Socialstyrelsens nationella riktlinjer för astma och KOL

Transkript

1 Socialstyrelsens nationella riktlinjer för astma och KOL Socialstyrelsens nationella riktlinjer för astma och KOL Disposition Vad är nationella riktlinjer? Varför nationella riktlinjer? Hur ska vi använda dem Centrala rekommendationer och mina egna tankar om vad som kan betraktas som det viktigaste i dokumentet. Avgränsning Fokus på KOL FAKTA utb

2 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna som publicerades Publicerade som remissversion nov 2014 slutversion 24 nov 2015 Berör barn och vuxna med astma samt personer med KOL. Områden i riktlinjen: diagnostik och utredning, läkemedelsrelaterad behandling, omvårdnad och rehabilitering, uppföljning och symtombedömning. FAKTA utb Vad är nationella riktlinjer? Stöd vid fördelning av resurser Underlag för beslut om organisation Stöd vid beslut om behandling Kan bidra till lokala och regionala vårdprogram och rutiner Vänder sig till beslutsfattare, professionen och patienter FAKTA utb

3 Hur förhåller sig socialstyrelsen riktlinjer till Läkemedelsverkets? Läkemedelsverket behandlingsriktlinjer vs nationella riktlinjer från SoS De nya rekommendationerna för läkemedelsbehandling av KOL baseras på de bakgrundsdokument som publiceras tillsammans med behandlingsrekommendationen samt på de vetenskapliga underlag om läkemedelsbehandling av KOL, som tagits fram av Socialstyrelsen i samband med arbetet med de nya nationella riktlinjerna för astma och KOL. FAKTA utb Varför nationella riktlinjer? God vård och omsorg på lika villkor Använda resurser effektivt Utveckling och uppföljning av kvalitet FAKTA utb

4 Nationella riktlinjer Så tas de fram och används Riktlinjerna tas fram i en stegvis process i samarbete med experter inom aktuellt område. De ger rekommendationer om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd. Rekommendationerna utgår från skalan 1 10, där 1 är bäst och 10 är sämst. Bildtext FAKTA utb Typer av rekommendationer Rekommendation Beskrivning Rangordning 1 10 FoU Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder. FAKTA utb

5 Hur vet vi att nationella riktlinjer gör skillnad? I arbetet med de nationella riktlinjerna tar Socialstyrelsen fram indikatorer och målnivåer Indikatorerna används i Socialstyrelsen nationella utvärderingar av vården och omsorgen Utvärderingarnas syfte är att belysa kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen samt utvärdera följsamheten till riktlinjerna. Luftvägsregister FAKTA utb Socialstyrelsens nationella riklinjer inom astma KOL Vad är viktigast? Centrala rekommendationer Centrala rekommendationer är de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. Prioritering FAKTA utb

6 Centrala rekommendationer Diagnostik Interprofessionell samverkan Rökstopp Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutritionsbehandling vid KOL Utbildning och egenvård Symtombedömning Återbesök FAKTA utb Nyheter inom KOL området Läkemedelsverkets riktlinjer 15 okt 2015 Socialstyrelsen nationella riktlinjer 24 nov 2015 Nyheter inom diagnostik Ny stadieindelning Icke farmkologisk behandling Farmakologisk behandling FAKTA utb

7 Läkemedelverkets behandlingsalgoritm Utgå från läkemedelsverkets behandlingsfigur och SoS nationella riktlinjer FAKTA utb Nyheter inom diagnostik FAKTA utb

8 GOLD KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb

9 Diagnostik Screening Fördjupad diagnostik Vilka konsekvenser får detta för oss? Screening Tidig diagnostik viktig Selektiv screening för KOL Praktiska konsekvenser? FAKTA utb

10 FAKTA Tidig diagnostik Man bör vara frikostig med att erbjuda rökare/före detta rökare en första utredning med FEV1/FEV6-mätning (forcerad exspiratorisk volym under 1 respektive 6 sekunder) med hjälp av en lätthanterad så kallad COPD6-mätare. Vid FEV1/FEV6 < 0,7 rekommenderas fortsatt utredning med dynamisk spirometri för att ställa diagnos. Spirometri Diagnostik FEV 1 /FVC <0,7 Vad blev det av 65/65-regeln? Varför FVC(forcerad vitalkapacitet)? FAKTA utb

11 FEV1/VC och ålder FEV% FEV1/VC % Diagnostiskt gränsvärde för KOL Undre normalgräns för svenska män Undre normalgräns för svenska kvinnor Ålder Hedenström H FAKTA utb Spirometri Diagnostik FEV 1 /FVC <0,7 Vad blev det av 65/65-regeln? Internationella hänsyn enkelt med fast gräns Osäker relevans Vetenskaplig diskussion om att använda ett ålders-relaterat mått Varför FVC(forcerad vitalkapacitet)? FAKTA utb

12 Långsam VC eller FVC hos rökare och KOL-patienter KOL-diagnos efter bronkdilatation FEV kvot <0.75 Nathell et al 2007 Endast FVC och inte långsam VC max KOL är en operationell diagnos Diagnos baserad på FVC följer internationella riktlinjer Betydelsen av FEV 1 /VC kvot över eller under 0,7 gäller endast lindrig sjukdom och är inte avgörande för behandling hos en person som söker för symtom Vid lindrig sjukdom (FEV 1 /FVC = 0.7) kan användandet av FVC att medföra en minskad överdiagnostik i högre åldrar Mätning av endast FVC sparar tid Mätning av långsam VC tar extra tid 12

13 Vital capacity and COPD: the Swedish CArdioPulmonary bioimage Study (SCAPIS) Thoren et al 2016 Prevalence of GOLDCOPDFVC was 10.0% When estimates were based on VC, the prevalence became higher; 16.4% Dags för omvärdering??? Övrigt Radiologi och dess plats i KOL diagnostiken SoS 2011 CT Screening för lungcancer? Röntga frikostigt 13

14 Nyheter inom KOL området 2015 Läkemedelsverkets riktlinjer 15 okt 2015 Socialstyrelsen nationella riktlinjer 24 nov 2015 Nyheter inom diagnostik Icke farmkologisk behandling Ny stadieindelning Farmakologisk behandling FAKTA utb KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb

15 Tobaksavvänjning Den enskilt viktigaste åtgärden för patienten över tid Avgörande för för de 30-40% av patienterna som fortfarande röker Påverkar Symtom Exacerbationer Mortalitet Kvalificerat rådgivande samtal + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion andrahandsmedel FAKTA utb KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb

16 Vaccination Influensavaccination skall ges varje år! Inga riktlinjer i Astma KOL dok Pneumococcvaccination i enlighet med SOS riktlinjer. Folkhälsomyndigheten nya riktlinjer Använd fn lokala rutiner Bild från CG Löfdahl FAKTA utb KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb

17 6 minuters gångtest Prio 2 FAKTA utb Predicting outcomes from 6-minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease. Spruit MA et al 2012 En gångsträcka kortare än 350 meter ökar risken för mortalitet med 35 procent. En gångsträcka kortare än 350 meter ökar risken för sjukhusinläggning. Six-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease: minimal clinically important difference for death or hospitalization. Polkey MI AJRCCM 2013 A reduction in the 6MWD of 30 m or more is associated with increased risk of death but not hospitalization due to exacerbation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and represents a clinically significant minimally important difference. FAKTA utb

18 Förhållandet mellan lungfunktion och sexminuters gångsträcka Haggerty et al., Am J Respir Crit Care Med 1995 Metod Functional status / funktionstatus Fysisk kapacitet Lungfunktion 6-minuters gångsträcka Benstyrka Greppstyrka Fysisk aktivitet Frågeformulär Accelerometer Leidy N,

19 Antal steg per dag och tid för aktiviteter med måttlig intensitet Troosters et al., 2010 Resp Med 19

20 Fysisk träning vid KOL Fysisk träning bör rekommenderas alla patienter med KOL Stabil KOL och FEV 1 <80 % av förväntat värde med nedsatt fysisk kapacitet bör rekommenderas konditionsoch styrketräning Träningen förbättra hälsorelaterad livskvalitet, ökar den fysisk kapacitet samt minska dyspné, ångest och depression. FAKTA utb Fysisk träning- multidisciplinärt arbete Hälsoråd om att vara fysiskt aktiv 30 min per dag minst fem dagar/vecka Optimalt medicinerade Konditions-, styrke-, balans- och rörlighetsträning bör ingå Dietistkontakt vid BMI < 22 kg/m 2 Vid syrgasmättnad < 88 % under träningen ska intensiteten sänkas, träningen ske i intervaller eller extra syrgas ges Använd gärna sluten läppandning i samband med träningen Andningsmsukelträning (prio 3---> FOU) FAKTA utb

21 Fysisk träning vid KOL vid akut exacerbation Hälso- och sjukvården bör Erbjuda personer med KOL i stadium 2-4 och en akut exacerabation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen (prio 3) FAKTA utb KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb

22 Nutrition vid KOL Bedömning av risk för undernäring 1. Hur har Din viktutveckling sett ut de senaste månaderna? Jag har gått upp i vikt (0p) Oförändrad (0p) Jag har gått ned i vikt (1p) 2. Hur är Din aptit? God (0p) Varken god eller dålig (0p) Dålig (1p) 3. BMI¹ Vikt och längd bör mätas i samband med riskbedömningen. BMI > 25 kg/m² = 0p BMI kg/m² = 1p BMI < 22 kg/m² = 2p Totalpoäng: p Värdering: 0-1p Ej risk för undernäring 2-4p Risk för undernäring. Patienten är i behov av kvalificerad nutritionsutredning. FAKTA utb Interprofessionell samverkan Dietist Regelbunden mätning av vikt och längd av KOLpatienterna Undervikt och viktnedgång är ett stort/betydande problem Mortaliteten ökar vid BMI < 22 kg/m 2 Proteinrik och energirik kost kombinerat med fysisk aktivitet/träning. Orsaker till bristande nutrition kan behöva utredas FAKTA utb

23 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet FAKTA utb

24 Interprofessionell samverkan Fysioterapuet, dietist, sjuksköterska läkare och Arbetsterapeut Utprovning av hjälpmedel Utlärning av energibesparande arbetssätt både fysiskt och psykiskt Kurator/Psykolog Social situation Depression/nedstämdhet FAKTA utb Patientutbildning Patientutbildning är en viktig del i vården av KOL-patienter som både förbättrar patientens livskvalitet och minskar antalet exacerbationer Anhöriga bör delta i utbildningen. Utbildningen bör innehålla både teoretiska och praktiska moment Bör innehålla en skriftlig behandlingsplan Utbildningen kan ske individuellt med en specialutbildad astma/kolsköterska eller i grupp ( KOL-skola ). FAKTA utb

25 Nyheter inom KOL området 2015 Läkemedelsverkets riktlinjer 15 okt 2015 Socialstyrelsen nationella riktlinjer 24 nov 2015 Nyheter inom diagnostik Icke farmkologisk behandling Ny stadieindelning Farmakologisk behandling FAKTA utb Ny stadieindelning Inte längre stadium , endast baserat på lungfunktion FEV-1 Nu A-B-C-D Vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad bör spirometrisk klassificering, luftvägssymtom samt förekomst av exacerbationer vägas in Symtom Lungfunktion Exacerbationer FAKTA utb

26 Ny stadieindelning FAKTA utb KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet Ej exacerbationer Exacerbationer 2/år behandlade i öppen vård, eller 1/år sjukhusvårdad FAKTA utb

27 Sannolikhet för överlevnad Exacerbationer konsekvenser för patienten Ökade symtom (andfåddhet) Sämre livskvalitet Fler försämringar Ökad risk att avlida pga KOL Nedsatt lungfunktion Ökad oro Social isolering Ökad risk för sjukhusvård FAKTA utb Sjukhusvårdade exacerbationer - överlevnad Inga exacerbationer 1-2 exacerbationer P< exacerbationer P=0.069 P< Efter Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60: FAKTA utb

28 KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC <0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, beakta samsjuklighet Lindriga/sporadiska symtom CAT < 10, CCQ < 1,0, MRC < 2 Ej exacerbationer Betydande symtom CAT 10, CCQ 1,0, MRC 2 Exacerbationer 2/år behandlade i öppen vård, eller 1/år sjukhusvårdad FAKTA utb Symtombedömning Symtombedömning med frågeformulären ACT och CAT vid astma eller KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med astma symtombedömning med frågeformuläret ACT (prioritet 2) erbjuda personer med KOL symtombedömning med frågeformuläret CAT (prioritet 2). FAKTA utb

29 FAKTA utb Symtom: mmrc -andfåddhetsskala FAKTA utb

30 Mortalitet relaterad till andfåddhet MRC scale FEV 1 Nishimura K et a. Chest 2002;121; FAKTA utb Ny stadieindelning FAKTA utb

31 Ex från GOLD FAKTA utb GOLD 2017 GOLD

32 Läkemedelsverkets nya behandlingsriktlinjer Farmakologisk behandling 32

33 Nya läkemedel. FAKTA utb GOLD Ny stadieindelning Lungfunktion A B C D Symtom Symtom Exacerabtion FAKTA utb

34 Ny stadieindelning-konsekvenser FAKTA utb Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb

35 Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb

36 GOLD 2017 FAKTA utb Långverkande antikolinergika LAMA Effekt visad på Livskvalitet, minskad dyspne, minskad risk för exacerbationer, (mortalitet) Tiotropium (Spiriva ) rekommendationsgrad 3 Aklidinium (Eklira ) rekommendationsgrad 3 Glykopyrron (Seebri) rekommendationsgrad 3 Umeklidinium Enligt SoS 2015 FAKTA utb

37 Långverkande beta-2 agonister LABA Effekt på lungfunktion, dyspne och livskvalitet och (exacerbationer) Två dos regim Formoterol (Oxis ) Salmeterol (Serevent ) En dos regim rek grad 3 Indakaterol (Onbrez ) Olodaterol (Striverdi ) Vilanterol FAKTA utb Kombinations preparat LABA- LAMA Indakaterol/glykopyrronium (Ultibro ) Tiotropium/olodaterol (Spiolto ) Umeklidinium/vilanterol (Anoro ) Formoterol/aklidinium(Duaklir ) FAKTA utb

38 Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb Ny stadieindelning-konsekvenser för behandling FAKTA utb

39 Kombinations preparat ICS- LAMA Formoterol/budesonid (Symbicort, Duoresp Spiromax, Bufomix) Salmeterol/flutikason (Seretide) Formoterol/beklometason (Innovair) Vilanterol/flutikasonfuroat (Relvar) FLAME FAKTA utb studien NEJM may MEN VI VÄNTAR PÅ TRIPPELN Tre läkemedelsföretag har detta under utveckling-först ut blir beclomethason+formoterol+glycopyrrhonium TRILOGY-studien (Flutikason+umeclidinium+vilanterol) FULFIL-studien Budesonid, formoterol och glycopyrrhonium som f n är i fas III-prövningar 39

40 Azitromax Indikation Vid frekventa exacerbationer ger Azitromax en gång om dagen hos utvalda patienter minskad exacerbationsfrekvens Se upp med hörselnedsättning och hjärtbiverkningar Abert et al NEJM 2011 FAKTA utb D-vitamin Andra antioxidanter Lehouck et al 2012 har visat att att vid svår brist på D-vitamin kan D-vitamin substitution minska risken för exacerbationer Martineau, AR,The Lancet Respiratory Medicine. 2015; 3(2): Vid KOL med verifierad D-vitaminbrist (< 50 nmol/l) medför behandling med D-vitamin jämfört med placebo en minskad risk för exacerbationer ( FAKTA utb

41 Acetylcystein(NAC) Metaanalys 2000 Stey et al visade negativt resultat vilket gjort att vi närmast upphört med NAC vid stabil KOL men Zheng et al 2014 Lancet Respiratory Medicine visar i en stor studie på effekter vid KOL vid dosering 600 mg x 2 FAKTA utb Uppföljning KOL-patienter bör erbjudas regelbunden uppföljning med utvärdering av symtom, läkemedelseffekt, biverkningar, inhalationsteknik och behandlingsföljsamhet enligt följande: inom 6 veckor vid akut exacerbation minst 2 gånger per år vid exacerbationer 1 gång per år vid underhållsbehandling 1 gång per år för samtliga KOL-patienter som röker vid behov när man saknar symtom och underhållsbehandling 41

42 KOL med kronisk bronkit datortomografi FAKTA utb Var står vi idag? Vi har. Nya långverkande antikolinergika.(lama) Nya långverkande beta 2 agonister (LABA) Kombinationspreparat med dubbel bronkdilatation (LAMA+LABA) Nya kombinationer med LABA och ICS Roflumilast 42

43 Vad är då viktigast? Nyheter inom diagnostik Icke farmkologisk behandling Ny stadieindelning Farmakologisk behandling FAKTA utb Provtagningsmenyer Lung- Allergimottagningen 1. KOL nybesök Grundmeny. 25-OH Vitamin D, alfa-1-antitrypsin, lungrtg, spirometri efter reversering, 6 min gångtest, CAT, MRC, EKG, blodgas. 2. KOL återbesök Grundmeny. 25-OH Vitamin D, spirometri efter reversering, SaO2, CAT, MRC, lungrtg. 3. KOL rehab Grundmeny. 25-OH Vitamin D, spirometri, 6 min gångtest, MRC, CAT, MIP. FAKTA utb

44 Kravlista på inhalatorer En inhalator för KOL skall ha lågt flödesmotstånd och kunna inhaleras med lågt PIF Den skall inte vara krånglig att ladda Den skall vara dosnoggrann Den skall ha ett tydligt räkneverk Den skall vara lätt att sköta och hantera Den skall vara rimligt prissatt Den skall ha få felkällor-vara patientsäker 44