Primärvårdens roll vid behandling av diabetes typ 2

Transkript

1 Primärvårdens roll vid behandling av diabetes typ 2 Södersjukhuset Cristina Rodrigo Specialist i Allmänmedicin Husläkarna i Österåker Hur vanligt är diabetes? 2010: 285 miljoner (>90% typ 2) 2030: 438 miljoner 4(-5) % av befolkningen nästan personer 1

2 Var finns det flest diabetiker? 2

3

4 GERD 68 ÅR Söker för klåda och sveda i underlivet Hon har mått dåligt de senaste 3 4 månaderna (trötthet, huvudvärk, ont i magen och muskler) Både mor och far har diabetes Normalviktig Normalt blodtryck men förhöjda lipider GERD 68 ÅR Candidavaginit P glukos 20 mmol/l HbA1c 89 mmol/mol (9,5%) U ketoner +1 4

5 När misstänker vi diabetes? Stark ärftlighet Förhöjda glukos/hba1c nivåer Pat med ischemisk hjärtsjukdom cerebrovaskulär sjd perifer artärsjd hypertoni hyperlipidemi Överviktiga/feta Kvinnor som har haft graviditetsdiabetes Kvinnor med PCO Pat med tung psykiatrisk sjd Impotens Polyneuropati Sömnapné syndrom Kroniska sår Svampinfektioner Rökare Armando 58 år Kommer från Chile men har bott i Sverige 17 år Tidigare frisk BMI 36 Röker Snarkar Hustrun oroad 5

6 Margareta 62 år Har hypertoni samt hypotyreos Mor hade åldersdiabetes Söker för upprepade förkylningar samt trötthet senaste halvåret Icke fasteglukos 8,3 mmol/l Fasteglukos 6,7 mol/l HbA1c 46 mmol/mol Glukosbelastning efter 2 timmar 12,4 mmol/l HbA 1c som kompletterande metod för diagnos av diabetes införs i Sverige i januari 2014 Befintliga diagnoskriterier: 2 st faste P glukos 7,0 mmol/l eller 2 st 2 tim P glukos 12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/l eller Slumpmässigt P glukos 12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/l + samtidiga hyperglykemisymtom Nytillkomna diagnoskriterier: Två HbA1c 48 mmol/mol eller HbA1c 48 mmol/mol + faste P glukos 7,0 mmol/l eller + 2 tim Pglukos 12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/l Lilja et al, HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes, Läkartidningen. 2013;110:CLDX.. 6

7 HbA 1c som kompletterande metod för diagnos av diabetes införs i Sverige i januari 2014 HbA 1c för diagnostik av diabetes mellitus ska enbart användas på icke gravida vuxna där typ 2 diabetes misstänks. P glukos (slumpvärde) tas samtidigt som HbA 1c. Vid hyperglykemisymtom eller kort diabetesduration ska HbA 1c inte användas för diagnos. Vissa sjukdomar och viss medicinering påverkar HbA 1c värdet. HbA 1c <48 mmol/mol utesluter inte diabetes. Lämplig riskintervention ges och uppföljning planeras vid HbA 1c mmol/mol. Lilja et al, HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes, Läkartidningen. 2013;110:CLDX. HbA1c för diagnostik ska inte användas i följande fall: Misstanke om diabete mellitus typ 1 Barn och unga <20 år Gravida eller nyförlösta (<2 månader) Misstanke om kort duration av diabetes (<2 månader) Akut sjukdom som misstänks utlösa diabetes Blodsockerhöjande medicinering (<2 månader),tex kortison eller antipsykotisk medicinering Vid skada eller operation av pankreas Njursvikt Leversvikt HIV-infektion Anemi Hemoglobinopati 7

8 Mekanismer och tillstånd som kan påverka HbA1c nivån Hemoglobinopatier Anemi Behandling av anemi Kronisk njursvikt Kronisk leversjukdom Splenektomi/splenomegali Reumatoid artrit Vissa läkemedel, t ex antiretrovirala vid HIV tillstånd som påverkar glykosyleringen av hemoglobin Kronisk njursvikt Uttalad alkoholism tillstånd som påverkar analysen av HbA1c Hemoglobinopatier Uttalat höga triglyceridnivåer 8

9 C peptidbestämning vid sviktande typ 2 diabetes Kan ge vägledning vid val av behandlingsstrategi. Ett lågt C peptid kan tala för typ 1 diabetes Provtagning: basalvärde fastande på morgonen eller ett måltidsstimulerat värde 1à 2 timmar efter frukost Om faste C peptid <0,3 nmol/l eller måltidsstimulerad C peptid <0,7 nmol/l talar detta för insulinbehandling Page 17 Antikroppsanalys Hjälp vid klassifikationen: GADak= Glutamic Acid Decarboxylase antikroppar Förekomsten av antikroppar pekar på att patienten har en autoimmun diabetes = typ 1 diabetes 9

10 GLUKOSBELASTNING HUSLÄKARNA I ÖSTERÅKER REMISS GLUKOSBELASTNING Remiss datum: Doktor: Person nummer: Längd: Vikt: BMI: Midjemått: HbA1c: Undersöknings datum: Faste glukos: 2 h glukos: Ssk: Åter till remittent samt kopia till glukosbelastningspärmen. 10

11 PATIENTINFORMATION Du och din doktor har kommit fram till att du bör göra en glukosbelastning (sockerbelastning). Den går till så att man först mäter ditt blodsocker på fastande mage (det ska ligga mellan 4 6 mmol/l) och därefter får du dricka en sockerlösning varefter blodsockret mäts ånyo efter 2 timmar. Blodsockret ska då inte överstiga 8,8 mmol/l. Om det gör det tyder det på att din kropp inte är tillräckligt känslig för insulin som är det hormon som behövs för att cellerna skall kunna använda blodsockret. I ett mycket tidigt skede, eller förstadium, till diabetes mellitus typ 2 ( sockersjuka ) kan dina vanliga blodsockervärden vara normala men inte glukosbelastningen. Genom att undersöka detta kan man, om glukosbelastning visar förhöjda värden, förändra kost och motionsvanor och på detta sätt skjuta upp utvecklingen av diabetes och dess komplikationer. Dagen innan provtagningen skall du äta och leva som vanligt men du måste vara fastande i 12 timmar innan undersökningen. Vatten är tillåtet kvällen innan men inte på provtagningsmorgonen. Inte heller rökning, snusning eller fysisk aktivitet är tillåtet. Undersökningen tar ca 2,5 timmar och under själva belastningen skall du förbli stillasittande. Toalettbesök är dock tillåtet. Tag gärna med en bok, tidning, handarbete eller dylikt att fördriva tiden med. Din läkare kommer att kontakta dig per brev och meddela resultatet. PRAKTISKT UTFÖRANDE Fastande 12 timmar Medelvärdet av 2 kapillära prov på samma finger. 75g glukos utrört i ml vatten drickes. Patienten får sitta 2 timmar. Medelvärdet av 2 kapillära prov på samma finger. 11

12 BEDÖMNING Nedsatt glukostolerans 8,9-12,1 mmol/l kpglukos efter 2h Normalt <= 8,8 mmol/l Diabetes >=12,2 mmol/l RESULTAT HUSLÄKARNA I ÖSTERÅKER patienter glukosbelastades 129 (34%) patienter hade nedsatt glukostolerans 86 (22%) patienter hade diabetes typ 2 12

13 Mikrovaskulära retinopati nefropati neuropati Makrovaskulära stroke koronar hjärtsjukdom perifer hjärtsjukdom Referens: UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:

14 FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY Kan man förebygga eller försena utvecklingen av Diabetes typ 2 hos högriskindivider med intensifierad kost och motions intervention? Nedsatt glukostolerans år Överviktiga (BMI >25) INDELNING Interventionsgrupp Minskad vikt >5% Fettintag <30% Mättat fett <10% Ökat fiberintag Motion > 30min/d Kontrollgrupp 2 sidig broschyr om kost Muntliga motionsråd 14

15 Finnish Diabetes Prevention Study Relative risk reduction (%) Risk-factor reduction at 4 years Control 58% Lifestyle Control 0.8 kg weight loss >5% weight loss, 13% 16% exercise Lifestyle 4.2 kg weight loss >5% weight loss, 43% 36% exercise Mean follow-up 3.2 years Adapted from Tuomilehto J et al N Engl J Med 2001;344(18): DIABETES PREVENTION PROGRAM Primärt Att förebygga eller försena utvecklingen av diabetes typ 2 hos personer med nedsatt glukostolerans Sekundärt Minska cardiovaskulära riskfaktorer Minska ateroskleros Minska cardiovaskulära händelser 15

16 Diabetes Prevention Program: Study Interventions Eligible participants Randomized Standard lifestyle recommendations Intensive Lifestyle Modification (n=1079) Metformin (n=1073) Placebo (n=1082) Adapted from Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med 2002;346: Intervention Viktminskning >7% Lågkaloridiet Minskat fettintag Måttlig motion >150min/vecka 16

17 Diabetes Prevention Program: Incidence of Diabetes Cumulative incidence (%) RRR vs. placebo 31% by metformin 58% by lifestyle RRR vs. metformin 39% by lifestyle Years from randomization Placebo Metformin Lifestyle RRR = relative risk reduction Adapted from Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med 2002;346: ÅTGÄRD IOGT Motion på recept (FYSS) Remiss till dietist Sänkta målvärden för blodtryck och lipider Intensifierade råd om rökstopp 17

18 ÅTGÄRD DIABETES TYP 2 Motion på recept (FYSS) Remiss till dietist Ögonbottenfotografering Sänkta målvärden för blodtryck och lipider Intensifierade råd om rökstopp Remiss till diabetessköterskorna/diabetesskola Remiss till Fotvårdare DIABETESSKÖTERSKORNAS ROLL Alla patienter med nydiagnostiserad diabetes träffar diabetessköterskan och får information om sjukdomen, kost, rökning och motion. Halvårskontroll med livsstilsrådgivning Insulin insättning och självtester Justering av insulindoser eller byte av insulinregim när målvärden ej uppnås 18

19 DIABETESSKÖTERSKORNAS ROLL HALVÅRSKONTROLLER Vikt, längd, BMI, midjemått Blodtryck HbA1c Kost och alkoholvanor Tobaksvanor Motionsvanor Ev hypoglykemier DIABETES SKOLA 2 timmar vid 3 tillfällen, uppföljning efter 3 månader Grupper på 6 10 patienter Olika teman, gruppdiskussion 19

20 Kostråd 20

21 Statens Beredning för medicinsk Utvärdering 330 sidor 21

22 SBU:s slutsatser (1) Man ser "likartade gynnsamma effekter" på långtidssocker av lågfettskost resp. måttlig låg kolhydratkost. Det saknas bra långtidsstudier för t ex LCHF Grönsaker, baljväxter, fisk visst stöd för gynnsam effekt vid diabetes 22

23 SBU:s slutsatser (2) Livsstilsbehandling (lågfettskost + fibrer + ökad fysisk aktivitet) skyddar mot utveckling av diabetes hos personer med hög risk Saknas bra studier kring många kostfrågor men det genomförs många just nu SBU:s slutsatser (3) Personer med typ 2 diabetes som regelbundet konsumerar en måttlig mängd alkohol har lägre risk att insjukna/dö i hjärt kärlsjukdom Kaffekonsumenter har lägre risk för hjärtkärl sjukdom än de som inte dricker kaffe 23

24 GERD 68 ÅR Candidavaginit P glukos 20 mmol/l HbA1c 89 mmol/mol (9,5%) U ketoner +1 BEHANDLING? Betacellsfunktion Prediabetes Diagnos Utveckling av typ 2 diabetes Diagnos Diagnos Insulin resistens Diabetes Postprandiellt glukos Fasteglukos, HbA 1C Glukos, normal nivå Referens: Adapted from Rabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;

25 INSULINRESISTENS Minskat glukosupptag i muskel och fettväv, samt ökad glukosproduktion i levern Högt blodsocker Lipotoxicitet Glukotoxicitet Ökad fettnedbrytning ß-CELL-DYSFUNKTION = för lite insulin Ökade nivåer av cirkulerande fettsyror Blodsocker Blodtryck Blodfetter 25

26 52 mmol/mol REVIDERADE RIKTLINJER 2015 Blodtryck 140/85 26

27 Adapted from: Monnier L. et al. Diabetes Care 2003;26:881-5 Behandling av hyperglykemi 42 mmol/mol 64 + mmol/mol Patientens attityd motiverad ej motiverad Risk för känningar låg hög Diabetesduration kort lång Förväntad överlevnad lång kort Andra sjukdomar inga få/lindriga allvarliga Kärlkomplikationer inga få/lindriga allvarliga Resurser tillgängliga begränsade Baserad på Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35(6):

28 Typ 2 diabetes, en behandlingsalgoritm Hyperglykemi Livsstilsåtgärder, rökstopp Metformin SU eller insulin Analogt basinsulin, GLP-1-analog, Akarbos, DPP-4-hämmare, Glitazoner, Meglitinider Ref: Läkemedelsverkets Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes ny rekommendation 2010 GERD 68 ÅR Candidavaginit P glukos 20 mmol/l HbA1c 89 mmol/mol (9,5%) U ketoner +1 BEHANDLING? 28

29 utan/med tillsats av NPH med tillsats långsammare upptag Snabbverkande Actrapid Insuman Rapid Humulin Regular Medellångverkande (NPH) Insulatard Insuman Basal Humulin NPH Human mix insulin Insuman Comb 25 Humulin Mix 30/70 förändrad molekyl upptaget ökat/minskat men insulin effekten likadan Direktverkande Ins aspart: NovoRapid Ins lispro: Humalog Ins glulisin: Apidra Långverkande basinsulin Ins detemir: Levemir Ins glargin: Lantus Ins degludek: Tresiba Analoga mix insuliner NovoMix 30 Humalog Mix25 eller Mix50 preparat dos tidpunkt inj.plats Human-insulin/insulin-analog Kort-/direkt-/ långverkande Antal E Klockslag / före måltid Bukvägg/ höft / lår 29

30 Blodsockermätning (hur och när) Injektionsteknik Vad är en insulinkänning och hur ska den hanteras? Täta kontakter första dagarna/veckorna. Inte för snabba doshöjningar, du har gott om tid! Informera om inverkan av fysisk aktivitet, alkohol. LLH okt

31 Vad bestämmer dosen? Hur mycket insulin behöver patienten per dag? Kroppsvikt. HbA 1C nivån. Grad av insulinresistens. BASALINSULIN Frukost Lunch Middag Kväll E Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos <5,0 => 2E (mmol/l) 5 7 => Oförändrad dos 7 9 => +2E >9 => +4E 31

32 Insulinregimer basinsulin BASALBOLUSREGIM Frukost Lunch Middag Kväll 2E 2E 2E 6E Dostitrering måltidsinsulin: Om plasmaglukos stiger >3mmol/l efter måltid ökas måltidsdosen med 1 2E. Dostitrering basaldos: Som vid behandling med basalinsulin endast. 32

33 Insulinregimer basal bolus Page 65 God glukoskontroll tidigt i sjukdomsförloppet ger minskad risk för diabeteskomplikationer "Arvet av god blodsockerkontroll" God glukoskontroll tidigt i sjukdomsförloppet ger minskad risk för hjärt-kärlhändelser och död. Effekten signifikant först efter flera år! UKPDS 80. N Eng J Med 2008;359 33

34 Totalt 160 patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri randomiserades till att behandlas mot olika mål. *Gaede et al. Lancet 1999;353: **Gaede et al. N Engl J Med 2003;348:383-3 ***Gaede et al. N Engl J Med 2008;358: P=0.35 P=0.005 P=0.14 P=0.31 P=0.27 Kolesterol <4.5 mmol/l Tiglycerider <1.7 mmol/l Referens: New Engl J Med 2008; 358:

35 Intensiv behandling Konventionell behandling Antal hjärt kärlhändelser Stroke Hjärtkärl död Hjärtinfarkt CABG PCI Revaskularisation Amputation Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358: HENRIK 53 Socialt Arbetar som hissreparatör Bor tillsammans med hustru. Har vuxna barn Slutade röka

36 HENRIK 53 Tid och nuv sjd Diabetes typ 2 sedan 1997 Hypertoni Blodfettrubbning PCI 2005 HENRIK 53 Aktuell medicinering T Simvastatin 40mg 1x1 T Lasix Ret 30mg 1x1 T Metoprolol 200mg 1x1 T Trombyl 75mg 1x1 T Enalapril 20mg 1x1 T Metformin 1000mg 1x1 T Amlodipin 10mg 1x1 T Glibenklamid 3,5mg+3,5mg+1,75mg 36

37 HENRIK 53 Sep 2010 Vikt 118 kg Längd 168 cm BMI 42 kg/m2 Midjemått 128 cm HbA1c 60 mmol/mol (6,8%) Följande faktorer kan innebära att målnivån för HbA 1c bör höjas: frekventa svåra hypoglykemier svår mikro- eller makrovaskulära komplikationer annan svårare sjukdom begränsad återstående livslängd Följande faktorer kan innebära att en lägre målnivå för HbA 1c bör eftersträvas: nydiagnostiserad diabetes debut i lägre ålder låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom Referens: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården

38 Målvärden Målnivå Symtomfrihet HbA1c <52 <73 mmol/mol FPG mmol/l <6,0 <10,0 PPG mmol/l <8,0 <13,0 UKPDS: epidemiologisk analys En skillnad i HbA1c med 1% innebär Död pga diabetes Hjärtinfarkt 1% Mikrovaskulära komplikationer Perifer kärlsjukdom Ref: Stratton et al. BMJ 2000; 321: (UKPDS 35). 38

39 Blodsockerkurva Fasta 2h efter frukost Före lunch 2h efter lunch Före middag 2h efter middag Till natten X X X X X X X Förenklad blodsockerkurva Fasta 2h efter frukost Före lunch 2h efter lunch Före middag 2h efter middag Till natten X X X X 39

40 HENRIK 53 Blodsockerkurva Fastevärde 8,4 10,5 mmol/l Efter frukost 11,5 13,3 mmol/l Under dagen 8 10,8 mmol/l VAD SKA VI GÖRA? BASALINSULIN Frukost Lunch Middag Kväll E Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos <5,0 => 2E (mmol/l) 5 7 => Oförändrad dos 7 9 => +2E >9 => +4E 40

41 MIXINSULIN 1 DOS Frukost Lunch Middag Kväll E 0 Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos <5 => 2E (mmol/l) 5 7 => Oförändrad dos 7 9 => +2E >9 => +4E Insulinregimer mixinsulin 1 dos Page 82 41

42 MIXINSULIN 2 DOS Frukost Lunch Middag Kväll 6E 0 6E 0 Dosjustera var tredje dag Mät plasmaglukos före frukost samt 2 timmar efter frukost och efter middag. Plasmaglukos <5 => 2E (mmol/l) 5 7=> Oförändrad dos 7 9=> +2E >9 => +4E Insulinregimer mixinsulin 2 dos Page 84 42

43 Henrik 53 Mars 2012 Genomgick en gastric bypass november 2011 Vikt 76 kg HbA1c 46 mmol/mol Ingen diabetesmedicinering AXEL 28 Hjärtinfarkt vid 30 års åldern Diabetes Mellitus Typ Förmaksflimmer 2005 CABG 2006 Gikt 2006 KOL slutade röka 1985 Lätt retinopati

44 AXEL 28 T Glibenklamid 1,75mg 1x1 T Metformin 500mg T Simvastatin 40mg 1x1 T Imdur 30mg 1x1 T Bisoprolol 5mg ½x2 T Enalapril Comp 1x1 T Waran enl ord T Allopurinol 100mg 1x1 Inh Seretide 1x2 T Lasix Retard 30mg 1x1 91 kg 173 cm BMI 30 Midjemått 110cm AXEL 28 44

45 AXEL Krea HbA1c 5,1 5,1 5,3 6,2 5,2 4, AXEL 28 April 2011 HbA1c 72 mmol/ml SKA VI ACCEPTERA DETTA? 45

46 Insulinregimer mixinsulin 1 dos Page 91 MARGITTA 49 Diabetes Mellitus typ 2 sedan 2001 Tablettbehandlad initialt Insulinbehandlad sedan 2005 Före detta rökare Hypertoni Dyslipidemi 46

47 MARGITTA T Metformin 500mg T Glibenklamid 1, T Cozaar Comp T Simvastatin 20mg Inj Novomix Inj Insulatard Vikt 98 kg Längd 168 cm BMI 34,6 Midjemått 119 cm MARGITTA 49 47

48 MARGITTA Margitta stiger i blodsocker efter middagen. HbA1c 58 mmol/mol VAD SKA VI GÖRA? Insulinregimer mixinsulin 2 dos 48

49 Byte basinsulin till mixinsulin x1 Frukost Lunch Middag Kväll Basinsulin 100% Mixinsulin x 1 100% MARGITTA Före frukost 2h efter frukost Före lunch 2h efter lunch Före middag 2h efter middag Kväll B-gluk 9-13, ,6???? 5,4-13 5,4-16 2,1-8 49

50 Byte basinsulin till mixinsulin x2 Frukost Lunch Middag Kväll Mixinsulin x2 50% 50% Basinsulin 100% MARGITTA HbA1c 51 mmol/mol (5,9%) Fastevärdena < 7 mmol/l Postprandiella värdena 8,2 14,7 mmol/ 2014 HbA1c 69 mmol/ml VAD SKA VI GÖRA NU? 50

51 Byte från basinsulin till basalbolusregim Frukost Lunch Middag Kväll Basinsulin 60E Basalbolus regim 10E 10E 10E 30E VIOLA 36 Diabetes typ 2 sedan 5 år T Metformin 500mg 1x3 HbA1c 49 mmol/mol (5,7%) Insjuknar i Polymyalgia reumatica och får behandling med Prednisolon VAD SKA VI GÖRA MED HENNES DIABETESBEHANDLING? 51

52 Effekt på P glukos Page

53 53