Hearing Remissvers Nat Riktlinjer astma/kol Socialstyrelsen 1. Agenda. Vilka vänder sig nationella riktlinjer till?

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vård vid astma och Regionalt seminarium Södra den 18 mars 2015 Agenda Om riktlinjeprocessen Om riktlinjeprocessen och arbetet med riktlinjerna Genomgång av centrala rekommendationer Elisabeth Eidem, projektledare Peter Odebäck, prioriteringsordförande Gunilla Hedlin, faktaordförande barnastma Kjell Larsson, faktaordförande Indikatorer och målnivåer Birgitta Jagorstrand, projektledare indikatorarbetet Socialstyrelsens modell för att utveckla god hälsa, vård och omsorg Vilka vänder sig nationella riktlinjer till? Behovs- och problemanalys för val av åtgärder Mottagare Produkt Statistik Enhetliga termer och gemensam informationsstruktur God hälsa, vård och omsorg för hela befolkningen Resultat Uppföljning Utvärdering Bästa tillgängliga kunskap Riktlinjer Vägledningar Indikatorer Föreskrifter Rekommen Målnivåer -dationer Beslutsfattare på olika nivåer Personal inom vård och omsorg Stöd för styrning och ledning Urval av frågeställningar som utgör centrala rekommendationer. Följs upp med indikatorer och målnivåer Vetenskapligt underlag Alla frågeställningar, evidensbaserade kunskapsunderlag Vård och omsorg på lokal och regional nivå Patienter, brukare och anhöriga Information tas fram i samarbete med 1177 Vårdguiden astma/ Socialstyrelsen 1

2 När behövs nationella riktlinjer? Vägen till rekommendationerna Då det finns behov av vägledning, till exempel vid: praxisskillnader över landet kontroversiellt område etiskt dilemma åtgärd som ges till många patienter och därmed medför höga kostnader eller åtgärd som har tveksam kostnadseffektivitet Formulera frågeställning Tillståndsoch åtgärdspar Samla bästa tillgängliga kunskap Systematiska översikter Enskilda studier Hälsoekonomiskt underlag Konsensus Prioritera Vetenskapligt underlag Tillståndets svårighetsgrad Riktlinjeprocessen - det här är en remissversion FÖRBEREDELSER & AVGRÄNSNING KUNSKAPS- UNDERLAG sökning, granskning & gradering PRIORITERINGS- ARBETE rekommendationer Denna hearing är ett viktigt första steg i arbetet med att identifiera vilka områden som de reviderade riktlinjerna ska fokusera på. Vi är glada över att ha ett brett deltagande, såväl geografiskt som kompetensmässigt. REMISSVERSION regionala seminarier & synpunkter SLUTLIG VERSION MÄTA & FÖLJA UPP UPP- DATERING Vad består remissversionen av? Prioritera Stöd för styrning och ledning (bok) Centrala rekommendationer Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Indikatorer för uppföljning, översikt Tillstånds- och åtgärdslista, kort version av alla rekommendationer Ladda ner eller beställ på Prioritering görs på gruppnivå Tillståndets svårighetsgrad Kostnadseffektivitet Åtgärdens effekt Bilagor (webben) Tillstånds- och åtgärdslista, detaljerad version av alla rekommendationer Vetenskapligt underlag Indikatorer, detaljerad beskrivning Mest sjuka äldre Alla bilagor finns att ladda ner på Rekommendation astma/ Socialstyrelsen 2

3 Tre olika typer av rekommendationer Rangordning 1-10 Åtgärder som hälso- och sjukvården kan eller bör erbjuda Åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls Nationella riktlinjer för vård vid astma och remissversion Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och. Ersätter de indragna riktlinjerna som publicerades Berör barn och vuxna med astma samt personer med. Totalt omfattar remissversionen 138 rekommendationer varav 53 är centrala rekommendationer. Områden i riktlinjen: diagnostik och utredning läkemedelsrelaterad behandling omvårdnad och rehabilitering uppföljning och symtombedömning. Projektorganisation Projektledning Margareta Emtner, huvudansvarig rehabilitering Gunilla Hedlin, ordförande faktagrupp barn- och ungdomsastma Christer Janson, ordförande faktagrupp astma Inger Kull, huvudansvarig omvårdnad Kjell Larsson, ordförande faktagrupp Peter Odebäck, prioriteringsordförande Elisabeth Eidem, projektledare Anna Lord, delprojektledare vetenskapligt underlag Radförfattare 26 externa experter Hälsoekonomi Extern konsult CMT, Linköping Konsensuspanel externa experter Prioriteringsgrupp 22 externa experter Bakgrund Astma och är vanliga luftvägssjukdomar Idag lever personer i Sverige med astma som främst orsakas av luftvägsinfektioner, allergi, rökning och dålig inomhusmiljö Mellan och personer lider av där rökning oftast är orsaken. Stort mörkertal och förekomsten ökar Akuta försämringsperioder orsakar stort lidande och stora vårdkostnader. Ökad risk för förtida död vid. Indikatorarbete 4 externa experter och 3 Socialstyrelsen Behandlingsmål vid astma och Astma Uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsperioder Inga begränsningar dagliga aktiviteter Normal eller nästan normal lungfunktion Inga biverkningar av mediciner Inga försämringsperioder Kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad sjukdom Förhindra progress av sjukdomen Reducera symtomen Förhindra och behandla exacerbationer Förbättra ansträngningstoleransen Förbättra livskvaliteten Minska mortaliteten Centrala rekommendationer GINA (2014) GOLD (2013) astma/ Socialstyrelsen 3

4 fysisk kapacitet vid fysisk kapacitet vid astma eller Diagnos och gjord spirometri misstänkt FEV 1 /FEV 6- mätning för att identifiera personer till vidare utredning Mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilatation Nej 34% Ja 66% -diagnos i primärvården och gjord spirometri Arne M et al Respir Med 2010;104:550 misstänkt astma Dynamisk spirometri med reversibilitetstest Astmautredning vid andningsbesvär hos förskolebarn Riktad allergiutredning Kvalitetsbokslut i Stockholms läns sjukvårdsområde 2013 utförde 2,2 % av listade patienter spirometri misstänkt Pre bronchodilator microspirmetry vs post bronchodilator diagnostic spirometry FEV 1 /FEV 6 -mätning för att identifiera personer till vidare utredning erbjuda FEV 1 /FEV 6 -mätning som rutinmässig obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt och som röker eller har rökt (prioritet 2) van den Bemt et al Prim Care Respir Med 2014;14 Aug astma/ Socialstyrelsen 4

5 Dynamisk spirometri misstänkt Kvoten FEV1/VC beräknas: FEV 1 = Forcerad exspiratorisk volym under den 1:a sekunden. VC = Vitalkapacitet (Den största volymen man kan andas in eller ut) FVC = Forcerad vitalkapacitet. Mätes vid en forcerad maximal ut och inandning. VC max = Bästa värde VC-mätning (forcerad och långsam VC) Mätning av FEV 1 /FVC- eller FEV 1 /VC max efter bronkdilatation erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt och som röker eller har rökt (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /VC max efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt och som röker eller har rökt (prioritet 10) Livstidsrisken för astma, diabetes eller cancer är lika Omkring 30 procent av befolkningen (To et al 2010) Astma Diabetes Cancer Astma Diabetes Cancer Astma startar i barndomen och är livslångt handikapp Småbarn och astma Orsaker: Virus infektioner - återkommande luftvägsinfektioner Smala luftrör Nedsatt lungfunktion från födelsen Symtom: Ofta andfådda av fysisk aktivitet Hosta Väsande/pipig andning Ibland i kombination med annan sjukdom - födoämnesallergi -eksem, mm % av alla småbarn har sökt akut för andningsbesvär orsakade av luftvägsinfektioner misstänkt astma Astmautredning vid andningsbesvär hos förskolebarn erbjuda astmautredning till barn från 6 månader med obstruktiva andningsbesvär som krävt sluten vård (prioritet 2) erbjuda uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn mellan 6 månader och 3 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning mer än 2 gånger (prioritet 2) erbjuda uppföljning för att ta ställning till astmautredning till barn 3 6 år med obstruktiva andningsbesvär, som krävt besök på akutmottagning minst 1 gång (prioritet 2). misstänkt astma Riktad allergiutredning erbjuda personer med misstänkt astma en riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest av misstänkt utlösande allergen (prioritet 2). astma/ Socialstyrelsen 5

6 Rökningens effekt på lungfunktion FEV 1 (% of value at age 25 y) 100 Never smoked or not Smoked regularly and susceptible to its effects susceptible to smoking 25 DISABILITY DEATH Stopped at 65 Stopped at 45 fysisk kapacitet vid Age (y) Adapted from Fletcher & Peto 1977 Förlorad elasticitet vid astma och Normal erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som röker (prioritet 1). erbjuda stöd att sluta röka till personer med som röker (prioritet 1). Saetta 1998 behandling vid astma Läkemedelsbehandling av astma hos gravida Behandling med inhalationssteroider hos förskolebarn Behandling med inhalationssteroider och kombinationsläkemedel Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut exacerbation fysisk kapacitet vid astma/ Socialstyrelsen 6

7 Sjukhusinläggningar pga astma och Behandling med inhalationssteroider hos förskolebarn Astma erbjuda behandling med inhalationssteroider till barn från 6 månader till 6 år som har astmasymtom minst 2 gånger i veckan (prioritet 2) Årtal Behandling med inhalationssteroider och kombinationsläkemedel erbjuda tilläggsbehandling med regelbunden inhalationssteroid till vuxna och barn från och med 6 år med astma som har behov av kortverkande beta-2- stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda byte till kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare till vuxna och barn från och med 6 år med astma som har behov av kortverkande beta-2-stimulerare mer än 2 gånger per vecka (prioritet 8). Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut exacerbation erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med nebulisator vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 5). Karakteristika vid astma och Exacerbationer Samsjuklighet Inflammation Luftvägsobstruktion Astma Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning Dyspné Sänkt livskvalitet Oro/ångest Nedsatt arbetsförmåga fysisk kapacitet vid Nedsatt nutritionsstatus Kardiovaskulär begränsning Skelettmuskeldysfunktion astma/ Socialstyrelsen 7

8 vid astma eller vid astma eller Kan ske genom astma/-mottagningar eller rehabiliteringsprogram erbjuda personer i alla åldrar med astma eller vård med interprofessionell (prioritet 4). Den årliga vårdkostnaden per patient med tillgång till astma/-mottagning är nästan kr lägre än bland patienter utan tillgång till astma/-mottagning Rehabilitering vid Mätning av fysisk kapacitet med gångtest Träning vid Inandningsmuskelträning vid Nutritionsbehandling vid fysisk kapacitet vid fysisk aktivitet vs mortalitet -rehabilitering finns inte i hela Sverige Ej -rehab N=24 34 % tackar nej till rehabilitering -rehab N=46 (66%) 0,2 % genomgår rehabilitering Waschki. Chest 2011 astma/ Socialstyrelsen 8

9 6 minuters gångsträcka predicerar mortalitet Mätning av fysisk kapacitet samt träning vid erbjuda personer med stabil i stadium 2 4 med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet en mätning av fysisk kapacitet med 6 minuters gångtest (prioritet 1). erbjuda personer med stabil i stadium 2 4 och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning (prioritet 3). erbjuda personer med i stadium 2 4 och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen (prioritet 3). Golpe. Respiratory Care 2013 Behandlingsmål vid astma och Astma Uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsperioder Inga begränsningar dagliga aktiviteter Normal eller nästan normal lungfunktion Förhindra progress av sjukdomen Reducera symtomen Förhindra och behandla exacerbationer Inga biverkningar av mediciner Inga försämringsperioder Kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad sjukdom Förbättra ansträngningstoleransen Förbättra livskvaliteten Minska mortaliteten fysisk kapacitet vid GINA (2014) GOLD (2013) Trots behandlingsmålen Utbildning och egenvård vid astma Färre än hälften av barn med astma uppnår astmakontroll Färre än hälften av vuxna med astma uppnår astmakontroll Stort mörkertal, -diagnos sent Brister i omhändertagandet erbjuda ungdomar och vuxna med astma patientutbildning och stöd till egenvård såväl individuellt som i grupp (prioritet 3) erbjuda utbildning i grupp för föräldrar till barn med astma (prioritet 3) erbjuda personer med astma en skriftlig (prioritet 3) erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4). astma/ Socialstyrelsen 9

10 Utbildning och egenvård vid erbjuda personer med patientutbildning och stöd till egenvård såväl individuellt som i grupp (prioritet 4) erbjuda personer med en skriftlig (prioritet 4). fysisk kapacitet vid Symtombedömning ACT Asthma Control Test Frågeformuläret ACT vid astma Frågeformuläret CAT vid Hjärtsviktsutredning vid Standardiserat och kvalitetssäkrat Patienten skattar symtom och ev påverkan på dagliga aktiviter senaste månaden 5 frågor >12 år, 7 frågor för barn 4-11 år >19 betraktas astma väl kontrollerad CAT Chronic obstructive pulminary disease assessments test Standardiserat och kvalitetssäkrat Patienten skattar sjukdomens påverkan på välbefinnande och dagliga aktiviteter 8 frågor ( som bäst beskriver hur du för närvarande mår ) Höga poäng visar förbättringsutrymme symtombedömning erbjuda barn och vuxna med astma symtombedömning med frågeformuläret ACT (prioritet 2). erbjuda personer med symtombedömning med frågeformuläret CAT (prioritet 2). Stor nytta för patienten genom att den ökar möjligheten att bedöma och kontrollera symtom Lätt att använda för både hälso- och sjukvården och patienterna astma/ Socialstyrelsen 10

11 Uppföljning och vid astma Uppföljning och vid Barn Tillstånd Frekvens Åtgärd Prioritet Astma med Inom 6 veckor Spirometri (barn 6 år) 2 exacerbation Bedömning av symtom och fysisk aktivitet Okontrollerad astma Minst 2 gånger Spirometri (barn 6 år) 2 med per år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet Kontrollerad astma med 1 2 gånger per Spirometri (barn 6 år) 2 år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet Kontrollerad astma utan Vid behov Spirometri (barn 6 år) 3 Bedömning av symtom och fysisk aktivitet Tillstånd Frekvens Åtgärd Prioritet med akut Inom 6 veckor Bedömning av symtom och fysisk 2 exacerbation aktivitet med Minst 2 gånger Bedömning av symtom och fysisk 2 exacerbationer per år aktivitet Rökare med 1 gång per år Spirometri 2 Vuxna Tillstånd Frekvens Åtgärd Prioritet Astma med Inom 6 veckor Bedömning 2 exacerbation av symtom och fysisk aktivitet med 1 gång per år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 3 Okontrollerad astma med Okontrollerad astma med Minst 2 Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 2 gånger per år 1 gång per år Spirometri 2 utan Vid behov Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 3 Kontrollerad astma med 1 gång per år Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 3 Kontrollerad astma utan Vid behov Bedömning av symtom och fysisk aktivitet 4 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Ekonomiska konsekvensersammanfattning Kortsiktiga kostnadsökningar ökad frekvens utökad interprofessionell ökad frekvens av astmautredningar av barn mer stöd till träning och nutritionsbehandling vid. På längre sikt stora kostnadsbesparingar fler personer med astma eller upptäcks och behandlas i en tidigare fas av sjukdomen ökad sjukdomskontroll och färre exacerbationer ger färre akutbesök och sjukhusinläggningar. rökstopp interprofessionell bättre uppföljning genom minskning av onödig kombinations. Organisatoriska konsekvensersammanfattning Indikatorer och målnivåer Organisatoriska konsekvenser i form av ökat behov av utbildning av personal och nyrekryteringar. Detta för att möjliggöra: en utökad interprofessionell vid astma och ett utökat fokus på träning och nutrition vid en ökad frekvens vid astma och. På samhällsnivå förväntas rekommendationerna även resultera i besparingar till följd av minskad sjukfrånvaro samt minskad vård av barn. astma/ Socialstyrelsen 11

12 Kunskapsstyrning med nationella riktlinjer Projektorganisation - indikatorer Nationella riktlinjer Startfas Faktafas Priofas Remissfas Målfas Publicering Rapportfas Bedömningsfas Insamlingsfas Projektledning Expertgrupp indikatorer Luisa Escuder-Miquel Ann Ekberg-Jansson Björn Stridh Birgitta Jagorstrand Christina Broman Riitta Sorsa Gunilla Weitoft- Ringbäck Indikatorfas Huvudmannarepresentanter Slutlig version Avgränsningsfas Konsensusgrupp NPR Specialistföreningar Utvärdering Patientföreträdare Indikatorer för vård vid astma och Indikatorer för vård vid astma och Socialstyrelsen har i uppdrag att följa upp hur de nationella riktlinjerna används och påverkar praxis. Myndigheten utarbetar därför indikatorer inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer. Indikatorerna är mått som avser att spegla god vård och omsorg. Indikatorerna ska kunna användas som underlag för verksamhetsuppföljning och verksamhetsutveckling samt för öppna redovisningar av hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. Socialstyrelsen tagit fram följande indikatorer: 8 övergripande indikatorer för vård vid astma och 15 indikatorer för vård vid astma hos vuxna 19 indikatorer för vård vid astma hos barn och ungdomar 18 indikatorer för vård vid Socialstyrelsen har fokuserat på indikatorer som ska spegla de viktigaste aspekterna av en god vård samt av rekommendationerna i riktlinjerna Indikatorer i nationella riktlinjer Riktlinjeindikatorerna Utgår från centrala rekommendationer i riktlinjerna Möjliggör uppföljning på nationell nivå Verktyg för styrning och ledning Utvecklingsindikatorer För rekommendationer som bedöms vara angelägna att följa upp men där datakälla saknas fastställs utvecklingsindikatorer (utveckling av datakälla) Riktlinjerna indikatorer exempel Spirometri vid astma (indikator 2.1) Vid misstänkt astma är spirometri en viktig åtgärd för att ställa korrekt diagnos. Indikatorn är intressant ur ett professionsperspektiv. Täljare: Antal personer 18 år eller äldre med astma som har genomgått dynamisk spirometri med reversibilitetstest som finns registrerade i Luftvägsregistret. Nämnare: Totalt antal personer 18 år eller äldre med astma som fanns registrerade i Luftvägsregistret, under motsvarande tidsperiod som i täljaren. I dagsläget bristande täckningsgrad astma/ Socialstyrelsen 12

13 Riktlinjerna indikatorer exempel Rökavvänjning vid (indikator 4.4) vid har effekt på lungfunktionen och minskad risk för sjukhusinläggning. Indikatorn är intressant såväl ur ett professionsperspektiv som ur ett styrnings- och ledningsperspektiv. Täljare: Antal rökare 18 år eller äldre med diagnosen som är registrerade i Luftvägsregistret och som har erbjudits rökavvänjning Nämnare: Totalt antal rökare 18 år eller äldre med diagnosen som fanns registrerade i Luftvägsregistret under motsvarande tidsperiod som i täljaren. I dagsläget bristande täckningsgrad Rapportering av astma och till Luftvägsregistret Rapportering av astma och till Luftvägsregistret (Indikator 1.7 och 1.8) Nationella kvalitetsregister beskriver vårdkvalitet och möjliggör olika typer av uppföljning och jämförelser. Anslutning till nationella kvalitetsregister visar på en vilja till förbättring. Indikatorn är intressant såväl ur ett professionsperspektiv som ur ett styrnings- och ledningsperspektiv Socialstyrelsens målnivåarbete för astma och Om målnivåerna Utgångspunkten för målnivåer vid astma och är de indikatorer som tagits fram till remissversionen av de nationella riktlinjerna Socialstyrelsens expertgrupp för indikatorer har utifrån dessa gjort ett urval av indikatorer som är lämpliga för målsättning. Vad är en målnivå? Hur stor andel av en viss patientgrupp som bör få en viss behandling eller åtgärd. Målnivåerna utgår alltid från en indikator, som i sin tur baseras på en rekommendation i de nationella riktlinjerna. Bör inte förväxlas med behandlingsmål. Behandlingsmål anger istället målvärden för den enskilda patientens hälsa. Användningsområden för nationella målnivåer Målnivåer ger landstingen och regionerna tydliga och mätbara mål att arbeta mot. Användas som underlag till utvecklings- och förbättringsarbeten samt till uppföljning på lokal och regional nivå. Socialstyrelsen kommer att använda målnivåerna i bland annat: öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet samt i sina utvärderingar av följsamheten till riktlinjeområden. astma/ Socialstyrelsen 13

14 Målnivåmodellen Målnivåer - astma hos vuxna 2.1 Spirometri vid astma 2.2 Allergiutredning vid astma 2.3 Symtombedömning med ACT vid astma 2.4 Rökavvänjning vid astma 2.8 Patientutbildning vid astma Målnivåer - astma hos barn och ungdomar 3.1 Spirometri vid astma 3.2 Allergiutredning vid astma 3.3 Symtombedömning med ACT vid astma 3.4 Ungdomar med astma som har fått frågan om rökning 3.5 Längdmätning vid astma 3.8 Patientutbildning vid astma Målnivåer Mätning av FEV1/FVC efter bronkdilatation bland personer med 4.2 Symtombedömning med CAT vid 4.3 Symtombedömning med mmrc vid 4.4 Rökavvänjning vid 4.6 Non-invasiv ventilation för respiratorisk acidos vid exacerbation av 4.10 Patientutbildning vid Vad händer nu? Samverkan Nationellt programråd för astma/ är på plats Läkemedelsverket Stort arbetsmöte nov 2014 Plan att publicera uppdaterade behandlingsrekommendationer maj/juni 2015 astma/ Socialstyrelsen 14

15 Tidplan för nationella riktlinjer för vård vid astma och Från remissversion till slutversion Regionala seminarier Mar-apr 2015 Remissversion 26/ /1 Utvärdering (nuläge) 30/4: sista svarsdag synpunkter Slutversion hösten 2015 Utvärdering, enligt indikatorer, planerad om några år Regionala seminarium i sjukvårdsregionerna. Möjligt att lämna synpunkter på remissversionen Lämna gärna in synpunkter tidigare! Via e-post till nr-astma-kol@socialstyrelsen.se eller via vanlig post till myndigheten Inkomna synpunkter bearbetas Litteratursökningar samt prioriteringsdiskussioner Om studier har publicerats som förväntas förändra slutsatserna Nya frågeställningar Slutlig version publiceras under hösten 2015 Tack för visat intresse! Mer information finns på: astma/ Socialstyrelsen 15