TERAPIREKOMMENDATIONER

Transkript

1 TERAPIREKOMMENDATIONER 2007 Urvalet av läkemedel omfattar huvudsakligen rekommenderade förstahandsval inom respektive område och baseras på dokumenterad medicinsk och farmacevtisk ändamålsenlighet samt kostnadseffektivitet. Information från läkemedelskommittén finns även på: Intranätet linda: Ämnesområde/Vård och hälsa/läkemedel Internet:

2 FÖRORD Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer för 2007 bygger vidare på framgångsrikt arbetssätt och struktur från tidigare. Det är ingen lärobok, men häftet vill ändå presentera något av underlag, motiv och kommentarer för förstahandsval av läkemedel snarare än att enbart vara en "läkemedelslista". Till årets terapirekommendationer har expertgrupperna och kommittén som vanligt sett över tillkommande dokumentation, tillkommande preparat och sett över informationstext och rekommendationer. På sidorna 8-11 finner du några kommentarer till dessa överväganden. Härutöver har i år tillkommit avsnitt om astma hos barn, om förmaksflimmer samt ett avsnitt om äldre och psykofarmaka. Dessutom har via ett eget avsnitt samt ett tabellverk förtydligats om betydelsen att ta hänsyn till nedsatt njurfunktion vid dosering av många läkemedel. Miljöfrågor i samband med läkemedel tilldrar sig växande intresse i Europa, du finner något om detta på sid. 12 och kommittén kommer att fortsätta bevaka detta område framöver. Terapirekommendationerna ges i form av farmakologiskt aktiv substans, men vi fortsätter tills vidare att exemplifiera med ett preparatnamn, av pedagogiska skäl. Mycket mera information om läkemedel, läkemedelsbiverkningar, Läkemedelsinformationscentralen ELINOR, tillgång till förbrukningsstatistik över läkemedel i Västerbotten, tidigare nummer av MEDIACIN, m.m. hittar du i linda under Ämnesområde/Vård o Hälsa/Läkemedel eller på Läkemedelscentrums hemsida på internet Vid presentation av terapirekommendationerna på klinikmöten, vårdcentraler etc. får ju många möjlighet att ge synpunkter på både innehåll och form och argument för rekommendationer m.m. och sådan feed-back är vi både glada för och beroende av inom läkemedelskommittén. Även dina skriftliga och telefonledes kommentarer på årets häfte är naturligtvis välkomna! Arbetet med Terapirekommendationer 2007 i LK och Expertgrupperna har som alltid varit en omfattande process genererande och spridande kunskap och förankring, med många inblandade. Vi tackar alla hjärtligt som aktivt medverkar i detta arbete för en rationell läkemedelsanvändning! För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitt Rune Dahlqvist Magdalena Pettersson Barbro Edstedt ordförande sekreterare assistent 2

3 Gemensamma måltal för viss läkemedelsförskrivning i Västerbotten Andel generiskt alendronat av perorala bisfosfonater inklusive kombinationer vid osteoporos > 90 % På grund av rättstvist byts inte Fosamax ut automatiskt på apoteken. Genom att skriva generiskt alendronat (= Alenat) på receptet i stället för Fosamax, Optinate Septimum, Fosavance m.fl. kan landstinget få över ca 3 miljoner kronor att använda på bättre sätt. 2. Andel generiskt gabapentin av gabapentin (Neurontin) och pregabalin (Lyrica) vid epilepsi och neurogen smärta > 80 % Inte heller Neurontin omfattas av generiskt utbyte på grund av dess epilepsiindikation. Vid behandling av neurogen smärta kan gabapentin vara ett alternativ till amitryptilin (Tryptizol). Gabapentin har använts längre tid än pregabalin och är grundligare studerat. Naturligtvis finns individuella skillnader men när valet av läkemedel hamnar på någon av dessa skall generiskt gabapentin (Gabapentin Hexal) vara förstahandsvalet. Stora prisskillnader gör att kostnaderna kan bli 3,7 miljoner kr lägre om målet uppfylls. 3. Minskning av volymen sömnmedel med 20 % Användningen av sömnläkmedel ökar sakta men säkert. Högst är försäljningen till de äldre i befolkningen med risk för fallskador och dagtrötthet som följd. Då behandling med sömnläkemedel anses nödvändig bör intermittent behandling eftersträvas. I Västerbotten används 50 DDD/TIND (tusen invånare och dag), målet är att nå ner till Örebros och Södermanlands nivå (40 DDD/TIND). 4. Andel ARB (angiotensinreceptorblockerare t.ex. Atacand, Cozaar) av medel som påverkar renin-angiotensinsystemet (ARB + ACE-hämmare) < 30 % ACE-hämmare är fortfarande att betrakta som förstahandsmedel, och ARB bör endast användas då indikation för ACE-hämmare finns men är kontraindicerade t.ex. på grund av biverkningar. Andelen ARB i Västerbotten går åt fel håll och fortsätter att öka till 37 % Primärvården är den största förskrivaren och noterbart är att andelen ARB varierar stort mellan olika vårdcentraler (16 54 %)! Besparingspotentialen om målet uppfylls är över 3 miljoner kr. Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

4 5. Andel citalopram + sertralin av antidepressiva medel > 70 % Målet är i princip nått i Skellefteåområdet, medan Umeåområdet ligger på 53 %, med Södra Lappland däremellan. För länet totalt har andelen ökat från 61 % 2005 till 62 % Fortfarande är citalopram och sertralin de mest kostnadseffektiva läkemedlen i gruppen sett till en population. Om målet nåtts 2006 hade besparingen varit 2 miljoner. 6. Minskning av användningen av kinoloner Försäljningen fortsätter att minska, men fortfarande existerar onödig förskrivning som bör minimeras. Vinsterna blir minskad risk för resistensutveckling och mindre påverkan på miljön. Då behandling med en kinolon krävs skall ciprofloxacin användas. Uppföljning av måltal 2006 Andel simvastatin av lipidsänkare > 75 % Ett mål som i det närmaste är uppnått framförallt i Skellefteå och Södra Lappland. Genomsnittsiffran för Västerbotten blev 73 % under förra året. Ett fåtal vårdcentraler har en lägre andel simvastatin och de bör fortsätta att öka den. Andel omeprazol av PPI (protonpumpshämmare) > 80 % Försäljningen av PPI fortsätter att öka totalt i länet, antagligen i alltför stor utsträckning på tveksam eller icke godkänd indikation. Andelen omeprazol ökade från 64 % 2005 till 76 % förra året. Skellefteåområdet har uppnått målet. De enheter som fortfarande har en låg andel omeprazol bör arbeta för att öka den. Minskning av långverkande bensodiazepiner (Flunitrazepam, Nitrazepam och Diazepam) till äldre över 75 år Västerbotten har av tradition en relativt hög användning jämfört med övriga landet men en stabil minskning sågs under förra året och vi hoppas att trenden håller i sig. Under 2007 kommer detta att ingå och följas under sömnmålet (3). Målet att nå ner till riksgenomsnittets 42 DDD/TIND uppfylldes inte men siffran sjönk från 65 till 55 DDD/TIND. 4

5 INNEHÅLL FÖRORD 2 MÅLTAL FÖR LÄKEMEDELSFÖRSKRIVNING KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONER LÄKEMEDEL OCH MILJÖ 12 NJURFUNKTION 13 Beräkning av kreatininclearance 14 ALLERGI BARN 18 Preparat med systemeffekt 18 Preparat för behandling av konjunktivit 20 Preparat för behandling av rinit 21 Preparat för behandling av astma - se Lunga sid 69 DEMENSSJUKDOMAR 22 Kognitiv svikt vid demenssjukdomarna 22 Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens 23 Psykotiska vanföreställningar och aggressivitet 23 DIABETES 24 Typ II-diabetes 24 Typ I-diabetes, inklusive LADA 27 GYNEKOLOGI 29 Antikonceptionella medel 29 Medel vid klimakteriebesvär 31 Premenstruellt syndrom (PMS/PMDD) 33 Medel vid blödningsrubbning 34 Menstruationsförskjutning 34 Medel vid dysmenorré 34 Medel vid genitala infektioner 35 HJÄRTA - KÄRL 36 Hypertoni 36 Hjärtsvikt 39 Ischemisk hjärtsjukdom 41 Sekundärprevention efter stroke 43 Antitrombotiska läkemedel 44 Lipidbehandling 45 Förmaksflimmer 48 HUD OCH STD 51 Mjukgörande preparat 51 Glukokortikoider till utvärtes bruk 51 Medel vid handeksem, Medel vid atopiskt eksem 52 Medel vid seborroiskt eksem, Medel vid rosacea 52 Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

6 Medel vid akne 53 Medel mot mildare former av psoriasis 53 Antimykotika - Medel vid svampinfektioner 54 Impetigo 54 Huvudlöss 54 Medel vid STD 55 Behandlingsprinciper vid bensår 55 INFEKTIONER 56 Dosering av β-laktamantibiotika 56 Luftvägsinfektioner 56 Endokarditprofylax 59 Hud- och mjukdelsinfektioner 60 Svampinfektioner 63 Bakteriella enteriter 63 Maskinfektioner 63 Urinvägsinfektioner 64 Antibiotika under graviditet 66 Influensa 67 LUNGA 69 Astma 69 KOL 72 MAGE - TARM 77 Behandling av dyspepsi 77 Medel mot meteorism 80 Antiemetika 80 Laxantia 80 Medel mot diarré 80 Medel vid hemorrojder 80 NEUROLOGI 81 Medel vid migrän 81 Medel vid Parkinsons sjukdom 82 Medel vid epilepsi 82 Medel vid idiopatiskt restless legs syndrom 83 OSTEOPOROS 84 Antiresorptiv behandling 84 Tilläggsbehandling 85 PSYKIATRI 87 Sömnstörningar 87 Ångest 87 Ångestsyndrom 88 Depression 88 Psykos 89 6

7 Alkoholsjukdomar 89 Äldre och psykofarmaka 90 SMÄRTA 92 Perifert verkande analgetika 92 Perifert verkande analgetika, antiinflammatoriska medel 92 Perifert verkande analgetika i kombination med opioid 93 Opioid vid svår smärta, t ex cancerrelaterad smärta 94 Neuropatiska smärttillstånd 95 UROLOGI 96 LUTS hos mannen 96 Överaktiv blåsa 97 Nokturi (Nattlig polyuri) 98 Erektil dysfunktion 98 Stensmärtor 99 Prostatit 100 ÖGON 101 Konjunktiviter, Blefariter, Keratiter, Allergier 101 Torra ögon 102 Diagnostika mm 103 ÖRON - NÄSA - HALS 104 Akut purulent otitis media 104 Barn med trumhinnerör som rinner 105 Sekretorisk otit (otosalpingit), Kronisk otit 105 Extern otit, hörselgångseksem 105 Medel vid rinit 106 Purulent rinosinuit 107 LÄKEMEDEL FÖR TANDVÅRDEN 108 Medel vid bakteriella infektioner 108 Medel vid endokarditprofylax 108 Tillstånd då antibiotikaprofylax kan behövas 109 Behandling av marginala och apikala abscesser 110 Behandling av refraktär parodontit 110 Medel vid svampinfektioner 110 Medel vid virusinfektioner 110 Medel vid sjukdomar i munhålan 111 Kariesprofylax och -behandling 111 Muntorrhet 112 Medel vid illamående 112 Medel vid smärta, Lugnande medel 113 LÄKEMEDELSCENTRUM 114 LÄNKAR 116 Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

8 KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONER 2007 Häftet innehåller några nya sidor med allmän information om njurfunktion samt en tabell för att snabbt kunna beräkna allvarlig respektive måttligt nedsatt njurfunktion. Kort information om hur vi kan minska läkemedels effekter på miljön. Allergi Nytt kapitel sammanfattande rekommendationer som även delvis finns utspridda under ögon och öron-näsa-hals. Råden är anpassade till barn. Demens Inga ändringar. Diabetes Omarbetat avsnitt, indelning mellan överviktiga och icke överviktiga typ 2- diabetiker är borttagen. Det poängteras att behandling av diabetiker skall starta tidigt. Långverkande insulinanaloger (Lantus) är endast i undantagsfall indicerat till typ 2-diabetiker. Exubera, inhalerbart insulin beräknas att bli tillgängligt under 2007; återhållsam förskrivning rekommenderas på grund av bristfällig kunskap om bland annat långtidssäkerhet. Rekommenderas inte alls till typ 2-diabetiker, och är inte godkänt för barn och ungdomar under 18 år. Gynekologi Tillägg av nytt gestagent p-piller: Mini-Pe, samt text om försiktighet med lokal östradiolbehandling till kvinnor som har haft bröstcancer. Hjärta-kärl Kalciumflödeshämmaren felodipin vid hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom är utbytt mot amlodipin på grund av avsevärt bättre dokumentation och lägre pris. Hypertoni: Behandlingsrekommendationerna har anpassats efter Läkemedelsverkets rekommendationer 2006, vilket innebär att diuretika, ACEhämmare och kalciumantagonister lyfts fram som förstahandsmedel, och 8

9 betablockerare som andrahandsmedel vid okomplicerad hypertoni. Låga doser av diuretika rekommenderas, kaliumtillskott är då sällan indicerat. Lipidbehandling: Behandlingsrekommendationerna har anpassats efter Läkemedelsverkets rekommendationer 2006, vilket framförallt innebär vidare behandlingsindikationer till patienter med hög kardiovaskulär risk på grund av riskfaktorer som ej ingår i SCORE (t.ex. vänsterkammarhypertofi). Hjärtsvikt: Anpassat efter Läkemedelsverkets rekommendationer 2006, vilket bl.a. innebär ett förtydligande av när användning av ARB kan vara aktuellt som tillägg till ACE-hämmare vid hjärtsvikt. Cozaar stryks från listan på grund av bristande dokumentation, i enlighet med Läkemedelverket. Ett litet avsnitt om sviktpacemaker har lagts till. Ischemisk hjärtsjukdom: Endast smärre justeringar (t.ex. 12 månader Plavix vid läkemedelsstent.) Antitrombotisk behandling: ASA rekommenderas ej längre som primärprevention utan endast som sekundärprevention av kardiovaskulär sjukdom Förmaksflimmer: På begäran från många har ett avsnitt om behandling av förmaksflimmer premiär i år. Hud och STD Byte från tetracyklin till lymecyklin (Tetralysal) vid aknebehandling på grund av mindre risk för interaktioner. Infektioner Nya avsnitt om influensa samt antibiotika vid graviditet enligt Läkemedelsverkets senaste rekommendationer. Avsnittet om endokarditprofylax är utvidgat, dosering av flukloxacillin (Heracillin) vid impetigo och erysipelas ändrade till 500 mg, 2 tabletter x 3 i 10 dagar (tidigare 1-2 tabletter). Lunga Diskus i några fall utbytt till annan inhalator (Ventoline Evohaler och Flutide Evohaler). De finns endast i lägre styrkor men till lågt pris i bra inhalator. Vid höga doser kan Diskus vara enklare. Smärre förändringar beträffande diagnostik och stadieindelningar av KOL i enlighet med nationella riktlinjer. Mage Oförändrat. Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

10 Neurologi Behandlingstrappan vid migrän förändrad. Triptaner står nu som andrahandsmedel efter ASA+koffein, paracetamol och naproxen. Generiskt sumatriptan är nu rekommenderad triptan på grund av patentutgång för Imigran och därmed betydligt lägre pris. Nytt avsnitt om behandling av restless legs. Dopaminagonisterna pramipexol (Sifrol) och ropinirol (Adartrel) har indikationen godkänd, dokumentation saknas för att kunna prioritera någon framför den andra. Även levodopa (Madopark) rekommenderas på samma indikation eftersom stor erfarenhet och dokumenterad effekt finns. Det är viktigt att hålla doserna så låga som möjligt för att undvika augmentation (förvärrade symtom). Osteoporos Som enda bisfosfonat rekommenderas Alenat veckotablett, generikum till Fosamax, på grund av stor prisskillnad. Eftersom en patenttvist pågår byts Fosamax inte ut på apoteken utan Alenat måste anges på receptet. Kalcium- och D3-behandling skall ges till alla med antiresorptiv behandling samt till alla patienter över 80 år med lågenergifraktur eller utan fraktur men med osteopeni. Patienter yngre än ca 80 år med osteopeni bör i första hand försöka få kalcium- och D-vitaminbehovet täckt via kosten. Psykiatri Ett nytt avsnitt om äldre och psykofarmaka har tillkommit. Det är viktigt med noggrann diagnos innan psykofarmaka ordineras till äldre i synnerhet eftersom risken för allvarliga biverkningar är större än hos yngre. Undvik i möjligaste mån läkemedel med antikolinerga effekter (t.ex. tricykliska antidepressiva och äldre högdosneuroleptika) samt bensodiazepiner. Icke farmakologiska råd vid sömnproblem har lagts till sömnavsnittet. Vid depression är venlafaxin och mirtazapin nu rekommenderade andrahandsval med escitalopram som möjligt alternativ efter serotoninåterupptagshämmarna citalopram och sertralin. Smärta Rekommenderat fentanylplåster är Matrifen, som är samma typ av plåster som Durogesic, men till ett lägre pris. 10

11 Urologi Som ett alternativ till Xatral OD finns nu alfuzosingenerika till en lägre kostnad. Depottabletterna är inte utformade på exakt samma sätt och byts därför inte ut med automatik. Xatral OD består av en speciellt utformad depottablett som ger en jämnare plasmakoncentration och därmed effekt under något längre tid jämfört med generika. Det kan vara rimligt att pröva generikum i första hand vid nyinsättning. Solifenacin (Vesicare), darifenacin (Emselex), oxybutynin i plåsterberedning (Kentera) är relativt nytillkomna medel vid överaktiv blåsa och det är ännu för tidigt att uttala sig om deras värde i behandlingsarsenalen. Ögon Emadine antihistaminögondroppar vid allergi ersätter Livostin. Emadine finns även i endospipetter som ett alternativ då man vill undvika konserveringsmedel. Öron-näsa-hals Inga förändringar. Tandvården Ett nytt avsnitt om antibiotikaprofylax har tillkommit samt rekommendation av medel vid akuta smärttillstånd. Läkemedelskommitténs Informationsapotekare Magdalena Pettersson magdalena.pettersson@apoteket.se Sjukhusapoteket, Umeå Maria Johansson maria.k.johansson@apoteket.se Apoteket Nordstjärnan, Skellefteå Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

12 LÄKEMEDEL OCH MILJÖ Huvuddelen av alla läkemedel som används av patienter utsöndras via urinen, i oförändrat skick eller som metaboliter, och når reningsverk samt ibland också vattendrag och grundvatten. Läkemedel är ofta anpassade för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Vissa läkemedel kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden Så kan du påverka Skriv ut startförpackningar. Skriv ut refillförpackning om det finns. Uppmana patienter att lämna in överbliven medicin till apoteket. Informera patienter om att det är viktigt att även förbrukade östrogenplåster/preventivmedelsplåster och vaginalinlägg i form av östrogenringar lämnas tillbaka till Apoteket och inte spolas ned i toaletten eftersom det mesta östrogenet finns kvar i plåstret efter användning. Skriv inte ut mer läkemedel än vad som går åt, iterera hellre receptet vid osäkerhet. Gå igenom och omvärdera kontinuerligt patientens totala läkemedelsanvändning, så minskar kassationen av läkemedel. Läs mer om läkemedel och miljö på Antibiotika och miljö - sammanfattning Försök att miljöklassificera olika antibiotika med avseende på nedbrytbarhet i vattenmiljö, bioackumulation (ansamling i fettväv hos levande organismer) samt toxicitet (giftighet för levande organismer) har gjorts. Man finner då, även om bedömningen är osäker på grund av databrist, att de flesta betalaktamantibiotika (t.ex. penicilliner och cefalosporiner) tycks ha en låg miljöpåverkan (låg miljöfarlighet) medan t.ex. tetracykliner och kinoloner, som är mer svårnedbrytbara i naturen, sannolikt är att betrakta som mer miljöfarliga. (Läkemedel och miljö, Apoteket AB, 2005, ISBN ). 12

13 NJURFUNKTION Njurarnas funktion är viktig för att eliminationen av många läkemedel skall fungera. Njurarnas kapacitet försämras med åldern och vid 80 års ålder finns endast hälften av kapaciteten kvar att filtrera blodet jämfört med vid 40 års ålder. Ofta används S-krea som ett mått på njurens funktion. Kreatinin bildas vid nedbrytning av muskelmassa och elimineras fullständigt via njurarna. Med ökande ålder minskar muskelmassan och därmed bildandet av kreatinin. Koncentrationen av S-kreatinin ökar därför inte linjärt med avtagande njurfunktion utan S-kreatinin förblir relativt konstant. Ett bättre mått på njurens funktion ger kreatininclearance som bättre tar hänsyn till den åldersrelaterade sänkningen av njurfunktionen. Kreatininclearance kan enkelt beräknas enligt följande formel av Cockroft- Gault: Män: Kreatininclearance = 1,23 x (140 - ålder) x vikt S-kreatinin Kvinnor: Kreatininclearance = 1,04 x (140 - ålder) x vikt S-kreatinin På nätet finns flera kreatininclearance-kalkylatorer där aktuella värden kan läggas in t.ex.: Gränsvärdet för måttlig njursvikt är ml/minut. Värden under 30 ml/minut motsvarar grav njursvikt. Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

14 14 Beräkning av kreatininclearance kvinna År Kg

15 År Kg Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 30 ml/min, d.v.s gräns för påtaglig njurfunktionsnedsättning och därmed problem vid många läkemedelsbehandlingar. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 60 ml/min, d.v.s gräns för acceptabel njurfunktion vid i stort alla läkemedelsbehandlingar. Om S-kreatinin ligger mellan det lägre och det högre värdet talar detta för en relativ nedsättning av njurfunktionen, vilket uppmanar till försiktighet vid dosering av läkemedel som utsöndras i aktiv form eller i form av aktiva metaboliter via njurarna. Kvinnor: Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Ålder i år, vikt i kg, S-kreatinin i µm, kreatininclearance i ml/min Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

16 16 Beräkning av kreatininclearance man År Kg

17 År Kg Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 30 ml/min, d.v.s gräns för påtaglig njurfunktionsnedsättning och därmed problem vid många läkemedelsbehandlingar. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 60 ml/min, d.v.s gräns för acceptabel njurfunktion vid i stort alla läkemedelsbehandlingar. Om S-kreatinin ligger mellan det lägre och det högre värdet talar detta för en relativ nedsättning av njurfunktionen, vilket uppmanar till försiktighet vid dosering av läkemedel som utsöndras i aktiv form eller i form av aktiva metaboliter via njurarna. Män, 20 år och uppåt: Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Ålder i år, vikt i kg, S-kreatinin i µm, kreatininclearance i ml/min (Enligt Rowland M, Tozer T. Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd ed., 1995.) Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

18 ALLERGI BARN Första åtgärd bör om möjligt vara sanering/undvikande av aktuellt allergen. För födoämnesallergier räcker detta ofta som enda behandling. Medicinsk behandling av allergi styrs utifrån det organsystem, från vilket/vilka patienten får symtom. I vissa fall kan patienten behöva utrustas med mediciner för behandling av akuta reaktioner. Preparat med systemeffekt 1. Antihistaminer Har effekt på mer generella symtom, men ger även god lindring av lokala symtom som t.ex. allergisk konjunktivit. Preparaten har begränsad effekt på luftvägssymtom. Antihistamin har begränsad effekt även vid atopiskt eksem, men kan vara av värde som tilläggsbehandling vid eksemförsämring under pollensäsong eller efter annan allergenexponering. Antihistaminpreparat utgör basen för behandling av allergisk rinokonjunktivit. Vid otillräcklig effekt kompletteras med lokal behandling för respektive organsystem. Antihistamin kan även användas som akut behandling vid milda - måttliga allergiska reaktioner samt i viss mån även profylaktiskt inför allergenexponering. Antihistaminer tolereras oftast väl. Trötthet är den vanligaste sidoeffekten. Det finns idag få anledningar att väja en sederande antihistamin. En orsak kan vara svår nattlig klåda vid eksem eller urtikaria. För behandling av urtikaria krävs ofta en högre dos av antihistamin. De icke-sederande antihistaminer, som finns på marknaden är effektmässigt likvärdiga. Det finns därför sällan skäl att välja ett dyrare preparat, om man inte för administrering är i behov av annan beredningsform, t.ex. oral lösning till ett litet barn. Från 2 år loratadin t.ex. Loratadin* Mellan 1 och 2 år desloratadin finns som sirap Aerius receptbelagd *utbytbart 18

19 2. Steroider Systemiska steroider kan bli aktuella vid svår allergi, där antihistamin + lokal behandling har otillräcklig effekt. Orala steroider kan ges som engångsdos vid akut allergisk reaktion eller som en kur (1-2) veckor vid mer långdragna besvär. Långverkande steroid (Betapred) kan vara att föredra när preparatet ges som engångsdos vid behandling av akuta tillstånd. Ges steroidbehandling som en kur väljs med fördel ett preparat med kortare halveringstid (t.ex. Prednisolon). Systemiska steroider bör om möjligt undvikas till barn. Växande individer, som behöver orala steroider t.ex. under pollensäsong, ska remitteras till specialist. Depåpreparat är kontraindicerade till barn i växande ålder. Enstaka doser av per oral steroid kan vara indicerade för behandling av akuta allergiska reaktioner och ska alltid ges när reaktionen varit av den grad att adrenalin administrerats. betametason prednisolon Betapred Prednisolon 3. Adrenalin Indikationen är livshotande allergi, med symtom från cirkulation och/eller andningsvägar. Patienter som förses med adrenalininjektor ska noggrant instrueras om hur pennan ska användas och de ska vara motiverade att alltid bära den med sig. Då effekten av adrenalinet går ur efter ca 30 minuter och injektionen därför kan behöva upprepas, rekommenderas att patienten får utskrivet två adrenalinpennor åt gången. epinefrin Anapen Anapen rekommenderas till barn p.g.a. tunnare kanyl, bättre hållbarhet och enklare administreringssätt. Sprutan kan ges genom ett lager kläder. Anapen Junior är lämpligt till barn upp till 20 kg (obs FASS-dos < 30 kg). Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

20 Preparat för behandling av konjunktivit De symtom, som dominerar vid allergiska ögonmanifestationer är klåda, rodnad, konjunktival svullnad (chemos) och ökat tårflöde. Peroral antihistamin kan ha god effekt vid lätt - måttlig allergisk konjunktivit (se ovan). Vid otillräcklig effekt eller där ögonsymtom förekommer som enda allergimanifestation ges lokalbehandling med droppar, som har mastcellsstabiliserande- och/eller antihistamin effekt. Av de mastcellsstabiliserande preparaten rekommenderas nedokromil, som har bättre dokumenterad effekt och som administreras två gånger dagligen. Preparatet finns godkänt från 6 år. Av antihistaminerna rekommenderas i första hand emedastin, som står sig väl i konkurrensen när det gäller kostnad och effekt och som även finns i endosförpackning utan konserveringsmedel. För korttidsbehandling (vecka) när en kärlsammandragande effekt önskas kan en vasokonstriktor med antihistamineffekt (Antasten-Privin) användas. nedokromil natriumkromoglikat emedastin olopatadin För korttidsbehandling (1 vecka) antazolin + nafazolin Tilavist från 6 år Lecrolyn* Emadine från 3 år Opatanol från 3 år, svider mindre än Livostin Antasten-Privin från 5 år Vid svåra allergiska besvär remitteras till ögonspecialist för eventuell lokal kortisonbehandling. *utbytbart 20

21 Preparat för behandling av rinit Vid tidsbegränsad allergisk rinokonjunktivit av lindrig till måttlig grad kan peroral antihistamin ibland vara tillräckligt som enda behandling (se ovan). Ett alternativ vid dominans av näsbesvär är behandling med lokal antihistamin (levokabastin) eller mastcellsstabiliserande preparat (natriumkromoglikat). Om besvären är mer uttalade och/eller långvariga (> 2 mån), rekommenderas lokala nasala steroider. Preparaten har också en god effekt på nästäppan. Budesonid har funnits länge med väldokumenterad effekt och få biverkningar. Principer för behandling är desamma för vuxna och för barn från 6 års ålder. Nasala steroider finns ej godkända för barn under 6 år. I denna åldersgrupp är man därför hänvisad till användning av natriumkromoglikat- och/eller antihistaminpreparat. Barn med otillräcklig effekt av dessa bör remitteras till specialist. Barn i växande ålder som behandlas kontinuerligt mer än 3 månader/år med nasal steroid bör kontrolleras med avseende på tillväxt minst två gånger per år. Tänk på total steroiddos om barnet samtidigt behandlas med steroidpreparat för astma. natriumkromoglikat levokabastin budesonid Lomudal Nasal Livostin t.ex. Budesonid från 6 år Viss erfarenhet talar för att Nasonex (mometason) har en fördel framför budesonid hos barn som får tillväxtpåverkan.. Preparat för behandling av astma Se avsnitt Lunga *utbytbart Expertgrupp Allergi Kersti Christensen, Läkemedelscentrum, NUS Thomas Sandström, Lung- och allergikliniken, NUS Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS Maria Johansson, Apoteket Nordstjärnan, Skellefteå Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

22 DEMENSSJUKDOMAR Kognitiv svikt vid demenssjukdomarna Läkemedelbehandling vid demenssjukdomarna är, med dagens kliniska behandlingsalternativ, symptomatisk. Det innebär att läkemedel kan utnyttjas för att minska den kognitiva svikten och därmed också den funktionella svikten. De kliniska effekter som man brukar notera är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att konfusionella inslag ofta reduceras. Acetylkolinesterashämmarna åstadkommer denna effekt genom att minska nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna transmittor i hjärnan. Det innebär att de inte har någon bromsande effekt på de grundläggande patofysiologiska mekanismerna vid Alzheimers sjukdom. Det är svårt att hos enskild patient förutse den symptomatiska effekten, varför ett behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter. Den symptomatiska effekten bör följas upp efter 6-12 månader med förnyad klinisk undersökning och utsättningsförsök kan göras om tveksamhet beträffande effekten finns. Ett utsättningförsök måste utvärderas med tanke på försämring av patientens tillstånd genom förnyad uppföljning. Den kliniska effekten beträffande kognitiva funktioner är väsentligen lika för de olika preparaten. Klinisk erfarenhet och en del studier talar för att när synhallucinos och konfusionella inslag förekommer, så kan detta predicera ett snabbare gynnsamt kliniskt svar. Av viss betydelse för den kliniska användningen kan vara att donepezil har väsentligt längre halveringstid än rivastigmin och galantamin och att galantamin och donepezil metaboliseras i levern, vilket inte rivastigmin gör. Behandlingstidens längd är individuell och behandlingen bör pågå så länge en symptomatisk effekt finns. Det finns data som talar för att symptomatisk effekt finns även vid relativt svår kognitiv svikt. Utsättningsförsök, skall följas upp inom en två veckor för att värdera eventuell försämring och bör således inte göras i anslutning till andra förändringar, t.ex. flytt till särskilt boende, som ju försvårar bedömningen av den kliniska effekten. Acetylkolinesterashämmare rivastigmin galantamin donepezil Exelon Reminyl Aricept 22

23 Beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom (BPSD) Denna grupp av symptom kan innefatta vanföreställningar, hallucinos, aggressivitet, förhöjd motorisk aktivitet, inklusive inadekvat aktivitet, dygnsrytmrubbningar, affektiva störningar och ångest. Bakom dessa symptom kan ligga flera olika mekanismer. Exempel på detta är störningar i hjärnans transmittorsystem, men också psykologiska och personlighetsmässiga faktorer och samspelet med omgivningen kan ibland åstadkomma dessa symptom. Det är i första hand psykotiska symptom, depressivitet och ångest som tycks ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farmakologisk intervention. Det finns belägg för att vissa former av aggressivitet kan vara gynnsamt påverkbara av farmaka. Det finns för närvarande ingen etablerad specifik farmakologisk behandling för tillstånd med förhöjd motorisk aktivitet inklusive merparten av rop-tillstånden. Detta innebär att farmaka endast bör användas där det finns grundad anledning att anta att mekanismerna bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har sin grund i en bristfällig vårdsituation. Psykotiska vanföreställningar och aggressivitet risperidon Risperdal Den farmakologiska behandlingen av ångest, sömnstörningar och depressivitet följer samma riktlinjer som vid andra sjukdomar, men det är viktigt att läkemedel med antikolinerg effekt undviks. Dessa brukar ge tydliga biverkningar i form av bl.a. kognitiv svikt. * utbytbart Expertgrupp Demens Sture Eriksson, Geriatriskt centrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

24 DIABETES Typ II-diabetes Patienterna med typ II-diabetes har i regel bukfetma och mer eller mindre uttalad övervikt. Hos dessa föreligger vanligen en insulinresistens som anses vara den viktigaste orsaken till blodsockerförhöjningen. Kostbehandling och regelbunden fysisk aktivitet är grunden för all behandling av typ IIdiabetes. Steg 1 metformin t.ex. Metformin* Anm. Metformin: Metformin bör i princip sättas in till alla typ II-diabetiker redan vid diagnos, i kombination med kraftfull livsstilsintervention, alternativt, hos motiverad patient, om livsstilsintervention under 6 månader ej lett till HbA1c < 5%. Successiv dosökning med ca en veckas intervall för att undvika gastrointestinala biverkningar. Kontraindicerat vid nedsatt njureller leverfunktion. Bör ej sättas in, alternativt sättas ut, om kreatininclearance uppskattas vara lägre än 60 ml/min. Beträffande beräkning av kreatininclearance, se avsnittet Njurfunktion, sid. 13. Metformin ska alltid sättas ut inför planerade röntgenundersökningar med kontrast. Återinsättes ej förrän tidigast efter 48 tim om S-krea är normalt om inte, ska metformin utsättas. Vid långvarig metforminbehandling bör homocystein kontrolleras. Steg 2 Vid otillräcklig blodsockersänkande effekt (HbA1c>6%) med metformin efter 3-6 månader, rekommenderas tillägg med ett eller flera av nedan nämnda preparat. Karaktäristika för dessa läkemedel/läkemedelsgrupper som bistånd till läkemedelsvalet nedan under Anm. Vid samtidig behandling med metformin och glitazon är kombinationen Avandamet billigare. Vid HbA1c>7.5 kan insulin vara lämpligt redan i detta skede. Vid insättande av insulin skall alltid glitazoner sättas ut, och i regel även SU/glinider. Insulin kan kombineras med metformin och akarbos. Vetenskaplig dokumentation som visar reduktion av svåra kardiovaskulära diabeteskomplikationer är fortfarande något osäker för alfaglukosidashämmare och glitazoner. * utbytbart 24

25 Alfaglukosidashämmare akarbos Glucobay Anm. Alfaglukosidashämmare Beakta långsam dosökning av med minst 3 veckors intervall för att undvika biverkningar, se FASS. Glitazoner rosiglitazon pioglitazon Avandia Actos Anm. Glitazoner, t.ex. pioglitazon har dokumentation i en klinisk studie som visar reduktion av makrovaskulära diabeteskomplikationer. Dock dyrt och utan väldokumenterade långtidseffekter, varför återhållsamhet i användningen rekommenderas. Kan vara indicerade vid kontraindikation mot metformin, eller då detta preparat inte tolereras på grund av biverkningar. Kan också komma ifråga som tillägg till andra perorala antidiabetika vid otillräcklig behandlingseffekt. Observera: Glitazoner är kontraindicerade vid insulinbehandling samt vid hjärtsvikt och nedsatt leverfunktion. Sulfonureider (SU) glipizid glibenklamid t.ex. Mindiab* t.ex. Daonil* Anm. Sulfonureider ska användas med försiktighet hos äldre p.g.a. risken för svåra hypoglykemier. Glinider repaglinid nateglinid t.ex Novonorm Starlix Anm. Glinider: Har liknande verkningsmekanism som SU, tillför därför inget extra om SU inte fungerar och är dessutom dyrt. Kan eventuellt vara av värde vid behov av stor flexibilitet, p.g.a. av snabbare tillslag, t.ex. vid oregelbundna måltidsvanor. Insulin se nedan * utbytbart Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

26 Insulinbehandling vid typ II-diabetes När de uppsatta behandlingsmålen för blodsocker inte nås med perorala antidiabetika i kombination med livsstilsåtgärder ska insulinbehandling övervägas. Flera principiellt olika regimer kan komma i fråga. Valet baseras på individuella förutsättningar, praktiska omständigheter m.m. En viktig aspekt är att undvika oönskad viktuppgång hos redan överviktiga patienter. Som alltid vid diabetesbehandling ska hypoglykemi undvikas, särskilt viktigt hos äldre, vilket kan vara förenligt med att i vissa fall sätta ett något högre målvärde för HbA1C. 1) Nattinsulin d.v.s medellångverkande insulin som tillägg på kvällen till perorala antidiabetika, framförallt till de med påtagligt förhöjda fastevärden av p-glukos. Denna regim ger sannolikt upphov till mindre viktökning än flerdosregim med insulin. Förstahandsval Humant NPH insulin Andrahandsval Långtidsverkande analoginsuliner, t.ex: glargin 26 t.ex. Insulatard Lantus Anm. Mycket tveksam indikation för analoginsulinerna p.g.a. en hög prisnivå samt avsaknad av dokumentation som styrker fördelarna jämfört med humant NPH insulin. Kan dock vara av värde vid upprepade nattliga hypoglykemier med NPH-insulin i adekvat dosering. En fördel med Lantus är den långa verkningstiden, vilket medger att läkemedlet i allmänhet kan administreras vid vilken tidpunkt på dygnet som helst. Detemir (Levemir) ingår f.n. ej i läkemedelsförmånen vid typ 2-diabetes. 2) Blandinsulin Insulin i allmänhet två-dos regim med medellångverkande insulin med snabbt insättande effekt, s.k. blandinsuliner. Kan med fördel kombineras med framförallt metformin, vilket medför mindre insulinbehov. SU/glinider bör utsättas. Förstahandsval Analoginsuliner, t.ex: lispro protamin Humalog mix 25 (eller 50) aspart protamin Novo mix 30 Andrahandsval Humaninsulin: Insuman comb 25 Insuman comb 25 har förinställd insulinpenna vilket kan vara en fördel för synskadade.

27 3) Måltidsinsulin" När ovanstående behandling inte ger adekvat metabol kontroll ska behandling med insulin vid måltider i kombination med basinsulin övervägas enligt samma riktlinjer som vid typ I-diabetes (v.g. se nedan). Detta gäller framförallt yngre patienter med insulinbrist. Snabbverkande eller direktverkande insulin till måltider kan också vara indicerat till de överviktiga patienter med typ II-diabetes som med andra behandlingsregimer enligt ovan inte uppnått en tillfredställande kontroll av postprandiella blodsockernivåer. Det ska betonas att vid behandling av typ II-diabetes ska stor vikt också läggas vid att påverka övriga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, t.ex. övervikt, blodtryck, blodfetter, mikroalbuminuri m.m. (ang. behandling av blodtryck och blodfetter v.g. se avsnitt om hjärta kärl). Trombocytaggregationshämmare, i första hand lågdos-asa, ska erbjudas till patienter med känd aterosklerotisk kärlsjukdom som inte har kontraindicerande tillstånd. Klopidogrel rekommenderas endast vid ASA-överkänslighet. Även patienter med ökad albuminutsöndring i urinen, minst i form av mikroalbuminuri vid två av tre konsekutiva provtagningar bör erbjudas behandling med trombocytaggregationshämmare. Typ I-diabetes, inklusive LADA Behandlas i regel på medicinklinik. Vid tveksamhet om diagnosen remitteras till medicinklinik. Måltidsinsuliner Förstahandsval Direktverkande analoginsuliner, t.ex: lispro aspart Andrahandsval Snabbverkande humaninsuliner, t.ex Humalog Novorapid Actrapid Anm. Actrapid kan vara en fördel exempelvis till personer med gastropares p.g.a. något långsammare insättande effekt. Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

28 Basinsuliner Medellångverkande humaninsulin, t.ex: Insulatard Långtidsverkande analoginsuliner, t.ex glargin Lantus Anm. Analoginsulinerna är avsevärt dyrare men ger en jämnare dygnsprofil med en något lägre risk för nattliga hypoglykemier. Detta avser framförallt patienter med hög insulinkänslighet där redan små variationer i tillförd insulinmängd kan ge hypogykemier. En fördel med Lantus är den långa verkningstiden, vilket medger att läkemedlet i allmänhet kan administreras vid vilken tidpunkt på dygnet som helst. Expertgrupp Diabetes i Västerbottens läns landsting Kontaktperson: Margareta Norberg, Ersboda Vårdcentral, Umeå 28

29 GYNEKOLOGI Antikonceptionella medel Kombinerade p-piller innehåller både östrogen och gestagen i monofasisk, två- eller trefaskombination. De är säkra och effektiva preventivmedel vid regelbundet intag. Behandling med kombinerade p-piller innebär dock en liten ökad risk för venös tromboembolism (2-4/ användare jämfört med 0,5-1/ utan behandling). Risken är störst hos förstagångsanvändare under det första året sannolikt beroende på genetisk predisposition. Riskfaktorer som trombos (och tromboshereditet, samt vid långvarig immobilisering), förekomst av fokal migrän samt bröstcancer hos förstagradssläkting och förekomst av bröstcancergen ska beaktas vid all p- pillerförskrivning. Blodtrycks- och viktkontroll inför förskrivning. För obesa kvinnor BMI >30 är kombinerade p-piller en andrahandsmetod. Vid nyförskrivning rekommenderas i första hand de äldre, 2:a generationens p- piller (gestagen profil), eftersom dessa ger en lägre risk för trombos jämfört med 3:e generationens p-piller (östrogen profil). Friska, icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan fortsätta med denna metod fram till klimakteriet, men man bör överväga nyttan av kombinerade p-piller mot risken för åldersrelaterade komplikationer för kvinnor från år. Överväg lågdoserade gestagenpreparat och barriärmetoder. För rökande kvinnor rekommenderas annan metod efter 35 års ålder p.g.a. att risken för hjärtinfarkt då ökar. P-plåster och p-ring ger hög säkerhet och bra blödningskontroll. Bra för kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. De är dock dyra och icke-rabatterade. 28-kartor (inkl. sju dagars placebo) kan också förbättra compliance. Vid kombinerad hormonell antikonception rekommenderas i första hand monofasiska medel med gestagen profil. Monofas gestagen profil etinylöstradiol + levonorgestrel Monofas östrogen profil etinylöstradiol + noretisteron etinylöstradiol + desogestrel Trefas, gestagen profil etinylöstradiol + levonorgestrel * utbytbart t.ex. Neovletta Orthonett Novum Mercilon t.ex. Trionetta* Terapirekommendationerna finns även under Läkemedel i linda och på

30 Gestagena metoder Indelas i lågdos, mellandos och högdoserade gestagena metoder. Gestagena metoder (mellan eller högdoserad), spiral eller barriärmetoder är ett förstahandsval för obesa kvinnor med BMI > 30. Gestagena metoder rekommenderas till kvinnor som inte vill eller kan använda kombinerade p-piller och för ammande kvinnor, och rekommenderas till rökande kvinnor över 35 år. Gestagena metoder medför ingen ökad trombosrisk och kan ges till kvinnor med ärftlighet för trombos. Vid användning av lågdoserade gestagena metoder är blödningsrubbningar vanligt och säkerheten är inte lika hög som för kombinerade p-piller, mellandoserade gestagena metoder och högdoserade gestagena metoder. Mellandoserande gestagener (desogestrel) ger ovulationshämning upp till 97 %, har hög säkerhet. Lågdoserade gestagena metoder i tablettform innehållande noretisteron eller lynestrenol är mindre effektiva än hög/mellandoserade gestagener. Subdermala implantat (mellandoserade gestagena metoder) innebär en kontinuerlig administrering av gestagen med hög säkerhet, men med en del blödningsproblematik. Fördelen är att metoden är oberoende av eventuell glömska hos användaren. Implantaten används i 3-5 år beroende på typ och de flesta kan sättas in av barnmorska. Hormonspiral (levonorgestrel) innebär en kontinuerlig frisättning av låga doser gestagen intrauterint under fem år. Den kontraceptiva säkerheten är mycket hög. Småblödningar är vanligt i början av behandlingen men därefter sällsynta. Blödningsmängden vid mens minskas för alla kvinnor som använder hormonspiral (20 % får amenorré) vilket gör att den också kan användas som behandling mot menorragier. Intramuskulär injektion av högdoserat gestagen var tredje månad ger ett mycket säkert preventivskydd. Ovulationshämningen är i det närmaste fullständig vilket innebär att blödningsmönstret alltid påverkas och ca 50 % får amenorré, men denna metod har dock visat negativ påverkan på benmassan. Efter utsättning kan det ta lång tid innan ovulationerna återkommer. Metoden bör endast i undantagsfall förskrivas till kvinnor under 19 år och tidsperioden begränsas till < 2 år. Samma rekommendationer gäller för kvinnor över 45 år. Lågdoserade lynestrenol tabl Exlutena noretisteron tabl Mini-Pe levonorgestrel spiral Levonova 30