Aktuell läkemedelsbehandling vid KOL

Transkript

1 Aktuell läkemedelsbehandling vid KOL Åke Johansson Överläkare, MD Lungmedicin Skaraborgs Sjukhus, Skövde Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Faktadokumentation och beslutsstöd för prioriteringar Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Rekommendationer efter workshop april 2008 Läkemedelsverket GOLD 2006 GOLD 20 updated febr Nationellt vårdprogram för KOL 203 Välkommen till nationellt vårdprogram för KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom Svensk Lungmedicinsk Förening i samarbete med Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund Hjärt- Lungfonden Pågående arbete Diagnostik och stadieindelning Diagnostik respektive stadieindelning av KOL kvoten FEV /VC efter bronkdilatation -för diagnostik av bronkobstruktion FEV i % av förväntat värde uppmätt efter bronkdilatation -för spirometrisk stadieindelning av KOL 5 6

2 . Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL Nedre gränsen för förväntat FEV/VC i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterial, medgräns för FEV/VC =0,7 och 0,65 över 60 år. Hedenström H, et al. Physiopathol Respi. 985; 2(6): 55 7 and Ups J Med Sci986;9(3): År Basal diagnostik och handläggning En tobaksanamnes ska innehålla debutålder konsumtions- och inhalationsmönster rökningens duration halsbloss antal år sedan rökstopp Allasom rökt >60 paketårtorde ha KOL 7 8 Stadieindelning av KOL och benämning av stadierna. Gränser Benämning enligt GOLD, som föreslås för Sverige Benämning enligt GOLD Tidigare svensk benämning 2002 FEV 80% pred. Stadium Mild COPD Preklinisk KOL >80% 50% FEV<80 % Stadium 2 Moderate COPD Lindrig KOL 60-79% 30% FEV<50 % Stadium 3 Severe COPD Medelsvår KOL 40-59% FEV<30% eller FEV<50% samt definierade negativa prognosfaktorer, se nedan Stadium 4 Very severe COPD Svår KOL <40% Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en av de två modellerna i den internationella rekommendationen GOLD föreslås för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilation. Kvotkriteriet FEV/FV <0.7 (0,65) ska vara uppfyllt. Stadieindelning och prognosbedömning Faktorer som påverkar stadieindelning och prognosbedömning fortsatt rökning ålder och FEV i procent av beräknat normalvärde Andra faktorer svår kronisk hypoxi(po2 <7,3 kpa) kronisk hyperkapni(pco2 >6,5 kpa) cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takykardi) låg kroppsvikt, BMI <22 kg/m 2 hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet Om någon av dessa faktorer finns: Jmf GOLD 20 annat än lungfunktion har betydelse -stadium 4 redan vid FEV <50% av beräknat värde. 9 0 Farmakologisk behandling av KOL Behandlingsmål Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium 2 utan symtom FEV 50 % Stadium 2 med symtom FEV 50 % Stadium 3 30 FEV <50 % Stadium 4 FEV <30 % minska symtomen förbättra livskvaliteten förebygga exacerbationer förbättra fysisk prestationsförmågan bibehålla lungfunktionen Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Mest egenvård efter diagnos Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 2 2

3 Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2004 Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Läkemedelsverket 2009 BODE-index a simple multidimensional grading system, is better than the FEV at predicting the risk of death from any cause and from respiratory causes among patients with COPD. Problem: Båda utgår framför allt från spirometri Celli et al,n EnglJ Med 2004; 350: FEV % av pred 6-min gångtest BODE-index 0 p p 2 p 3 p MMRC BMI >2 2 Poäng års överlevnad 82% 69% 60% 25% Celli et al,n EnglJ Med 2004; 350: MMRC dyspneskala (the modified Medical Research Council (MMRC) dyspnea scale) 0 = Jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke. = Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke. 2 = Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som någon i min ålder. 3 = Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten. 4 = Jag blir andfådd när jag tvättar eller klär mig. 6 COPD Assessment Test = CAT CAT har utvecklats för att ge ett mått på hur KOL påverkar patientens hälsotillstånd. Patienter med alla svårighetsgrader av KOL ingick i utvecklingen och valideringen av CAT. Den är globalt användbar. Det finns en svensk version av CAT. Jones et al. European Respiratory Journal 2009;34:

4 CAT-poäng förslag till åtgärd <0 låg: Rökstopp, vaccinationer, ev behandling 0-20 måttlig: Prova och utvärdera underhållsbehandling, 2-30 hög: Optimera behandling. Möjligheter till förbättring. Ev remiss till specialist 30 mycket hög: Som ovan + remiss för lungrehabilitering 9 Lungfunktion C A Stadieindelning av KOL enl. GOLD 20 MRC 0- CAT <0 D B MRC 2 CAT 0 Exacerb. /år >2 > 20 0 Hur behandla i väntan på nya riktlinjer?. Minska mortalitet 2. Minska årlig förlust av lungfunktion 3. Symtomlindring i dagligt liv 4. Förebygga exacerbationer. Minskad dödlighet? Rökstopp ger överlevnadsvinst läkemedel kan öka möjligheten till rökstopp! (Fletchers studier och Lung Health Study) Syrgasbehandling påverkar överlevnad vid kronisk hypoxi dagtid (po2<7,3) Dödligheten i KOL är korrelerad till samtidig hjärtsjukdom -Bör behandlas! Viktnedgång starkt korrelerad till mortalitet -Svårbehandlat För mindre grupper av KOL-patienter: Spiriva, övriga KOL-läkemedel?? Rökstopp och lungfunktionsutveckling 2. Minskad årlig förlust av lungfunktion - effekt av KOL-läkemedel? Kunde inte påvisas med Spiriva Möjligen liten effekt med Seretide (39 resp55ml i FEVp=0,00) Fletcher C, PetoR, Tinker C. Natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford UniversityPress, 976. Övriga??

5 3. Symtomlindring i dagligt liv C D B Symtomlindring i dagligt liv Ca hälften av patienterna tycks få minskad dyspneav LAMA / LABA Underhållsbehandling långverkande preparat - långverkande antikolinergika -långverkande beta-2-stimulerare 25 2,5-7 milj kr/ 000 patienter/år OBS! Rätt medicin till rätt patient - UTVÄRDERA, Å.Johansson Lungmed.KSS Förebyggande av försämringsperioder? Acetylcysteinhar en effekt visad vid kronisk bronkit och lindrig KOL men tveksam tilläggseffekt till kombinationspreparat. Långv. antikolinergika Spiriva : Uplift-studien: Årlig minskning 4%, NNT 7. Ingen påvisad minskning av svåra exacerbationer. Övriga LAMA: Seebri : Kortare studier, Eklira :?? Långverkande beta-2-stimulerare Kortare studier för Onbrez men då jämförbar effekt Ngt sämre för Serevent, ej visad effekt för Oxis Förebyggande av försämringsperioder? Seretide forte - Torch-studien Årlig minskning 25%, NNT 4. Pneumonier? Symbicort forte troligen likvärdigt. Mindre problem med pneumonier??? Roflumilast(Daxas ): Fosfodiesteras-4-inhib. Intressant tillskott. Peroral behandling. NNT 2. (begränsad läkemedelsförmån) Förebyggande av försämringsperioder? Nya kombinationspreparat? Kopior med bra eller dåliga inhalatorer? Nya originalpreparat + Steroid-LABA LAMA-LABA Kostnader för KOL- exacerbation i Sverige Svårbedömt men: mild exacerbation(egenvård) 20 SEK mild/måttlig 354 SEK (telefonkontakt med vårdenhet och/eller användningavantibiotika/kortisontabl) måttlig(besöktvårdenhet) 2 SEK svår 2852 SEK (akutmottagningsbesök eller inläggning) Svenska OLIN-studierna, F. Andersson et al,

6 Hur behandla i väntan på nya riktlinjer?. Minska mortalitet: Rökstopp, ev. syrgas, Behandla hjärtkomplikationer! 2. Minska årlig förlust av lungfunktion? Rökstopp! Tveksamt med nuvarande läkemedel 3. Symtomlindring i dagligt liv Ca hälften har nytta av enskilda LABA/LAMA! prova olika -utvärdera 4. Förebygga exacerbationer Inhal.steroider, LAMA, LABA, PDE4-inh 3 Ang. kommande rekommendationer för KOL-behandling? Vi har verkningsfulla läkemedel för många patienter men inte för alla! Rätt använda kan läkemedel minska lidande och kostnader för exacerbationer. Klarar sjukvårdssystemet individuell utvärdering och uppföljning för att hålla nere läkemedelskostnader? 32 6