Allergi. Läkemedel vid allergisjukdomar ALLERGI

Transkript

1 Allergi ALLERGI l Generell behandling Antihistaminer cetirizin 1) Cetirizin* ) loratadin 1) Loratadin* ) Glukokortikoider betametason Betapred prednisolon 1) Prednisolon* ) Adrenalin adrenalin Emerade l Organspecifik behandling Allergisk levokabastin Livostin konjunktivit natriumkromoglikat 1) Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit budesonid 1) Desonix mometason 1) Nasonex Urtikaria/Angioödem Se Generell behandling ovan. Atopiskt eksem Se avsnitt Hud. 1) * ) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, födoämnesallergi, urtikaria och angioödem, samt allergiska reaktioner orsakade av insektsstick och läkemedel. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjukdomar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primärvården. Det är därför viktigt med samverkan mellan primärvård och specialistmottagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för sjukdomsutveckling och symtom. Patientinformation och instruktion, miljöåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, utöver läkemedelsbehandlingen. Om symtomkontroll inte uppnås vid luftvägsallergi med rinokonjunktivit och/eller astmasymtom, bör allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) övervägas, liksom efter allvarliga systemreaktioner vid bi - och getingallergi. Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokal - be handling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin. 5

2 Preparaten kan ges var för sig eller i kombination, allt efter grad av besvär och patientpreferens. Antihistamintabletter, ögondroppar och nässpray finns att köpa receptfritt i mindre förpackningar och kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Det finns ett tydligt samband mellan sjukdomstillstånd i de övre och nedre luftvägarna. Många patienter med allergisk rinit har även mer eller mindre väl diagnostiserad astma, och vice versa. Det är viktigt att behandla både de övre och nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under kapitlet Astma och KOL. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafylaktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angioödem. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner/anafylaxi, bi- /getingallergi och IgE -förmedlad födoämnesallergi, skall patienten förses med akutläkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, s k adrenalinpenna, samt antihistamintabletter och peroralt kortison. Generell behandling Antihistamin Cetirizin och loratadin är båda väl beprövade substanser. De är godkända från 2 års ålder, har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Tablett desloratadin finns nu som generika men saknar dokumenterade fördelar i jämförande studier med rekommenderade läkemedel och är godkänt först från 12 år. Munsönderfallande tabletter är väsentligen dyrare men är ett alternativ för barn samt för patienter som inte kan svälja tabletter. Vid behov av flytande beredning i åldern 1 2 år finns desloratadin (Aerius oral lösning) som är godkänd från 1 år. Äldre sederande antihistamin (t ex Tavegyl) bör användas endast i de fall där sedering är önskvärd eller intramuskulär/intravenös tillförsel indicerad. Antihistamin vid graviditet och amning Både cetirizin och loratadin är säkra att ge under graviditet. Vid amning rekommenderas i första hand loratadin. För cetirizin saknas det tillräcklig information angående passage över i modersmjölken. (Astma- och allergiförbundet 2010). Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred) har likvärdig effekt. Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin har en omedelbar effekt och kan vara livräddande. Injektionen ska kompletteras med peroralt antihistamin, som har full effekt efter ca minuter samt perorala steroider som har effekt först 6

3 efter ett par timmar. Den kompletterande behandlingen ges för att förhindra allergiska senreaktioner. Emerade är den adrenalinpenna som rekommenderas på Skånelistan. Pennan finns i tre olika styrkor 150, 300 samt 500 µg och har två olika nållängder, 16 mm för den lägsta styrkan resp 25 mm för de två högre styrkorna. Handhavandet av denna penna är säkert och enkelt. Den har en tydlig nålände med skyddslock där nålen kommer ut. Emerade behöver inte skyddas för ljus eller förvaras under temperatur 25 grader. Hållbarheten är 30 månader vilket gör den mer prisvärd än övriga pennor på marknaden. Alternativa adrenalinpennor, EpiPen och Jext, som under det gångna året haft leveransproblem, har en hållbarhet på 18 månader. Dessa pennor finns i styrkorna 150 resp 300 µg. Vid förskrivning av adrenalinpennor krävs en detaljerad användarinstruktion. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Observera att patienten alltid ska utrustas med två pennor då injektionen kan behövas upprepas. För ytterligare information se Anafylaxi rekommendationer för omhändertagande och behandling 2013 via Organspecifik behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Både svårighetsgraden och behandlingsbehovet varierar. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mastcellsstabiliserare. Livostin är billigast av antihistaminögondropparna, men finns endast på flaska. Övriga antihistaminögondroppar i flaska, t ex emedastin (Emadine), är nästan dubbelt så dyra. Lecrolyn/Lomudal finns både i flaska och i endospipetter. Endospipetter utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara alternativ vid intermittent behandling. Olopatadin (Opatanol) är ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier visat likvärdig eller bättre effekt och färre biverkningar (t ex sveda) jämfört med övriga antihistaminer. Det högre priset kan dock inte motiveras av de dokumenterade fördelarna. Olopatadin kan övervägas som ett alternativ när effekten av annan behandling har varit otillräcklig. Alla ovan nämnda ögonpreparat är godkända för behandling av barn; levokabastin (Livostin), natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) är utan åldersgräns, emedastin (Emadine), och olopatadin (Opatanol) från 3 års ålder. Organspecifik behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. 7

4 Vanligaste biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Därför är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Det finns ingen kliniskt relevant skillnad i effekt eller biverkningsprofil mellan de olika nasala steroiderna budesonid (Desonix), mometason (t ex Nasonex), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys) vid behandling av allergisk rinit. Mometason, flutikason och flutikasonfuroat har högre fettlöslighet, lägre systemupptag och potentiellt mindre biverkningsrisk. Mometason är den nasala steroid som har flest registrerade indikationer allergisk och vasomotorisk rinit, rinosinuit samt behandling av näspolyper och prevention av recidiv av näspolyper efter funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS). Mometasons lägre systemupptag gör att den är mer tilltalande vid behandling av barn. Triamcinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Prisbilden, de övriga god kända indikationerna utöver allergisk rinit samt lågt systemupptag är anledningen till att det finns två nasala steroider, budesonid (Desonix) och mometason (t ex Nasonex) på Skånelistan. Båda substanserna tillhandahålls som generika och utbyte sker inom respektive substans. Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider. Effekten är jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt antihistamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Budesonid (Desonix) samt mometason (t ex Nasonex) är båda godkända från 6 års ålder. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns medan azelastin (Lastin) är godkänt från 12 år. Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida och samma behandling kan fortsätta som före graviditet. (Astma och allergi, handbok vid graviditet och amning 2009 via Budesonid (Desonix) är godkänt vid graviditet (kategori A i FASS). Mometasons lägre systemupptag borde vara till fördel vid behandling av gravida. Dock saknas dokumenterad klinisk erfarenhet av behandling av gravida. Dymista, en kombinationsspray av antihistaminet azelastin och steroiden flutikason, finns sedan drygt ett år på marknaden. Kombinationen har i studier visat sig vara mer effektiv än azelastin eller flutikason var och en för sig. Dymista är ett alternativ då behandling med nasal steroid, ev i kombination med peroralt antihistamin, inte varit tillräcklig. I studier har framförallt effekten på ögonsymtom visat sig vara bättre än vid behandling med enbart nasala steroider. Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling och kontrollerad följsamhet bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid uttalade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 8

5 5 mg, 5 tabletter per dag i 3 5 dagar. Ett alternativ är att ge 1 3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering. Intramuskulär steroidbehandling med metylprednisolon rekommenderas inte för behandling av rinokonjunktivit bland annat på grund av risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten. Peroral kortisontillförsel ger en betydligt större flexibilitet. Intramuskulär steroidinjektion skall inte heller ges på indikationen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgE -förmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsakad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmako logisk behandling skall ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indika tion är bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas, som bör pågå i minst 3 år. Mot gräsallergi kan hyposensibilisering (ASIT) även ges sublingualt (SLIT) i form av en frystorkad tablett, Grazax, som innehåller timotejallergen. Tabletten läggs under tungan en gång dagligen. Denna behandling är godkänd till vuxna och barn över 5 år. Rekommenderad behandlingstid är minst 3 år. Indikationen är som för subkutan behandling, dvs säkerställd IgE- förmedlad allergi med betydande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi, provad kontinuerligt under minst en säsong. Grazax är ett specialistpreparat och första tabletten skall intas på mottagning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög, drygt kronor per år. Fördelen med denna form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet sjukhusbesök minskar (kostnader + patienttid). Denna behandling är dock endast aktuell vid en dominant gräsallergi. (Allergenspecifik immunterapi. Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor via Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser: Se 9