HbA1c vid diagnostik och screening av diabetes, är vi på väg mot något bättre? Primärvårdsperspektiv

Transkript

1 HbA1c vid diagnostik och screening av diabetes, är vi på väg mot något bättre? Primärvårdsperspektiv Stefan Jansson med dr, distriktsläkare Brickebackens vårdcentral Örebro

2 Nr 49-50, 2013

3 Varför ska vi ha en ytterligare en metod för att ställa diagnosen diabetes mellitus? 1. Globalt standardiserad metod genom International Federation of Clinical Chemists (IFCC), där HbA1c-nivån anges i absoluta tal med enheten mmol/mol. 2. Kan prediktera hjärt-kärlhändelser

4 Conclusions: The risk for cardiovascular disease and total mortality associated with hemoglobin A1c concentrations increased continuously through the sample distribution. Most of the events in the sample occurred in persons with moderately elevated HbA1c concentrations. These findings support the need for randomized trials of interventions to reduce hemoglobin A1c concentrations in persons without diabetes. Ann Intern Med. 2004;141:

5 HbA1c som riskfaktor för CVD och mortalitet vid typ 2-diabetes NDR-data J Intern Med Nov;268(5):471-82

6 Diabetesdiagnos CHD Stroke Mortalitet NEJM 2010;362:800-11

7 Tillför HbA1c något ytterligare utöver andra riskfaktorer för CVD-prediktion? Changes in Cardiovascular Disease Risk Discrimination After the Addition of Information on Glycemia Measures to Conventional Risk Factors (10 year follow-up) Konventionella riskfaktorer: Ålder, kön, rökning, syst blodtryck. Totalkolesterol och HDL. JAMA. 2014;311(12):

8 Prevalens av diabetesspecifik retinopati vid olika glukosnivåer, -underlag till vald diagnostisk nivå Diabetes Care 2011, 34:

9 Diagnoskriterier för diagnos av diabetes Faste p-glukos 7,0 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras) 2-timmars p-glukos 11,1 mmol/l (venöst) (konfirmerande prov en annan dag fordras) Slumpmässigt p-glukos 11,1 mmol/l vid samtidiga hyperglykemisymptom (venöst) HbA1c 48 mmol/mol (konfirmerande prov en annan dag fordras) HbA1c 48 mmol/mol samtidigt som faste p-glukos 7,0 mmol/l och/eller 2-timmars glukos 11,1 mmol/l (venöst) eller eller eller eller

10 Screening Non-fasting venous plasma glucose (n-fpg) Diabetes unlikely n-fpg <7.5 mmol/l Symptom and n-fpg 11.1 mmol/l Diabetes mellitus n-fpg 7,5 mmol/l Diagnostic procedure-step 1 Two or more venous plasma glucose tests (FPG) Mean of FPG <6.1 mmol/l FPG x mmol/l Diabetes unlikely Diabetes mellitus Mean of FPG or n-fpg 10.1 mmol/l Diagnostic procedure-step 2 OGTT Diabetes unlikely <7.8 mmol/l 11.1 mmol/l 7.8 och <11.1 mmol/l Diabetes mellitus IGT

11 HbA1c-Screeningalgoritm UK Dme 2012 Nov;29(11):1350-7

12 Nationella ÖREBRO LÄNS riktlinjer LANDSTING för diabetes, prel version Rad Hälsotills tånd Åtgärd Tillstån dets svårighet sgrad Effekt av åtgärd Evidens för effekt Kostnad Evidens per effekt för kostnad per effekt RekommMotiver endationing till rekommen dation A13 Ökad risk för typ 2- diabetes Riktad screening för diabetes Liten svårighets grad Vid ökad risk för typ 2- diabetes medför riktad screening för typ 2- diabetes ingen skillnad i kardiovas kulär, cancereller diabetesr elaterad dödlighet Måttligt starkt vetenskap ligt underlag Begränsat vetenskap ligt underlag Ej bedömbar 5 Avgörande för rekommen dationen är att det saknas effekt på avgörande effektmått (dödlighet). Det tycks samtidigt inte finnas några negativa effekter på livskvalitet.

13 Basteamet Vad händer på vårdcentralen?

14

15

16

17

18 Kvinna 36 år Lab: HbA1c 38 mmol/mol, f-pg 6,3 mmol/l, BMI 32, Alb/krea index < 2,1, BT 125/75 Åtgärd?

19 Kvinna 36 år Åb januari 2014 f-pg 6,3 mmol/l, OGTT 11,2 mmol/l (venöst), HbA1c 40 mmol/mol Åtgärd? Åb f-pg 6,2 mmol/l, OGTT 8,9 mmol/l, HbA1c 41 mmol/mol Åtgärd

20 Kvinna 64 år Akt: mars Undrar om hon fått diabetes, dricker mycket vatten, kissar ofta, oro för sjd Lab: HbA1c 40 mmol/mol, f-pg 6,5 mmol/l, LDL 2,7 mmol/l, Urin u.a. BT 132/80, vikt 75 Kg Åtgärd?

21 Kvinna 64 år Åb lab 11 mars 2014: f-pg 6,4 mmol/l, OGTT 12,0 mmol/l Åtgärd? Åb lab 29 april f-pg 6,8 mmol/l, OGTT 13,1 mmol/l, HbA1c 43 mmol/mol Åtgärd? Patienten uppfyller nu kriterierna för diabetes

22 Kvinna 32 år Her: Diabetes, både typ 1 och 2 Lab: PG 7,7 mmol/l, LDL 1,8 mmol/l, Urin u.a. BT 136/80, vikt 96 Kg, BMI 34, midja 103 cm, 25-OH-vitamin D 26 nmol/l (ref > 75) Åtgärd?

23 Kvinna 32 år Åb , OGTT: f-pg 5,7 mmol/l, OGTT 12,2 mmol/l Åtgärd? Åb , OGTT: f-pg 5,5 mmol/l, OGTT 9,5 mmol/l HbA1c 38 mmol/mol Diagnos? Och vad gör du nu? Åb november 2014 för OGTT

24 Individuella skillnader i HbA1c Genetiska skillnader HbA 1c har en heritabilitet på % FPG har en heritabilitet på % Skillnad i glykylering? Genetiska faktorer påverkar Även skillnad i glykylering av andra proteiner? J Diabetes Complications 2002;16: , Curr Diab Rep.2011 Dec;11(6):562-9.

25 Individuella skillnader i HbA1c Etnicitet Asiater och latinamerikaner har cirka 3 mmol/mol högre HbA1c jämfört med vita Afriko-Amerikaner 3 mmol/mol högre HbA1c än vita? Ingen skillnad hos personer utan diabetes i annan studie J Clin Endocrinol Metab 2012;97: , Arch Intern Med 2007; 67:

26 Individuella skillnader i HbA1c Ålder Justerat för f-pg, 2h-glukos ökar HbA1c med 0,01%/år Speglar muskler, fettväv, fysisk aktivitet, njurar? Speglar F-PG och 2-h glukos all gluko-metabol information? J Clin Endocrinol Metab 2012;97: , Arch Intern Med 2007; 67:

27 Skillnader Kvinnor har högre 2-h glukos vid OGTT Personer från Mellanöstern har större AUC vid OGTT än vita CV är mycket mycket större för glukosmätning Kosten skall standardiseras före OGTT Fysisk aktivitet skall standardiseras vid OGTT mm Rev Diabet Stud. 2008;5:163 70, J Obstet Gynaecol Can. 2005;27:33-7.

28 Mekanismer och tillstånd som kan påverka HbA1c-nivån Förändrad erytrocytomsättning Hemoglobinopatier Anemi Behandling av anemi Kronisk njursvikt Kronisk leversjukdom Splenektomi/splenomegali Reumatoid artrit Vissa läkemedel, t ex antiretrovirala vid HIV Tillstånd som påverkar glykosyleringen av hemoglobin Kronisk njursvikt Uttalad alkoholism Tillstånd som påverkar analysen av HbA1c Hemoglobinopatier Uttalat höga triglyceridnivåer

29 HbA1c för diagnostik ska inte användas i följande fall Misstanke om typ 1 diabetes Barn och unga <20 år Gravida eller nyförlösta (<2 månader) Misstanke om kort duration av diabetes (<2 månader) Akut sjukdom som misstänks utlösa diabetes Blodsockerhöjande med. (<2 månader), t ex kortison eller antipsykotisk med. Vid skada eller operation av pankreas Njursvikt Leversvikt HIV-infektion Anemi Hemoglobinopati

30 Kvalitetskrav för HbA1c-metoden enligt kliniska kemistersexpertgrupp för proteinanalyser Felmarginal < +/- 3,5 mmol/mol med 95 % sannolikhet (19 prov av 20) vid diagnosgränsen 48 mmol/mol 2 mmol/mol fel ger +/- 5 % som får diabetesdiagnos Externkontroll, ex via Equalis Internkontroller 2 prover/dag Konsekvenser för patientnära provanalys?

31 Svenska hjärtinfarktpatienter utan diabetes diabetes IGT NGT Lancet 2002 Jun 22;359:2140-4

32 Populationsundersökning USA Nyupptäckt diabetes 5,3 % HbA1c FPG 2h-glukos Diabetes Care. Mar 2010; 33(3):

33 Populationsundersökning Tyskland år Totalt 2660 individer Ann Med Mar;44(2):170-7

34 HbA1c 39-47mmol/mol, IFG/IGT

35 Leicester multietnisk population, 8696 individer Dme 2010 Jul;27(7):762-9

36 Glukometabol rubbning vid kärlkirurgi Cardiovascular Diabetology 2013, 12:79

37 HbA1c som diagnostisk metod

38 HbA1c som diagnostisk metod Kompletterande metod

39 HbA1c som diagnostisk metod Kompletterande metod

40 HbA1c som diagnostisk metod Kompletterande metod

41 För- och nackdelar med de olika metoderna NEJM 2012;367:542-50

42 Hypertonipatienter medelålder 62 år 3,2% Diabetes 3,2% NGT 79,6% 1,1% 3,2% 4,3% 6,5% N=93

43