Vårdprocess för omhändertagande av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Från slutenvård till öppenvård

Transkript

1 Vårdprocess för omhändertagande av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Från slutenvård till öppenvård Målgrupp Målgrupp för vårdprocessen är patienter som har diagnosen kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och som får sin akuta sjukvård på slutenvårdsavdelning på grund av försämrad andning. Det strukturerade omhändertagandet har implementerats vid lung- och allergisektionen, Sunderby sjukhus, men kan med fördel användas på medicin/rehab-avdelningar och öppenvårdsmottagningar i länet. Bakgrund KOL är en folksjukdom som enligt WHO beräknas bli den tredje vanligaste dödsorsaken i världen inom några år. Bland personer som är 45 år och äldre är prevalensen av KOL ca %. Sjukdomen diagnostiseras med hjälp av lungfunktionsundersökning (spirometri), men det finns en uttalad underdiagnostik då endast en tredjedel av personer med KOL i befolkningen har en diagnos. Genom spirometriundersökning kan sjukdomen klassificeras i fyra olika sjukdomsstadier; lindrig (stadium 1), medelsvår (stadium 2), svår (stadium 3) och mycket svår (stadium 4). Symtom från luftvägarna och fatigue (trötthet) kommer ofta smygande i början av sjukdomen, för att leda till sänkt hälsorelaterad livskvalitet redan vid medelsvår sjukdom. Personer med medelsvår till mycket svår KOL kan ha problem med återkommande exacerbationer (försämringstillstånd) som kräver sjukvårdskontakt och/eller sjukhusvård. Vid KOL är det även vanligt med samsjuklighet, speciellt hjärt- och kärlsjukdom förekommer i hög utsträckning. En försämrad lungfunkton, återkommande exacerbationer, samsjuklighet med hjärt- och kärlsjukdom samt en sänkt hälsorelaterad livskvalitet är associerad med ökad dödlighet vid KOL. Socialstyrelsen har genomfört en nationell utvärdering angående vården vid KOL. Data ur det nationella patientregistret visar att i Norrbotten skedde >200 slutenvårdstillfällen/ invånare med huvuddiagnosen KOL under år Vårdtiden var i genomsnitt 6 dagar/slutenvårdsinläggning och återinskrivning efter 1-30 dagar var över 25 % [1]. Ett lokalt analysarbete i Luleå och Piteå, angående gruppen mest sjuka äldre, visar att KOL tillsammans med hjärtsvikt är de vanligaste diagnoserna. Ca 200 mest sjuka äldre i Luleå och Piteå kommun besöker NLL med diagnosen KOL varje år. Rapporten visar att KOL är en patientgrupp som är intressant för ett förstärkt omhändertagande, vilket kan förebygga undvikbara Dirk 1 av 8

2 slutenvårdstillfällen och minska antalet återinläggningar. Varje oplanerad inläggning kostar ca i vårdkostnader för landstinget och innebär i genomsnitt sex dagars vårdtid för den äldre [2]. Målsättning Målsättningen med vårdprocessen är att strukturera upp omhändertagandet av denna patientgrupp. Ett strukturerat arbete utifrån processen kan stödja patienter i sin egenvård, främja välbefinnandet och öka känslan av trygghet. Organisatoriskt sett är målsättningen att minska försämringsperioder vilket ger en minskning av inläggningar i slutenvården, inneliggande tid och återinläggningar på grund av försämrad andning. Detta kan i sin tur leda till hälsoekonomiska vinster. Ytterligare en målsättning är att möta Socialstyrelsens rekommendationer angående vården av patienter med KOL [3]. Vårdkedja Inom NLL sker den traditionella vården av patienter som har lindrig och medelsvår KOL vid primärvården medan de med svårare sjukdom (svår och mycket svår KOL) omhändertas via specialistvården. Vid återkommande exacerbationer som kräver akut sjukvård och inneliggande vård beslutar behandlade läkare på vilken vårdnivå patientens uppföljning ska ske, oavsett svårighetsgrad av sjukdom. Vårdprocessbeskrivning/Flödesschema Två flödesscheman presenteras och beskriver det strukturerade omhändertagandet av patienter med KOL inom slutenvård (Figur 1) samt öppenvård sjuksköterskemottagning (Figur 2). En förutsättning för KOL-sköterskemottagning inom öppenvården är en väl fungerande organisationsstruktur [4]. Det bör råda ett fungerande teamarbete med patientansvarig läkare. Vid akuta frågor ska bakjouren kunna kontaktas. Sjuksköterskan bör även ha avsatt mottagningstid för patientbesök samt för stödsamtal via telefon. Patienten ska ha möjlighet att nå sjuksköterskan via telefon. Om patienten inte klarar av att resa till sjukhus för återbesök, föreslås ett uppföljande telefonsamtal samt kontakt med hemsjukvården för eventuella insatser. Även samordnad individuell planering, SIP (Meddix öppenvård) kan tas i beaktning. Dirk 2 av 8

3 Figur 1. Flödesschema med åtgärder för patienter med KOL som vårdas vid slutenvårdsavdelning på grund av försämrad andning. Registrering i Luftvägsregistret sker i tre steg; vid inskrivning, under vårdtiden samt vid utskrivning. Dirk 3 av 8

4 Figur 2. Flödesschema med åtgärder för patienter med KOL som efter utskrivning väntelistas till astma/kol-sjuksköterskemottagning öppenvård. Återbesök 2ggr/år beskriver även åtgärder vid uppföljningar av astma/kol-sjuksköterska utan föregående inneliggande vård. Dirk 4 av 8

5 Dokumentation Ansvarig läkare skriver in- och utskrivningsanteckning vid slutenvårdsperiod, samt remitterar patienten vidare till primärvård eller specialistvård. Väntelistas patienten till specialistvård vid egen mottagning, sker detta i första hand till astma/kol-sjuksköterskemottagning. Om patienten kräver läkarkontakt, väntelistas denne både till läkar- och sjuksköterskemottagning. Ansvarig läkare ordinerar eventuella prover/undersökningar som ska göras vid återbesöket (exempelvis spirometri, 6-min gångtest, blodprover). Sjuksköterskor registrerar i luftvägsregistret samt dokumenterar i patientjournal omvårdnadsanteckningar. Journalanteckning av CAT - JO1-dagant-status, dokumentera vilka symtom pat. skattar 3 samt totalpoäng. Fysioterapeut dokumenterar åtgärder som utförs, samt skriver ut fysisk aktivitet på recept (FaR). Övriga professioner dokumenterar åtgärder som utförs. Interprofessionell samverkan Socialstyrelsen priorieterar interprofessionell samverkan högt gällande vården av personer med KOL. Vid interprofessionell samverkan kan teamets olika kompetenser utnyttjas utifrån patientens behov på ett optimalt sätt. Åtgärden har visat sig ger förbättrad livskvalitet, ökad fysisk kapacitet och minskad dyspne jämfört med traditionell vård [3]. Den beskrivna vårdprocessen kan leda till en ökad samverkan mellan läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut och kurator. Genom att möjliggöra för Samordnad individuell planering, SIP (Meddix öppenvård), kan även samverkan mellan specialistöppenvården och hemsjukvård stärkas. Luftvägsregistret som kvalitetssäkring Kvalitetssäkring sker genom det nationella kvalitetsregistret Luftvägsregistret ( Registret möjliggör nationella jämförelser samt verksamhetsuppföljningen på enskild klinik. Utvärdering bör utföras, dokumenteras och diskuteras på arbetsplatsträff var tredje månad. Detta gynnar den kontinuerliga kvalitetssäkringen på kliniken. Innan registrering påbörjas ska patienten informeras om Luftvägsregistret samt ge muntligt godkännande. Vid slutenvårdsregistrering mäts parametrar som; svårighetsgrad av skov, missfärgad sputa, rökning, stöd i att sluta röka, lungfunktion, antal exacerbationer per år, antal vårdtillfällen per år, förekomst hjärtsjukdom, längd/vikt/bmi, åtgärd om BMI <22, Dirk 5 av 8

6 fysioterapeutkontakt, NIV-behandling, läkemedel, syrgas och planerad uppföljning. Vid öppenvårdensregistrering mäts parametrar som; kroppsmått, nutritionsstatus, rökvanor, lungfunktion, andfåddhetsgrad, livskvalitet (CAT), fysisk aktivitet, exacerbation, saturation, blodgas, övriga diagnoser, patientutbildning, paramedicinska kontakter, läkemedel och vaccinationer. Sammanfattning: Åtgärder i relation till Socialstyrelsens rekommendationer Stöd till rökstopp Stöd i att sluta röka bör erbjudas till personer med KOL som röker [3]. Både inom sluten- och öppenvård bör alla personal kunna ge enkla råd i att sluta röka, samt vid behov hänvisa patienten till primärvården, där utbildade kvalificerade tobaksavvänjare finns. Patientutbildning/egenvårdsstöd Patienter med KOL bör erbjudas patientutbildning och egenvårdsstöd. Åtgärden ökar patientens kunskap om KOL samt förmågan till egenvård och ADL. Åtgärden ger även förbättrad livskvalitet, minskar antalet exacerbationer, vilket minskar antalet akutbesök och sjukhusvistelser jämfört med traditionell vård [3]. Enligt Luftvägsregistret består patientutbildning av: Sjukdomskunskap - anatomi, fysiologi, patofysiologi Farmaka inhalationsteknik, kunskap/förståelse om den förebyggande, respektive symtomlindrande medicinska behandlingen Råd om infektionsprofylax Fysisk aktivitet, tränings råd, andnings- host och avslappningsteknik Energibesparande teknik och hjälpmedel KOL försämring - åtgärd, information. Kunskap om symtom på begynnande exacerbation Tobak förebyggande/reducerande åtgärder Kostråd Skriftlig behandlingsplan Behandlingsplan En skriftlig behandlingsplan innehåller information som ger patienten möjlighet till dosjustering av läkemedel utifrån symtomvariation och eventuella exacerbationer. En skriftlig behandlingsplan ökar möjligheten till egenvård och bidrar till en tidigt upptäckt av exacerbation och insättning av behandling. Detta minskar antalet sjukhusbesök jämfört mot traditionell vård [3]. Behandlande läkare Dirk 6 av 8

7 bör utforma den skriftliga behandlingsplanen i samråd med patienten (personcentrerat). Behandlingsplanen kan sedan följas upp och utvärderas av sjuksköterskan tillsamman med patienten vid återbesök. Fysisk kapacitet och träning Personer med KOL som har nedsatt fysisk kapacitet eller som har haft en exacerbation har en ökad risk för förtida död. I samband med en exacerbation försämras den fysiska kapaciteten ytterligare vilket gör att det är viktigt att påbörja ledarstyrd träning i direkt anslutning till exacerbationen. Patienter med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet bör erbjudas kondition- och styrketräning. Vidare bör patienter som haft en akut exacerbation erbjudas ledarstyrd kondition- och styrketräning i direkt anslutning till exacerbationen. Åtgärderna ökar funktionsförmågan och livskvaliten och minskar risken för sjukhusinläggningar och förtida död jämfört med ingen träning. För att göra en bedömning av den fysiska kapaciteten rekommenderas att 6- MWT utförs. Åtgärden kan identifiera personer med ökad risk för dödlighet och sjukhusinläggningar samt ge underlag för uppläggning av träningsprogram [3]. Fysisk aktivitet på recept (FaR) Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en skriftlig ordination av fysisk aktivitet och ett komplement till ett rådgivande samtal. FaR bör utgå från ett personcentrerat förhållningssätt och det är patientens hälsotillstånd, riskfaktorer och förutsättningar leder fram till den skriftliga ordinationen. All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan skriva ut FaR och vilket syftar till att arbeta med individens tillit till den egna förmågan att förändra sin fysiska aktivitets grad. Den skriftliga ordinationen bör följas upp kontinuerligt [5]. Energibesparande tekniker För KOL-patienter med ADL-problematik bör råd om energibesparande tekniker erbjudas. Åtgärden har positiva effekter på funktionell kapacitet och aktiviteter i dagliga livet (ADL) [3]. Nutritionsbehandling Viktförlust och undernäring är vanligt vid KOL och ger en ökad risk för död och infektionsbenägenhet samt en minskad muskelmassa och muskelstyrka. Personer med KOL och ett BMI på <22 bör erbjudas nutritionsbehandling. Åtgärden bedöms leda till ökad vikt, ökat BMI samt ökad funktionell kapacitet jämfört med ingen nutritionsbehandling [3]. Symtombedömning Symtombedömning kan utföras med hjälp av frågeformuläret COPD Assessment Test (CAT) som är ett standardiserat och kvalitetssäkrat formulär som består av åtta frågor som patienten själv fyller i. Formuläret är avsett för att mäta sjukdomens inverkan på Dirk 7 av 8

8 välbefinnande och det dagliga livet. Personer med KOL bör erbjudas symtombedömning med CAT. Åtgärden har stor nytta för patienten genom att den ökar möjligheten att kunna bedöma och följa sjukdomsutvecklingen samt att förebygga exacerbationer. Som komplement till CAT kan även symtombedöming göra med hjälp av mmrc-dyspne skalan [3]. Vid svårförklarad andnöd, när KOL inte verkar vara ensam orsak, bör hjärtsviktsutredning prioriteras. Symtomen vid KOL och hjärtsvikt kan vara likande och det är en hög samsjuklighet mellan dessa sjukdomar [3]. Återbesök Patienter med KOL bör kallas till återbesök med uppföljning av symtom samt bedömning av fysisk aktivitet. Hos rökare bör besöken även innehålla en spirometriundersökning. Åtgärden kan öka möjligheten att följa sjukdomsutveckling och optimera behandling vilket kan förebygga framtida exacerbationer. Rekommendationen är att personer med KOL bör erbjudas ett återbesök inom 6 veckor vid akut exacerbation och minst två gånger per år vid exacerbationer [3]. Referenser 1. Socialstyrelsens utvärdering. Vård vid astma och KOL Målgruppsanalys för Norrbottens Läns Landsting, Luleå kommun och Piteå kommun Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Stöd för styrning och ledning. Remissversion Kull et al. Astma/KOL-mottagningar i primärvården ger effektivt omhändertagande. Läkartidningen. 2008; 42: Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Dirk 8 av 8