Mellansvenskt läkemedelsforum Västerås 5-6 februari 2014

Transkript

1 Mellansvenskt läkemedelsforum Västerås 5-6 februari 2014 Inger Dahlén, överläkare, sektionschef Lung-och allergisjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala

2 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Diagnostik Farmakoterapi Icke farmakologisk behandling 2

3 Eva 62 år Rökt i ca 40 år, 15 cig dagl (30 paketår). Slutade röka 6 (?) månader sedan. Sjukskriven sedan 6 månader pga tilltagande andfåddhet och återkommande långdragna bronkiter. Ständig hosta. Arbetat som löneadministratör. Sedan många år medicinerat mot högt blodtryck, sista året också mot depression. För luftrören flera ab-kurer, beta-2-stimulerare vb. 3

4 Status AT: Hostar en del under undersökningen Lätt överviktig, fr a bukfetma. Luktar lite tobaksrök. Hjärta: RR, inga biljud BT: 170/95 Lungor: en del sonora ronchi på expiriet Saturation 96% 4

5 Spirometri Efter bronkdilatation FEV1/FVC= 0,61 FEV1= 51% av förväntat (reversibilitet 11%) Lab Normalt blodstatus Förhöjt blodsocker Förhöjda blodlipider 5

6 Diagnostik Anamnes inkl exponering för luftrörsskadande ämnen, främst tobaksrök Spirometri efter bronkdilatation FEV1/VC alt FEV1/FVC < 0,7 6

7 Stadieindelning avgörs av FEV1 i förhållande till förväntat värde FEV1 > 80% Stadium 1 50% < FEV1< 80% Stadium 2 30% < FEV1 < 50% Stadium 3 FEV1 < 30% eller Stadium 4 FEV1 < 50% + kron resp insuff, cirkulationspåverkan, BMI<22 7 eller kron hypersekretion 7

8 Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 8 Läkemedelsverket 2009

9 Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Rökstopp absolut viktigaste enskilda faktorn för prognosen. Fysisk aktivitet-påverkar också många olika riskfaktorer/komorbiditeter Kardiovaskulära riskfaktorer 9

10 Bedöm och behandla/förebygg komorbiditet 10 Kardiovaskulära sjd Metabolt syndrom/diabetes Osteoporos Luftvägsinfektioner Oro, ångest och depression Diabetes Lungcancer Undernutrition-övervikt Reflux 10

11 Differentialdiagnostik+värdera alla riskfaktorer/ komorbiditet! Fördjupad anamnes Lungrtg Gör om spirometrin BNP EKG Blodtryck Lipider Vikt/BMI Glukos 11

12 Effekter av inhalationsbehandling Minskar exacerbationsfrekvensen med 15-25% En exacerbation undviks i genomsnitt var 4:e till 8:e år FEV1 ökar ml Hastigheten i lungfunktionsförsämring påverkas inte påtagligt Livskvalitéförbättring statistiskt men inte alltid kliniskt signifikant. Inhalationssteroider-ökad risk för pneumonier, visat för flutikason. 12

13 Effekt av inhalationsläkemedel vid KOL Hur många år måste man behandla en patient för att undvika en exacerbation? Spiriva vs Placebo: 8 år 1 Seretide vs Placebo: 4 år 2 Undvika en exacerbation som orsakar sjukhusinläggning: 35 år 2 1) Tashkin et al. for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359: ) Calverley et al. for the TORCH investigators. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007;356:

14 Number needed to treat Number needed to treat in COPD, Suissa S, Thorax 2013, 68(6): KOLexacerbation kumulativ incidens vid studiens slut (CI) Pneumoni CI vid studiens slut Studie ICS Inte ICS NNT ICS Inte ICS NNT TORCH 3år 0,922 0, ,196 0, INSPIRE 2 år 0,578 0, ,094 0, TORCH jfr komb flu+salm med enbart salm INPIRE jfr komb flu+salm med tiotropium

15 15 Ny behandlingsmodell enl GOLD

16 CAT HOSTA, SLEM SYMTOM, DYSPNE TRYGGHET, SÖMN, ENERGI 16

17 Dyspné enligt Medical Research Council (mmrc) 0 Jag bli andfådd bara när jag anstränger mig mycket kraftigt. 1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke. 2 Jag går långsammare än personer i samma ålder på grund av andnöd eller jag måste stanna för att hämta andan vid gång i egen takt på plan mark. 3 Jag måste stanna efter cirka 100 meters promenad eller efter några minuters gång på plan mark på grund av andnöd. 4 Jag kan inte lämna huset på grund av andnöd eller jag blir 5 andfådd vid på- och avklädning. 17

18 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy FIRST CHOICE GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA or LAMA SAMA prn or SABA prn ICS + LABA or LAMA LABA or LAMA D B > Exacerbations per year 18 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 18

19 Daxas (roflumilast) Fosfodiesteras(PDE)-4-hämmare Daxas är indicerat för underhållsbehandling av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) (FEV1 < 50 % av förväntat värde efter bronkdilatation) associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling. Men ej förmånsberättigat i Sverige om patienten samtidigt behandlas med inhalationssteroider En ettårsstudie REACT pågår för att belysa roflumlast/ placebo som tillägg till kombination LABA+ICS med eller utan 19 LAMA.

20 Cochranerapport 17 december 2013 Analys av studier med fosfodisesterashämmare (roflumilast, cilomilast) 29 st, pat 100 patienter behandlade i ett år, antalet exacerbationer placebo PDE4hämmare Små effekter på livskvalité och dyspné. Biverkningar: viktnedgång (fr a roflumilast), magbiverkningar, sömnstörningar, psykiska biverkningar 20

21 Acetylcystein Registrerades på studier som visade färre antal exacerbationer, fr a under vinterhalvåret Moderna studier har inte visat någon tilläggseffekt när pat samtidigt har inhalationssteroider. 21

22 Att tänka på Inhalationsteknik! Äldre har betydligt svårare När väl exacerbationen är framme. Strategi för hemmabehandling 22

23 Sven 71 år Soc: Gift man som bor med fru. X-rök, slutat röka 1 år sedan. Rökt i 50 år. Pågående: KOL. Hjärtsvikt. Paroxysmalt förmaksflimmer. Lättare kronisk njursvikt. Vårdats x flera på grund av KOL-exacerbation. Akt: Inkommer på grund av sedan 5 dagar tillbaka tilltagande andningsbesvär såsom vid tidigare episod av KOL-exacerbation. Ingen feber. Vid inkomst vilodyspné. Pittingödem benen av lättare grad. Status: 78 % på luftandning vid inkomst, förbättras till 90 % på 3 liter syrgas. 175/90 mmhg Bilateralt exspiratoriska ronki med enstaka rasselbiljud bilateralt basalt samt dämpat ljud bilateralt basalt. Förmaksflimmer med kammarfrekvens kring slag/minut. 23

24 Svår KOL med frekventa inläggningar KOL-team, multidiciplinärt synsätt Övriga sjd lika viktiga som KOL Tidig rehabilitering på avd Hemrehabilitering 24

25 Sammanfattning KOL-behandling Rökstopp helt avgörande för den fortsatta lungskadan och prognosen på sikt. Icke farmakologisk behandling som fysisk aktivitet har en framskjuten plats. Komorbidet- vanligt och lika viktigt att beakta/behandla. Läkemedelsbehandlingen vid KOL har mindre effekt än vid flera andra folksjukdomar, t ex astma, diabetes, hjärt-kärlsjd. 25