Primärvårdens roll vid behandling av diabetes typ 2 GERD 68 ÅR. Hur vanligt är diabetes? 2010: 285 miljoner (>90% typ 2) 2030: 438 miljoner

Transkript

1 Hur vanligt är diabetes? Primärvårdens roll vid behandling av diabetes typ 2 Södersjukhuset Cristina Rodrigo Specialist i Allmänmedicin Husläkarna i Österåker 2010: 285 miljoner (>90% typ 2) 2030: 438 miljoner 4(-5) % av befolkningen nästan personer Var finns det flest diabetiker? GERD 68 ÅR Söker för klåda och sveda i underlivet Hon har mått dåligt de senaste 3 4 månaderna (trötthet, huvudvärk, ont i magen och muskler) Både mor och far har diabetes Normalviktig Normalt blodtryck men förhöjda lipider GERD 68 ÅR Candidavaginit P glukos 20 mmol/l HbA1c 89 mmol/mol (9,5%) U ketoner +1 När misstänker vi diabetes? Stark ärftlighet Förhöjda glukos/hba1c nivåer Pat med ischemisk hjärtsjukdom cerebrovaskulär sjd perifer artärsjd hypertoni Överviktiga/feta Kvinnor som har haft graviditetsdiabetes Kvinnor med PCO Pat med tung psykiatrisk sjd Pat med blodfettrubbning 1

2 Diagnos REMISS GLUKOSBELASTNING GLUKOSBELASTNING Remiss datum: Doktor: Person nummer: Längd: Vikt: BMI: Midjemått: HbA1c: HUSLÄKARNA I ÖSTERÅKER Undersöknings datum: Faste glukos: 2 h glukos: Ssk: Åter till remittent samt kopia till glukosbelastningspärmen. PATIENTINFORMATION Du och din doktor har kommit fram till att du bör göra en glukosbelastning (sockerbelastning). Den går till så att man först mäter ditt blodsocker på fastande mage (det ska ligga mellan 4 6 mmol/l) och där får du dricka en sockerlösning var blodsockret mäts ånyo 2 timmar. Blodsockret ska då inte överstiga 8,8 mmol/l. Om det gör det tyder det på att din kropp inte är tillräckligt känslig för insulin som är det hormon som behövs för att cellerna skall kunna använda blodsockret. I ett mycket tidigt skede, eller förstadium, till diabetes mellitus typ 2 ( sockersjuka ) kan dina vanliga blodsockervärden vara normala men inte glukosbelastningen. Genom att undersöka detta kan man, om glukosbelastning visar förhöjda värden, förändra kost och motionsvanor och på detta sätt skjuta upp utvecklingen av diabetes och dess komplikationer. Dagen innan provtagningen skall du äta och leva som vanligt men du måste vara fastande i 12 timmar innan undersökningen. Vatten är tillåtet kvällen innan men inte på provtagningsmorgonen. Inte heller rökning, snusning eller fysisk aktivitet är tillåtet. Undersökningen tar ca 2,5 timmar och under själva belastningen skall du förbli stillasittande. Toalettbesök är dock tillåtet. Tag gärna med en bok, tidning, handarbete eller dylikt att fördriva tiden med. Din läkare kommer att kontakta dig per brev och meddela resultatet. PRAKTISKT UTFÖRANDE Fastande 12 timmar Medelvärdet av 2 kapillära prov på samma finger. 75g glukos utrört i ml vatten drickes. Patienten får sitta 2 timmar. Medelvärdet av 2 kapillära prov på samma finger. 2

3 BEDÖMNING RESULTAT HUSLÄKARNA I ÖSTERÅKER 2008 Nedsatt glukostolerans 8,9-12,1 mmol/l kpglukos Normalt <= 8,8 mmol/l Diabetes >=12,2 mmol/l 87 patienter glukosbelastades 30 patienter hade nedsatt glukostolerans (IGT) 21 patienter hade diabetes typ2 RESULTAT HUSLÄKARNA I ÖSTERÅKER patienter glukosbelastades 39 patienter hade nedsatt glukostolerans 20 patienter hade diabetes typ 2 EGNA PATIENTER patienter testade 21 patologiskt resultat 13 IOGT 8 DM 2 20 normal glukosbelastning Retinopati hos 5 pat 4 DM 2 1 IOGT Mikrovaskulära retinopati nefropati neuropati Makrovaskulära stroke koronar hjärtsjukdom perifer hjärtsjukdom FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY Kan man förebygga eller försena utvecklingen av Diabetes typ 2 hos högriskindivider med intensifierad kost och motions intervention? Nedsatt glukostolerans år Överviktiga (BMI >25) Referens: UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:

4 INDELNING Finnish Diabetes Prevention Study Interventionsgrupp Minskad vikt >5% Fettintag <30% Mättat fett <10% Ökat fiberintag Motion > 30min/d Kontrollgrupp 2 sidig broschyr om kost Muntliga motionsråd Relative risk reduction (%) Risk-factor reduction at 4 years Control 58% Lifestyle Control 0.8 kg weight loss >5% weight loss, 13% 16% exercise Lifestyle 4.2 kg weight loss >5% weight loss, 43% 36% exercise Mean follow-up 3.2 years Adapted from Tuomilehto J et al N Engl J Med 2001;344(18): DIABETES PREVENTION PROGRAM Primärt Att förebygga eller försena utvecklingen av diabetes typ 2 hos personer med nedsatt glukostolerans Sekundärt Minska cardiovaskulära riskfaktorer Minska ateroskleros Minska cardiovaskulära händelser Diabetes Prevention Program: Study Interventions Intensive Lifestyle Modification (n=1079) Eligible participants Randomized Standard lifestyle recommendations Metformin (n=1073) Placebo (n=1082) Adapted from Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med 2002;346: Intervention Diabetes Prevention Program: Incidence of Diabetes Viktminskning >7% Lågkaloridiet Minskat fettintag Måttlig motion >150min/vecka Cumulative incidence (%) RRR vs. placebo 31% by metformin 58% by lifestyle RRR vs. metformin 39% by lifestyle Placebo Metformin Lifestyle Years from randomization RRR = relative risk reduction Adapted from Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med 2002;346:

5 ÅTGÄRD IOGT Motion på recept (FYSS) Remiss till dietist Ögonbottenfotografering Sänkta målvärden för blodtryck och lipider Intensifierade råd om rökstopp ÅTGÄRD DIABETES TYP 2 Motion på recept (FYSS) Remiss till dietist Ögonbottenfotografering Sänkta målvärden för blodtryck och lipider Intensifierade råd om rökstopp Remiss till diabetessköterskorna/diabetesskola Remiss till Fotvårdare DIABETESSKÖTERSKORNAS ROLL Alla patienter med nydiagnostiserad diabetes träffar diabetessköterskan och får information om sjukdomen, kost, rökning och motion. Självtester Insulin insättning Justering av insulindoser eller byte av insulinregim när målvärden ej uppnås DIABETES SKOLA En gång i veckan under 6 veckor Grupper på 6 10 patienter Diabetessköterskor, sjukgymnast samt dietist GERD 68 ÅR Candidavaginit P glukos 20 mmol/l HbA1c 89 mmol/mol (9,5%) U ketoner +1 BEHANDLING? C peptidbestämning vid sviktande typ 2 diabetes Kan ge vägledning vid val av behandlingsstrategi. Ett lågt C peptid kan tala för typ 1 diabetes Provtagning: basalvärde fastande på morgonen eller ett måltidsstimulerat värde 1à 2 timmar frukost Om faste C peptid <0,3 nmol/l eller måltidsstimulerad C peptid <0,7 nmol/l talar detta för insulinbehandling Page 30 5

6 Antikroppsanalys Hjälp vid klassifikationen: GADak= Glutamic Acid Decarboxylase antikroppar Förekomsten av antikroppar pekar på att patienten har en autoimmun diabetes = typ 1 diabetes Betacellsfunktion Prediabetes Diagnos Utveckling av typ 2 diabetes Diagnos Diagnos Insulin resistens Diabetes Postprandiellt glukos Fasteglukos, HbA 1C Glukos, normal nivå Referens: Adapted from Rabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003; GLUKOTOXICITET Minskat glukosupptag i muskel och fettväv, samt ökad glukosproduktion i levern Högt blodsocker INSULINRESISTENS Lipotoxicitet Glukotoxicitet Ökad fettnedbrytning ß-CELL-DYSFUNKTION = för lite insulin Ökade nivåer av cirkulerande fettsyror Höga glukosnivåer i blodet: Hämmar den endogena glukosproduktionen Är hämmande på insulinkänsligheten Adapted from: Monnier L. et al. Diabetes Care 2003;26:881-5 Referens: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården

7 preparat dos tidpunkt inj.plats Human-insulin/insulin-analog Kort-/direkt-/ långverkande Antal E Klockslag / före måltid Bukvägg/ höft / lår Blodsockermätning (hur och när) Injektionsteknik Vad är en insulinkänning och hur ska den hanteras? BASALINSULIN Täta kontakter första dagarna/veckorna. Inte för snabba doshöjningar, du har gott om tid! Informera om inverkan av fysisk aktivitet, alkohol. Frukost Lunch Middag Kväll E Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos <5,0 => 2E (mmol/l) 5 7 => Oförändrad dos 7 9 => +2E >9 => +4E LLH okt 2011 Insulinregimer basinsulin BASALBOLUSREGIM Frukost Lunch Middag Kväll 2E 2E 2E 6E Dostitrering måltidsinsulin: Om plasmaglukos stiger >3mmol/l måltid ökas måltidsdosen med 1 2E. Dostitrering basaldos: Som vid behandling med basalinsulin endast. 7

8 Insulinregimer basal bolus God glukoskontroll tidigt i sjukdomsförloppet ger minskad risk för diabeteskomplikationer "Arvet av god blodsockerkontroll" God glukoskontroll tidigt i sjukdomsförloppet ger minskad risk för hjärt-kärlhändelser och död. Effekten signifikant först flera år! UKPDS 80. N Eng J Med 2008;359 Page 43 Totalt 160 patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri randomiserades till att behandlas mot olika mål. P=0.35 P=0.005 P=0.14 P=0.31 P=0.27 Kolesterol <4.5 mmol/l Tiglycerider <1.7 mmol/l *Gaede et al. Lancet 1999;353: **Gaede et al. N Engl J Med 2003;348:383-3 ***Gaede et al. N Engl J Med 2008;358: Referens: New Engl J Med 2008; 358: Antal hjärt kärlhändelser Intensiv behandling Konventionell behandling Blodsocker Blodtryck Blodfetter 0 Stroke Hjärtkärl död Hjärtinfarkt CABG PCI Revaskularisation Amputation Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:

9 HENRIK 53 Socialt Arbetar som hissreparatör Bor tillsammans med hustru. Har vuxna barn Slutade röka mmol/mol HENRIK 53 Tid och nuv sjd Diabetes typ 2 sedan 1997 Hypertoni Blodfettrubbning PCI 2005 HENRIK 53 Aktuell medicinering T Simvastatin 40mg 1x1 T Lasix Ret 30mg 1x1 T Metoprolol 200mg 1x1 T Trombyl 75mg 1x1 T Enalapril 20mg 1x1 T Metformin 1000mg 1x1 T Amlodipin 10mg 1x1 T Glibenklamid 3,5mg+3,5mg+1,75mg HENRIK 53 Sep 2010 Vikt 118 kg Längd 168 cm BMI 42 kg/m2 Midjemått 128 cm HbA1c 60 mmol/mol (6,8%) Följande faktorer kan innebära att målnivån för HbA 1c bör höjas: frekventa svåra hypoglykemier svår mikro- eller makrovaskulära komplikationer annan svårare sjukdom begränsad återstående livslängd Följande faktorer kan innebära att en lägre målnivå för HbA 1c bör strävas: nydiagnostiserad diabetes debut i lägre ålder låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom Referens: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården

10 Målvärden Målnivå Symtomfrihet HbA1c <52 <73 mmol/mol FPG mmol/l <6,0 <10,0 Fasta frukost Blodsockerkurva Före lunch lunch Före middag middag Till natten X X X X X X X PPG mmol/l <8,0 <13,0 Fasta Förenklad blodsockerkurva frukost Före lunch lunch Före middag middag Till natten X X X X HENRIK 53 Blodsockerkurva Fastevärde 8,4 10,5 mmol/l Efter frukost 11,5 13,3 mmol/l Under dagen 8 10,8 mmol/l VAD SKA VI GÖRA? BASALINSULIN Frukost Lunch Middag Kväll E Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos <5,0 => 2E (mmol/l) 5 7 => Oförändrad dos 7 9 => +2E >9 => +4E MIXINSULIN 1 DOS Frukost Lunch Middag Kväll E 0 Dosjustera var tredje dag Plasmaglukos <5 => 2E (mmol/l) 5 7 => Oförändrad dos 7 9 => +2E >9 => +4E 10

11 Insulinregimer mixinsulin 1 dos MIXINSULIN 2 DOS Frukost Lunch Middag Kväll 6E 0 6E 0 Dosjustera var tredje dag Mät plasmaglukos före frukost samt 2 timmar frukost och middag. Plasmaglukos <5 => 2E (mmol/l) 5 7=> Oförändrad dos 7 9=> +2E >9 => +4E Page 61 Insulinregimer mixinsulin 2 dos Henrik 53 Mars 2012 Genomgick en gastric bypass november 2011 Vikt 76 kg HbA1c 46 mmol/mol Ingen diabetesmedicinering Page 63 AXEL 28 Hjärtinfarkt vid 30 års åldern Diabetes Mellitus Typ Förmaksflimmer 2005 CABG 2006 Gikt 2006 KOL slutade röka 1985 Lätt retinopati 2007 AXEL 28 T Glibenklamid 1,75mg 1x1 T Metformin 500mg T Simvastatin 40mg 1x1 T Imdur 30mg 1x1 T Bisoprolol 5mg ½x2 T Enalapril Comp 1x1 T Waran enl ord T Allopurinol 100mg 1x1 Inh Seretide 1x2 T Lasix Retard 30mg 1x1 11

12 91 kg 173 cm BMI 30 Midjemått 110cm AXEL 28 AXEL Krea HbA1c 5,1 43 5,1 43 5,3 45 6,2 54 5,2 44 4,9 41 AXEL 28 Insulinregimer mixinsulin 1 dos April 2011 HbA1c 72 mmol/ml SKA VI ACCEPTERA DETTA? Page 70 MARGITTA 49 Diabetes Mellitus typ 2 sedan 2001 Tablettbehandlad initialt Insulinbehandlad sedan 2005 Före detta rökare Hypertoni Dyslipidemi MARGITTA T Metformin 500mg T Glibenklamid 1, T Cozaar Comp T Simvastatin 20mg Inj Novomix Inj Insulatard

13 2009 Vikt 98 kg Längd 168 cm BMI 34,6 Midjemått 119 cm MARGITTA 49 MARGITTA Margitta stiger i blodsocker middagen. HbA1c 58 mmol/mol VAD SKA VI GÖRA? Insulinregimer mixinsulin 2 dos Byte basinsulin till mixinsulin x1 Frukost Lunch Middag Kväll Basinsulin 100% Mixinsulin x 1 100% Page 75 MARGITTA 49 Byte basinsulin till mixinsulin x Före frukost frukost Före lunch lunch Före middag middag Kväll Frukost Lunch Middag Kväll B-gluk 9-13, ,6???? 5,4-13 5,4-16 2,1-8 Mixinsulin x2 50% 50% Basinsulin 100% 13

14 MARGITTA HbA1c 51 mmol/mol (5,9%) Fastevärdena < 7 mmol/l Postprandiella värdena 8,2 14,7 mmol/ 2012 HbA1c 69 mmol/ml VAD SKA VI GÖRA NU? Byte från basinsulin till basalbolusregim Basinsulin Basalbolus regim Frukost Lunch Middag Kväll 60E 10E 10E 10E 30E VIOLA 36 Effekt på P glukos Diabetes typ 2 sedan 5 år T Metformin 500mg 1x3 HbA1c 49 mmol/mol (5,7%) Insjuknar i Polymyalgia reumatica och får behandling med Prednisolon VAD SKA VI GÖRA MED HENNES DIABETESBEHANDLING? Page 82 14