Kan man leva ett aktivt liv med 3 mekaniska klaffproteser?

Transkript

1 Nr 1, 2004 Kan man leva ett aktivt liv med 3 mekaniska klaffproteser? Sif fick ett nytt liv efter hjärtoperation! Läs mer på sid 8 Effektiv behandling av elektrodkomplikationer Läs mer på sid 4 I detta nummer 4 Effektiv behandling av elektrodkomplikationer 6 Ny operationssal invigs på Arytmienheten vid S:t Görans Sjukhus 7 Vad behövs för en lyckad biventrikulär implantation? Ny spännande tävling på sid 16! Vinn en frukost-tv med inbyggd DVD! 9 Tre mekaniska klaffproteser inopererade 12 Vilka konsekvenser har tidig Far Field Sensing? 13 Pacemaker som anger relevant flimmerbörda 15 Vilket värde har lagrade IEGM?

2 St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical Sweden AB, beläget i Järfälla, är koncernens säljbolag i Sverige och rymmer de fyra produktområdena: Pacemakers, Cardiac Surgery med St. Jude Medical hjärtklaffar och Symmetry By Pass System, Interventionell Kardiologi och Elektrofysiologi- samt ICD. St. Jude Medical är uppbyggt kring hörnstenarna: Kunskap, Forskning, Kvalitet och Support där vår drygt 40-åriga historia bildar en gedigen bas. Vårt mål är att tillgodose våra kunders behov genom att erbjuda de bästa lösningarna inom varje produktområde. Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax infosweden@sjm.com Ansvarig utgivare: Redaktör: Formgivning: Tryck: 2 Innehåll 3 Kundservice erbjuder hög tillgänglighet och snabb service 4 Effektiv behandling av elektrodkomplikationer 6 Arytmienheten på S:t Görans Sjukhus inviger en helt ny operationssal 7 Vad som behövs för en lyckad biventrikulär implantation 8 Med mina nya hjärtklaffar lever jag ett helt normalt liv 9 Med tre mekaniska klaffproteser kan man komma tillbaka till ett aktivt liv! 11 Uppskattad utbildning för blivande Thoraxkirurger 11 SJM Regent hjärtklaff ger en ny definition på hemodynamik 12 Vilka konsekvenser har tidig Far Field Sensing? 13 Pacemaker som anger relevant flimmerbörda 14 Angio-Seal STS 15 Vilket värde har lagrade IEGM? 15 Atlas+ Ny kraftfull ICD 16 Tävling 16 Kongressagenda 16 Utbildningar Ulf Grape Anneli Wiklund Sinnebild AB Media Produktion AB Siktar högt med många nya produkter Vi har under 2003 presenterat fler produktnyheter än någonsin inom alla områden i St. Jude Medical, vilket ställer stora krav på vår organisation. Det är viktigt att våra användare utbildas för att nyttja de nya funktionerna. Inte mindre än 13 produkter lanserades Identity ADx, Integrity ADx, Verity ADx, Isoflex, Tendril SDX 1688, Epic +, Atlas +, Epic HF, Riata, Quicksite, Naviflex, Angio-Seal STS Plus och Epic Supra. Jag tycker att vi lyckats mycket bra med uppgiften och kan konstatera att de nya produkterna har tagits emot på ett mycket positivt sätt. Som exempel har vi levererat 1160 stycken DDD(R) pacemakrar i Sverige under året, vilket är en kraftig ökning inom CRMD. Vår omsättning under 2003 passerade med god marginal 100 miljoner. För oss har det varit en magisk gräns, som när Carolina Klüft spräckte 8000 poäng på friidrotts-vm. Därför känns det extra bra att kunna ge något tillbaka, till ett ändamål som ligger mig varmt om hjärtat, nämligen Hjärtebarnsföreningen. Även till jul förra året kunde vi överlämna en stor check till Hjärtebarnsföreningen. DDD / AAI / VVI / VDD mode Atrial Overdrive Bibehåller inställningar i minne Interface till Aortaballong pump, IABP Beröringsskyddade fattningar enligt Europeiska krav Standardbatteri med drifttid på 4 dagar i DDD, 5 dagar i VVI Batteribyte kan ske under stimulering. Automatisk inställning för PVARP, MTR, AV-Delay och Sensing En donation överlämnades före jul till Hjärtebarnsföreningens representant Peter Nordqvist till vänster i bild. Trots vår ökning har den totala implantationsfrekvensen i Sverige minskat för tredje året i rad. Vad det kommer sig av ställer vi oss frågande till. Åldern ökar, vi har flera indikationer och fler invånare i Sverige. Enligt svenska pacemakerregistret implanterades år 2001 totalt 6624 pacemakers och år 2002 totalt Statistiken för 2003 är inte klar men visar ingen ökning i nuläget. Återstår att se hur det kommer att se ut Jag vill passa på tillfället att tacka för ett mycket spännande och framgångsrikt år 2003 och önska ett fortsatt GOTT Ulf Grape VD, St. Jude Medical Sweden AB Telefon: E-post: ugrape@sjm.com Lätthanterlig extern pacemaker Nya modellen 3085 är en extern pacemaker för 2-kammarbruk, konstruerad för enkel hantering även i akuta situationer. Vi erbjuder externa pacemakerelektroder i olika konfigurationer med praktiska tillbehör såsom sterilstrumpa. Se mer om detta på vår hemsida Kontakta oss gärna för mer information.

3 Kundservice erbjuder hög tillgänglighet och snabb service Vår kundservice hjälper kunder med leveranser av företagets samtliga produkter, svarar på frågor kring fakturor och priser, hanterar returer och lämnar statistikuppgifter för att nämna några exempel. Elin Lundgren iordningställer en beställning och packar produkterna. I tidigare nummer av Kärl & Hjärta har vi beskrivit flera avdelningar inom St. Jude Medical vid tillverkningsenheten i Järfälla, Stockholm. Företaget i Sverige har omkring 560 anställda där majoriteten är kopplade till pacemakerproduktionen. Nära knutet till tillverkningsenheten ryms det svenska försäljningsbolaget St. Jude Medical Sweden AB. Med 15 anställda ansvarar man för försäljning och support inom företagets alla produktområden. Cardiac Rhythm Management Cardiac Surgery Division Cardiac Vascular Access Levererar kvalitetsprodukter i rätt tid Vid beställning av en produkt registreras den i ett ordersystem för att därefter etiketteras, inplastas, packas och levereras till kund inom tre dagar. Inkommer beställningen före klockan två på eftermiddagen, levereras produkten nästföljande dag. - Den korta leveranstiden beror delvis på att vi i Järfälla har det största lagret i Europa för pacemaker och elektroder, berättar Elin Lundgren, som är en av tre personer på kundservice. Våra övriga produkter levereras från Bryssel, även då kan sändningen ske dagen efter. Utmanande beställningar Behovet av en produkt kan ibland uppstå akut när patienten mer eller mindre är på väg till operation, någonstans i Sverige. Det händer att telefonen börjar ringa tidigt på morgonen när man är på väg till jobbet, berättar Elin. Då gäller det att göra allt för att produkten ska nå kunden inom önskad tid. Med extra möda kan man pressa produkten igenom hela orderhanteringsprocessen och ordna med iltransport. Det är förvisso mer kostsamt med extremt korta leveranstider, men det är en stimulerande utmaning att lyckas leverera när tiden är knapp, säger Elin med ett leende. Oftast går det att nå oss på kundservice även utöver arbetstid, fortsätter hon. För att vi på kundservice ska få en bättre uppfattning om produkterna och hur de används, är vi även ute på klinikerna emellanåt. Det är roligt att träffa våra kunder som vi oftast bara förknippar med en telefonröst. Jag har även varit med på operation och sett implantationer. Det gör jobbet mycket roligare och intressantare, avslutar Elin. Kundservice består av Elin Lundgren, Kicki Robertsson och Anna Björkegren. Det svenska försäljningsbolaget består av: Nerifrån t.v. Ulf Grape, Susanne Carlsson, Sanna Carlén, Zlatibor Sinik. Mellanraden t.v. Anna Björkegren, Karin Sundberg, Elisabet Fors, Elin Lundgren. Övre raden t.v. Flemming Johanssen, Krister Johansson, Anders Edström, Jan Heidebrandt, Göran Mathson och Anneli Wiklund. Tyvärr saknas Berit Larsson och Hans Johan Stjärnfeldt på bilden. 3

4 Effektiv behandling av elektrodkomplikationer 4 Pacemakers är mycket effektiva, de ger ytterst få biverkningar och är dessutom kostnadseffektiva, säger Charles Kennergren, överläkare i thoraxkirurgi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Någon gång uppstår dock problem i några procent av fallen närmare bestämt. För en del av dessa patienter är den teknik Charles Kennergren använder elektrodextraktion med hjälp av laser till mycket stor hjälp. Elektrodextraktion, det vill säga borttagandet av elektroder som av olika skäl bör avlägsnas, är vad Charles Kennergren bland annat specialiserat sig på. Skälen till varför elektroder ibland måste tas bort varierar, men den vanligaste anledningen är infektion. Infektioner är ofta svåra att läka ut helt när främmande material finns i blodsystemet, säger Charles Kennergren. Systeminfektion är en tvingande indikation En lokal infektion runt själva pacemakern kan spridas till blodet och ge bakteriebeläggningar på elektroder eller hjärtklaffar. Systeminfektioner behandlas primärt med intravenös antibiotika. Elektroderna behöver vanligen avlägsnas för att infektionen inte skall återkomma efter antibiotikabehandlingen avslutats. En systeminfektion är en tvingande medicinsk indikation för elektrodextraktion. Två elektroder som stör varandra och på så sätt orsakar brister i funktionen är ett annat exempel på en tvingande indikation. Elektroder växer gradvis fast i hjärtat Men elektroder är inte alldeles enkla att avlägsna. Efter implantationen växer de gradvis fast i hjärtat och i de stora kärlen. Det bildas bindväv runt elektroderna som med tiden blir allt starkare. Under första året efter implantationen går det ofta att dra bort elektroder manuellt men när elektroderna suttit några år går de ofta sönder. Under de första åren är det vanligen elektrodspetsen som sitter fast mest, varför isodiametriska elektroder, exempelvis med skruvfixation, kan vara lättare att avlägsna än elektroder med tjock spets. Denna skillnad upphör efter 3 5 år eftersom stora delar av elektroden då vanligen är inväxt i kärl och hjärta. Att bryta denna inväxning utgör både en större svårighet och högre risk än att avlägsna elektrodspetsen, oavsett typ. Förr lät man ofta elektroder som inte fungerade elektriskt sitta kvar på grund av svårigheten att få bort dem. Öl. Charles Kennergren vid Sahlgrenska sjukhuset har många års erfarenhet av elektrodextraktion med laser. Om indikationen var stark försökte man ibland med hjälp av en vikt, som hängdes fast i elektroden på utsidan av kroppen, att trötta ut elektroden och få den att släppa. Det var inhumant och kostsamt med tanke på den förlängda vårdtiden och dessutom inte särskilt framgångsrikt, säger Charles Kennergren. I de fall, där tvingande indikation fanns, var man dock tvungen att tillgripa öppen hjärtkirurgi, med de risker ett sådant ingrepp i sig innebär. Borttagande av överflödiga elektroder, till exempel när de inte fungerar elektriskt, är en relativ indikation, menar Charles Kennergren. Dagens pacemakers och interna defibrillatorer (ICD) har oftast två och ibland fler elektroder, ofta i samma blodkärl. Om en eller flera av dem slutar fungera kan man antingen som förr, försänka den gamla elektroden och implantera en ny, ofta i samma kärl, eller ta bort den felaktiga elektroden och ersätta den med en ny. Risker med kvarlämnade elektroder Om man överger elektroder upprepade gånger blir kärllumen till slut påverkat. Trots att vensystemet har stor anpassningsförmåga, finner man inte sällan patienter som besväras av armsvullnad på grund av stört venöst återflöde eller ocklusion.

5 Kvarlämnade elektroder utgör inte sällan ett mekaniskt hinder för att implantera nya fungerande elektroder. Dessutom utgör multipla elektroder ett stort problem om patienten får en systeminfektion, säger Charles Kennergren. Det har visat sig svårt att genomföra en bra vetenskaplig studie med syfte att påvisa nackdelarna med överflödiga elektroder eftersom detta kräver väldigt många patienter, upprepade kontraströntgenundersökningar och mycket lång uppföljningstid. Mindre kliniska rapporter som belyser nackdelarna med multipla elektroder är dock publicerade. Eftersom elektroder ofta behöver ersättas efter år, kommer yngre personer, med livslångt pacemakerbehov, att till slut få riskabelt många elektroder om de inte successivt avlägsnas. Man måste i det sammanhanget komma ihåg att elektroder blir svårare att avlägsna ju längre de varit implanterade. Detta talar för att tidigt ta bort överflödiga elektroder på yngre personer med livslångt pacemakerbehov, om det kan ske med låg risk, säger Charles Kennergren. För att effektivt kunna avlägsna elektroder med låg risk krävs speciella metoder, det räcker inte med vikter eller manuell dragning. En sådan metod är den laserteknik, som Charles Kennergren sedan 1995 använder sig av. Med laserteknik förångas fibros runt elektroden Laserenergin avges från tippen av en flexibel plastskida som träs över elektroden och avanceras längs elektroden ned mot elektrodspetsen. Skidan manövreras i röntgengenomlysning och patienten övervakas med bland annat ultraljud och blodigt artärtryck. Fibroserna runt elektroden förångas av laserenergin som har en extremt kort räckvidd vilket minskar risken för kärlskador. Laserenergin påverkar inte elektrodisolering varför fungerade elektroder inte skadas. Själva friläggandet av en elektrod med lasern tar oftast mindre än 10 minuter. För att öka draghållfastheten och stabilisera elektroden som skall extraheras används en låsledare som förs in i elektrodens lumen och fixeras i elektrodspetsen. Om laserenergin appliceras vinkelrätt mot vävnaden ökar risken för perforation varför det är klokt att fria elektrodspetsen med mothållsteknik. Detta innebär att man, när elektroden i övrigt är friad, drar i elektrod och låsledare samtidigt som laserskidan mekaniskt trycks mot vävnaden. Lasertekniken är mycket effektiv men därför också potentiellt riskfylld. Perforationer av hjärtat och de stora kärlen förekommer i mycket låg frekvens, övriga komplikationer är också mycket sällsynta. För att snabbt kunna agera vid allvarliga komplikationer är det nödvändigt att extraktionerna görs på operationssal med full hjärtkirurgisk back up, säger Charles Kennergren. Det är också viktigt att fortlöpande under ingreppet göra en risk-benefit analys och vara beredd att avbryta ingreppet om risken bedöms för hög i förhållande till en relativ indikation. Ökande behov av elektrodextraktion Behovet av elektrodextraktion kommer successivt att öka på sjukhus som bedriver pacemaker- och ICD verksamhet, inte minst därför att yngre patienter spontant vill ha överflödiga elektroder avlägsnade, säger Charles Kennergren. Man kan därför förvänta sig att större pacemakercentra kommer att etablera någon form av extraktionsverksamhet under de närmsta åren. En återhållande faktor beträffande användning av just lasertekniken är tyvärr kostnaden för själva laserkällan. Kostnaden för laserskidor och övrigt förbrukningsmaterial är däremot överkomlig. Outer Sheath Target Lead Inner Sheath Laserextraktioner vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset gjordes på Sahlgrenska 241 laseringrepp på 237 patienter. 304 elektroder med en medelimplantationstid på 6 år (0,5-33 år) extraherades. Ingreppen var helt framgångsrika beträffande 97 % av elektroderna, i 3 % kvarlämnades mindre elektrodrester. Komplikationsfrekvensen var 1,7 % vilket inkluderar en perforation som krävde sternotomi. Denna patient återhämtade sig helt. Verksamheten har under 2003 expanderat ytterligare och omfattar nu nästan helt patienter från andra sjukhus, inom och utom landet. 5

6 Arytmienheten på S:t Görans Sjukhus inviger ny operationssal På S:t Görans Sjukhus i Stockholm har man implanterat pacemakrar sedan år Det primära upptagningsområdet består av invåndare och pacemakerbehovet är stort. PA Dahlberg, chefläkare vid S:t Görans sjukhus inviger den nya operationssalen tillsammans med Öl. Viveka Frykman, ansvarig för arytmienheten. 6 Idag genomförs omkring 250 pacemakeroperationer per år vid S:t Görans Sjukhus av två erfarna implantatörer, Öl. Viveka Frykman, ansvarig för arytmiverksamheten och Dr. Afsaneh Mohii-Oskarsson, specialistläkare inom kardiologi. Verksamheten inom Arytmienheten Arytmienheten består dessutom av tre pacemakersjuksköterskor, Eva Almbrand, Birgitta Nordlöf och Johan Sjödahl, vilka självständigt utför stor del av uppföljningskontrollerna. Utöver sedvanliga pacemakerkontroller på mottagningen assisterar de på operation, övervakar patienterna samt utför mätningar i samband med nyimplantationer. Inom arytmienheten ingår även en flimmermottagning i ledning av Öl. Jocke Magnusson och ansvarig sköterska Elisabet Hansson. Elisabet administrerar och planerar elkonverteringar. Därtill hör även ordination av Warandosering. Organisationen är väldigt slimmad vilket innebär mycket korta väntetider. Sammantaget utförs all diagnostik och behandling av bradyarytmier inom arytmiteamet. Diagnostik av takyarytmier utförs i stor utsträckning, med undantag av invasiva elektrofysiologiska undersökningar. De personella resurserna har funnits, men lokal för implantation har sedan starten varit en kamp om tillgänglighet på opration och till viss del på Angiolab, säger Viveka Frykman. Hösten 2002 tog Viveka Frykman över ansvaret för enheten och kunde fortskrida planerna att genomföra ombyggnad, för att tillgå egna lokaler till operationsverksamheten. Viveka har de senaste 12 åren inriktat sig inom arytmi och var bland annat med och startade implantationer av pacemakers på Danderyds Sjukhus Nu finns möjlighet till akuta operationer dagligen! Nu invigs en helt egen operationssal med kringutrymmen som arytmiteamet fritt kan disponera och därmed planera sin tid och verksamhet bättre. Vi har planerad operationsverksamhet två dagar i veckan och nu finns även möjlighet till akuta operationer dagligen, berättar Viveka Frykman med ett leende. Det gör att vi har väldigt korta väntetider idag, se figur 1, trots att remissinflödet till oss har fördubblats under det senaste året. Idag kan patienterna dessutom fritt välja vilket sjukhus de vill vända sig till varför även mottagningsverksamheten har ökat kraftigt. Utsikter för framtiden Det finns stor entusiasm att utveckla verksamheten ytterligare och nyttja både de personella och tekniska resurser som finns att tillgå. I dagsläget utförs tekniska kontroller av patienter med ICD. Inom kort kommer vi att starta non-invasiva elektrofysiologiska undersökningar. Långt framskridna planer finns även att implantera biventrikulära pacemakrar och ICD inom arytmienheten vid S:t Görans Sjukhus, avslutar Viveka Frykman. Vid invigningen visade arytmigruppen stolt upp sina fina lokaler, från vänster Johan Sjödahl, Viveka Frykman, Afsaneh Mohii-Oskarsson, Birgitta Nordlöf och Eva Almbrand Väntetid för akuta operationer 3,2 dagar 1,2 dagar Väntetid för elektiva operationer 33 dagar 8 dagar Antal operationer (inkl dosbyten) Fig. 1. Förändringar av väntetider och volym vid tillgång till egen operationssal sedan juli 2003.

7 Vad som behövs för en lyckad biventrikulär implantation... Nyhet! Quicksite "over the wire" (OTW) är den S-formade elektroden för vänster kammarpacing. Den erbjuder möjlighet att implantera med "over the wire" teknik eller med traditionell stylet teknik. Den är designad för att ge god stabilitet och erhålla bästa pacingvärden. Seal-Away CS är introducers som erbjuder en rad olika vinklar och kurvor för att möta olika patienters anatomi. Samtidigt är de enkla att hantera och leder snabbt till coronary sinus för placering av LV elektroden. Livewire Canulator är designad för att leda vägen till coronary sinus ostium och korta implantationstiden. EPIC HF ICD är marknadens minsta, tunnaste och lättaste biventrikulära ICD. Ny kraftfull ICD Marknadens kraftfullaste ICD med 36 J levererad energi Snabba uppladdningstider, 8,3 s till 36 J Premierar egen AV överledning med automatisk sökning Programmerbara vågformer för hög patientsäkerhet SVT diskriminering med morfologi diskriminering AF Suppression undertryckande av förmaksflimmer Förbättrad batterikapacitet % pacing 0 % 50 % 100 % Atlas + DR 7,9 år 6,9 år 6,1 år Atlas + VR 8,6 år 7,9 år 7,3 år 7

8 Med mina nya hjärtklaffar lever jag ett helt normalt liv Från att varit helt frisk förändrades mitt liv radikalt Jag blev trött och fick andnöd av minsta ansträngning. Läkaren sa till mig att jag behövde hjärtopereras och få nya hjärtklaffar. Det klarar jag inte, tänkte jag. Sif Hammarquist Holmström, 61, är bosatt på en gård, vackert belägen i Hjulerum som ligger i Östergötland. Sif arbetar som högstadielärare sedan 27 år tillbaka. Det hela började 1996 då Sif första gången kände att hon inte orkade på samma vis som tidigare. Undersökningar påbörjades och man sa att det var ett blåsljud på hjärtat. Det var ett läckage i en av klaffarna. Jag fick mediciner och mådde lite bättre. Då tyckte jag inte det var så märkvärdigt, berättar Sif. Läkarna ville operera Under 2001 förvärrades problemen, hjärtat slog ojämnt och det var jobbigt att bara gå uppför trappor. Det började bli frekventa besök till sjukhuset och Dr. Broquist i Linköping talade om för mig att det måste opereras. Det var inte bara en klaff som läckte, utan tre klaffar behövde åtgärdas. Jag ville inte bli hjärtopererad. Det var så stort att jag drog på det in i det längsta, berättar Sif. Jag var så fruktansvärt rädd. Jag blev arg, ledsen, ja alla känslor kom samtidigt. När jag tänker tillbaka på det idag, så grät jag hela det året. Fram till operationen arbetade Sif heltid trots att orken försämrades och andfåddheten ökade. Hon försökte dölja sina problem så gott det gick. Föll ihop i skolmatsalen Så en dag kollapsade hon och föll ihop i skolmatsalen. Det blev transport till sjukhuset med ambulans. Det kanske var droppen som till slut fick mig att gå med på operation, säger Sif. Jag kan göra precis vad jag vill utan att känna mig begränsad! Förberedelserna inför operationen påbörjades. Det var mycket obehagliga undersökningar med tomografi och kranskärlsröntgen. Jag fick information kring operationen att jag kände mig ganska förberedd. Tillsammans med min man fick vi även se en film och jag minns att jag grät hela tiden. Inför operationen sa jag till mig själv: Går jag igenom detta ska jag köpa mig en bil som belöning! I november köpte jag mig min Peugeot 406. Det låter jättefånigt, säger Sif, men jag blir glad när jag kör den. Den påminner mig vad jag har klarat av och att jag har livet i behåll. Dags för operation När jag gick från jobbet på fredagen trodde jag att det var för sista gången. Den 11 Mars 2002 skulle jag opereras och kvällen innan körde min man mig till Universitetssjukhuset i Linköping. Jag grät hela vägen dit. Min man peppade mig och sa Du måste göra det! Nu ska du bara in och få det gjort. När vi kom till avdelningen tog personalen hand om mig på ett fantastiskt sätt. De pratade lugnande med mig och gav mig en lugnande tablett. Först där kunde jag känna mig trygg och jag tänkte det här går nog. Jag sa till min man att han kunde åka hem. Återhämtningen efter operation Man var i ett töcken de första dagarna efter operation, men jag var ganska 8

9 kvick på att komma upp och gå. Fem dagar efter operation kunde jag gå på egen hand i korridoren och jag kände mig riktigt pigg. Efter nio dagar var jag hemma igen. Det jag inte hade uppfattat var att jag skulle bli tvungen att äta blodförtunnande medel, Waran, livet ut. Mina blodvärden svängde enormt och jag fick ta prover en gång i veckan. Det var en jobbig tid. Hade jag vetat det hade jag inte låtit operera mig, kunde jag tänka. Nu är det som tur är mer stabilt med mina blodvärden och jag känner inte alls så längre. Vid ett återbesök då mitt hjärta kontrollerades med ultraljud, sa läkaren till mig: Nu har du ett helt friskt hjärta! De orden gjorde mig så oerhört glad. Han berättade även hur otroligt slitstarka de nya klaffarna är. Det här är ju helt fantastiskt, tänkte jag. Tickande ljud som en klocka Eftersom jag har mekaniska hjärtklaffar hörs ett litet klickande ljud när de stängs. I början blev jag nervös av ljuden. Det var som en klocka. Tänk om jag inte skulle höra det längre och något var fel. Nu har jag vant mig och hör de knappt alls. Idag lever jag ett helt normalt liv. Jag orkar gå långa promenader och springer som vanligt i skolans alla trappor. Jag kan göra precis vad jag vill utan att känna mig begränsad. Jag är så oerhört tacksam för allt, betonar Sif. Personalen som har hjälpt mig är helt fantastiska, vilka änglar. Tänk vilken enorm kunskap som finns. Jag tror inte att jag hade levt idag om jag inte hade fått nya hjärtklaffar, avslutar Sif med ett leende. Går jag igenom detta ska jag köpa mig en bil som belöning!. Höger förmak Höger kammare Vänster förmak Med 3 mekaniska klaffproteser kan man komma tillbaka till ett aktivt liv! En fallbeskrivning skriven av Professor Henrik Casimir Ahn vid Thorax-Kärlkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. En 61-årig kvinna *), med tablettbehandlad hypertoni sökte första gången 1996 för bröstsmärtor samt andnöd. Man upptäckte då betydelsefull Tricuspidalisinsufficiens (TI), men då hjärtfunktionen bedömdes normal insattes hon på medicinsk behandling. Hon fick angiotensin II-antagonist och diuretikum och blev under en period nära nog symptomfri. Läckage upptäcktes i flera klaffar Vid kontroller noterade man fortsättningsvis en uttalad TI. Hon vårdades för misstanke om endocardit i november Man fann en ökande Mitralisinsufficiens (MI) och en måttlig Aortainsufficiens (AI). Infektiös genes misstänktes men kunde ej verifieras. Patienten upplevde ökande trötthet och dyspné med allt lägre funktionsnivå. Medicinsk behandling gav i detta skede ingen klinisk förbättring. Förnyad utredning den 11 februari 2002 visade uttalad TI med volymbelastning av de högersidiga hjärtrummen och septal dysfunktion. Dessutom sågs lätt tryckstegring i lungkretsloppet och en fortsatt ökande MI och måttlig AI. Vänsterkammaren bedömdes fortfarande som normalstor med hyperdynamiskt rörelsemönster. Angiografi visade normala kranskärl. Man bedömde nu kirurgiskt ingrepp som nödvändigt. Patienten var länge mycket tveksam och orolig inför en operation. *) Sif Hammarquist Holmström berättar sin historia i artikeln på föregående sida. Tricuspidalisklaff Mitralisklaff Aortaklaff Vänster kammare forts. nästa sida 9

10 forts. från föregående sida Bild 1. Tre mekaniska klaffproteser inopererade. Höger förmak öppnades först och förmaksseptum inciderades för att exponera mitralisostiet. Mitralisklaffen (centralt i bilden) syddes in först, sedan sattes tricuspidalisklaffen på plats (till höger på bilden). Slutligen syddes en aortaklaffprotes in (anas till vänster i bilden) via sedvanlig aortotomi. Bild 2. Haken borta som exponerade vänster förmak och mitralisklaffen. Till höger syns nu höger förmak med insydd tricuspidalisklaff. Till vänster ses den insatta aortaklaffprotesen via aortotomin. Till vänster ses även aortatång och cardioplegikanyl. Tre mekaniska klaffproteser inopererades Patienten genomgick hjärtoperation den 11 mars Hon erhöll då tre mekaniska klaffproteser: Mitralis Resektion utfördes av främre mitralisseglet, det bakre sparades helt. En St. Jude Medical Masters standard 27 mm insattes i mitralisostiet. Aorta I aorta fann man förtjockade aortacuspar och mycket trång anulus och ännu trängre subanulär diameter. Cusparna exciderades och St. Jude Medical HP 19 insuturerades. Waraninställning utfördes under den fortsatta vårdtiden och patienten kunde skrivas ut sju dagar efter operationen. EKG visade då sinusrytm med högersidigt skänkelblock. Två månader efter operationen började patienten sitt arbete igen som högstadielärare och arbetar nu heltid. Hon anser sig kunna leva ett normalt liv med motion och diverse andra aktiviteter. Medicinerar med Waran och Cozaar. Vid kontroller har man funnit normal hjärtfunktion och väl fungerande klaffar. Hon är mycket nöjd med sin operation. Kommentar: Hjärtoperation med utbyte av 3 klaffar finns väl beskrivet i litteraturen sedan flera decennier. De mekaniska klaffarna har här liksom i andra serier visat sig ha längst hållbarhet. Den preoperativa hjärtfunktionen samt patients ålder har framförts som de viktigaste faktorerna för långtidsprognosen. Tricuspidalis Klaffbladen nedsmälta i tricuspidalis så att man i princip endast såg ett stort hål. St. Jude Medical Masters standard 27 mm insattes. Under operationen var hjärtat stoppat under 136 minuter, och hjärt-lungmaskin var inkopplad under sammanlagt 166 minuter. En period med relativt snabbt övergående högerkammarsvikt inträffade i samband med att hjärt-lungmaskinen avvecklades. Det postoperativa förloppet var okomplicerat, se röntgenbilder efter fjärde dygnet, bild 3. Bild 3. Röntgen tagen den fjärde postoperativa dagen och som visar de tre inopererade klaffarna. Referenser 1. Results of triple valve replacement in 91 patients: perioperative mortality and long-term follow-up. Gersh BJ, Schaff HV, Vatterott PJ, Danielson GK, Orszulak TA, Piehler JM, Puga FJ, Pluth JR, McGoon DC. Circulation 1985 Jul;72(1): Late results after triple-valve replacement with various substitute valves. Brown PS Jr, Roberts CS, McIntosh CL, Swain JA, Clark RE. Surgery Branch, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. Ann Thorac Surg 1993 Feb;55(2): In-hospital and long-term outcome after porcine tricuspid valve replacement. Glower DD, White WD, Smith LR, Young WG, Oldham HN, Wolfe WG, Lowe JE. Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, N.C , USA. J Thorac Cardiovasc Surg 1995 May;109(5):877-83; discussion

11 Uppskattad utbildning för blivande Thoraxkirurger För andra gången anordnade Sahlgrenska Universitetssjukhuset tillsammans med St. Jude Medical en kurs för blivande thoraxkirurger i klaffproteskirurgi på Marstrand. Kursen avslutades med praktisk klaffkirurgi på grishjärtan. Helt avlägset från sjukhusets miljö och pipande sökare kunde blivande thoraxkirurger öva sin färdighet. Ansvarig för kursen var Öl. Pia Mykén, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Många uppskattade föreläsningar med specialister från flera av landets sjukhus med thoraxkirurgi. Föreläsarna representerade Universitetssjukhuset i Lund, Karolinska Sjukhuset, Östra Sjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det var en mycket uppskattad kurs och så här kommenterades mötet av deltagarna. Suveränt arrangerad kurs! Mycket trevligt upplägg, särskilt wetlab som var en av de mest välorganiserade jag deltagit i. Allting klaffade verkligen Jag var imponerad av logistiken och effektiviteten under kursen, vilket var av stor vikt då kursen inte är så lång. Ursäkta uttrycket, men allting klaffade verkligen! Vi vill rikta ett stort tack till de föreläsare, som från ett pressat schema tog sig tid att undervisa kommande thoraxgeneration. Jan Heidebrandt SJM Regent hjärtklaff ger en ny definition på hemodynamik Regent mekaniska hjärtklaff representerar ett betydande steg framåt i designen av hjärtklaffproteser. Den ger oöverträffad hemodynamik och bibehåller de kvalitéer och beprövade funktioner som har gjort St. Jude Medical s mekaniska hjärtklaffar till the golden standard. Fakta Regent: Idag den mekaniska klaff med största innerarea i förhållande till tillgängligt anulus Lägsta tryckgradienter av alla mekaniska klaffar, oavsett storlek Från storlek 19 mm är gradienten under 10 mm Hg Bygger på St. Jude Medical s bevisade bästa design, The Golden Standard, för mekaniska hjärtklaffar Lägsta visade behov av antikoagulantia av alla mekaniska hjärtklaffar Lätt att implantera, största frigång från aortaväggen, lätt roterbar I Göteborg anordnas den juni 2004 ett skandinaviskt möte för thoraxkirurger och extra corporal cirkulation, SATS & SCANSECT. Mötet omfattar många intressanta områden inom thoraxkirurgi såsom framtida bypass-, klaff- och generell thoraxkirurgi samt perfusion. Dessutom ges en uppdatering gällande transplantation, pediatrisk thoraxkirurgi, arytmikirurgi och endovaskulär behandling av thorax aneurysm. Kontakta Jan Heidebrandt för ytterligare information kring våra hjärtklaffar på tel

12 Vilka konsekvenser har tidig Far Field Sensing? En fallbeskrivning av Dr. Agneta Stenberg vid Medicinkliniken, Lindesbergs lasarett. Introduktion En 55-årig man drabbades av endokardit i maj 2001, vilket medförde Aortaklaffläckage och Mitralisklaffläckage. Patienten fick två klaffproteser inopererade den 14 maj samma år. Peroperativt fick han AV-block III och behandlades med temporär pacemaker. Under postoperativa vårdtiden visas varierande grad av AV-block I-III, varför en pacemaker, Integrity AFxDR, implanterades den 25 maj. Initialt har patienten en dilaterad vänster kammare, men har efter operationen förbättrats. Han medicinerar idag med Triatec och Seloken. Vid en rutinkontroll av sin pacemaker i oktober 2003 upptäcker man Far Field signaler på förmakskanalen, som påverkar pacemakerns agerande och diagnostik. Pacemakern programmerades initialt enligt patientens anamnes och indikation, se figur 1. Initial programmering Initials Mode DDD Baserate 60 min -1 Max Track Rate 160 min -1 AV Delay 170 ms PV Delay 150 ms RR AV/PV Dealy Low Auto Intrinsic Off Conduction Search Auto Mode Switch DDI PVARP 275 ms PVAB 100 ms Figur 1. Auto Mode Switch On dock har patienten inte tidigare påvisat några kliniska tecken till förmaksflimmer eller annan förmakstakykardi. Auto Intrinsic Conduction Search Off med anamnesen AV-block III, har man sannolikt inte förväntat egen överledning. Funktionen tillåter annars egen överledning hos patienter med intermittenta AV-block, genom förlängda AV/PV tider med sökfunktion. Vid kontrollen går patienten i Mode Switch Vid undersökningstillfället går patienten i Mode Switch, vilket normalt sker under en förmakstakykardi. I det här fallet beror det istället på en tidig Far Field signal på förmakskanalen, som representerar början av en spontan aktivering i kammaren. Se figur 2. Dr. Agneta Stenberg är en av flera som utför pacemakerkontroller vid Lindesbergs lasarett. Figur 2. Markör för P-vågsavkänning visas precis före avkänningen av R-vågen (Far-Field), vilket även ses på förmakets IEGM kanal. Patientens kammarfrekvens är 83 slag per minut, vilket överskrider basfrekvens, och kammarstimulering inhiberas i DDI mode under Auto Mode Switch. Av bilden framgår att patienten har egen överledning, AV-block I med PR intervall 243 ms. Förmakets frekvens räknas därför dubbelt och överskrider Atrial Takykardia Detection Rate, vilket är gränsen för Mode Switch. I diagnostiken finner man inte mindre än Mode Switch episoder som motsvarar 71% av den totala tiden, vilket förefaller vara falsk information. Ett sekundärt fynd i detta är tack vare Mode Switch så kan patienten aktivera både förmak och kammare helt spontant, se figur 2. Eftersom patientens egen kammarrytm överskrider basfrekvens sker ingen stimulering och egen överledning framträder. När patienten återgår i DDD kommer kammaren sannolikt att stimuleras, eftersom programmerad PV tid är kortare än patientens egna överledningstid. Diagnostiken visar dessutom PVpacing till 99 %, ej under Mode switch. Under tester av pacemakerns elektroder fann man även en stigande tröskelnivå på förmaket. I augusti 2002 var tröskelvärdet 0,25 V och aktuellt värde är 1,25V, vilket kvarstår som ett frågetecken, se figur 3. Testvärden: P-vågsamplitud 5.59 mv mv Tröskelvärde (A) 1.25 V / 0,4 ms Impedans (A) 445 R-vågsamplitud mv Tröskelvärde (V) 0,75 V / 0,4 ms Impedans (V) 630 Figur 3. Testvärden vid kontroll i oktober -03. Diskussion Man kan se tidig Far Field särskilt i samband med att förmakselektroden placeras lågt septalt i höger förmak och då hamnar närmare kammaren. Där kan den olyckligt känna av aktivitet i fel hjärtrum. I det här fallet var elektroden placerad i höger förmaksöra. Hur skulle vi göra i det här fallet med den aktuella pacemakermodellen för att bli av med falska Mode Switch? Som framgår av figur 2 tycks Far Field signalen vara lägre amplitud än den äkta P-vågen, varför känsligheten minskades från 0,5 mv till 1,5 mv. Det är på sätt och vis en kompromisslösning. 12

13 Får patienten förmaksflimmer kan det vara tveksamt att lyckas känna flimmervågor med den inställningen. Därefter kunde man optimera programmeringen och premiera egen överledning med Auto Intrinsic Conduction Search funktionen på. Slutsats Nu löste sig problemet genom att vi upptäckte att A. Sense Configuration var programmerad Unipolärt, vilket genast ändrades till Bipolär avkänning. Samtidigt kunde man öka tillbaka känsligheten till 0,5 mv. Detta hade direkt effekt och patienten kunde återgå i normal rytm, se figur 4. Figur 4. Patienten kan nu erhålla helt egen rytm med bibehållen egen överledning och stimuleras vid intermittent AV-block II-III. Yt-EKG A IEGM V IEGM A Ref. V Ref. Avkänning på förmakskanalen startar Far Field Protection Window (röda fält). Om Far Field Protection window avbryts av kammaravkänning inom 16 ms, räknas förmakshändelsen bort från frekvensberäkninen i förmaket, för exempelvis Mode Switch. Undvik Far Field sensing med Team ADx Med de nya pacemakermodellerna ADx, har St. Jude Medical utvecklat en funktion som förebygger Far Field sensing utan kompromisser. Förutom programmerbar PVAB, absolut refraktärperiod inom PVARP, finns nu även Far Field Suppression. Far Field Suppression startar ett fönster under 16 ms (Far Field Protection Window) efter varje avkänd förmakshändelse, vilket pacemakern betraktar som en p-våg. Skulle kammardetektion inträffa i detta fönster, mycket kort efter förmaksavkänning, raderas p- vågen från beräkningen av förmaksfrekvens. Eftersom detta sker under pacemakerinhibering i förmaket kan man fundera på om det någon gång är sannolikt att egen överledning sker inom 16 ms mellan förmak och kammare, svaret är nej. Beräkning av förmaksfrekvens blir korrekt, vilket ligger till grund för Mode Switch. Genom den nya funktionen Far Field Supression i Team ADx hade tidig Far Field sensing kunnat undvikas utan kompromisser, som beskrivs i patientfallet på sidan 12. Funktionen är automatisk och är därför inte programmerbar. Pacemaker som anger relevant flimmerbörda Marknadens leverantörer av pacemakers har i snabb takt utvecklat algoritmer och framförallt diagnostik, främst kring förmaksarytmier, de senaste 10 åren. Frågan är hur kliniskt användbar diagnostiken har varit? Vi ställer oss den frågan delvis av egen erfarenhet med de konflikter ett pacemakersystem måste ta hänsyn till. Idag kan man genom Far Field Suppression och olika refraktärtider lösa det mesta genom optimerad programmering. För att underlätta denna analys erbjuds flera verktyg, med bland annat presentation av markörer under relativa refraktärtider, Mode Switch histogram, lagrade IEGM som visar exakt hur rytmen tolkats och så vidare. Ger Mode Switch episoder uppfattning om flimmerbörda? För att få en uppfattning kring förmaksarytmiernas omfattning har man tidigare förlitat sig på data kring antal Auto Mode Switch (AMS) episoder som pacemakern registrerat. Information om andelen AMS i procent av den totala tiden, har varit ett bättre mått på flimmerbörda. forts. nästa sida 13

14 forts. från föregående sida Eftersom reaktionen på Mode Switch är väldigt snabb kan det röra sig om många korta episoder. I vissa system har man större problem med Far Field sensing där PVAB inte kan programmeras, vilket ger falska Mode Switch och därmed falsk flimmerdiagnostik. Med ett nytt sätt att presentera diagnostik kring flimmerbörda i Identity ADx, används istället AT/AF Episodes med mer specifika kriterier än AMS. Dessutom sammanförs två episoder av AT/AF till en episod om intervallet emellan är väldigt kort, så kallat early recurrent AT/AF. Det kan även gälla under korta perioder vid förmaks- arytmidetektion, enligt AMS kriterier. Diagnostiken blir mer kliniskt användbar avseende patientens egentliga förmaksrytm och utvecklingen över tid. Ett trenddiagram visar flimmerbörda i procent per vecka i upp till sex månader. Observera att patientfallet som är beskrivet på sidan 9 hade inneburit att diagnostiken inte skulle presentera en enda episod av AT/AF, eftersom alla Intervallsfrekvens >ATDR AT/AF Episod Förmaksfrekvensen sjunker; åtta intervall där medelvärdet och aktuellt värde sjunkit under ATDR, avslutar en AT/AF episod. Förmaksfrekvensen ökar; fyra konsekutiva intervall med både medelvärde och aktuellt intervall över ATDR (mode switch-frekvensen), startar en episod av AT/AF AT/AF Episod intervall inte var snabbare än ATDR (Mode Switch frekvensen), vilket hade krävts. Medelfrekvens >ATDR AT/AF Episod Om en ny episod detekteras inom 20 intervall, beräknas de två händelserna som en och samma AT/AF Episod. 14 Angio-Seal STS är världens mest använda kärlförslutningssystem Angio-Seal STS försluter kärlet efter punktion i femoralartären efter diagnostisk eller interventionell angiografi. Nu är nya uppdaterade Angio-Seal STS Plus här med ytterligare förbättringar. Den är byggd på den pålitliga och lättanvända STS plattformen med självlåsande löpknut, vilket medför att kärlförslutningen kan slutföras på angiografibordet. Den finns i storlekarna 6F och 8F. Ett viktigt delmoment i kärlförslutningen är positioneringen i artären. I nya Angio-Seal STS Plus har förutsättningarna förbättras genom ny konstruktion av dilatatorn och införingshylsan. Med hjälp av en midja på dilatatorn har övergången till införingshylsan förbättrats. Denna ändring innebär en mjukare införing i kärlet. När dilatatorn och införingshylsan är monterad har de små inloppshålen flyttats upp några centimetrar från spetsen. Detta medför att kärlväggen endast passeras en gång och därmed erhålls en mer effektiv positionering. Förändringarna på Angio-Seal STS Plus reducerar även risken för artärtrauma och skapar optimala förhållanden för en effektiv förslutning. Nyheter i Angio-Seal STS Plus Mjukare ingång i kärlet Mindre risk för artärtrauma Effektivare positionering Kärlförslutningen som slutförs på angiografibordet För beställning och mer information kring Angio-Seal STS Plus eller våra produkter, kontakta Hans Johan Stjärnfäldt eller Susanne Carlsson

15 Vilket värde har lagrade IEGM? Frågan besvarades i samband med ett uppföljningsmöte för kliniker som deltagit i en datainsamling av lagrade IEGM signaler från pacemakermodellen Identity. Utifrån patientfallsbeskrivningar kunde deltagare från olika sjukhus delge sina erfarenheter från pacemakerpatienter, där möjlighet ges att analysera lagrade intrakardiella elektrogram. Moderator för mötet var Öl. Anders Englund från Universitetssjukhuset i Örebro. Tillsammans med kollega Öl. Hjörtur Oddsson tog de upp patientfall med frågeställningar kring lagrade IEGM. Det fanns även exempel på en patient som genomgått ablation. På så vis kunde man demonstrera olika tekniker för att diagnostisera arytmier på samma patient. Föredrag om förmaksflimmer Mötet innehöll även föredrag på temat förmaksflimmer där Anders Englund gav en uppdatering på ablationsfronten. Som ett alternativ att mota förmaksflimmer presenterades pacemakerstimulering med olika algoritmer. Öl. Stefan Wiberg, Centrallasarettet i Västerås, presenterade olika studier som han sammanfattade enligt följande: ADOPT-A positiv effekt av overdrive pacing (AF Suppression) vid SSS avseende symtom. St. Jude Medical, JACC 2003; 42(4): ATTEST och ASPECT ingen effekt med algoritmer eller overdrive på AF burden. Medtronic, Lee ae al, JACC 2003;41: Padelletti L, et al. Pace 2002;24(Part II):NASPE Abstract. AFT svårvärderad, viss effekt av algoritmer och overdrive på AF burden. Vitatron. PAF-PACE positiv effekt av overdrive AAI pacing avseende symtom hos patienter utan bradykardiindikation. Wiberg S et al; Pacing Clin Electrophysiol Sep;26(9): Ytterligare presenterades OASES studien av Öl. Pär Lennart Ågren från Falu Lasarett, som även var en av deltagarna i denna studie. OASES presenterades första gången på NASPE 2003 under Late breaking trials. I studien placerades förmakselektroden antingen septalt eller traditionellt i förmaksörat. Samtidigt utvärderades algoritmen AF Suppression. Resultaten från studien presenterades i Kärl och Hjärta, nr Pär Lennart visade ingående hur man placerar förmakselektroden i nedre förmaksseptum. För att placera elektroden där krävs genomlysning både frontalt och LAO. Med hjälp av Locator kan man enklare styra elektroden till denna placering. Lansering av TEAM ADx I samband med mötet lanserades nya produkter i TEAM ADx. Förutom de nya pacemakermodellerna ADx ingår ny programvara till programmeraren APS III. Vid Danderyds sjukhus arbetar Eva Qvarnström och Jackline Lidby som pacemakersjuksköterskor. De utvärderade programmerarens mjukvara under en kort tid inför mötet och presenterade nyheter som programmet erbjuder. Genom deras erfarenheter kunde frågeställningar klaras ut på ett mycket bra sätt. Sammanfattningsvis var det ett mycket givande och glatt möte. Man kan konstatera att lagrade IEGM ger en mycket bra diagnostik som avsevärt underlättar analys och ställningstagande hos pacemakerpatienter. 15

16 Länkar hittar du på Vinn en frukost-tv med inbyggd DVD! Svara på frågorna. Det först dragna rätta svaret vinner en 14 TV-DVD kombi, i silverfärgad design, med inbyggd DVD/ CD/MP3-spelare. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. Kongressagenda International Heart Failure Symposium ACC America College of Cardiology AATS -84 th Annual Meeting of the American Assosiation for Thoracic Surgery Svenskt Kardiovaskulärt Vårmöte NASPE The Second WHF Global Conference on Cardiovascular Clinical Trials Euro PCR SATS and SCANSECT Hong Kong, Kina febr New Orleans, USA 6-11 mars Ontario, Kanada april Göteborg, 5-6 maj San Fransisco, USA maj Hong Kong, Kina maj Paris, Frankrike maj Chalmers, Göteborg 9-12 juni 1. SATS och SCANSECT är ett möte som arrangeras i Göteborg i år. Inom vilket område är det riktat? 1) Thoraxkirurgi X) Radiologi 2) Anestesiologi 2. Nytt sätt att avläsa förmaksarytmier i Identity ADx kallas? 1) AMS episoder X) AT/AF episoder 2) FF episoder 3. Quicksite är en ny over the wire elektrod. Vad är det för typ av elektrod? 1) ICD-elektrod X) Förmakselektrod 2) Vänsterkammarelektrod 4. Kärlförslutning kan ske effektivt med hjälp av Angio-Seal. Den nya modellen heter? 1) Angio-Seal STS Multi X) Angio-Seal STS Plus 2) Angio-Seal STS Extra Skicka in den rätta raden på frågorna i ett mail till: tavling@sjm.com Svar senast den 26 mars Heart Faliure update Wroclaw, Polen juni Cardiostim Nice, Frankrike juni 9 th World Conress of Heart Vancuver, Kanada Failure juli ESC European Society of München, Tyskland Cardiology 28 aug - 1 sept Utbildningar 2004 St. Jude Medical Sweden AB erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att utbildningarna genomförs i Sverige, vanligtvis på vårt huvudkontor i Stockholm. Vi är mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda utbildningar i överenskommelse med kunden. ICD Avancerad mars Pace 2, Läkare april Pace 3, Sjuksköterskor/BMA juni Pace 2, Sjuksköterskor/BMA september Pace/ICD Avanerad Läkare sept (prel.) Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Kontakta din säljrepresentant för ytterligare information. Våra utbildningar hittar du även på LYCKLIG VINNARE AV ESPRESSOMASKIN Vi gratulerar Birgitta Carneskog, Pacemakermottagningen, Borås lasarett, som vann en espessomaskin i tävlingen från förra numret av Kärl & Hjärta. St. Jude Medical Sweden AB Tel: Fax: infosweden@sjm.com