Etiologin till säsongsbunden. Farmakologisk behandling vid allergisk rinit och konjunktivit. Avelox (moxifloxacin) i terapin vid luftvägsinfektioner

Transkript

1 Nr 4 Juni 2001 Information från Sydvästra Läkemedelskommittén Farmakologisk behandling vid allergisk rinit och konjunktivit Under rådande pollensäsong drabbas ca % av befolkningen av allergiska besvär med symtom från slemhinnor i näsa och ögon. Besvären är varierande med i vissa fall dominerande symtom från näsa och i andra fall från ögon. Den farmakologiska behandlingen anpassas till individen med ledning av symtomens art och svårighetsgrad. Nedan ges en kort redogörelse för rådande riktlinjer vad avser behandling med en särskild diskussion kring graviditet och p.o. antihistaminer. Vidare ges förslag på lämpliga farmakologiska preparat med tonvikt på de i bassortimentet rekommenderade preparaten (Bassortiment 2001 för Stockholms läns landsting). Etiologin till säsongsbunden allergisk rhinokonjunktivit är sensibilisering för luftburna allergen som t ex pollen från hassel, björk, al, gräs (timotej) eller örter (gråbo). Symtomen från näsan kan vara: klåda, nysattacker, klar snuva och nästäppa. Symtom från ögon kan vara: klåda, rodnad, ökad tårsekretion. Korsallergi med olika födoämnen är vanligt förekommande framför allt vid björkpollenallergi (nötter, äpple, päron) och gråboallergi (selleri, persilja). Pollenallergi är en sk typ-1 reaktion (atopisk allergi) och innebär definitionsmässigt en ökad benägenhet att bilda IgE- antikroppar mot olika vanliga allergen (t ex pollen, kvalster och djurepitel) som normalt finns i vår närmiljö. Vävnadsreaktionen indelas i en vaskulär fas (snabb/tidig) och en cellulär fas (sen-/systemreaktion). IgE- antikroppar finns bundna till specifika receptorer på mastceller (och basofiler) vilka är lokaliserade till slemhinnans epitel i de vävnader som utgör en tänkbar ingång för skadliga agens. Talrika mastceller finner man i hud, konjunktiva, nässlemhinna, luftvägar samt forts sid 2... Avelox (moxifloxacin) fortfarande ingen plats i terapin vid luftvägsinfektioner Vid behandling av akut exacerbation av kronisk bronkit rekommenderar STRAMA i första hand amoxicillin (Amoxicillin Scand Pharm) och i andra hand doxycyklin (Doxyferm). Moxifloxacin (Avelox) är en kinolon med, i jämförelse med äldre kinoloner, förbättrad effekt in vitro mot pneumokocker (se janus. Detta preparat marknadsförs nu intensivt framför allt för användning vid akut exacerbation av kronisk bronkit. Vid värdering av ett antibiotikum måste den kliniska effekten av behandlingen tillmätas större betydelse än den mikrobiologiska aktiviteten. I de få kliniska studier som har gjorts har moxifloxacin visats ha jämförbar effekt med andra behandlingsalternativ. Moxifloxacin skulle kunna vara ett alternativ vid förekomst av penicillinresistenta pneumokocker. Sådana är lyckligtvis ovanliga i Sverige. Dessutom bör användningen av kinoloner begränsas för forts sid 4... Allergi Avelox Projektanslag Höstens utbildningar

2 Allergi...forts från sid 1 gastrointestinalkanalen. Allergenet (pollen) binder till IgE- antikroppen och aktiverar mastcellen som frisätter mediatorer genom olika mekanismer. Vissa mediatorer ligger preformerade i granulae (histamin, tryptas, kemotaxiner) eller frisätts efter syntes (leukotriener, prostaglandiner, PAF). För den snabba vaskulära fasen anses histamin, leukotriener och prostaglandiner vara av störst betydelse och det är även mot dessa som olika farmakologiska terapistrategier riktas. Farmakologiska angreppspunkter 1) Blockad av histaminets effekter med antihistaminer lokalt i näsa/ögon eller systemiskt genom antagonism av histamin-1 (H1)-receptorer i vävnaden. 2) Inhibition av histaminfrisättning genom hämning av mastcellens degranulering med hjälp av kromoner (Nakromoglikat och nedokromil) lokalt i näsa/ögon. 3) Generell antiinflammatorisk och antiallergisk effekt med bl.a minskad prostaglandinsyntes, histaminfrisättning och cytokinbildning med hjälp av glukokortikoider lokalt i näsa eller systemiskt under korttidsbehandling (tabletter) eller långtidsbehandling (depå i.m.). 4) Immunterapi (hyposensibilisering). Behandling bör övervägas när ovanstående tillstånd inte framgångsrikt kan kontrolleras med rekommenderade råd och medikamentell behandling samt vid progredierande allergisk sjukdom. Behandlingen som sker gradvis under lång tid (2-3 år) är både kostsam och resurskrävande. Lokala antihistaminer: (ögon, näsa) Lokala antihistaminer har snabbt insättande effekt jämfört med de perorala (15 min mot 1-2 tim). Behandling 2 ggr/dag räcker vanligen, men ges upp till 4 ggr dagligen vid behov. Ögon: Livostin (levokabastin), Lastin (azelastin), samt antihistamin (antazolin) kombinerat med kärlsammandragande medel (nafazolin) i kombinationspreparatet Antasten-Privin. Zincfrin (metaoxedrin/zinksulfat) är ett annat exempel på medel med kärlsammandragande verkan. Effekten av dessa båda preparat är Terapiförslag - Allergisk rinit-konjunktivit Lindriga eller tillfälliga Antihistamin peroralt eller Ex. Clarityn p.o. (barn från 2 år) symtom lokalbehandling i ögon och näsa Livostin nässpray (även barn) med antihistamin eller kromon Livostin ögondrp. (även barn) Lomudal Nasal (även barn) Lecrolyn ögondrp. (även barn) Måttliga symtom med Antihistamin peroralt + nasal Ex. Clarityn p.o. (barn från 2 år) dominerande näsbesvär steroid och ev. lokalbehandling i Budesonid Scand Pharm ögon med antihistamin eller nässpray (barn från 6 år) kromon Lecrolyn ögondrp. (även barn) Måttliga symtom med Antihistamin peroralt + Ex. Clarityn p.o. (barn från 2 år) dominerande ögonbesvär lokalbehandling med antihistamin Lecrolyn ögondrp. (även barn) eller kromon i ögon och ev. nasal Livostin ögondrp. (även barn) steroid Budesonid Scand Pharm nässpray (barn från 6 år) Svåra symtom Korttidsbehandling med systemiska Ex. Prednisolon p.o. steroider Understruket läkemedel representerar rekommenderat preparat i listan Bassortiment 2001 för Stockholms läns landsting Farmaka vid behandling av allergisk rinit och konjunktivit. Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokalbehandling i näsa och ögon eller systemiskt med antihistataminer, var för sig eller i kombination, allt efter besvärsgrad och patientens preferens. Vid lindriga besvär kan peroral antihistaminbehandling vara tillräckligt. Om det inte räcker kan behandlingen ersättas av eller bättre kombineras med lokalbehandling. 2 dock kortvarig och behandling mer än en vecka bör ej ges utan några dagars uppehåll. En nackdel med samtliga preparat är att de inte kan användas vid samtidigt bärande av mjuka kontaktlinser då missfärgning kan ske. Näsa: Livostin (levokabastin), Lastin (azelastin). Lokalbehandling med kromoner: (ögon, näsa) Natriumkromoglikat är välbeprövat och i det närmaste biverkningsfritt. Det används framför allt till barn. Största nackdelen är den frekventa forts sid 3...

3 doseringen och dess svaga effekt vid lokalbehandling av näsa. Exempel på dosering och preparat: Ögon: Lecrolyn (natriumkromoglikat), doseras 4 ggr/dag för droppar med styrkan 20 mg/ml respektive 2 ggr/dag för droppar med styrkan 40 mg/ml. Tilavist (nedokromil) doseras 2 ggr/dag. Natriumkromoglikat finns även i endospipetter utan konserveringsmedel och kan då även användas vid samtidigt bärande av mjuka kontaktlinser. Näsa: Lomudal (natriumkromoglikat), doseras 4-6 ggr/dag för styrkan 2,6 mg/ml och 2-4 ggr/dag för styrkan 5,2 mg/ ml.33,25 Lokala glukokortikoider: (näsa) Nasala steroider har en antiinflammatorisk effekt och bör användas kontinuerligt under säsongen. De kan doseras 1-2 ggr/dag och är effektivare än antihistaminer, som i sin tur är effektivare än kromoner. Kombinerad terapi med antihistaminer och nasala steroider är effektivare än monoterapi med dessa preparat. Effektmässigt kan de olika steroidpreparaten betecknas som likvärdiga. Risken för systemiska biverkningar är liten men bör särskilt beaktas vid behandling av patient med samtidig annan lokal steroidbehandling till bronker och/eller hud. Budesonid Scand Pharm (budesonid), Flutide nasal (flutikason), och Nasonex (mometason). Flutikason och mometason anses ha ingen eller försumbar systemisk effekt vid rinit behandling. Systemiska antihistaminer: Vid behandling med systemiska antihistaminer bör moderna, icke sederande preparat väljas för såväl vuxna som för barn från 2 års ålder. Äldre sederande antihistaminer är andrahandsmedel och bör inte användas, förutom vid graviditet där de kan vara ett alternativ då viss osäkerhet fortfarande råder beträffande de nyare antihistaminernas teratogenicitet. Moderna icke sederande: Effektmässigt är de olika perorala antihistaminerna i stort sett likvärdiga, men trots detta kan det för den individuella patienten ibland vara värdefullt att byta preparat vid bristande effekt. Vad gäller biverkningar skiljer sig preparaten åt, cetrizin och akrivastin kan ge en viss sederande effekt. Ventrikulära arytmier till följd av förlängt QTintervall har rapporterats vid användning av Teldanex (terfenadin), främst vid överdosering, men också som interaktion vid behandling med makrolidantibiotika och vissa antimykotika samt vid intag av grapefruktjuice. Då andra fullgoda alternativ finns att tillgå (utan risk för potentiellt livshotande biverkningar) bör användning av terfenadin undvikas. Även ebastin kan påverka QT- intervallet. Samtliga preparat har en viss antikolinerg effekt med muntorrhet som vanligaste biverkning. Clarityn (loratadin), Semprex (akrivastin), Zyrlex (cetrizin), Kestine (ebastin) samt Telfast (fexofenadin). Äldre sederande: Tavegyl (klemastin), Polaramin (dexklorfeniramin). Klemastin är godkänd för behandling av barn från 1 år samt vid graviditet och amning. Systemiska glukokortikoider: Systemisk behandling med glukokortikoider skall endast ges efter att annan farmakoterapi prövats och inte givit önskad effekt. Depå-injektioner (t ex Depo- Medrol mg i.m.) bör undvikas pga risken för långvarig 3 systemisk biverkan. Kortidsbehandling (1-2 veckor) med p.o. steroider är ett bättre alternativ i terapiresistenta fall. Doseringen kan exempelvis vara prednisolon 5-10 mg på morgonen i 7 till max 14 dagar. Depo-Medrol (methylprednisolon), Prednisolon (prednisolon), Betapred (betametason). Graviditet: Den allmänna rekommendationen vid behandling av gravida har hittills varit de äldre sederande antihistaminerna såsom Tavegyl (klemastin). Den medföljande sedationen gör det emellertid svårt för vissa patienter att fördra medicineringen. Det finns således ett behov av ett modernt icke sederande preparat att tillgå i fall där behandlingsvinsten anses vara stor men där sedationseffekten av ett äldre antihistamin medför en betydande inverkan på patientens dagliga livsföring. Clarityn (loratadin) klassas än så länge i kategori B3 för gravida i FASS då erfarenheten från gravida är begränsad. Ett stort antal fertila kvinnor har emellertid exponerats för loratadin eftersom läkemedlet kan köpas receptfritt på apoteken. Frågan om loratadins säkerhet vid graviditet har nyligen ställts till Läkemedelsinformationscentralen (LIC) vid Huddinge Universitetssjukhus och besvarats i databasen Drugline (sökbar via nätet på Ingen rapport om ökad missbildningsfrekvens eller påverkan på fostret kunde hittas vid sökning i sedvanliga medicinska databaser (Medline etc). Vidare fann man vid sökning i det nationella födelseregistret att Allergi...forts sid 4

4 Allergi...forts från sid 3 man bland 1488 registrerade fall av exponering för loratadin under den första trimestern av graviditeten inte kunde påvisa någon ökad missbildningsfrekvens vid jämförelse med vad som vanligen förekommer i normalpopulationen. Det torde således vara säkert att behandla med loratadin under graviditet då kliniskt behov föreligger. För lokalbehandling kan Lomudal Nasal och Lecrolyn ögondroppar användas. Amning: Clarityn och Tavegyl kan användas systemiskt vid amning. Vid uttalade besvär kan även perorala steroider användas. För lokalbehandling kan Lomudal Nasal och Lecrolyn ögondroppar användas. Läkemedlen passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. FÖRFATTARE Georgios Panagiotidis, Dr.Med.Sc., ST-läkare, Avd. för Klinisk Farmakologi, Huddinge Universitetssjukhus. Granskad av: Öl Bo Billing, LÄKSAKS expertgrupp för luftvägs- och allergisjukdomar. A l l e r g i o c h e g e n v å r d v a d s ä g e r m a n p å a p o t e k e t? Vad man kan och får rekommendera som egenvård på apotek är relativt begränsat. För att undvika motstridiga råd är det viktigt att patienten talar om ifall hon/han fått anvisning av sin förskrivare att inhandla ett medel receptfritt. Apoteket har till uppgift inte bara att sälja egenvårdspreparaten utan också att bedöma intensitet och duration av symtomen för att kunna hänvisa kunden till sjukvården när så krävs. Dessa riktlinjer är baserade på dr Bertil Marklunds Symtom, Råd, Åtgärder och gemensamma för hela Apoteket AB. Allergibesvär från näsa och (bägge) ögonen kan enligt läkemedelsverket egenvårdas. Kunder med besvär även från luftvägarna samt problem med bara ett öga hänvisas till sjukvården. Likaså om de receptfria preparaten inte har haft effekt. Gravida och ammande mödrar hänvisas i princip alltid till sjukvården om medel med natriumkromoglikat inte är tillräckliga. Åldersgränsen för egenvård med Zyrlex är 6 år och 12 år för Clarityn. Nasala kortikosteroider kan användas i egenvård från 18 år. FÖRFATTARE Marie Persson Informationsapotekare Apoteket Orren Avelox...forts från sid 1 att minimera risken för resistensutveckling mot denna viktiga antibiotikagrupp. Osäkerhet när det gäller eventuella allvarliga biverkningar och det i jämförelse med alternativen högre priset är ytterligare skäl att ej använda moxifloxacin. Det finns således enligt expertgruppens uppfattning ingen anledning att gå ifrån STRAMA s antibiotikaval vid behandling av akut exacerbation av kronisk bronkit. FÖRFATTARE Örjan Ericsson Informationsapotekare, Huddinge sjukhusapotek Frågor om läkemedel? RING DRIC Läkemedelsinformationscentralen vid Huddinge Universitetssjukhus Tel: Fax: dric@pharmlab.hs.sll.se 4

5 Anslag till utvecklingsprojekt inom Sydvästra Sjukvårdsområdet - Sök pengar från Sydvästra Läkemedelskommittén! Vilka projekt stöds? Studien/projektet skall ha en tydlig anknytning till läkemedelskommitténs ansvars-/intresseområde. Exempel på studieområden är: läkemedelsepidemiologi terapiuppföljning i sjukvårdskedjan: ex. från sjukhus till primärvård biverkningsproblem hälsoekonomiska utvärderingar avgränsade kliniska läkemedelsprövningar, särskilt inom områden där intresset från industrin att driva och/eller finansiera studien kan vara begränsat ex. interaktionsstudier utvecklingsprojekt inom information och fortbildning Vem kan söka? Ansökan där LK är huvudfinansiär Läkare, tandläkare, apotekare eller sjuksköterska, samt andra anställda inom sydvästra sjukvårdsområdet oavsett huvudman kan ansöka om bidrag och ansvara för projekt. Ansökan där LK är delfinansiär och Landstingsförbundet huvudfinansiär Regler fastställda av Landstingsförbundet gäller. Var god se Landstingsförbundets hemsida. ( Finansiering Projektpengar kan sökas till projekt där läkemedelskommittén är: a) huvudfinansiär b) delfinansiär I de fall där läkemedelskommittén är delfinansiär avser detta ansökan till Landstingsförbundets projektanslag. För att en sådan ansökan skall behandlas och stödjas ekonomiskt av Landstingsförbundet krävs att studien/projektet har godkänts av regional läkemedels kommitté. I dessa fall delfinansieras projekten/studierna med minst 25 procent av totalkostnaden av läkemedelskommittén. I samtliga fall där Läkemedelskommittén är huvudfinansiär/delfinansiär gäller att bidrag från kommittén om maximalt kr ges per projekt. Bidraget betalas ut som en engångssumma. Möjlighet att få ytterligare anslag finns men skall då föregås av en ny ansökan. Publicering Projektansvarig skall offentliggöra resultatet av undersökningen. Vid varje publicering av projektet eller dess resultat skall läkemedelskommittén i SVSO stå som finansiär. En slutrapport avseende projektet skall avges till läkemedelskommittén. Om projektet/studien sträcker sig över mer än 1 år skall en statusrapport avges den 15 juni respektive 15 december ett år efter att medel erhållits. Denna rapport skall innehålla information om hur långt projektet kommit, ev. resultat, ekonomiskt status och förväntad tid till slutrapport. Ansökan Ansökan om projektmedel kan ske 2 gånger per år. Sista ansökningsdag är 1 februari respektive 31 augusti. Beslut om huruvida projektet kommer att bifallas/erhålla medel fattas av SVSO:s läkemedelskommitté. Beslutet kan ej överklagas. Beslut fattas senast 15 mars respektive 15 september och sökanden delges beslutet brevledes. Ansökan skickas i 1 original samt 25 kopior till Sydvästra sjukvårdsområdet/läkemedelskommittén Box Huddinge 5

6 Up-date om läkemedelsbehandling Den populära serien med översikter för dig som vill hänga med i den farmakoterapeutiska utvecklingen även utanför ditt eget specialgebit fortsätter. Erfarna kliniker från HS föreläser och tid till diskussion finns. I höst kan du reservera första torsdagen i varje månad klockan Plats och ämnen meddelas senare och före varje tillfälle på under Läkemedelskommittén (SVSO), klicka på kalendarium. Alla läkare på Huddinge Universitetssjukhus, Södertälje sjukhus och intresserade kollegor från sjukvårdsområdet är välkomna! Kjell Haglund, Studierektor för läkemedelsinformation på HS, Sydvästra Läkemedelskommittén, tel , E-post: haglundkjell@hotmail.com Redaktionen önskar alla våra läsare en riktigt skön sommar! EK-gruppens och Läkemedelskommitténs planerade utbildningar under hösten 2001 Tid: Plats: Huddinge Fokets Hus, Huddinge Centrum, om inget annat anges Höstens utbildningsdagar: (tema meddelas senare) 28 september, 26 oktober, 23 november, 14 december Distriktsläkare från SVSO i EK-gruppen (efterutbildning och kvalitet) arbetar sedan flera år med att anordna efterutbildningsaktiviteter och driver kvalitetsfrågor. Verksamheten stöds av Sydvästra läkemedelskommittén. Utbildningarna annonseras i detalj genom separata utskick till alla vårdcentraler. Information/program för utbildningar finns ca 10 dagar före varje aktuellt datum på Titta under LK-kommittéer (Sydvästra läkemedelskommittén), klicka på kalendarium. redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström, ordf i Sydvästra läkemedelskommittén Redaktionskommitté: ordf Jan Hasselström, informationsapotekare Örjan Ericsson, Apoteket, HS, informationsapotekare Marie Persson, apoteket Orren, Telefonplan, studierektor Christer Norman, studierektor Kjell Haglund, sekreterare Ulla Myllynen och ST-läkare Åsa Klackenberg Elf, HS. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli Sydvästra sjukvårdsområdet Box 4013, Huddinge Telefon: E-post: lakemedelskommitten@svso.sll.se 6