-1 dock utvärderas också i en västerländsk population innan den introduceras som ny standard. Flera svenska kliniker deltar i den pågående ESPAC-4-studien, som jämför sex månaders adjuvant monoterapi (gemcitabin) med kombinationen gemcitabin/capecitabin efter radikal kirurgi för pankreascancer eller periampullär cancer. Patienter bör tillfrågas om deltagande i denna studie, som har som mål att ytterligare förbättra prognosen. Man bör följa patienterna noggrant under den adjuvanta terapin via en fast vårdkontakt (patientansvarig sjuksköterska eller läkare) och ge nutritionsbehandling med hjälp av dietist, för att minimera toxicitet och undvika behandlingsrelaterad mortalitet. Det saknas kontrollerade studier om värdet av adjuvant terapi vid duodenalcancer, varför detta inte rekommenderas rutinmässigt i Sverige. 40

42 Rekommendationer Neoadjuvant terapi vid pankreascancer rekommenderas inte utanför kliniska studier p.g.a. avsaknad av kontrollerade resultat. ( ) Preoperativ onkologisk terapi kan övervägas till patienter med gränsresektabla tumörer och gott allmäntillstånd, men bör utvärderas ytterligare i randomiserade studier ( ). Adjuvant cytostatika efter radikaloperation är klinisk rutin vid pankreascancer och periampullär cancer. ( ) Det saknas data från kontrollerade adjuvantstudier vid duodenalcancer. Det är inte belagt att lokoregional terapi t.ex. kemoradioterapi, är effektiv vid lokalt avancerad pankreacancer, men terapiformen kan övervägas för till exempel smärtlindring ( ). 9.2 PALLIATIV TUMÖRSPECIFIK BEHANDLING Palliativ kirurgi vid icke resektabel tumör Då det vid operation visar sig att tumören inte är resektabel kan palliativ kirurgi övervägas för patienter med en förväntad överlevnad som är längre än genomsnittet. Faktorer som indikerar förkortad överlevnad inkluderar levermetastaser, ASA klass 3 eller WHO klass 3 4 (180, 181). När förväntad överlevnad väntas överstiga 6 månader kan bypasskirurgi för gallvägar och duodenum vara att föredra framför endoskopisk åtgärd ( ). Profylaktisk gastrojejunostomi bör utföras (185, 186). Gallvägsanastomosen ska göras till hepaticus communis alternativt till koledokus och inte till gallblåsan (187) Palliativa åtgärder vid explorativ laparotomi Gallvägsavlastning Även med modern diagnostik finner man irresektabel sjukdom hos 8 33 procent av de patienter som laparotomeras med sikte på kurativ 41

43 operation (184), och dessa har oftast behov av åtgärd mot ikterus och eventuell gastric outlet obstruktion (GOO). För patienter med en lång förväntad överlevnad ger kirurgisk gallvägsavlastning färre problem med recidiv av ikterus som kräver reintervention än endoskopisk stent (188). Faktorer som indikerar kort överlevnad är levermetastaser, ASA klass 3 eller WHO klass 3 4 (180, 181). För patienter med en förväntad överlevnad längre än sex månader kan bypasskirurgi för gallvägar och duodenum vara att föredra (182, 183, 189). Hepaticojejunostomi är att föredra framför kolecystojejunostomi eftersom den ger effektivare gallvägsavlastning (187, 190). Duodenalobstruktion Det har föreslagits att gallvägsavlastning alltid ska kombineras med profylaktisk gastrojejunostomi (GJ) vid lång förväntad överlevnad, eftersom upp till 28 procent senare utvecklar GOO (185, 186, ). Tillägg av GJ till gallvägsavlastning ökar inte den postoperativa morbiditeten eller mortaliteten (185, 192, 193), och den har visats minska incidensen av senare GOO (185, 192). Ett problem med GJ är dock bristande effekt och symtomlindring hos upp till en tredjedel av patienterna (185, 192). En alternativ strategi, särskilt vid kort förväntad överlevnad, är att bara avlasta de patienter som har en överhängande risk för GOO. Duodenal stent är ett alternativ, för de patienter som senare utvecklar GOO ( ). Stentöverlevnaden är dock relativt kort, cirka 3 månader, och objektiva data saknas avseende Quality of life (QoL), och stentfunktion (198, 199). Randomiserade jämförelser mellan GJ och endoskopisk stent saknas också (199), men ickerandomiserade data talar för att stent är ett fullgott alternativ (194, ) 42

44 Rekommendationer Om patienten är irresektabel vid explorativ laparotomi kan kirurgisk gallvägsavlastning vara att föredra, eftersom den ger färre problem med recidiv av ikterus och kräver färre reinterventioner än endoskopisk stent. ( ) Hepaticojejunostomi är att föredra framför kolecystojejunostomi, eftersom den ger effektivare gallvägsavlastning. ( ) Profylaktisk gastrojejunostomi (GJ) bör göras vid lång förväntad överlevnad, medan endoskopisk duodenalstent vid ev. senare behov kan vara ett gott alternativ vid kort förväntad överlevnad. ( ) Tillägg av profylaktisk gastrojejunostomi (GJ) ökar inte den postoperativa morbiditeten eller mortaliteten. ( ) Endoskopi Ikterus, ERC plaststent eller metallstent Vid behov av gallvägsavlastning för symtomgivande ikterus är ERCP med inläggande av stent i ductus koledokus förstahandsval (204). Om patientens förväntade överlevnad är mindre än 4 månader kan man välja en endoprotes av plast (205, 206). Vid längre förväntad patientöverlevnad bör metallstent väljas (207). Vid val av plastendoproteser bör man välja endoprotes av polyetylen med en diameter på 10 Fr (206, 208). Viss modifikation (yta, avsaknad av sidohål etcetera, kan eventuellt förlänga plastendoprotesens funktion (209). Försök att med antibiotika och ursodeoxycholsyra förlänga endoprotesens funktion har inte varit framgångsrika (210). Täckta och icketäckta metallstentar med diameter på 10 mm uppvisar samma stentöverlevnad (211). Metallstentar med mindre lumen har kortare stentöverlevnad (212) och bör om möjligt undvikas. PTC Lyckad perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) ger likvärdig gallvägsavlastning som endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) men är förenlig med lägre lyckandefrekvens, högre morbiditet och mortalitet (102). 43

45 PTC-avlastning bör övervägas om ERCP inte går att genomföra. Om PTC utförs bör man sträva efter samtidig inläggning av metallstent. Duodenal obstruktion Om patienten har ventrikelretention på grund av duodenalobstruktion är läggande av en duodenalstent att föredra framför operativ gastroenteroanastomos om överlevnaden är kort.(198, 199). Endoskopisk stentbehandling innebär kortare sjukhusvistelse, mindre kostnader och mindre morbiditet jämfört med operativ avlastning (213). Självexpanderande stentar finns både för anläggande genom endoskopet ( Through the scope = TTS) och vid sidan av endoskopet ( Over the wire = OTW). Hållpunkter finns som talar för att TTS-stentar är att föredra (213). Om man bedömer att det finns risk för tumörpåverkan på ductus koledokus, bör man överväga stentning av gallgången innan duodenalstenten sätts. För gastrojejunostomi se nästa stycke om explorativ laparotomi. Om inte stentbehandling av duodenalobstruktionen kan genomföras är en PEG (Perkutan Endoskopisk gastrostomi), satt i avlastande syfte, ett mycket bra palliativt alternativ. Man bör välja den tillgängliga PEG:en med störst lumendiameter (214). Smärta Smärtan vid pankreascancer är vanligen inte åtgärdbar med endoskopi. Undantag är smärta beroende på ocklusion av pankreasgången. Det har i vissa fall visats att smärtan, åtminstone delvis, kan åtgärdas med stentning av pankreas. Coeliakusblockad ger inte sällan framgångsrik smärtlindring. Detta kan utföras med hjälp av endoskopiskt ultraljud (215, 216). 44

46 9.2.2 Palliativ onkologisk behandling Onkologi lokalt avancerad tumör, systemisk sjukdom Flertalet av patienterna som insjuknar i pankreascancer har en tumör som inte är tillgänglig för kirurgi. De viktigaste insatserna för dessa är s.k. best supportive care (BSC), t.ex. via anslutning till avancerad hemsjukvård, och att patienterna erbjuds en fast vårdkontakt (PAS/PAL) på den ansvariga kliniken. Lokalt avancerad pankreascancer Det är inte belagt att patienter med lokalt avancerade tumörer, t.ex. omfattande överväxt på regionala kärl, har en fördel av lokoregional terapi, dvs. kemoradioterapi (217). Metoden kan övervägas om patienten har svårbehandlade smärttillstånd p.g.a. tumörinväxt i exempelvis plexus coeliacus. Resultatet från den nyligen avslutade europeiska LAP07-studien påvisade ingen överlevnadsvinst för tillägget av kemoradioterapi eller erlotinib för gruppen som helhet, varför dessa terapier rutinmässigt inte ska erbjudas denna patientgrupp. Systemiskt spridd pankreascancer Ett flertal mindre, kontrollerade studier har påvisat en kliniskt betydelsefull överlevnadsvinst och en längre bibehållen livskvalitet för patienter som erhöll palliativ cytostatika än kontrollgrupperna som enbart erbjöds BSC (218). Behandlingen rekommenderas därför i Sverige till patienter som har avancerad cancersjukdom och är i kliniskt gott skick. Ett stort antal studier har undersökt om nyttan av kombinationscytostatika är större än för monoterapi, utan att detta tidigare har kunnat beläggas (219). Det väckte därför stort intresse när de första kontrollerade data om effekten av trippletten FOLFIRINOX (220) på respons och överlevnad presenterades 2010 (mer än 3 månaders överlevnadsvinst jämfört med gemcitabinmonoterapi). Dessvärre är detta behandlingsalternativ behäftat med påtaglig toxicitet varför förstahandsrekommendationen till normalpatienten fortfarande är, i fallande ordning, gemcitabin, 5-Fu/lv eller capecitabin (221) som monoterapi, eller deltagande i en av många pågående utvärderingarna av 45

47 nya läkemedel. För patienter som är bärare av BRCA (222) eller PALB2- mutationer (223) kan platinumtillägg övervägas och till symtomfria och mycket behandlingsmotiverade kombinationen gemcitabin/capecitabin (224) eller den tidigare omnämnda FOLFIRINOX-trippletten. Användandet av FOLFIRINOX i rutinsjukvården bör i nuläget begränsas till centra med stor erfarenhet av administration av högdoscytostatika och med en högt utvecklad logistik för akut omhändertagande av patienter med svår toxicitet. Den första presentationen av MPACT-studien, som utvärderat nab-paklitaxel, talar för att också denna drog kan komma att spela en roll vid pankreascancer (GI- ASCO 2013). Ett flertal av de nyare läkemedlen, s.k. targeted therapies, är redan utvärderade vid pankreastumörer utan påvisad nytta för denna sjukdomstyp, som t.ex. TKI, EGFR- och VEGFR-hämmare. Få patienter är lämpliga kandidater för andralinjesterapi, men det finns visst stöd för att för att erbjuda oxaliplatin/5-fu/lv efter gemcitabinsvikt, för dem som trots sjukdomsprogress fortsatt har ett gott allmäntillstånd (225). Behandlingseffekt och toxicitet ska alltid följas noggrant vid systemisk terapi av spridd cancer och behandlingen ska avbrytas eller modifieras vid uttalad toxicitet, behandlingssvikt eller tumörprogress. Kontrollerade data för behandling av avancerat periampullärt adenocarcinom är begränsade. För opåverkade och behandlingsmotiverade patienter kan kombinationen gemcitabin/platinum-analog vara ett förstahandsval (226), men ofta rekommenderas dessa patienter att starta med en relativt atoxisk monoterapi (gemcitabin; 5-Fu/lv eller capecitabin). Kontrollerade data för palliativ terapi saknas helt för avancerad duodenalcancer. I första hand behandlas dessa med cytostatika som vid spridd koloncancer. Lokal strålbehandling kan rekommenderas vid t.ex. smärtande skelettmetastaser eller hotande tumörgenombrott. 46

48 Rekommendationer Systemisk cytostatikaterapi i palliativt syfte är klinisk rutin vid lokalt avancerad eller metastatisk pankreascancer ( ), och kan också övervägas vid periampullär cancer eller duodenalcancer. Lokal palliativ strålbehandling kan rekommenderas vid exempelvis smärtande skelettmetastaser eller hotande kutant tumörgenombrott. ( ) 9.3 Organisation av cancerbehandlingen - nivåstrukturering Pankreaskirurgi är tekniskt krävande och associerad med en betydande postoperativ morbiditet med därtill behäftad mortalitet. Registerstudier under de senaste åren från USA och Europa talar för att högre volymer i verksamheten kan förbättra resultaten avseende mortalitet men även överlevnad. Således har centra med större volymer av ingrepp lägre postoperativ mortalitet ( ) och bättre långtidsöverlevnad (236, 237) än institutioner med ett mindre antal ingrepp per år. En viktig faktor är den individuella kirurgens erfarenhet och tekniska mängdträning, och flera studier framhåller detta som en dominerande faktor ( ). Data tyder på att det krävs ca 60 ingrepp för att uppnå expertis, men kirurgens resultat fortsätter att förbättras under karriären (241). Även den perioperativa handläggningen är en viktig förklaring till bättre resultat; centra med högre volym tycks intervenera mer aktivt mot postoperativa komplikationer, där av lägre mortalitet (242, 243). Det finns även andra mer svårvärderade faktorer som också påverkar resultaten ( ). Det föreligger en kontinuerlig utveckling mot bättre utfall med högre volymer och genom kategorisering av dessa volymer har man använt begreppet högvolymscentra i olika studier, som exempelvis mer än resektioner per år i Nederländerna (230, 233). Det är i dag oklart vilken volym per år som ska rekommenderas dvs. var kurvan planar ut och större volymer inte ger ytterligare mortalitets- eller överlevnadsvinster. Noteras bör att volym inte ska ses som en formell indikator på kvalitet utan snarare en som strukturell egenskap dvs. i urvalet av patienter, preoperativ 47

49 tumörstaging (och senare patologisk analys), det kirurgiska teamets kompetens samt multidisciplinärt postoperativt omhändertagande inom intensivvård, interventionell radiologi, endoskopi med flera, dvs. hela sjukhusets samlade erfarenhet och kompetens (247). 48

50 En utvärdering av en rikstäckande centralisering av pankreatduodenektomier i Nederländerna har påvisat minskad sjukhusmortalitet som sannolikt kan minska ytterligare genom denna fortsatta process (248). Konsekvensen av ovanstående har blivit att flera länder arbetar för att skapa Centers-ofexcellence med ett upptagningsområde på 2 4 miljoner invånare, där navet i verksamheten är en multidisciplinär terapikonferens (233, 249, 250). Utöver detta kan man förmoda att tumörer som exempelvis gränsresektabel eller lokalavancerad cancer, där kärl- eller multiorganresektioner kan vara indicerade, sannolikt kräver än större upptagningsområden. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att majoriteten av patienterna befinner sig i en palliativ situation där närhet till vård, omsorg och anhöriga är av stor vikt. Nivåstrukturering gäller således alla delar av vården och är ett begrepp som har lyfts fram inför implementeringen av den nationella cancerstrategin i Sverige. Vad som ska göras var och av vem är viktiga frågor som behöver besvaras inom en snar framtid (251). Rekommendationer Det föreligger ett omvänt förhållande mellan sjukhusvolym och postoperativ mortalitet respektive långtidsöverlevnad. ( ) Sjukhusvolym är en strukturell egenskap som speglar sjukhusets samlade erfarenhet och kompetens där kirurgens erfarenhet och mängdträning är en viktig faktor för resultatet. ( ) Det är i dag oklart vilken minsta volym per år som rekommenderas, men om ett center för behandling av pankreascancer och periampullär cancer rekommenderas ett upptagningsområde på 2-4 miljoner invånare skulle detta innebära åtminstone 50** pankreasingrepp per år. ( ) ** Ca fall per år i Sverige varav cirka 20 % är resektabla = 240/9 milj = ~25 st /miljon. 49

51 10. PATOLOGI KATEGORISERING AV TUMÖR Pankreas kan vara utgångspunkt för ett flertal tumörer vilka måste särskiljas från den i organet vanligast förekommande lesionen duktalt adenokarcinom eftersom de medför en annorlunda handläggning och prognos. Många tumörer i pankreas är ovanliga och specifika för organet varför det är viktigt att patologen har ett specialintresse för pankreassjukdomar. Vid behov bör fall skickas för konsultation till patolog med expertkompetens på området. Vid cancer i pankreashuvudet är det av avgörande betydelse att skilja mellan primär pankreascancer, cancer utgången från ampullen och distal gallgångscancer. En genomgång av differentialdiagnostiken ligger utanför ramen för detta dokument men nationella riktlinjer för histopatologisk diagnostik av operationspreparat och biopsier från pankreas tillhandahålls av Svensk Förening för Patologi genom KVAST-dokumentet i Gastrointestinal patologi Pankreas och periampullära regionen (252). Pankreastumörer bör klassificeras enligt WHO 2010 (253). Tumörstadium, inklusive samtliga prognostiska deskriptorer (T, N, L, V, Pn, R, M), bör anges enligt AJCC/UICC TNM, 7:e versionen (253). Som tillägg kan endokrina pankreastumörer stadieindelas enligt ENETS (254). En viktig del av patologens roll i det multidisciplinära teamet är att eftergranska pre- och postoperativa diagnoser på lokalt diagnostiserade eller remitterade patienter. Eftersom cytologisk provtagning (finnålspunktion eller borstprov) utgör en viktig del av den preoperativa diagnostiken är tillgången på erfaren cytologisk kompetens avgörande. Kontinuerlig monitorering av kvalitet bör göras med regelbundna revisioner av nyckelfaktorer såsom samstämmighet mellan pre- och postoperativ diagnos (cytologisk och/eller histologisk), mellan intraoperativt fryssnitt och paraffinbäddat material samt mellan primärdiagnos och eftergranskning (intern eller extern). Antal lymfkörtlar, andel fullständigt rapporterade fall i enlighet med KVAST-dokument (252) och svarstider bör också följas. För att möjliggöra eftergranskning av enskilda fall är det avgörande att makroskopiska fynd fotodokumenteras med närbilder av hög kvalitet. 50

52 11. UPPFÖLJNING Uppföljning och fortsatt behandling efter resektion är helt beroende av PADsvar som vara klart inom 3 4 veckor, så att adjuvant cytostatikabehandling kan komma igång inom 6 8 veckor. Vid R0- och R1-resektion bör patienten erbjudas adjuvant cytostatikabehandling under sex månader (se kapitel ) om kontraindikationer ej föreligger. Efter behandlingen återremitteras patienten till kirurgklinik på hemorten för fortsatt uppföljning. Det finns inget visat värde av klinisk uppföljning i form av ökad livslängd eller förbättrad livskvalitet, men vanligen erbjuds patienten ett uppföljningsprogram för att följa behandlingseffekter och tidigt upptäcka komplikationer eller bieffekter av operationen, framför allt exokrin och endokrin insufficiens. En vanlig rutin är kliniska kontroller vid kirurgklinik var 3:e månad under första året, var 6:e månad under 2:a året och därefter årligen fram till 5 år efter operationen. Någon evidens för rutinmässig DT-undersökning finns inte. I Danmark rekommenderas exempelvis DT endast vid misstanke om recidiv (255). Efter 5 år avslutas oftast kontrollprogrammet men kan fortsätta med glesare kontroller efter patientens önskemål. Det är dock viktigt att patienten alltid är informerad om vart hon eller han ska vända sig vid problem. Vid R2-resektion erbjuds patienten kliniska kontroller på kirurgklinik var 3:e månad samt vid behov. Onkologisk behandling kan erbjudas inom studier. Vid recidiverande sjukdom eller vid primärt avancerad cancer erbjuds patienten palliativ onkologisk behandling (se kapitel 9.2.2). Inom studieform kan även andra behandlingar utföras (se kapitel och 12). Det finns inget vetenskapligt stöd för att följa tumörmarkörer eller andra prover postoperativt. Dock har patienter med normalt HbA1C preoperativt rapporterats ha kvarstående normalt HbA1C 3 10 år efter kirurgi utan tecken på recidiv (256). Ett förhöjt värde skulle tillsammans med andra parametrar kunna vara ett tecken på recidiv. Om uppföljning inte erbjuds på opererande kirurgklinik måste rutiner säkerställas för ett bra omhändertagande av symtom på recidiv och metastaserad sjukdom på aktuell vårdnivå. En möjlighet att erbjuda en kontaktsjuksköterska till samtliga patienter med 51

53 pankreascancer bör utvecklas inom alla regioner. Patientens eget önskemål måste alltid beaktas vid planering av uppföljning. Alla patienter ska känna trygghet i sin kontakt med sjukvården och ha möjlighet att snabbt få hjälp, samtidigt som de själva måste få möjlighet att påverka planeringen. 52

54 12. BEHANDLING AV ÅTERFALL Återfall vid pankreascancer och periampullär cancer betraktas vanligen som obotligt, vilket innebär att patienten är i en palliativ situation och ska erbjudas sådan onkologisk behandling (se kapitel 9) alternativt palliativa insatser (se kapitel 17). Återfallen indelas i lokala respektive systemiska (metastaserat) (257). Kirurgi vid återfall är i dag inte standard, men kan eventuellt övervägas vid vissa former av återfall och inom ramen för prospektiva protokoll. En retrospektiv studie har visat att kirurgi vid lokalt återfall är säkert och kan ge en förlängd överlevnad jämfört med en matchad icke-opererad kontrollgrupp. En trend observerades att det var prognostiskt gynnsamt med lägre ålder ( 65 år) och längre latenstid från primäroperation till återfall ( 9 månader) (258). Notera att uppkomst av tumörer i restpankreas, efter tidigare tumörresektion, kan utgöras av metakrona primärtumörer, vilka ska bedömas som sådana och inte betraktas som återfall (259). I enstaka fallbeskrivningar har dessa tumörer påvisats cirka 3 år efter primäroperation och vid kompletterande resektion har en medianöverlevnad på 16 månader rapporterats (260). Observera att nytillkommen vävnad lokalt kan utgöras av fibrotiserande processer och inte nödvändigtvis av lokalt återfall (261). Vid tveksamhet bör därför vävnadsprov tas innan onkologisk behandling initieras. Från den hittills största serien av leverresektion för non-kolorektala nonneuroendokrina (NCNN) metastaser (n=1452), beskrivs en medianöverlevnad på 20 månader för pankreascancer (n=40), 38 månader för ampullcancer (n= 15) och 34 månader för duodenalcancer (n=12) efter leverresektion. Överlevanden i selekterade fall är sålunda god och tumörer av intestinalt ursprung har mer gynnsam prognos än pankreascancer. Prognostiskt gynnsamma faktorer för överlevnad vid NCNN var lägre ( 60 år) ålder (262) och längre latenstid ( 24 månader) mellan primäroperation och återfall ( ). Kirurgi av lokalrecidiv och levermetastaser kan göras med låg perioperativ morbiditet och mortalitet på högvolymscentra (258, 262, 264). Mindre 53

55 retrospektiva studier har visat att kirurgi vid återfall kan ge en förlängd överlevnad jämfört med en matchad kontrollgrupp både vid metakrona levermetastaser (266) och vid lokalrecidiv (258). I dag saknas dock prospektiva randomiserade studier varför man inte kan hävda någon generell överlevnadsvinst av kurativt syftande kirurgi vid återfall. Rekommendationer Vid återfall av pankreascancer och periampullär cancer bör onkologisk behandling erbjudas. ( ) Kurativt syftande kirurgi av återfall kan inom ramen för prospektiva protokoll övervägas hos yngre individer med ett gott funktionsstatus och dessa patienter bör därför diskuteras på en multidisciplinär konferens vid ett högvolymcenter. ( ) 54

56 13. MEDICINSKT UNDERSTÖDJANDE BEHANDLING Preoperativ nutrition Viktförlust förekommer hos majoriteten av patienter med pankreascancer ( ). Anorexi, matleda, malabsorption till följd av exokrin pankreasinsufficiens och ändrad ämnesomsättning kan alla bidra till detta (270). Viktförlust är i sig associerat med försämrat immunförsvar, sämre läkningsbetingelser och ökad komplikationsrisk efter kirurgi (269). Nutritionsstatus är därför viktigt att utreda tidigt och följa under behandling (271, 272). Kostrådgivning med energi- och proteinrik kost i kombination med kosttillägg reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer vid gastrointestinal kirurgi (272) ( ) och bör övervägas i åtminstone två veckor före större kirurgi (276, 277). Postoperativ Allt fler studier indikerar att patienter kan erbjudas vanlig mat när de så önskar efter operation (278, 279). En enhetlig definition av vanlig mat saknas dock för närvarande. Fast-track -program är ett intressant koncept ( ) som stödjer resonemanget, men större randomiserade studier saknas för patienter efter pankreasresektion. Initialt långsam ventrikeltömning är vanligt förekommande (19 57 %) och bör beaktas (284, 285). För patienter som förväntas täcka <60 procent av sitt energibehov under >7 dagar ska enteralt eller parenteralt nutritionsstöd övervägas. Om patienten trots optimal substitution med pankreasenzym har steatorré, behövs tillskott av fettlösliga vitaminer (ADEK). Järn och B12 bör monitoreras regelbundet, men långtidsstudier saknas (286). Exokrin pankreasinsufficiens Exokrin pankreasinsufficiens är mycket vanligt vid pankreascancer och kan orsakas av obstruktion av pankreasgången, underliggande kronisk pankreatit och vävnadsförlust i samband med kirurgi. Substitution med pankreasenzym hos patienter med icke-resektabel pankreascancer har undersökts i en liten 55

57 randomiserad placebokontrollerad studie som visade att behandling med lipasenheter per huvudmål och lipasenheter per mellanmål kan förhindra viktförlust under 8 veckors behandling (287). Högkvalitativa studier som undersöker förekomsten av exokrin pankreasinsufficiens efter pankreaskirurgi saknas men flera små studier har indikerat att exokrin insufficiens föreligger hos majoriteten av patienter som genomgått pankreatoduodenektomi (288). En randomiserad placebokontrollerad studie har visat att substitution med pankreasenzym i dosen lipasenheter per huvudmål och lipasenheter per mellanmål signifikant ökar fettupptaget hos patienter med steatorré efter pankreasresektion (289) Diabetes Diabetes är kopplad till en ökad risk för pankreascancer, framför allt det första året efter diagnos (290). Vid aktiv screening med fasteblodsocker kan diabetes påvisas hos ca 50 procent av alla patienter med nydiagnostiserad pankreascancer (267). Förbättrad glukosmetabolism ses ofta efter operation av pankreascancer (267, 291). Optimal behandling av diabetes i samband med pankreascancer är inte undersökt. Samma läkemedel som vid typ 2-diabetes kan användas men målen för glykemisk kontroll bör sättas lägre och anpassas till patientens prognos (292). Eftersom målsättningen är att stävja undernäring skiljer sig kostråden från dem vid övrig diabetes. 56

58 Rekommendationer Patienter med pankreascancer utvecklar oftast en sjukdomsrelaterad undernäring. ( ) Nutritionsbehandling och nutritionsstöd preoperativt minskar risken för postoperativa komplikationer. ( ) Efter operation behövs oftast nutritionsstöd till dess patienten kan försörja sig oralt. ( ) Exokrin pankreasinsufficiens är mycket vanligt förekommande vid pankreascancer och efter pankrasresektion (måttligt starkt vetenskapligt underlag). ( ) Substitution med pankreasenzym ges vid misstanke om exokrin pankreasinsufficiens ( ) i doser om lipasenheter per mål ( ) Diabetes i samband med pankreascancer behandlas med mindre strikta mål avseende glykemisk kontroll men i övrigt enligt samma principer som övrig diabetes. ( ) 57

59 14. REHABILITERING Under 2014 kommer det första nationella vårdprogrammet om cancerrehabilitering bli klart och kommer återfinnas på men redan i dag finns ett regionalt vårdprogram för psykosocial onkologi och rehabilitering för södra sjukvårdsregionen (293). Cancerrehabilitering är aktuell för alla cancerpatienter från diagnos, under och efter behandlingar samt i kronisk och palliativ fas. Rehabilitering definieras utifrån patientens behov och de åtgärder som sätts in, snarare än utifrån sjukdomsfas, diagnos eller den yrkesgrupp som utför åtgärderna. Rehabiliteringsbehovet inom de fyra domänerna, fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt, bör utföras och bedömas regelbundet från diagnos och framåt i förloppet (294) samt utmynna i en rehabiliteringsplan med bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning inom de fyra domänerna. Patienter som bedöms vara i behov av intensiva rehabiliteringsinsatser bör remitteras till cancerspecialiserad rehabiliteringskompetens, såsom arbetsterapeut, dietist, kurator, psykolog och sjukgymnast, eller till externa resurser, som psykiatri eller socialtjänst. En god kontakt med Försäkringskassan minskar stressen kring ekonomiska frågor. Patienter med pankreascancer uppfyller Försäkringskassans kriterier för allvarlig sjukdom (sjukdomstillstånd som förväntas kvarstå i minst sex månader trots adekvat vård och behandling och som innebär betydande risk för död inom 5 år). Vid skrivande av underlag till Försäkringskassan för sjukpenning (sjukintyg) beskrivs först i vilken fas patienten befinner sig(kurativ behandling, konvalescens efter operation, postoperativ adjuvant behandling eller palliation). Beskriv vilka funktioner som är nedsatta och vilken aktivitetsbegränsning detta medför. Personen även ska kunna fungera efter arbetstiden (295). Om patienten är arbetsför då du skriver sjukintyget men förväntas bli arbetsoförmögen av biverkningarna, använd sjukpenning i förebyggande syfte (296). Rehabiliteringsgarantin ger möjlighet att erbjuda kognitiv beteendeterapi för effekt på återvunnen arbetsförmåga till patienter med cancerdiagnos vid ångest, depression eller stress. Tillgång till denna ges via 58

60 primärvård (297). Vid ett avstämningsmöte deltar patienten, Försäkringskassans handläggare, arbetsgivaren och behandlande läkare. Initiativet kommer oftast från Försäkringskassan, men kan tas av andra parter (298). 59

61 15. PSYKOSOCIALA ASPEKTER Information Patienten bör vid kontakt med sjukvården mötas av ett team bestående av ansvarig läkare och kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan kan sedan följa upp den information som är given. Patienten ska få saklig information om sin sjukdom och informationen bör ges både muntligt och skriftligt (299). Om möjligt bör även anhöriga informeras om sjukdom, diagnostik och behandling. Informationen bör upprepas och ges av såväl sjuksköterska som läkare. Kontakt med kurator bör erbjudas till alla patienter. Kontaktsjuksköterska Alla patienter med pankreascancer eller periampullär cancer ska ha en kontaktsjuksköterska som med fördel är specialistsjuksköterska inom det klinikspecifika området (300). Kontaktsjuksköterskan står för kontinuitet och koordinerar så att vårdkedjan fungerar och att patienten hålls uppdaterad och välinformerad. Patienten kan under sjukdomstiden komma i kontakt med och vårdas på ett flertal olika enheter. Patienten tilldelas då ofta en patientansvarig sjuksköterska (PAS) på respektive enhet. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att patientens behandlingsplan följs och arbetar tillsammans med patientens patientansvariga sjuksköterskor och håller i helheten kring patienten. Patientens ansvariga läkare (PAL) och kontaktsjuksköterskan samarbetar och ser till att rätt diagnostiska åtgärder utförs och att patienten förbereds inför dessa. Kontaktsjuksköterska bör tillsammans med patientens ansvariga läkare följa upp patienten efter behandlingen (301). I kontaktsjuksköterskans uppgifter ingår att ge information, undervisa, och stötta patienten. Tillgängligheten är mycket viktig. Önskvärt är att kontaktsjuksköterskan under hela patientens sjukdomsförlopp står för kontinuitet och tillgänglighet i vården och därigenom ökad trygghet för patient och anhöriga. En viktig del av arbetet är samarbetet runt patienten med berörda läkare samt övrig personal inom öppen och sluten vård både på den egna och på andra kliniker. Kontaktsjuksköterskan kan med fördel fungera som spindeln i nätet i vårdkedjan. När vårdansvaret för patienten flyttas till 60

62 annan klinik eller vårdinrättning ansvarar kontaktsjuksköterskan för att en aktiv överrapportering sker och att patienten vet till vem och vart han eller hon ska vända sig dygnets alla 24 timmar. För ytterligare information om detta ämnesområde se regionalt vårdprogram för psykosocial onkologi och rehabilitering för södra sjukvårdsregionen (293) Rekommendationer Patienter och anhöriga ska ges upprepad information. Alla patienter ska ha en ansvarig kontaktsjuksköterska med koordination av vårdförloppet och stöd för patienten. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att patienten alltid vet vart han eller hon ska vända sig. 61

63 16. OMVÅRDNAD VID PANKREATODUODENEKTOMI Efter pankreaskirurgi finns risk för svåra komplikationer där blödning, anastomosläckage eller pankreasfistel, ventrikelretention och insulinresistens är speciellt utmärkande (302). Det är viktigt att patienten får en individuellt utformad preoperativ information där både proceduren och de psykologiska aspekterna tas upp (303). Vid misstanke om blödning ska sjuksköterskan övervaka symtom och tecken på hemorragisk chock t.ex. hypovolemi, ökad andningsfrekvens, takykardi och minskade urinmängder. Ökande flöde av brunaktig eller gallfärgad vätska från dränage talar för anastomosläckage eller pankreasfistel och sjuksköterskan ska observera dränvätskans färg och mängd dagligen. Ventrikelretention innebär ökat lidande i form av illamående och kräkningar hos patienten. Oftast medför tillståndet återinsättande av ventrikelsond och förlängd fasta. Sjuksköterskan ska observera mängd och utseende på de förluster som görs i form av kräkning eller genom ventrikelsond. Andra viktiga omvårdnadsåtgärder är att förebygga aspiration och se till att patienten kan upprätthålla en god munhygien. Insulinresistens är vanligt och därför ska kapillärt p-glukos följas kontinuerligt under den postoperativa fasen. Dessa åtgärder bör sammanfattas i standardiserade vårdplaner (304). Inför utskrivning är information om effekter av enzymbrist mycket viktig eftersom enzymbristen ger steatorré med malnutrition och viktnedgång som följd. Det är också centralt att patienten förstår vikten av att ta enzymsubstitution i de fall där det är aktuellt. Andra vanliga komplikationer som patienten måste veta om och få egenvårdsråd om är aptitlöshet, postoperativ fatigue och smärta. Den postoperativa informationen bör vara individuellt utformad, ges både muntligt och skriftligt, helst individuellt och vid flera upprepade tillfällen (305). 62

64 Vid utskrivningen ska kontakt tas mellan sjuksköterskan på opererande enhet och patientens ordinarie kontaktsjuksköterska och patienten ska informeras om vart hon eller han skall vända sig vid problem (306). Rekommendationer Patienter ska erbjudas en individuellt utformad preoperativ information där procedur och psykologiska aspekter tas upp. ( ) Standardiserade vårdplaner förbättrar dokumentationen och minskar postoperativa komplikationer. ( ) Patienter ska postoperativt erbjudas individuellt utformad muntlig och skriftlig information eller undervisning som ges individuellt och vid upprepade tillfällen. ( ) 63

65 17. PALLIATIV VÅRD OCH PALLIATIVA INSATSER Patient och närstående ska erbjudas samtal med behandlande läkare om sjukdomens förväntade förlopp redan i nära anslutning till diagnostillfället. Kontaktsjuksköterska bör närvara vid samtalet. Kontakt med kurator bör erbjudas liksom vid behov tidig kontakt med hemsjukvården (klinisk erfarenhet). Vid varje kontakt med vårdteamet ska patienten tillfrågas om nytillkomna eller förvärrade symtom (klinisk erfarenhet). Dessa ska följas och monitoreras. Det team som ansvarar för vården ska ha väl upparbetade rutiner med palliativ specialistkompetens. Då palliativ onkologisk behandling är indicerad bör denna bestå tills symtomlindring erhållits (angående palliativ onkologisk behandling, se kap 9.2.2). Symtomlindring De vanliga symtomen vid pankreascancer och periampullär cancer är diffusa. Sensibla stimuli från pankreas följer autonoma nervsystemet till CNS, vilket innebär att patienten har svårt att lokalisera sensationen. Smärta, illamående och påverkan av tumörtoxiner ger dessutom alltid en större eller mindre reflektorisk påverkan på psyket med en tendens till depression, passivitet och trötthet (307). Detta medför att patienten mycket ofta underrapporterar smärta och illamående. När vårdteamet misstänker underliggande smärta, illamående eller andra symtom är en mer ingående analys påkallad, och därefter många gånger ett behandlingsförsök, även om patienten inte anger omfattande symtomintensitet. Anorexi Anorexi är ett mycket vanligt symtom. I ett tidigt skede är det angeläget att informera om orsaken till viktnedgången, och om möjligt hejda eller senarelägga ytterligare viktförlust och muskelatrofi relaterad till minskat näringsintag. Kontakt med dietist är oftast av stort värde. Läkaren ansvarar för analysen av anorexins orsak. I de fall hinder i magtarmkanalen, ulcus eller candidos m.m. föreligger ska dessa tillstånd om möjligt behandlas. Eventuellt nutritionsstöd (kosttillägg, EN och PN) ska i palliativt skede successivt 64

66 reduceras efter patientens metabola tillstånd och potential. Resultatet av att kroppen tillförts mer protein och fett än vad behovet påkallar blir annars kväveöverskott med ökad risk för illamående och konfusion. Kortison kan enligt klinisk erfarenhet öka aptiten. Effekten märks inom några dygn och är oftast tidsmässigt övergående inom några veckors till månaders tid. Vanligen används betametason 4 6 mg per dag, följt av nedtrappning under ett par veckors tid till en underhållsdos på 2 4 mg. Hela dosen bör ges på morgonen (308). Risken att utveckla biverkningar måste beaktas, och vid diabetes måste monitoreringen ökas och diabetesbehandlingen i många fall förändras. Fatigue Trötthet (cancerrelaterad fatigue) är ett mycket vanligt symtom vid pankreascancer. Anemi, infektion, depression m.m. ska uteslutas och i förekommande fall behandlas på sedvanligt sätt. Information om sjukdomen och behandlingen ger bättre möjligheter att hantera tröttheten, och fysisk aktivitet utifrån egen förmåga ger ofta en reduktion av tröttheten (308, 309). Kortison kan ibland minska trötthet enligt klinisk erfarenhet, se ovan under anorexi. Smärta Smärta innebär att tumören spridits och påverkar vävnad försörjd med nociceptorer. Detta innebär att smärta är ovanlig i sjukdomens tidiga förlopp och så länge metastasering endast engagerar levern. Vid ytterligare progress är diffus visceral smärta i bukens övre del vanlig och ofta underrapporterad. Behandling med opioider är ofta indicerad (310, 311). Om gallvägsobstruktion orsakar smärta, vilket dock är relativt ovanligt, kan stentning vara indicerad. Symtomatiskt kan coxiber vara effektiva (312). I de fall laparotomi genomförs, till exempel när tumören först vid operation visar sig icke resekabel, kan en peroperativ celiakusblockad göras om det kan bedömas som sannolikt att tumören kommer att växa över på närliggande organ. Blockaden ger effektiv smärtlindring i flera månader (313). 65

67 Övriga symtom, organisatoriska aspekter Symtomlindring ska erbjudas enligt allmänna principer för palliativa insatser och vård. Redan i tidigt skede av sjukdomen bör patient och närstående erbjudas kontakt med kurator och i många fall med företrädare för palliativ medicin enligt lokala vårdprogram (314, 315). Sedan våren 2012 finns även ett nationellt palliativt vårdprogram (316, 317). Rekommendationer Vid icke botbar sjukdom ska patienten och de närstående tidigt informeras vid ett väl förberett läkarsamtal. Symtomlindring och psykosocialt stöd ska erbjudas. Det ansvariga teamet ska ha upparbetade rutiner för konsultation av palliativ specialistkompetens. 66

68 18. KVALITETSINDIKATORER Det nationella vårdprogrammet följer de kvalitetsindikatorer som stödjer kvalitetsjämförelser, säkerhets- och förbättringsarbete samt forskning och utveckling utformade i Socialstyrelsens och Sveriges kommuner och landstings Info-VU-projekt. Kvalitetsindikatorerna kan mätas med strukturmått som reflekterar förutsättningarna för hälso- och sjukvård, med processmått som återger vad som görs i vården och med resultatmått som speglar vårdens effekter på hälsa och välbefinnande. Resultatmåtten har potentialen att mäta nyttan med sjukvårdens insatser. Det nationella kvalitetsregistret samlar information om överlevnad och dödlighet, multidisciplinär bedömning, täckningsgrad, ledtider (tid från remiss till första besök på specialistmottagning, tid från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos, tid från behandlingsbeslut till terapeutisk åtgärd), komplikationer vid åtgärd, skattning av smärta och smärtstillning, tillgång till kontaktsjuksköterska samt registrering av dödsfall i Svenska palliativregistret. Se även Socialstyrelsens nationella riktlinjer Beslutsstöd för prioriteringar (318) och RCC i samverkans styrdokument Riktlinjer för nationella vårdprogram inom cancervården (319). Med det nationella vårdprogrammet som bas och med tillgång till data från det nationella registret kommer ett flertal kvalitetsindikatorer, specifika för tumörer i pankreas och det periampullära området, att kunna analyseras. Till dessa räknas andelen patienter som får en helhetsbedömning på multidisciplinär rond, som erbjuds adjuvant behandling och som erbjuds deltagande i kliniska studier. För andelen patienter i ett visst stadium av sjukdomen, kan granskas hur många som erbjuds kurativ kirurgi, i hur stor omfattning denna kirurgi kan genomföras och på vilket sätt tillstötande komplikationer behandlas. Rekommendation Följsamhet till det nationella vårdprogrammet och data från det nationella registret leder till att vården som ges har förutsättningar att vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och given i rimlig tid ( ) 67

69 19. KVALITETSREGISTER Det Nationella registret för tumörer i pankreas och periampullärt startade kring årsskiftet Huvudman är Östergötlands Läns Landsting knutet till Regionalt cancercentrum (RCC) sydöstra regionen med läge i Linköping. Registret är uppbyggt på INCA-plattform och består i nuläget av sex olika formulär (A F). Syftet med registret är att det ska vara ett stöd för den enskilda klinikern för bedömning av patientguppen. Det ska fungera som ett stöd för lokalt förbättringsarbete och kunna beskriva utvecklingen för utredning, behandling och behandlingskomplikationer för den aktuella tumörgruppen. Registret ska skapa en nationellt enhetlig bedömning och handläggning av denna patientgrupp. Målsättningen är att vara rikstäckande och att alla patienter med malignitetsmisstänkt tumör i pankreas eller i det periampullära området ska registreras och att alla patienter ska ha möjlighet att bedömas av ett multidisciplinärt team inom ramen för en multidisciplinär konferens. All pankreaskirurgi där malignitetsmisstanke finns ska registreras, liksom komplikationer, överlevnad och livskvalitet före och efter behandling. Huvuddelen av patienterna, det vill säga de patienter som inte kommer att genomgå kirurgi, registreras endast på formulär A. Detta formulär utgör för dessa patienter även canceranmälan. Flera viktiga ledtider i vårdkedjan registreras. Registrets konstruktion i sin nuvarande form utgörs i huvudsak av ett kirurgiskt kvalitetsregister. En modul för onkologisk terapi har dock nyligen tagits i bruk. I registret har för närvarande inte livskvalitetsdata lagts in. Det registreras dock huruvida opererade patienter fyllt i livskvalitetsformulär för att man i efterhand vid behov ska kunna samla in dessa data. Arbete pågår också för att framöver möjliggöra att livskvalitetsdata kan rapporteras direkt in i registret av patienten. Patienter som avlidit bör registreras i svenska palliativregistret 68

70 20. LITTERATURREFERENSER 1. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4): SBU. SBU handbok kapitel 10 GRADE version Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2): Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic cancer. Lancet. 2011;378(9791): Yachida S, Jones S, Bozic I, Antal T, Leary R, Fu B, et al. Distant metastasis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature. 2010;467(7319): Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(4): Luo J, Ye W, Zendehdel K, Adami J, Adami HO, Boffetta P, et al. Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study. Lancet. 2007;369(9578): Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Spencer E. A meta-analysis of obesity and the risk of pancreatic cancer. British journal of cancer. 2003;89(3): Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de Gonzalez A, Barzi F, Woodward M. Type-II diabetes and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36 studies. British journal of cancer. 2005;92(11): Grote VA, Rohrmann S, Nieters A, Dossus L, Tjonneland A, Halkjaer J, et al. Diabetes mellitus, glycated haemoglobin and C-peptide levels in relation to pancreatic cancer risk: a study within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Diabetologia. 2011;54(12): Genkinger JM, Spiegelman D, Anderson KE, Bergkvist L, Bernstein L, van den Brandt PA, et al. Alcohol intake and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of fourteen cohort studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(3): Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med. 1993;328(20): Jacobs EJ, Chanock SJ, Fuchs CS, Lacroix A, McWilliams RR, Steplowski E, et al. Family history of cancer and risk of pancreatic cancer: a pooled analysis from the Pancreatic Cancer Cohort Consortium (PanScan). International journal of cancer Journal international du cancer. 2010;127(6):

71 14. Greer JB, Whitcomb DC, Brand RE. Genetic predisposition to pancreatic cancer: a brief review. Am J Gastroenterol. 2007;102(11): Hemminki K, Li X. Familial and second primary pancreatic cancers: a nationwide epidemiologic study from Sweden. Int J Cancer. 2003;103(4): Brand RE, Lerch MM, Rubinstein WS, Neoptolemos JP, Whitcomb DC, Hruban RH, et al. Advances in counselling and surveillance of patients at risk for pancreatic cancer. Gut. 2007;56(10): Klein AP, Brune KA, Petersen GM, Goggins M, Tersmette AC, Offerhaus GJ, et al. Prospective risk of pancreatic cancer in familial pancreatic cancer kindreds. Cancer Res. 2004;64(7): Del Chiaro M, Zerbi A, Falconi M, Bertacca L, Polese M, Sartori N, et al. Cancer risk among the relatives of patients with pancreatic ductal adenocarcinoma. Pancreatology. 2007;7(5-6): Brune KA, Lau B, Palmisano E, Canto M, Goggins MG, Hruban RH, et al. Importance of age of onset in pancreatic cancer kindreds. J Natl Cancer Inst. 2010;102(2): Canto MI, Goggins M, Hruban RH, Petersen GM, Giardiello FM, Yeo C, et al. Screening for early pancreatic neoplasia in high-risk individuals: a prospective controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(6):766-81; quiz Langer P, Kann PH, Fendrich V, Habbe N, Schneider M, Sina M, et al. Five years of prospective screening of high-risk individuals from families with familial pancreatic cancer. Gut. 2009;58(10): Del Chiaro M, Zerbi A, Capurso G, Zamboni G, Maisonneuve P, Presciuttini S, et al. Familial pancreatic cancer in Italy. Risk assessment, screening programs and clinical approach: a position paper from the Italian Registry. Dig Liver Dis. 2010;42(9): Verna EC, Hwang C, Stevens PD, Rotterdam H, Stavropoulos SN, Sy CD, et al. Pancreatic cancer screening in a prospective cohort of high-risk patients: a comprehensive strategy of imaging and genetics. Clin Cancer Res. 2010;16(20): Schneider R, Slater EP, Sina M, Habbe N, Fendrich V, Matthai E, et al. German national case collection for familial pancreatic cancer (FaPaCa): ten years experience. Fam Cancer. 2011;10(2): Al-Sukhni W, Borgida A, Rothenmund H, Holter S, Semotiuk K, Grant R, et al. Screening for pancreatic cancer in a high-risk cohort: an eight-year experience. J Gastrointest Surg. 2012;16(4): Wilentz RE SR, Hruban RH. Screening of pancreatic cancer using techniques to detect altered gene products. In Pancreatic cancer, pathogenesis, diagnosis, and treatment.. Ed Reber HE, Humana Press 1998:pp Ihse I, Isaksson G. Pancreatic carcinoma: diagnosis and treatment. Clin Gastroenterol. 1984;13(3):

72 28. Warren KW, Christophi C, Armendariz R, Basu S. Current trends in the diagnosis and treatment of carcinoma of the pancreas. Am J Surg. 1983;145(6): Bakkevold KE, Arnesjo B, Kambestad B. Carcinoma of the pancreas and papilla of Vater: presenting symptoms, signs, and diagnosis related to stage and tumour site. A prospective multicentre trial in 472 patients. Norwegian Pancreatic Cancer Trial. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4): Klinkenbijl JH, Jeekel J, Schmitz PI, Rombout PA, Nix GA, Bruining HA, et al. Carcinoma of the pancreas and periampullary region: palliation versus cure. Br J Surg. 1993;80(12): Watanbe. Onset symptoms and tumor locations as prognostic factors of pancreatic cancer. Pancreas. 2004;28(2): Kinney T. Evidence-based imaging of pancreatic malignancies. Surg Clin N Am. 2010;90: BSG BSoG. Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas. Gut. 2005;54 (Suppl V):v1- v Wong J, Lu D. Staging of pancreatic adenocarcinoma by imaging studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6: Verslype C, Van Cutsern E, Dicato M, Cascino S, Cunningham D. The management of pancreatic cancer. Current expert opinion and recommendations derived from the 8th World congress on gastrointestinal cancer, Barcelona, Annals of Oncology. 2007;18(Suppl 7):vii1-vii Bipat S, Phoa S, van Delden O, Bossuyt P, Gouma D, Laméris J, et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma; a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr. 2005;29: Furukawa H, Uesaka K, Boku N. Treatment decision making in pancreatic adenocarcinoma. Arch Surg. 2008;143: Brugel M, Link TM, Rummeny EJ, Lange P, Theisen J, Dobritz M. Assessment of vascular invasion in pancreatic head cancer with multislice spiral CT: value of multiplanar reconstructions. Eur Radiol. 2004;14(7): Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W, Jeffrey RB, Jr. MDCT in Pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(2): Nino-Murcia M, Tamm EP, Charnsangavej C, Jeffrey RB, Jr. Multidetector-row helical CT and advanced postprocessing techniques for the evaluation of pancreatic neoplasms. Abdom Imaging. 2003;28(3): Sahani DV, Shah ZK, Catalano OA, Boland GW, Brugge WR. Radiology of pancreatic adenocarcinoma: current status of imaging. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(1):

73 42. Sahani D, Shah Z, Catalano O, Boland G, Brugge W. Radiology of pancreatic adenocarcinoma: current status of imaging. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23: Prokesch R, Chow L, Beaulieu C. Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multi-detector row CT: secondary signs. Radiology. 2002;224: Kim J, Park S, Yu E, Kim M, Byun J. Visually isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at dynamic-enhanced CT: Frequency, clinical and pathological characteristics, and diagnosis at imaging examinations. Radiology. 2010;257: DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med. 2004;141: Hunt G, Faigel D. Assessment of EUS for diagnosing, staging, and determining resektability of pancreatic cancer: a review. Gastrointest Endosc. 2002;55: Nishiharu T, Yamashita Y, Abe Y. Local extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-roc analysis. Radiology. 1999;212: Kauhanen S, Komar G, Seppänen M, Dean K, Minn H. A prospective diagnostic accuracy study of FDG PET-CT, multidetector row computed tomography, and magnetic resonance imaging in primary diagnosis and staging of pancreatic cancer. Ann Surg. 2009;250: Fulcher A, Turner M, Capps G, Zfass A, Baker K. Half-Fourier RARE MRCP in 300 subjects. Radiology. 1998;207: Ichikawa T, Sou H, Araki T. Duct penetrating sign at MRCP: usefulness for differentiating inflammatory pancreatic mass from pancreatic carcinomas. Radiology. 2001;221: Fattahi R, Balci C, Perman W, Hsueh E, Alkaade S, Havlioglu N, et al. Pancreatic diffusion-weighted imaging (DWI): Comparison between massforming focal pancreatitis (FP), pancreatic cancer (PC), and normal pancreas. J Magn Reson Imaging. 2009;29: Kartalis N, Lindholm T, Aspelin P, Permert J, Albiin N. Diffusionweighted magnetic resonance imaging of pancreas tumours. Eur Radiol. 2009;19: Wong JC, Lu DS. Staging of pancreatic adenocarcinoma by imaging studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(12): Heinrich S, Goerres GW, Schafer M, Sagmeister M, Bauerfeind P, Pestalozzi BC, et al. Positron emission tomography/computed tomography influences on the management of resectable pancreatic cancer and its costeffectiveness. Ann Surg. 2005;242(2): Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM, Ercolani MC, Panicek DM. Prevalence and importance of small hepatic lesions found at CT in patients with cancer. Radiology. 1999;210(1):

74 56. Holakere N SD, Blake M. Characterization of small liver lesions: added role of MR after MDCT p. 30: EFSUMB. EFSUMB study group Ultraschall in Med Guang Y. Diagnosic value of focal liver lesions with Sono Vue-enchanced ultrasound compared with contrast-enchanced computed tomography and contrast-enchanced MRI: a meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol. 2011;37: Conlon KC, Dougherty E, Klimstra DS, Coit DG, Turnbull AD, Brennan MF. The value of minimal access surgery in the staging of patients with potentially resectable peripancreatic malignancy. Ann Surg. 1996;223(2): Rumstadt B, Schwab M, Schuster K, Hagmuller E, Trede M. The role of laparoscopy in the preoperative staging of pancreatic carcinoma. J Gastrointest Surg. 1997;1(3): Girvin F, Ko JP. Pulmonary nodules: detection, assessment, and CAD. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4): B iegelman-aubry. management of an incidentally discovered pulmonary nodule. Eur Radiol. 2007;17: Nordback I, Saaristo R, Piironen A, Sand J. Chest computed tomography in the staging of pancreatic and periampullary carcinoma. Scand J Gastroenterol. 2004;39(1): Goggins M. Molecular markers of early pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2005;23(20): Kim JE, Lee KT, Lee JK, Paik SW, Rhee JC, Choi KW. Clinical usefulness of carbohydrate antigen 19-9 as a screening test for pancreatic cancer in an asymptomatic population. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(2): Bunger S, Laubert T, Roblick UJ, Habermann JK. Serum biomarkers for improved diagnostic of pancreatic cancer: a current overview. J Cancer Res Clin Oncol. 2011;137(3): Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of carbohydrate antigen (CA 19-9) as a biochemical marker in the diagnosis of pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33(3): Duffy MJ, Sturgeon C, Lamerz R, Haglund C, Holubec VL, Klapdor R, et al. Tumor markers in pancreatic cancer: a European Group on Tumor Markers (EGTM) status report. Ann Oncol. 2010;21(3): Abdel-Misih SR, Hatzaras I, Schmidt C, Saab TB, Klemanski D, Muscarella P, et al. Failure of normalization of CA19-9 following resection for pancreatic cancer is tantamount to metastatic disease. Ann Surg Oncol. 2011;18(4): Micke O, Bruns F, Schafer U, Kurowski R, Horst E, Willich N. CA 19-9 in the therapy monitoring and follow-up of locally advanced cancer of the exocrine pancreas treated with radiochemotherapy. Anticancer Res. 2003;23(2A):

75 71. Ziske C, Schlie C, Gorschluter M, Glasmacher A, Mey U, Strehl J, et al. Prognostic value of CA 19-9 levels in patients with inoperable adenocarcinoma of the pancreas treated with gemcitabine. Br J Cancer. 2003;89(8): Ferrone CR, Finkelstein DM, Thayer SP, Muzikansky A, FernandezdelCastillo C, Warshaw AL. Perioperative CA19-9 levels can predict stage and survival in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol. 2006;24(18): Ong SL, Garcea G, Pollard CA, Furness PN, Steward WP, Rajesh A, et al. A fuller understanding of pancreatic neuroendocrine tumours combined with aggressive management improves outcome. Pancreatology. 2009;9(5): Oberg K. Circulating biomarkers in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Endocr Relat Cancer. 2011;18 Suppl 1:S Hartwig W, Schneider L, Diener MK, Bergmann F, Buchler MW, Werner J. Preoperative tissue diagnosis for tumours of the pancreas. Br J Surg. 2009;96(1): Yoshinaga S, Suzuki H, Oda I, Saito Y. Role of endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration (EUS-FNA) for diagnosis of solid pancreatic masses. Dig Endosc. 2011;23 Suppl 1: Hewitt MJ, McPhail MJ, Possamai L, Dhar A, Vlavianos P, Monahan KJ. EUS-guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms: a metaanalysis. Gastrointest Endosc. 2012;75(2): Chong A, Venugopal K, Segarajasingam D, Lisewski D. Tumor seeding after EUS-guided FNA of pancreatic tail neoplasia. Gastrointest Endosc. 2011;74(4): Micames C, Jowell PS, White R, Paulson E, Nelson R, Morse M, et al. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest Endosc. 2003;58(5): Dumonceau JM, Polkowski M, Larghi A, Vilmann P, Giovannini M, Frossard JL, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2011;43(10): Karlson. Efficiency of percutaneous core biopsy in pancreatic tumor diagnosis. Surgery. 1996;Jul;120(1): Zamboni G, Luttges J, Capelli P, Frulloni L, Cavallini G, Pederzoli P, et al. Histopathological features of diagnostic and clinical relevance in autoimmune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy specimens. Virchows Arch. 2004;445(6): D'Onofrio M, Zamboni G, Tognolini A, Malago R, Faccioli N, Frulloni L, et al. Mass-forming pancreatitis: value of contrast-enhanced ultrasonography. World J Gastroenterol. 2006;12(26):

76 84. Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K, Nishino T, Watanabe H, Kanno A, et al. Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis. Gut. 2009;58(11): Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, Bossuyt PM, Gouma DJ, Lameris JS, et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr. 2005;29(4): Abrams RA, Lowy AM, O'Reilly EM, Wolff RA, Picozzi VJ, Pisters PW. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2009;16(7): Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Buschenfelde C, Friess H, Kleeff J. Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages. PLoS Med. 2010;7(4):e Varadhachary GR, Tamm EP, Abbruzzese JL, Xiong HQ, Crane CH, Wang H, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13(8): Nakayama Y, Yamashita Y, Kadota M, Takahashi M, Kanemitsu K, Hiraoka T, et al. Vascular encasement by pancreatic cancer: correlation of CT findings with surgical and pathologic results. J Comput Assist Tomogr. 2001;25(3): Schima W, Ba-Ssalamah A, Kolblinger C, Kulinna-Cosentini C, Puespoek A, Gotzinger P. Pancreatic adenocarcinoma. Eur Radiol. 2007;17(3): Mazzeo S, Cappelli C, Caramella D, Del Chiaro M, Campani D, Pollina L, et al. Evaluation of vascular infiltration in resected patients for pancreatic cancer: comparison among multidetector CT, intraoperative findings and histopathology. Abdom Imaging Springett GM, Hoffe SE. Borderline resectable pancreatic cancer: on the edge of survival. Cancer Control. 2008;15(4): Valls C, Andia E, Sanchez A, Fabregat J, Pozuelo O, Quintero JC, et al. Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of resectability before surgery. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(4): Mazzeo S, Cappelli C, Battaglia V, Caramella D, Caproni G, Pontillo Contillo B, et al. Multidetector CT in the evaluation of retroperitoneal fat tissue infiltration in ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: correlation with histopathological findings. Abdom Imaging. 2010;35(4): Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, Talamonti MS, William Traverso L, Linehan DC. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2009;16(7):

77 96. Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, Hartwig W, Hoeger Y, Buchler MW, et al. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;254(6): Lai. Preoperativt endoscopic drainage for malignant obstructivr jaundice. Br J Surg. 1994;81: Gaag vd. Preoperative biliary drainage för cancer of the head of pancreas. N Engl J Med. 2010;362: Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E, Thys JP, Cremer M. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology. 1991;101(5): Mullen JT, Lee JH, Gomez HF, Ross WA, Fukami N, Wolff RA, et al. Pancreaticoduodenectomy after placement of endobiliary metal stents. J Gastrointest Surg. 2005;9(8): ; discussion Wasan. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting. Am J Gastroenterol. 2005; 100: Speer. Randomised trial ofendoscopicversuspercutaneous stent insertion in malignantobstructivejaundice. Lancet. 1987;2(8550): Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D, Greenberg DL, Staiger TO, Geist MJ, et al. Self-reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative complications. Arch Intern Med. 1999;159(18): Wang CH, Mo LR, Lin RC, Kuo JJ, Chang KK, Lin YW, et al. A survival predictive model in patients undergoing radical resection of ampullary adenocarcinoma. Hepatogastroenterology. 2004;51(59): Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA, Smetana GW, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8): Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17): Gregoratos G. Current guideline-based preoperative evaluation provides the best management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2008;117(24): ; discussion 76

78 108. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, Diemunsch P, Fritsch G, Moppett I, et al. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(10): Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Knaebel HP, et al. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011(5):CD Lin. Clinical Trial, Journal Article, Randomized Controlled Trial, Comparative Study British Journal of Surgery 1999;999:86(5): Bloechle. Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie1999;suppl Wegner. Chirurg p Fernández-Cruz. Which is the best technique for pancreaticoenteric reconstruction after pancreaticoduodenectomy? A critical analysis. Surg Today. 2011;Jun;41(6) Yang. The methods of reconstruction of pancreatic digestive continuity after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg 2011;35(10: Lai EC, Lau SH, Lau WY. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. Arch Surg. 2009;144(11): Kleespies A, Albertsmeier M, Obeidat F, Seeliger H, Jauch KW, Bruns CJ. The challenge of pancreatic anastomosis. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(4): Wente MN, Shrikhande SV, Muller MW, Diener MK, Seiler CM, Friess H, et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy: systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2007;193(2): Peng. Conventional Versus Binding Pancreaticojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy: A Prospective Randomized Trial. AnnSurg 2007;245: Satoi. Reinforcement of pancreticojejunostomy using polyglycolic acid mesh and fibrin glue sealant. Pancreas. 2011;40(1): Lillemoe. Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg. 2004;8(7): Shukla HS. Do transanastomotic pancreatic ductal stents after pancreatic resections improve outcomes? Pancreas 2010;39(5): Xiong JJ, Altaf K, Mukherjee R, Huang W, Hu WM, Li A, et al. Systematic review and meta-analysis of outcomes after intraoperative pancreatic duct stent placement during pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2012;99(8):

79 123. Smyrniotis. Does internal stenting of the pancreaticojejunostomy improve outcomes after pancreatoduodenectomy? A prospective study. Langenbecks Arch Surg 2010;395:( ) Schulick R. Use of pancreatic duct stents after pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;Sep Poon RT, Fan ST. Decreasing the pancreatic leak rate after pancreaticoduodenectomy. Adv Surg. 2008;42: Markar SR, Vyas S, Karthikesalingam A, Imber C, Malago M. The impact of pancreatic duct drainage following pancreaticojejunostomy on clinical outcome. J Gastrointest Surg. 2012;16(8): Pedrazzoli S, Beger HG, Obertop H, Andren-Sandberg A, Fernandez- Cruz L, Henne-Bruns D, et al. A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Summary of an international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer. Dig Surg. 1999;16(4): Jones L, Russell C, Mosca F, Boggi U, Sutton R, Slavin J, et al. Standard Kausch-Whipple pancreatoduodenectomy. Dig Surg. 1999;16(4): Nimura. Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas : Long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;Oct Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F. The role of extended lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength of the evidence. J Gastrointest Surg. 2008;12(4): Michalski CW, Kleeff J, Wente MN, Diener MK, Buchler MW, Friess H. Systematic review and meta-analysis of standard and extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Br J Surg. 2007;94(3): Theodoros. Current opinion on lymphadenectomy in pancreatic cancer surgery. Hepatobiliary Pancreat Dis Int; 2011;10: Kanda. Pattern of Lymph Node Metastasis Spread in Pancreatic Cancer. Pancreas 2011;40(6): Yamada. Pancreatic cancer with paraaortic lymph node metastasis: a contraindication for radical surgery. Pancreas. 2009;38(1): Shrikhande SV, Barreto SG. Extended pancreatic resections and lymphadenectomy: An appraisal of the current evidence. World J Gastrointest Surg. 2010;2(2): Kim. Pancreatic cancer surgery:the State of the Art. Curr Drug Targets Matsuoka. The surgical management of pancreatic cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41:

80 138. Yamada S, Fujii T, Sugimoto H, Kanazumi N, Kasuya H, Nomoto S, et al. Pancreatic cancer with distant metastases: a contraindication for radical surgery? Hepatogastroenterology. 2009;56(91-92): Abramson MA, Swanson EW, Whang EE. Surgical resection versus palliative chemoradiotherapy for the management of pancreatic cancer with local venous invasion: a decision analysis. J Gastrointest Surg. 2009;13(1): Chua. Extended pancreaticoduodenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: a systematic review. J Gastrointest Surg 2010;14(9): Yekebas EF, Bogoevski D, Cataldegirmen G, Kunze C, Marx A, Vashist YK, et al. En bloc vascular resection for locally advanced pancreatic malignancies infiltrating major blood vessels: perioperative outcome and long-term survival in 136 patients. Ann Surg. 2008;247(2): Nakao A. World J Surg Tseng JF, Raut CP, Lee JE, Pisters PW, Vauthey JN, Abdalla EK, et al. Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J Gastrointest Surg. 2004;8(8):935-49; discussion Muller SA, Hartel M, Mehrabi A, Welsch T, Martin DJ, Hinz U, et al. Vascular resection in pancreatic cancer surgery: survival determinants. J Gastrointest Surg. 2009;13(4): Verbeke. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer--are we there yet?. Histopathology 2008;52(7): Zhou Y, Zhang Z, Liu Y, Li B, Xu D. Pancreatectomy Combined with Superior Mesenteric Vein-Portal Vein Resection for Pancreatic Cancer: A Meta-analysis. World J Surg. 2012;36(4): Fukuda S, Oussoultzoglou E, Bachellier P, Rosso E, Nakano H, Audet M, et al. Significance of the depth of portal vein wall invasion after curative resection for pancreatic adenocarcinoma. Arch Surg. 2007;142(2):172-9; discussion Boggi U, Del Chiaro M, Croce C, Vistoli F, Signori S, Moretto C, et al. Prognostic implications of tumor invasion or adhesion to peripancreatic vessels in resected pancreatic cancer. Surgery. 2009;146(5): Kaneoka Y, Yamaguchi A, Isogai M. Portal or superior mesenteric vein resection for pancreatic head adenocarcinoma: prognostic value of the length of venous resection. Surgery. 2009;145(4): Sperti C, Berselli M, Pedrazzoli S. Distal pancreatectomy for body-tail pancreatic cancer: is there a role for celiac axis resection? Pancreatology. 2010;10(4): Bockhorn M, Burdelski C, Bogoevski D, Sgourakis G, Yekebas EF, Izbicki JR. Arterial en bloc resection for pancreatic carcinoma. Br J Surg. 2011;98(1):

81 152. Tanaka E, Hirano S, Tsuchikawa T, Kato K, Matsumoto J, Shichinohe T. Important technical remarks on distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic body cancer (with video). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(2): Appelby. The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric carcinoma.. Cancer. 1953;6(4): Yamamoto. Is celiac axis resection justified for T4 pancreatic body cancer?. Surgery 2012;151(1): Hartwig W, Hackert T, Hinz U, Hassenpflug M, Strobel O, Buchler MW, et al. Multivisceral resection for pancreatic malignancies: risk-analysis and long-term outcome. Ann Surg. 2009;250(1): Burdelski CM, Reeh M, Bogoevski D, Gebauer F, Tachezy M, Vashist YK, et al. Multivisceral resections in pancreatic cancer: identification of risk factors. World J Surg. 2011;35(12): Michalski CW, Erkan M, Huser N, Muller MW, Hartel M, Friess H, et al. Resection of primary pancreatic cancer and liver metastasis: a systematic review. Dig Surg. 2008;25(6): Shrikhande SV, Kleeff J, Reiser C, Weitz J, Hinz U, Esposito I, et al. Pancreatic resection for M1 pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2007;14(1): Diener MK, Seiler CM, Rossion I, Kleeff J, Glanemann M, Butturini G, et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT): a randomised, controlled multicentre trial. Lancet. 2011;377(9776): Hamilton NA, Porembka MR, Johnston FM, Gao F, Strasberg SM, Linehan DC, et al. Mesh reinforcement of pancreatic transection decreases incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatectomy: a singleblinded, randomized controlled trial. Ann Surg. 2012;255(6): Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, Almond J, Link K, Beger H, et al. Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9293): Fischer M MK, Gonen M. Relationship between intraoperative fluid administration and perioperative outcome after pancreaticoduodenectomy: results of a prespective randomized trial of acute normovolemichemodilution compared with standard intraoperative management. Ann Surg 2010;252: Welsch T, Borm M, Degrate L, Hinz U, Buchler MW, Wente MN. Evaluation of the International Study Group of Pancreatic Surgery definition of delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy in a high-volume centre. Br J Surg. 2010;97(7): Kawai M, Tani M, Terasawa H, Ina S, Hirono S, Nishioka R, et al. Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal infections in patients with pancreatic head resection: prospective study for 104 consecutive patients. Ann Surg. 2006;244(1):

82 165. Muscari F SB, Kirzin S, Hay JM, Fourtanier G, Fingerhut A, Sastre B, Chipponi J, Fagniez PL, Radovanovic French Associations for Surgical Research. Risk factors for mortality and intra-abdominal complications after pancreatoduodenectomy: multivariate analysis in 300 patients. Surgery 2006;139: Liang FR. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: diagnosed accordning to International Study Group Pancreatic Fistula (ISGPF) definition. Pancreatology 2007;7(4): Shimoda. Body mass index is a risk factor of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomi. Am Surg 2012;78(2): Ansorge. Structured intraoperative assesment of pancreatic gland characteristics in predicting complications after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2012;May Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, et al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections: results of a prospective randomized trial. Ann Surg. 2010;252(2): Sutcliffe. Utility of drain fluid amylase measurement on the first postoperative day after pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 2012;36: Stevens J. Evidence for using somatostatin analogues in the treatment of enterocutaneos fistula. Br J Surg. 2011;98(12): Glans. Systematic review and meta-analysis of somastatin analogues for the treatment of pancreatic fistula. Br J Surg Mahvi D. Defining, controlling, and treating a pancreatic fistula. J Gastrointest Surg. 2009;13(7): Roulin D, Cerantola Y, Demartines N, Schafer M. Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2011;15(6): Evans DB, Varadhachary GR, Crane CH, Sun CC, Lee JE, Pisters PW, et al. Preoperative gemcitabine-based chemoradiation for patients with resectable adenocarcinoma of the pancreatic head. J Clin Oncol. 2008;26(21): Lind PA, Isaksson B, Almstrom M, Johnsson A, Albiin N, Bystrom P, et al. Efficacy of preoperative radiochemotherapy in patients with locally advanced pancreatic carcinoma. Acta Oncol. 2008;47(3): Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K, Langrehr J, Ridwelski K, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;297(3): Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350(12):

83 179. Neoptolemos JP, Moore MJ, Cox TF, Valle JW, Palmer DH, McDonald AC, et al. Effect of adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected periampullary adenocarcinoma: the ESPAC-3 periampullary cancer randomized trial. JAMA. 2012;308(2): Müller MW FH, Köninger J, Martin D, Wente MN, Hinz U, Ceyhan GO, Blaha P, Kleeff J, Büchler MW. Factors influencing survival after bypass procedures in patients with advanced pancreatic adenocarcinomas.. Am J Surg. 2008;195: Jeurnink SM, Steyerberg EW, Vleggaar FP, van Eijck CH, van Hooft JE, Schwartz MP, et al. Predictors of survival in patients with malignant gastric outlet obstruction: a patient-oriented decision approach for palliative treatment. Dig Liver Dis. 2011;43(7): van den Bosch RP vdsg, Klinkenbijl JH, Mulder PG, van Blankenstein M, Jeekel J. Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 1994; 219: Smith AC DJ, Russell RC, Hatfield AR, Cotton PB. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction.. Lancet. 1994;344: Gouma DJ, Busch OR, Van Gulik TM. Pancreatic carcinoma: palliative surgical and endoscopic treatment. HPB (Oxford). 2006;8(5): Van Heek NT DCS, van Eijck CH, van Geenen RC, Hesselink EJ, Breslau PJ, Tran TC, Kazemier G, Visser MR, Busch OR, Obertop H, Gouma DJ. The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life. Ann Surg 2003;238: Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, van Eijck CH, Schwartz MP, Vleggaar FP, et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc. 2010;71(3): Sarfeh IJ, Rypins EB, Jakowatz JG, Juler GL. A prospective, randomized clinical investigation of cholecystoenterostomy and choledochoenterostomy. Am J Surg. 1988;155(3): Moss. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane review. 2010; Gouma. Pancreaticcarcinoma: palliativesurgical andendoscopictreatment. HPB (Oxford)2006. p Watanapa P, Williamson RC. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades. Br J Surg. 1992;79(1): Wong YT, Brams DM, Munson L, Sanders L, Heiss F, Chase M, et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc. 2002;16(2):

84 192. Lillemoe. is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg. 1999;230(3):322-8 discussion Gurusamy. Prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary carcinoma. Cochrane database syt rev. 2010;26;(10):CD Review Lowe AS, Beckett CG, Jowett S, May J, Stephenson S, Scally A, et al. Self-expandable metal stent placement for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction: experience in a large, single, UK centre. Clin Radiol. 2007;62(8): Mutignani M, Tringali A, Shah SG, Perri V, Familiari P, Iacopini F, et al. Combined endoscopic stent insertion in malignant biliary and duodenal obstruction. Endoscopy. 2007;39(5): Kim JH, Song HY, Shin JH, Choi E, Kim TW, Jung HY, et al. Metallic stent placement in the palliative treatment of malignant gastroduodenal obstructions: prospective evaluation of results and factors influencing outcome in 213 patients. Gastrointest Endosc. 2007;66(2): Maetani I, Isayama H, Mizumoto Y. Palliation in patients with malignant gastric outlet obstruction with a newly designed enteral stent: a multicenter study. Gastrointest Endosc. 2007;66(2): Dormann. Sel-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy. 2004;236: Larssen L, Medhus AW, Hauge T. Treatment of malignant gastric outlet obstruction with stents: an evaluation of the reported variables for clinical outcome. BMC Gastroenterol. 2009;9: Espinel J, Sanz O, Vivas S, Jorquera F, Munoz F, Olcoz JL, et al. Malignant gastrointestinal obstruction: endoscopic stenting versus surgical palliation. Surg Endosc. 2006;20(7): Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choice? Gastrointest Endosc. 2004;60(6): Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg. 2004;28(8): Mittal A, Windsor J, Woodfield J, Casey P, Lane M. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. Br J Surg. 2004;91(2): Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, Dupont A, Filho FM, Hondo FY, et al. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2006;101(9): Cochrane. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma

85 206. Moss. Do the benefits of metal stents justify the costs? A systematic review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant biliary obstruction. Eur J GastroenterolHepatol 2007;19: Yeoh. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointestendosc 1999;49: Kadakia. Comparison of 10 French gauge stents with 11,5 French gauge stents for malignant bile duct obstruction. Gastrointestinal Endoscopy 1992;38: Tringali A, Mutignani M, Perri V, Zuccala G, Cipolletta L, Bianco MA, et al. A prospective, randomized multicenter trial comparing DoubleLayer and polyethylene stents for malignant distal common bile duct strictures. Endoscopy. 2003;35(12): Galandi. Ursodeoxycholic acid and/or antibiotics for prevention of biliary stent occlusion. Am J gastroenterol 1991; 86: Kullman E, Frozanpor F, Soderlund C, Linder S, Sandstrom P, Lindhoff-Larsson A, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignant distal biliary obstruction: results from a randomized, multicenter study. Gastrointest Endosc. 2010;72(5): Loew. Comparative performance of uncoated, self-expanding metal biliary stents opf different designs i 2 diameters: final results of an international multicenter randomized, controlled trial. GastrointestEndosc 2009;70: Chandrasegram. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric oputlet obstruction. SurgEndosc 2012;26 (2): Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008;44(8): Gunaratnam. A prospective study of EUSs-guided celiac plexus neuolysisfor pancreatic cancer pain. Gastrointestendosc. 2001;54: Levy D. Initial evaluationof the efficacy and safetyofendoscopic ultrasound-guideddirect Ganglianeurolysis and block. Am J Gastroenterol Jan;103(1) Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, Rougier P, Mariette C, Bouche O, et al. Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the FFCD/SFRO study. Ann Oncol. 2008;19(9): Sultana A, Smith CT, Cunningham D, Starling N, Neoptolemos JP, Ghaneh P. Meta-analyses of chemotherapy for locally advanced and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2007;25(18):

86 219. Lidestahl A, Permert J, Linder S, Bylund H, Edsborg N, Lind P. Reassessment for radical surgery after palliative chemotherapy in locally advanced pancreatic carcinoma: two case-reports. Acta Oncol. 2006;45(2): Conroy. Randomized phase II trial comparing FOLFIRINOX versus gemcitabine as first-line treatment for metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol 2010;28(15s suppl):4010.: Boeck. Gemcitabine plus erlotinib followed by capecitabine versus capecitabibe plus erlotinib followed by gemcitabine in advanced pancreatic cancer: A randomized, cross over phase II trial of the AIO. J Clin Oncol 2010;28:(18s suppl):lba Majdak EJ, Debniak J, Milczek T, Cornelisse CJ, Devilee P, Emerich J, et al. Prognostic impact of BRCA1 pathogenic and BRCA1/BRCA2 unclassified variant mutations in patients with ovarian carcinoma. Cancer. 2005;104(5): Oliver G. Family history of cancer and sensitivity to platinum chemotherapy in pancreatic adenocarcinoma(abstract). ASCO Gastrointestinal Cancer Symposium 2010:180: Cunningham. Phase III randomized comparison of gemcitabine versus gemcitabine plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer.. JClinOncol. 2009;27: Pelzer. A randomized trial in patients with gemcitabine refractory pancreatic cancer final result of the CONKO 003 study. J Clin Oncol. 2008;26: Valle J, Wasan H, Palmer DH, Cunningham D, Anthoney A, Maraveyas A, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010;362(14): Lieberman MD, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg. 1995;222(5): Sosa JA, Bowman HM, Gordon TA, Bass EB, Yeo CJ, Lillemoe KD, et al. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Ann Surg. 1998;228(3): Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346(15): Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM, de Haan RJ, de Wit LT, Busch OR, et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg. 2000;232(6): Kotwall CA, Maxwell JG, Brinker CC, Koch GG, Covington DL. National estimates of mortality rates for radical pancreaticoduodenectomy in 25,000 patients. Ann Surg Oncol. 2002;9(9):

87 232. Finlayson EV, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery: a national study. Arch Surg. 2003;138(7):721-5; discussion van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, et al. Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands. Ann Surg. 2005;242(6):781-8, discussion Birkmeyer NJ GP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer centers designated by the National Cancer Institute have better surgical outcomes? Cancer. 2005;103(3): Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;364(22): Fong Y GM, Rubin D, Radzyner M, Brennan MF. Long-term survival is superior after resection for cancer in high-volume centers p ; discussion Birkmeyer JD, Sun Y, Wong SL, Stukel TA. Hospital volume and late survival after cancer surgery. Ann Surg. 2007;245(5): Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003;349(22): Eppsteiner RW, Csikesz NG, McPhee JT, Tseng JF, Shah SA. Surgeon volume impacts hospital mortality for pancreatic resection. Ann Surg. 2009;249(4): Schmidt CM, Turrini O, Parikh P, House MG, Zyromski NJ, Nakeeb A, et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Arch Surg. 2010;145(7): Tseng JF, Pisters PW, Lee JE, Wang H, Gomez HF, Sun CC, et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 2007;141(4): Ghaferi AA, Osborne NH, Birkmeyer JD, Dimick JB. Hospital characteristics associated with failure to rescue from complications after pancreatectomy. J Am Coll Surg. 2010;211(3): Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Hospital volume and failure to rescue with high-risk surgery. Med Care. 2011;49(12): Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EV, Birkmeyer JD. Hospital volume, length of stay, and readmission rates in high-risk surgery. Ann Surg. 2003;238(2): Riall TS, Nealon WH, Goodwin JS, Townsend CM, Jr., Freeman JL. Outcomes following pancreatic resection: variability among high-volume providers. Surgery. 2008;144(2):

88 246. Eppsteiner RW, Csikesz NG, Simons JP, Tseng JF, Shah SA. High volume and outcome after liver resection: surgeon or center? J Gastrointest Surg. 2008;12(10): ; discussion Ihse I. The volyme outcome relationship in cancer surgery: a hard sell. Ann Surg. 2003;Dec; 238: de Wilde RF, Besselink MG, van der Tweel I, de Hingh IH, van Eijck CH, Dejong CH, et al. Impact of nationwide centralization of pancreaticoduodenectomy on hospital mortality. Br J Surg. 2012;99(3): NHS. Guidance on commissioning cancer services. Improving the outcomes in upper gastro-intestinal cancers. NHS Executive Riall TS, Eschbach KA, Townsend CM, Jr., Nealon WH, Freeman JL, Goodwin JS. Trends and disparities in regionalization of pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2007;11(10): ; discussion Cancerfonden. Cancerfondsrapporten Cancerfonden Sverige, Kvastdokument. Kvatsdokument i Gastrointestinal patologi Pankreas och periampullära regionen. ( Bosman FT CF, Hruban RH, Theise ND. WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4th edition. International Agency for Research on Cancer, Lyon, Rindi G, Kloppel G, Alhman H, Caplin M, Couvelard A, de Herder WW, et al. TNM staging of foregut (neuro)endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch. 2006;449(4): Sundhedsstyrelsen. pakkeforlöb for kraeft i bugspytkirtlen. In: Sygehusbehandling och beredskap Smssd, editor Murakami Y, Uemura K, Hayashidani Y, Sudo T, Hashimoto Y, Ohge H, et al. Long-term pancreatic endocrine function following pancreatoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J Surg Oncol. 2008;97(6): Heye T ZN, Klauss M, Singer R, Werner J, Richter GM, Kauczor HU, Grenacher L. CT diagnosis of recurrence after pancreatic cancer: is there a pattern?. World J Gastroenterol 2011;17(9): Kleeff J, Reiser C, Hinz U, Bachmann J, Debus J, Jaeger D, et al. Surgery for recurrent pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2007;245(4): Talbott VA YC, Brody JR, Witkiewicz AK. Molecular Profiling of Synchronous and Metachronous Cancers of the Pancreas Reveal Molecular Mimicry Between Samples from the Same Patient. J Surg Res 2011;Oct 12:

89 260. Koizumi M, Sata N, Kasahara N, Morishima K, Sasanuma H, Sakuma Y, et al. Remnant pancreatectomy for recurrent or metachronous pancreatic carcinoma detected by FDG-PET: two case reports. JOP. 2010;11(1): Seelig MH JM, Chromik AM, Herzog T, Belyaev O, Weyhe D, Meurer K, Meiser A, Tannapfel A, Uhl W. Redo-surgery following curative resection of pancreatic carcinoma: the difference between true and suspected recurrence. Dig Surg 2009;26(3) Adam R CL, Aloia T, Elias D, Salmon R, Rivoire M, Jaeck D, Saric J, Le Treut YP, Belghiti J, Mantion G, Mentha G. Assciation Française de Chirurgie. Hepatic resection for noncolorectal nonendocrine liver metastases: analysis of 1,452 patients and development of a prognostic model. Ann Surg 2006;244(4): Bresadola V RA, Adani GL, Baccarani U, Lorenzin D, Favero A, Bresadola F. Liver resection for noncolorectal and nonneuroendocrine metastases: results of a study on 56 patients at a single institution. Tumori 2011;97(3): Weitz J, Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR, D'Angelica M, Harrison LE, et al. Partial hepatectomy for metastases from noncolorectal, nonneuroendocrine carcinoma. Ann Surg. 2005;241(2): Cordera F, Rea DJ, Rodriguez-Davalos M, Hoskin TL, Nagorney DM, Que FG. Hepatic resection for noncolorectal, nonneuroendocrine metastases. J Gastrointest Surg. 2005;9(9): Dunschede F, Will L, von Langsdorf C, Mohler M, Galle PR, Otto G, et al. Treatment of metachronous and simultaneous liver metastases of pancreatic cancer. Eur Surg Res. 2010;44(3-4): Pannala R, J. B. Leirness,. "Prevalence and clinical profile of pancreatic cancer-associated diabetes mellitus.". Gastroenterology 2008;134(4): Pannala R, Leirness JB, Bamlet WR, Basu A, Petersen GM, Chari ST. Prevalence and clinical profile of pancreatic cancer-associated diabetes mellitus. Gastroenterology. 2008;134(4): Bachmann J, Ketterer K, Marsch C, Fechtner K, Krakowski-Roosen H, Buchler MW, et al. Pancreatic cancer related cachexia: influence on metabolism and correlation to weight loss and pulmonary function. BMC Cancer. 2009;9: Gupta R, Ihmaidat H. Nutritional effects of oesophageal, gastric and pancreatic carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2003;29(8): Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg : London NIfHaCENCCfACL, National Institute for Health and Clinical Excellence: 175. Nutrition support in adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition.. London Stratton RJ, C. J. Green. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment.. Wallingford, Cabi Publishing Stratton RJaME. Who benefits from nutritional support: what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19(5):

90 275. Baldwin CaCEWDafi-rmiaCDoSRDCp. "Dietary advice for illnessrelated malnutrition in adults.". Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: / CD002008pub ;Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: / CD pub Weimann A, M. Braga, et al. "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation." Clin Nutr 2006; 25(2): Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5): Gerritsen A, Besselink MG, Gouma DJ, Steenhagen E, Borel Rinkes IH, Molenaar IQ. Systematic review of five feeding routes after pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 2013;100(5):589-98; discussion Gerritsen A, Molenaar IQ, Besselink MG. Authors' reply: systematic review of five feeding routes after pancreatoduodenectomy (Br J Surg 2013; 100: ). Br J Surg. 2013;100(7): di Sebastiano P, Festa L, De Bonis A, Ciuffreda A, Valvano MR, Andriulli A, et al. A modified fast-track program for pancreatic surgery: a prospective single-center experience. Langenbecks Arch Surg. 2011;396(3): Berberat PO, Ingold H, Gulbinas A, Kleeff J, Muller MW, Gutt C, et al. Fast track--different implications in pancreatic surgery. J Gastrointest Surg. 2007;11(7): Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Trano G, Sigurdsson HK, Horn A, et al. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2008;247(5): Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schafer M, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. World J Surg. 2013;37(2): Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Arnold MA, Chang DC, Coleman J, et al pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2006;10(9): ; discussion Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5): Pappas S, Krzywda E, McDowell N. Nutrition and pancreaticoduodenectomy. Nutr Clin Pract. 2010;25(3): Bruno MJ, Haverkort EB, Tijssen GP, Tytgat GN, van Leeuwen DJ. Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in patients with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut. 1998;42(1):

91 288. Lemaire E, O'Toole D, Sauvanet A, Hammel P, Belghiti J, Ruszniewski P. Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg. 2000;87(4): Seiler CM, Izbicki J, Varga-Szabo L, Czako L, Fiok J, Sperti C, et al. Randomised clinical trial: a 1-week, double-blind, placebo-controlled study of pancreatin Ph. Eur. minimicrospheres (Creon MMS) for pancreatic exocrine insufficiency after pancreatic surgery, with a 1-year openlabel extension. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2013;37(7): Maisonneuve P, Lowenfels AB, Bueno-de-Mesquita HB, Ghadirian P, Baghurst PA, Zatonski WA, et al. Past medical history and pancreatic cancer risk: Results from a multicenter case-control study. Ann Epidemiol. 2010;20(2): Permert J, Ihse I, Jorfeldt L, von Schenck H, Arnquist HJ, Larsson J. Improved glucose metabolism after subtotal pancreatectomy for pancreatic cancer. Br J Surg. 1993;80(8): Cui Y, Andersen DK. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatology. 2011;11(3): syd R. Cancerrehabilitering och psykosocialt stöd Distressthermometer, inventorpsykosocial onkologi och cancerrehabilitering förebyggande S. Socialstyrelsen Försäkringskassan. Rehabilitering förebyggande sjukpenning: gande_sjukpenning; Försäkringskassan. Rehabiliteringsgarantin: Försäkringskassan. Rehabilitering tillbaka till arbete, avstämningsmöte: _rehabilitering/avstamningsmote; Socialstyrelsen. Din Skyldighet att informera och göra patienten delaktig Socialstyrelsen. 2012;ISBN: ) sjuksköterskeförening SiCS. Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot onkologisk vård. Stockholm Åtta Kontaktsjuksköterska. ( beten_cancervard/kontaktsjukskoterska ).. SKL Sveriges Kommuner och Landsting

92 302. Morrison M. Post-pancreatic resection: general overview and unique complications. Dimens Crit Care Nurs. 2010;29(4): Hathaway D. Effect of preoperative instruction on postoperative outcomes: a meta-analysis. Nurs Res. 1986;35(5): Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev. 2010(3):CD Fredericks S, Guruge S, Sidani S, Wan T. Postoperative patient education: a systematic review. Clin Nurs Res. 2010;19(2): Socialdepartementet. kriterier som skall utmärka regionala cancercentrum. wwwregeringense/sb/d/14025/a/ Jia L SY, Jiang SM, Xie Q, Huang YX, Xie DR, Huang KH, Zhi FC, Li YY. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Relationship between symptoms of pancreatic cancer-related depression and quality of life of patients.. Digestion 2009;Jul 14; 89(26): : Lundström SH FC. The use of corticosteroids in Swedish palliative care. Acta Oncol 2006;45(4): Barnes EA, Bruera E. Fatigue in patients with advanced cancer: a review. Int J Gynecol Cancer. 2002;12(5): Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD Läkemedelsverket. Smärtlindring i livets slutskede: ny rekommendation Sverige Läkemedelsverket, Smärtlindring i livets slutskede: ny rekommendation 2010, Uppsala: Läkemedelsverket 38 s. 2010;Sverige. Uppsala: Läkemedelsverket. : 38 s Mercadante S, Tirelli W, David F, Arcara C, Fulfaro F, Casuccio A, et al. Morphine versus oxycodone in pancreatic cancer pain: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2010;26(9): Mercadante S, Catala E, Arcuri E, Casuccio A. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain: factors influencing pain, symptoms and quality of life. J Pain Symptom Manage. 2003;26(6): Läkemedelsboken. kapitlet Smärta och palliativ vård: Läkemedelsboken Palliativvårdprogram. Nationellt vårdprogram för Palliativ vård : eten_cancervard/nationella-vardprogram RCCsamverkan. Nationellt vårdprogram för palliativ vård ( (Webbversion): (Webbversion); dokument/Nat_vp_pall_2012.pdf:[ 91

93 317. Stocholm-Gotland R. Nationellt vårdprogram för palliativ vård Socialstyrelsen RCCsamverkan. Styrdokument - riktlinjer för nationella vårdprogram inom cancervården

94 BILAGA 1 PÅGÅENDE STUDIER PÅGÅENDE RANDOMISERADE STUDIER: ONKOLOGI Studienamn: Studiearmar: Huvudansvarig: Adjuvant terapi ESPAC-4 Fas-3. 6 mån gemcitabin NPI: pehr.lind@ki.se pankreascancer mot gem/capecitabin postop. Adjuvant terapi ESPAC-4 Fas-3. 6 mån gemcitabin NPI: pehr.lind@ki.ss periampullär mot gem/capecitabin cancer postop. 93

95 BILAGA 2 RADIOLOGISKT PROTOKOLL Tabell: DT-protokoll Ge vatten per os 500 ml 30 minuter före undersökningen (helst fastande > 4 timmar). 2 faser sen artärfas eller parenkymfas (inkluderar hela pankreas och levern, för att detektera pankreastumören samt eventuella hypervaskulära eller neuroendokrina metastaser) + venös fas (buk-bäcken; inkludera thorax inför resektionsbedömning). 500 mg jod/kg kroppsvikt (snabb injektion, minst 5 ml/sek). Breda detektorer och tunna rekonstruerade snitt som utgångspunkt för MPRrekonstruktioner. Snitt-tjocklek 3 5 mm (överlappande). Rekonstruktioner i 3 plan: axial + coronal + sagittal. 94

96 Tabell: Checklista för röntgenutlåtande vid pankreascancer Tekniskt utförande och kvalitet tillräckligt god? Finns direkta tecken på pankreascancer (i pankreasfasen hypodens lesion med dilatation uppströms av pankreas- och/eller gallgången)? Dynamiskt kontrastuppladdningsmönster (hypo-, iso- eller hypervaskulär) Finns indirekta tecken på tumör? Diltation av gallvägar och pankreasgång (Double duct sign)? Abrupt slut misstänkt cancer (endoskopiskt ultraljud, MR och/eller PET-CT?) Distal atrofi av pankreasparenkymet? Tumörens storlek, läge och eventuell påverkan på större kärl (vena porta, mesentericalven och artär med större grenar, truncus celiacus med förgreningar och leverartär) ange procentuell omslutning av cirkumferensen och anläggningslängd xx mm (50 procent eller mer omslutning och 20 mm eller mer anläggning innebär ofta infiltration). Finns anomala artärer (a hepatica dx gående från a mesenterica sup)? Lymfadenopati (svårbedömt, exkluderar vanligtvis ej). Fjärrmetastaser i lymfkörtlar, lever eller peritoneum (vanliga) lungor, skelett, binjurar eller pleura (ovanliga)? Tecken på akut pankreatit? Ödem? Vätskeansamlingar? Gallsten? Tecken på kronisk pankreatit? Förkalkningar? Pseudocystor? Pancreas divisum? 95

97 Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan och