Förord BAKGRUNDSMATERIAL SKÅNELISTAN 2011

Transkript

1 Innehåll Förord... 2 Nytt på Skånelistan Allergi... 5 Astma-KOL Diabetes Fetma Fysisk aktivitet Gynekologi Hjärt- och kärlsjukdomar Hud Infektionssjukdomar Lipidrubbning Matsmältningsorgan Munhålan Neurologi Osteoporos Psykiatri Smärta Tobaksberoende Urologi Äldre - särskilda behandlingsrekommendationer, inkl kommunala läkemedelsförråd Ögon Öron Måltal för läkemedel i Region Skåne Medlemmar i Läkemedelsrådet, terapi- och expertgrupper Sökordsregister

2 Förord Läkemedelsrådet och dess terapigrupper har som ambition att göra aktuell forskning och klinisk erfarenhet kring läkemedelsbehandling lättillgänglig för Skånes förskrivare. Exempel på vårt arbete är Skånelistan med utvalda rekommenderade läkemedel och denna bok med bakgrunden till de aktuella rekommendationerna. Även denna tolfte upplaga av boken domineras av basläkemedel vid folksjukdomar, d v s läkemedel för ett stort antal patienter och därmed nästan alla förskrivare. Målsättningen är att förskrivningen, oavsett var behandlingen startar, skall följa dessa rekommendationer om inte speciella patientspecifika förhållanden föreligger. Det underlättar för alla inblandade; patienter, anhöriga och läkare i såväl sluten- som öppenvård, om vi kan ha gemensamma stabila behandlingsstrategier. Läkemedelsrådets uppdrag är att utge rekommendationer för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Detta gäller alla läkemedel, bas- såväl som klinikläkemedel. Rekommendationer och riktlinjer för klinikläkemedel som är av stort allmänt intresse finns med i denna bok, andra publiceras på nätet. Vi lägger löpande upp nytillkommet material på Under början av 2011 räknar vi till exempel med att rekommendationer avseende biologiska läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom kommer att finnas på denna länk. Vi har gjort en översyn över våra terapigrupper och deras uppdrag för att kunna komplettera arbetet på de områden där vi idag inte har några rekommendationer. En terapigrupp för onkologi och malign hematologi är under rekrytering. Denna terapigrupp planeras att vara gemensam för hela Södra Sjukvårdsregionen och experter från Skåne, Blekinge, Kronoberg och Halland kommer att ingå. När Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutar om begränsad subvention skall detta ses som en stark signal om att förskrivning till stora patientgrupper sannolikt inte är kostnadseffektiv. Exempel på detta är angiotensinreceptorblockerare (ARB) och vissa diabetesläkemedel. Det förutsätts att läkaren gör en bedömning om patienten har rätt till subvention eller inte. TLV har också skärpt tonen i vissa fall. Under 2010 har till exempel TrioBe och Nexium förlorat sin subvention. Patienten får numera betala hela kostnaden själv. Efter omregleringen av apoteksmarknaden visar regeringen ett fortsatt intresse för läkemedelsområdet och en nationell läkemedelsstrategi är under utarbetande. Nyheter på dessa områden kommenteras i Läkemedelsbulletinen och på vår hemsida. Som förskrivare tillhör Du målgruppen för läkemedelsindustrins marknadsföring. Direkta marknadsföringsinsatser sker främst genom produktinformation och fortbildningsaktiviteter. Ett reviderat samverkansavtal mellan SKL och LIF träder i kraft 1 januari I denna version finns ett helt nytt avsnitt om samarbetsprojekt. Se för senaste versionen. 2

3 Några ändringar och kommentarer I år har det särskilda kapitlet om läkemedel för barn tagits bort och rekommendationer för barn finns i förekommande fall under respektive kapitel. Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom har kompletterat sitt kapitel med läkemedelsrekommendationer vid astma hos barn och ungdomar. Dessa skiljer sig något från rekommendationerna till vuxna. Ett exempel är Singulair, som endast rekommenderas på listan till barn. Kapitlet om antikoagulantia ingår från och med 2011 som ett avsnitt under Hjärtoch kärlsjukdom. En text om läkemedelsrekommendationer vid anemi har tillkommit i kapitlet Matsmältningsorgan. På årets lista har vissa preparat markerats med en röd triangel. Denna triangel markerar riskläkemedel för patienter över 75 år. För mer information se kapitel Äldre. I måltalskapitlet har en del förändringar gjorts. Bland annat har måltalet om Nexium tagits bort efter TLV:s genomgång. Dessutom har ett nytt kvalitetsmåltal tagits fram för att öka användningen av läkemedel vid alkoholberoende. Kapitlet om naturläkemedel finns inte längre med i boken, inte heller rekommendationer avseende läkemedel som är lämpliga för generella direktiv. Istället hänvisar vi till vår hemsida. Som vanligt finns alla referenser till rekommendationerna på vår hemsida Där hittar du också Skånelistan 2011 och övriga rekommendationslistor, Bakgrundsmaterial samt en sammanfattning av årets förändringar och budskap. Om alla förskrivare i Skåne följer Läkemedelsrådets riktlinjer kan vi tillsammans skapa utrymme för unika läkemedel med stor effekt på överlevnad, livskvalitet och samhällskostnad! Ulf Hallgårde Ordförande i Läkemedelsrådet 3

4 Nytt på Skånelistan 2011 Avsnitt Ut från 2010 års lista Nytt på 2011 års lista Allergi Rhinocort Aqua Desonix Antikoagulation Flyttat till avsnitt Hjärta & Kärl Astma & KOL Buventol Easyhaler Giona Easyhaler Separata rekommendationer för barn och vuxna vid astma. Endast för barn: Pulmicort inhalationsspray Flutide Evohaler Singulair Diabetes Apidra Gynekologi Nexplanon Vagifem vaginaltabl. 10 µg (ny styrka) Lergigan comp Flagyl Hjärta & Kärl Enalapril Comp Esidrex/Hydroklortiazid* ) Salures Hud Duac Protopic Rozex Xamiol Finacea Infektionssjukdomar Valaciclovir* ) Matsmältningsorgan Anemi (ny rubrik): Duroferon, Behepan tabl och inj, Folacin Munhålan Dentirol Neurologi Madopark Quick Sumatriptan tabl. Primperan Klopidogrel*) Psykiatri ADHD (ny rubrik): Strattera, Concerta Bipolär sjukdom (ny rubrik): Lithionit, Ergenyl Retard, Zyprexa, Seroquel Depot Smärta Gabapentin Teva/Sandoz (ny leverantör) Urologi Detrusitol SR Toviaz Eligard Suprefact Depot Äldre Sertralin*) Läs mer om preparatförändringar och budskap från terapigrupperna på vår hemsida! 4 Teckenförklaring till Skånelistan Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista vars patent löpt ut är markerade med 1). För regler kring utbyte av läkemedel vid öppenvårdsapotek hänvisas till * ) Rekommendationen avser generiska produkter (substansnamn + företagsnamn) med tillräckligt sortiment. Riskläkemedel för äldre markeras med.

5 Allergi ALLERGI Generell behandling Antihistaminer cetirizin 1) Cetirizin* ) loratadin 1) Loratadin* ) Glukokortikoider betametason Betapred prednisolon Prednisolon Pfizer Adrenalin adrenalin Anapen/Anapen Junior EpiPen/Epipen jr Organspecifik behandling Allergisk levokabastin Livostin konjunktivit natriumkromoglikat 1) Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit budesonid Desonix mometason Nasonex Urtikaria/Angioödem Se Generell behandling ovan. Atopiskt eksem Se avsnitt Hud. 1) * ) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, urtikaria och angioödem, orala och gastrointestinala besvär sekundärt till födoämnesöverkänslighet samt reaktioner inklusive systemreaktioner vid insekts-, födoämnes- och läkemedelsallergi. Allergi kan betecknas som en systemsjukdom och patienten har inte sällan symtom från flera organ. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjukdomar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primärvården. Samverkan mellan primärvård och specialistmottagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning är viktig. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta en stor roll för sjukdomsutveckling och symtom, varför patientinformation och instruktion, miljöåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, sida vid sida med läkemedelsbehandlingen. Vid luftvägsallergi med rinokonjunktivit och/eller astma, där symtomkontroll inte uppnås med dessa åtgärder, bör allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) övervägas, liksom efter allvarliga systemreaktioner vid bi- och getingallergi. Se rekommendationer sist i allergiavsnittet. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under avsnittet Astma & KOL. Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokalbehandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin, var för 5

6 sig eller i kombination, allt efter besvärsgrad och patientpreferens. Såväl antihistamintabletter som ögondroppar och nässpray finns att köpa receptfritt i de mindre förpackningsstorlekarna. Dessa kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Intramuskulär steroidbehandling (metylprednisolon) rekommenderas ej för behandling av rinokonjunktivit på grund av bland annat risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten, se även nedan under terapisvikt. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Behov av perorala steroider föreligger i regel endast vid behandling av akuta reaktioner. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafylaktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angioödem. Framför allt i barnaåren kan födoämnesallergi vara en viktig bidragande faktor till atopiskt eksem. Grunden i behandlingen utgörs av eliminationskost som skall föregås av adekvat utredning. Denna kan komma att omfatta såväl sedvanliga hudtester och blodprover som öppna och blinda födoämnesprovokationer. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner, som vid bi-/getingallergi och IgE-förmedlad födoämnesallergi, med allvarlig allmänreaktion i sjukhistorien, skall patienten förses med akutläkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, samt peroralt kortison och antihistamin. Generell behandling Antihistamin Cetirizin och loratadin är båda väl beprövade substanser, har stor användning, är godkända från två års ålder, har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Priset är betydligt lägre än för övriga perorala antihistaminer. Munsönderfallande tabletter är väsentligt dyrare. Vid behov av flytande beredning rekommenderas Aerius med indikation från 1 år. Äldre sederande antihistamin (t ex klemastin, Tavegyl) är andrahandsmedel, som kan användas i de fall där sedering är önskvärd. Bland övriga preparat som vi valt att ej ta upp på listan kan nämnas fexofenadin, Telfast (som endast är godkänt från sex år, tvådosförfarande) och ebastin, Kestine (som endast är godkänt från 12 år). Tablett desloratadin (Aerius) saknar dokumenterade fördelar i jämförande studier med rekommenderade läkemedel och kostar 2,5-5 ggr mer. Antihistamin vid graviditet och amning Både cetirizin och loratadin är säkra att ge under graviditet ( verket.se/behandlingsrekommendationer, astma 2007 samt forbundet.se-astma och allergi, handbok vid graviditet och amning 2009). Vid amning rekommenderas i första hand loratadin. För cetirizin saknas det tillräcklig information angående passage över i modersmjölken. Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred) har likvärdig effekt. 6

7 Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin, som har en omedelbar effekt, kompletteras med perorala steroider (t ex 10 tabletter Betapred à 0,5 mg) och peroralt antihistamin (t ex 2 tabletter cetirizin eller loratadin) vars effekter kommer först efter ca 30 minuter. På marknaden finns två adrenalinpreparat, Anapen/Anapen Junior och EpiPen/EpiPen jr. För i synnerhet överviktiga personer torde EpiPens längre och vidare kanyl öka utsikten för snabb, intramuskulär injektion, som har visats vara viktig vid anafylaxi. Båda preparaten kräver detaljerad patientinformation. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. För ytterligare information se Anafylaxi rekommendationer för omhändertagande och behandling Organspecifik behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Svårighetsgraden varierar och behandlingsbehovet likaså. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mastcellsstabiliserare. Livostin är billigast av antihistaminögondroppar, men finns endast på flaska. Övriga antihistaminögondroppar i flaska, t ex azelastin (Lastin) och emadastin (Emadine), är nästan dubbelt så dyra. Lecrolyn/Lomudal finns både i flaska och i endospipetter. Endospipetter utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara prisvärda vid intermittent behandling. Olopatadin (Opatanol) är ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier är likvärdigt eller bättre än övriga antihistaminer både avseende effekt och biverkningar (sveda). Det högre priset kan dock inte motiveras av de dokumenterade fördelarna. Preparatet kan trots allt övervägas när annan behandling har varit otillräcklig. Vid tillfälliga svåra besvär kan behandlingen kompletteras med antazolinnafazolin (Antasten-Privin) ögondroppar. Alla nämnda preparat är godkända för behandling av barn; levokabastin (Livostin), natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) är utan åldersgräns, emedastine (Emadine), ketotifen (Zaditen) och olopatadin (Opatanol) från 3 års ålder, azelastin (Lastin) från 4 år och antazolin-nafazolin (Antasten-Privin) från 5 år. Organspecifik behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. Vanligast biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, 7

8 krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Därför är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Det finns ingen klinisk relevant skillnad i effekt eller biverkningsprofil mellan de olika nasala steroiderna budesonid (Desonix, Rhinocort Aqua), mometason (Nasonex), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys) vid behandling av allergisk rinit. Mometason, flutikason och flutikasonfuroat har högre fettlöslighet, lägre systemupptag och potentiellt mindre biverkningsrisk. Budesonid (Desonix och Rhinocort) är godkänt vid graviditet (kategori A i FASS). Desonix har dock ett betydligt lägre pris än övriga nasala steroider, och rekommenderas därför vid behandling av allergisk rinit. Nasonex är den nasala steroid som har flest registrerade indikationer allergisk och vasomotorisk rinit, rinosinuit samt behandling av näspolyper och prevention av recidiv av näspolyper efter funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS). Triamcinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Prisbilden och de övriga godkända indikationerna, utöver allergisk rinit, är anledningen till att det finns två nasala steroider, Desonix och Nasonex, på årets rekommendationslista. Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (t ex Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider men effekt jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt antihistamin men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. För utförligare information rekommenderas Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling vid allergisk rinit 2003 ( Budesonid (Desonix samt Rhinocort) samt mometason (Nasonex) är båda godkända från sex års ålder. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns medan azelastin (Lastin) är godkänt från 12 år. Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling (obs compliance) bör remiss för eventuell allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid uttalade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 5 mg, 5 tabletter per dag i 3-5 dagar. Ett alternativt är att ge 1-3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering. Peroral kortisontillförsel ger en högre flexibilitet än intramuskulär, långverkande steroidbehandling med metylprednisolon (inj Depo-Medrol). Steroidinjektion bör endast ges i undantagsfall och absolut inte bara på indikationen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgE-förmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsakad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behandling skall ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning 8

9 genom subkutan allergeninjektion var sjätte vecka i underhållsfas, som bör pågå i minst 3 år. Mot gräsallergi kan hyposensibilisering även ges som sublingual tillförsel av en frystorkad tablett, Grazax, som innehåller timotejallergen. Denna adminstrationsform kan ges till vuxna och barn över 5 år. Tabletten läggs under tungan dagligen med rekommenderad behandlingstid på 3 år. Indikationen är som för subkutan behandling, alltså säkerställd IgE-förmedlad allergi med betydande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi, provad ihärdigt under minst en säsong. Grazax är ett specialistpreparat. Första tabletten intas på allergimottagning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög, drygt kronor per år. Fördelen med denna form av behandling jämfört med sprutbehandling är framför allt att man minskar antalet sjukhusbesök (kostnader + patienttid), men kan endast komma ifråga vid en dominant gräsallergi. ( - Allergenspecifik immunterapi Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor) Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser: Se 9

10 Astma & KOL ASTMA & KOL Astma Behandling av vuxna enligt Astmatrappan, se sid 16 i Bakgrundsmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, salbutamol Airomir Autohaler snabbverkande Buventol Easyhaler Ventoline Diskus terbutalin Bricanyl Turbuhaler med spacer salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Från steg 3: Bronkdilaterare, formoterol Oxis Turbuhaler långverkande salmeterol Serevent Diskus Inhalationssteroider budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikason + salmeterol Seretide Diskus Behandling av barn och ungdomar enligt Astmatrappan, se sid 12 i Bakgrundsmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, salbutamol Airomir Autohaler snabbverkande Buventol Easyhaler Ventoline Diskus terbutalin Bricanyl Turbuhaler med spacer salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus med spacer budesonid Pulmicort inhalationsspray flutikason Flutide Evohaler Leukotrienantagonist montelukast Singulair Från steg 3: Bronkdilaterare, formoterol Oxis Turbuhaler långverkande salmeterol Serevent Diskus med spacer salmeterol Serevent Evohaler Inhalationssteroider budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikason + salmeterol Seretide Diskus med spacer flutikason + salmeterol Seretide Evohaler 10

11 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV 1 VC<0,7(0,65 2 ) Rökstopp/rökavvänjning skall alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. Stadium 1-2 med symtom (FEV 1 50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, ipratropium vb Atrovent inhalationskortverkande pulver (kapslar) salbutamol vb Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventoline Diskus terbutalin vb Bricanyl Turbuhaler Bronkdilaterare, tiotropium Spiriva långverkande formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Stadium 3-4 med symtom (FEV 1 <50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, kortverkande och långverkande Se ovan Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Kombinationspreparat Vid exacerbations- budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler benägenhet Symbicort forte Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus forte 2 ) Patienter äldre än 65 år, se Bakgrundsmaterialet. Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiva lungsjukdomar indelas i två sjukdomstillstånd astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande grad av hinder (obstruktion) för luftflödet i andningsvägarna. Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till 10% hos vuxna, hos barn ännu högre. Den dominerande patogenesen vid astma är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdomsprocessen till varierande delar av bronkiolit och emfysem. KOL är mycket starkt relaterad till tobaksrökning och är nästan lika vanlig i den vuxna befolkningen som astma. Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras i dag på inhalationsterapi. Med denna behandlingsform nås målorganet direkt och därigenom erhålls bättre effekt med lägre doser. Dessutom kan bieffekter som ses vid peroral tillförsel undvikas. För inhalation finns olika tekniska lösningar och för att behandlingen skall vara optimal krävs noggranna och upprepade instruktioner till patienterna om inhalationsteknik. I första hand rekommenderas pulverinhalatorer. Här har årets Skånelista utökats med preparaten Buventol Easyhaler (salbutamol) och Giona Easyhaler (budesonid), då de har klar prisfördel jämfört med samma substans i andra inhalatorer. I de fall där dessa ej fungerar kan inandningsstyrd inhalationsspray med freonfri drivgas alternativt inhalationsspray med spacer användas. För KOL-patienter med låga inspiratoriska flöden finns antikolinergika i ny inhalationsform (se under nya inhalatorer sid 23). 11

12 Eftersom läkemedelsbehandling vid astma hos barn respektive vuxna skiljer sig åt har vi i år valt att beskriva dessa i två olika avsnitt. Måltal Medel vid obstruktiv luftvägssjukdom (astma och KOL) Läkemedelsrådet föreslår ökat fokus i uppföljningen på denna grupp innefattande kvalitetsuppföljning och utvärdering av insatt terapi. Måltal för medel vid obstruktiv luftvägssjukdom (ATC-kod: R03) är bibehållen kostnad. Läkemedelsbehandling vid astma hos barn och ungdomar Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2007 kompletteras och uppdateras regelbundet med råd och riktlinjer från Barnläkarföreningens allergisektion ( En förändring är att antileukotrienen montelukast (Singulair) nu finns med som behandlingsalternativ till inhalationssteroid i låg dos vid lindrig astma på steg 1b och steg 2. Singulair är därför med på detta års Skånelista. Målsättning Målsättningen med underhållsbehandlingen är att barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär samt sova lugnt utan astma eller hosta på natten eller morgonen. Det är endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål som lindriga besvär kan accepteras. Lungfunktionen ska bibehållas normal och medicineringen ska inte ge besvärande biverkningar. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. Steg 1 - alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Används vid behov för att erhålla snabb bronkdilaterande och symtomlindrande effekt. På listan rekommenderas salbutamol (Buventol Easyhaler, Ventoline Diskus) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en välfungerande inandningsaktiverad spray och är billigare än pulverinhalatorerna Buventol Easyhaler, Ventoline Diskus och Bricanyl Turbuhaler. För användning av inhalationsspray med andningsbehållare/spacer rekommenderas Airomir. OBS! Regelbunden underhållsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare flera gånger dagligen rekommenderas inte. 12 Steg 1b år med infektionsutlösta besvär Till barn 0-5 år med svårare, eller återkommande infektionsutlöst astma, kan som tidigare periodisk behandling med inhalationssteroid i sprayform (budesonid (Pulmicort)) eller numera även antileukotrien (montelukast (Singulair)) i anslutning till luftvägsinfektionerna provas. Det finns inget enkelt sätt att på förhand avgöra vilket av preparaten som fungerar bäst, utan man får prova sig fram.

13 Underhållsbehandling astma barn 0-5 år Steg 4. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + antileukotrien och långverkande beta-2-stimulerare (till barn 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Steg 3. Steg 2. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär >1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling). Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling). Inhalationssteroid 400 µg/dag + antileukotrien eller långverkande beta-2-stimulerare (till barn 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, antileukotrien 4 mg/dag + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Periodisk behandling med inhalationssteroid 200 µg x 4-2 i cirka 10 dagar eller antileukotrien 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner. Beta-2-stimulerare vid behov, helst i inhalation. Underhållsbehandling astma barn från 6 år Steg 4. Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare + antileukotrien + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare och/eller antileukotrien + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2-agonist > 2ggr/vecka Steg 1. Enbart sporadiska lindriga besvär. Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1-2 doser. Antileukotrienär ett alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. Beta-2-stimulerare vid behov, helst i inhalation. 13

14 Behandlingseffekten vid infektionsastma (viral wheeze) är sämre än vid äkta astma (multiple trigger wheeze). Används inhalationssteroid ges dosen 200 µg x 4 via andningsbehållare i tre till fyra dygn. Behandlingen bör sedan fortsätta med 200 µg x 2 i ytterligare cirka sju dagar. Används antileukotrien ges dosen 4 mg en gång dagligen under cirka 10 dagar. Preparatet finns som granulat för användning från sex månaders ålder. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter sju till tio dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Sammanfattningsvis är behandlingseffekten vid renodlad infektionsastma som regel måttlig och måste värderas mot läkemedelskostnaden och eventuella biverkningar. Steg 2 - alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Förebyggande underhållsbehandling påbörjas om barnet behöver beta-2-stimulerare fler än två gångar per vecka. Indikationen för daglig behandling ökar om barnet visar tecken på atopi, annan allergisk sjukdom eller är sensibiliserad mot pälsdjur eller kvalster. Dessa barn har särskilt stor risk att utveckla kronisk astma och kan ha inflammerade luftrör även om symtom bara uppkommer vid förkylning. Såväl inhalationssteroid som antileukotrien kan användas, där antileukotrien är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Inhalationssteroider En lämplig startdos av inhalationssteroider är µg två gånger dagligen. Den dosen bör behållas minst en månad sedan symtomfrihet har uppnåtts. Därefter kan dosen successivt reduceras till minsta effektiva dos. På listan finns budesonid (Giona Easyhaler, Pulmicort Turbuhaler) och flutikason (Flutide Diskus), båda substanserna är utan risk för systemeffekter i rekommenderade doser på steg 2 och 3. Som alternativ till pulverinhalatorer finns i inhalationssprayerna Flutide Evohaler och Pulmicort att använda ihop med en spacer. Antileukotriener På listan till barn finns nu även montelukast (Singulair) som ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Väljs antileukotrien är dosen 4 mg dagligen för barn < 5 år och 5 mg om 6-14 år. Steg 3 - alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Vid otillräcklig astmakontroll kombineras inhalationssteroid ( 400 µg/dag) med långverkande beta-2-stimulerare (från 4 års ålder) och/eller antileukotrien. 14

15 Långverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av långverkande bronkdilaterare. Dokumentationen är dock begränsad vad gäller behandling av barn under tolv år. I Sverige finns två substanser för inhalation; salmeterol (Serevent Diskus, Serevent Evohaler) och formoterol (t ex Oxis). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering, dock till ett betydligt högre pris per dos än kortverkande. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) På listan finns flutikason/salmeterol (Seretide Diskus, Seretide Evohaler) och budesonid/formoterol (Symbicort Turbuhaler) i olika styrkor både vad avser steroid och långverkande beta-2-stimulerare. Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare kan med fördel användas då kombinationsbehandling anses indicerad. De förenklar behandlingen vilket troligen förbättrar terapiföljsamheten. OBS! gå inte över rekommenderade dos i förhållande till ålder! OBS! Behandlingsmodellen med användning av kombinationspreparat som fast dosering och därtill som vid behovsmedicinering är godkänt först från 18 år. Steg 4 - alla åldrar Om god astmakontroll ändå inte uppnås, höjs steroiddosen till µg/dag. Fortsatt tillägg av antileukotrien i kombination med långverkande beta-2-stimulerare enligt steg 3. Snabbverkande beta-2-stimulerare i inhalation ges vid symtom oavsett typ av underhållsbehandling. Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna Vid astma är farmakoterapin väl etablerad och införandet av nya terapiprinciper (inhalationssteroider) har, trots ökning av läkemedelskostnaden, lett till hälsoekonomiska vinster. Detta genom minskad sjuklighet vilket bland annat medfört ett dokumenterat minskat behov av slutenvård. Målsättning vid astmabehandling: Minimala eller inga symtom. Ingen begränsning av dagliga aktiviteter. Normal eller nästan normal lungfunktion. Inga eller minimala störande biverkningar. Inget behov av symtomatisk behandling För att uppnå dessa mål krävs en optimering av behandlingen, vilket förutsätter en fortlöpande monitorering av astmasjukdomen. Farmakoterapin ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som överbehandling med ökade kostnader och risk för biverkningar. 15

16 Inhalerade bronkdilaterare tillslagstider och effektduration Verkningsmekanism Substans Tillslagstid Effektduration Beta-2-stimulerare Kortverkande terbutalin 1-5 min 4-6 tim salbutamol 1-5 min 4-6 tim Långverkande formoterol 1-5 min ca 12 tim salmeterol min ca 12 tim Ultralångverkande indakaterol inom 5 min ca 24 tim Antikolinergika ipratropium ca 15 min ca 6 tim tiotropium ca 30 min ca 24 tim Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid (Turbuhaler, Easyhaler) µg > µg > µg Flutikasonpropionat (Diskus) µg > µg > µg Behandlingsrekommendationer för vuxna Behandlingstrappan för vuxna modifierad efter Läkemedelsverket Orala steroider och/eller omalizumab som tillägg 4 Inhalationssteroider i medelhög hög dos + tilläggsunderhållsbehandling 2 3 Inhalationssteroider i låg medelhög dos + tilläggsunderhållsbehandling Inhalationssteroider i låg dos + snabbverkande bronkdilaterare vb Tilläggsunderhållsbehandling: I första hand långverkande bronkdilaterare, i andra hand antileukotrien 1 Snabbverkande bronkdilaterare vb Steg 1 16 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Dessa används som vid behovsmedicinering för att erhålla snabb bronkdilaterande effekt. Rekommenderade substanser är salbutamol (Buventol Easyhaler, Ventoline Diskus) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) då litteraturen ej visar några avgörande skillnader mellan dessa preparat vad avser effekt/bieffekt. Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en välfungerande

17 inandningsaktiverad spray och billigare än pulverinhalatorer. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. För patienter som behöver inhalationsspray för användning med spacer rekommenderas Airomir. OBS! Regelbunden underhållsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare flera gånger dagligen rekommenderas inte. Steg 2 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Tidig insättning av inhalationssteroid vid astma är av största vikt för att normalisera inflammationen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskning av morbiditeten i astma som setts under de senaste decennierna torde till stor del kunna tillskrivas denna behandlingsprincip. Det är viktigt att påpeka att man alltid skall eftersträva lägsta möjliga underhållsdos. Risken för eventuella bieffekter minskar givetvis också. Budesonid och flutikason har mycket liten risk för systemeffekter i rekommenderade doser på steg 2 och 3. På listan finns mot denna bakgrund budesonid (Giona Easyhaler, Pulmicort Turbuhaler) och flutikason (Flutide Diskus). Mometason (Asmanex) är inte med på listan eftersom den inte är subventionerad enligt beslut av TLV. Då prisskillnaden är stor mellan olika preparat finns här i vissa lägen en betydande besparingspotential både för patient och samhälle. Steg 3 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Se ovan. Långverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av långverkande bronkdilaterare. I Sverige finns två substanser för inhalation formoterol (t ex Oxis) och salmeterol (Serevent). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering, dock till ett betydligt högre pris per dos än kortverkande. Antileukotrien Montelukast (Singulair) representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Viss antiinflammatorisk effekt har påvisats och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor, dvs man bör skriva ut en provförpackning. Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma inklusive NSAID-intolerans. Montelukast (Singulair) är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter långverkande bronkdilaterare. Om symtom- 17

18 kontroll ej uppnås med kombinationen låg/medelhög steroiddos tillsammans med långverkande bronkdilaterare kan tillägg av montelukast vara ett alternativ till att öka inhalationssteroiden till högdos. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) Kombinationspreparat skall endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen steroid och bronkdilaterare kan öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen. Flutikason/salmeterol (Seretide) och budesonid/formoterol (Symbicort) finns i olika styrkor både vad avser steroid och långverkande beta-2-stimulerare. Båda rekommenderas då de innehåller väldokumenterade substanser i välfungerande inhalationssystem (Diskus respektive Turbuhaler). Variabel grunddosering av kombinationspreparat är möjlig med Symbicort (ej för Seretide) liksom med ren inhalationssteroid. Med detta menas att dygnsdosen höjs och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad. Patienter från 18 års ålder i behov av kontinuerlig behandling med Symbicort kan även, i utvalda fall, använda Symbicort som vid behovsbehandling, d v s ta extra doser Symbicort vid symtom. Denna behandlingsprincip kan vara av värde för exacerbationsbenägna patienter. Beklometason/formoterol (Innovair) är en kombinationsspray som genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering: mer perifert och mindre orofaryngealt. Läkemedlet är godkänt för vuxna med astma men finns bara i en styrka, 100/6 µg. Steg 4 Inhalationssteroider i högdos, för övrigt se steg 3. Steg 5 Remiss till organspecialist. Övrig läkemedelsterapi Antikolinergika Ipratropium (Atrovent) är ett alternativ endast till de astmapatienter som får oacceptabla biverkningar av beta-2-stimulerare. Tiotropium (Spiriva) skall ej användas vid astma, då såväl indikation som vetenskaplig dokumentation saknas. Teofylliner Underhållsbehandling med teofylliner rekommenderas ej. Acetylcystein Skall ej användas. 18 Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finns tillgänglig som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad perenn

19 allergi, nedsatt lungfunktion (FEV 1 < 80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos inhalationssteroider samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-ige och ges som subkutana injektioner med två-fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat. Natriumkromoglikat Natriumkromoglikat (Lomudal) rekommenderas ej. Läkemedelsbehandling vid KOL Diagnosen KOL baseras på spirometri där kvoten FEV 1 (forcerad exspiratorisk volym under en sekund) och VC (vitalkapacitet) är < 0,7 efter bronkdilatation. Detta är identiskt med tidigare beteckningen FEV% < 70 men man vill övergå till kvot för att lättare förstå begreppet. Då lungans elasticitet avtar med ålder har man valt att sätta kvoten vid 0,65 om man är äldre än 65 år (den s k 0,65/65-regeln). Svårighetsgradering med stadieindelning och nomenklatur har varit föremål för många ändringar genom åren. I Läkemedelverkets rekommendationer från 2002 skedde en anpassning till i första hand GOLD-rekommendationerna med benämningarna preklinisk, lindrig, medelsvår och svår KOL. I de senaste rekommendationerna som publicerades i april 2009 har man i stället använt stadium 1-4 där man slår samman tidigare preklinsk och lindrig KOL till gemensamt stadium 1-2. Man delar sedan upp denna grupp i patienter med respektive utan symtom (se tabell). Stadieindelning av KOL och benämning av stadierna Gränser Ny benämning Tidigare svensk Benämning enligt i Sverige benämning GOLD FEV 1 > 80% av förväntat Stadium 1 Preklinisk KOL Mild COPD 50 % < FEV 1 < 80% av förväntat Stadium 2 Lindrig KOL Moderate COPD 30 % < FEV 1 < 50 % av förväntat Stadium 3 Medelsvår KOL Severe COPD FEV 1 <30% eller FEV 1 < 50% Stadium 4 Svår KOL Very severe COPD samt definierade negativa prognosfaktorer* * Svår hypoxi (PO2 < 7,3 kpa), kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kpa), cirkulationspåverkan (perifera ödem, takykardi), lågt BMI (< 22), hypersekretion med ökad infektionsbenägenhet. Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktionsförsämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedelskonsumtionen är omfattande trots den begränsade effekten. Icke-farmakologiska behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/rehabilitering har stort värde. Rökavvänjningsarbetet har emellertid varit försummat p g a tidigare dålig kunskap om hur detta ska bedrivas. Sedan ett par år utbildas personal i Region Skåne och en kurs som leder till diplomering i tobaksavvänjning ges årligen. För mer information om vårdprogrammet Tobak se vidare kapitel Tobaksberoende. 19

20 Man kan inte nog betona vikten av terapiutvärdering vid behandling av KOL. Vid utvärderingen har man dock tyvärr sällan glädje av lungfunktionsmätning. Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtomområden, t ex ökad infektionsbenägenhet. Man kan vid svår KOL använda andra parametrar som exacerbationer och inläggning på sjukhus. Behandlingsmålen vid KOL är att minska symtomen, förbättra livskvaliteteten, förebygga exacerbationer, förbättra den fysiska prestationsförmågan samt att bibehålla lungfunktionen. Underhållsbehandling vid KOL som baseras på aktuellt FEV 1 i förhållande till förväntat värde enligt Läkemedelsverkets rekommendation 2009 Stadium 1-2 utan Stadium 1-2 med Stadium 3 Stadium 4 symtom FEV 1 50% symtom FEV 1 50% 30 FEV 1 < 50% FEV 1 < 30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare vid anamnes på upprepade exacerbationer. Oxygen vid kronisk andningssvikt. Kortverkande bronkdilaterare Här ingår såväl beta-2-stimulerare som antikolinergika. Många KOL-patienter har inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med bronkdilaterare. Vissa patienter upplever subjektiv effekt utan någon ökning av FEV 1, sannolikt p g a sänkt medelandningsläge. KOL-patienter bör ha tillgång till bronkdilaterare för akut bruk. Det är svårt att förutse vilket läkemedel som har bäst effekt hos den enskilda patienten, som därför bör få prova preparat ur båda grupperna. Kortverkande beta-2-stimulerare Aktuella substanser är salbutamol och terbutalin. Den vetenskapliga litteraturen visar inte någon skillnad mellan dessa två preparat vad avser effekt/bieffekt. På listan rekommenderas Buventol Easyhaler och Ventoline Diskus, (salbutamol) och Bricanyl Turbuhaler (terbutalin). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en inandningsaktiverad spray med en prisfördel jämfört med Ventoline Diskus och Bricanyl Turbuhaler. Då man använder spray med spacer rekommenderar vi Airomir inhalationsspray. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. OBS! Regelbunden underhållsbehandling med kortverkande beta-2-stimulerare flera gånger (d v s x 3-4) dagligen skall inte användas! Nebuliseringsterapi skall initieras av specialist efter utprovning av behandlingseffekt och skall inte sättas in enbart p g a svårigheter med inhalationsteknik. 20

21 Kortverkande antikolinergika Den enda tillgängliga substansen är ipratropium, Atrovent, som har visat effekt på symtom och livskvalitet. Preparatet har en mer långsamt insättande effekt än beta- 2-stimulerare och är tämligen biverkningsfritt. I det individuella fallet kan dock inte effekten i förhållande till snabbverkande beta-2-stimulerare förutsägas. Om patienten står på långverkande antikolinergikum (Spiriva) skall man inte samtidigt använda kortverkande antikolinergikum (Atrovent), då någon additiv effekt inte är visad. Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika Här finns endast ett tillgängligt preparat, tiotropium (Spiriva). Den aktiva substansen tiotropium, har en betydligt mer långvarig effekt än Atrovent, och ges endast en gång per dygn. Tiotropium har effekt på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och förebygger exacerbationer. Tiotropium har i studier visat bättre effekt än ipratropium. I vissa studier har man funnit fördelar för tiotropium jämfört med salmeterol, men motsvarande studie mot formoterol är inte gjord. Man har däremot visat additiv effekt på lungfunktion av tiotropium och formoterol. Därför rekommenderar vi att man ger tiotropium som förstahandsmedel vid underhållsbehandling av KOL-patienter med symtom. Spiriva har långsamt insättande effekt och ska därför endast användas som underhållsbehandling och ej för anfallskupering. Det tillför inget effektmässigt att höja Spiriva-dosen och inte heller att kombinera Spiriva med Atrovent vid underhållsbehandling, varför dessa inte skall användas samtidigt. (Det har dock inte studerats om Atrovent kan ha någon tilläggseffekt vid akutbehandling. Tills vidare rekommenderar vi därför oförändrade rutiner på vårdcentraler och akutmottagningar.) Var noggrann med att utvärdera effekten. Man kan uppnå effekt genom preparatbyte mellan Atrovent och Spiriva. Långverkande beta-2-stimulerare I Sverige finns två substanser för inhalation formoterol (Oxis samt Foradil) och salmeterol (Serevent). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag. Vid KOL har underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare en gynnsam effekt på symtom, lungfunktion, fysisk prestationsförmåga, livskvalitet och i vissa fall även effekt på exacerbationer. Det finns undersökningar som talar för att den kliniska effekten vid underhållsbehandling med bronkdilaterare är mest uttalad hos de KOL-patienter som har störst reversibilitet. Avsaknad av påvisad reversibilitet utesluter emellertid inte att behandlingen kan gagna patienten. Nyare data från TORCH-studien visar att det finns en något långsammare lungfunktionsförsämring vid behandling med långverkande beta-2-stimulerare (liksom för inhalationssteroider och kombinationspreparat). Viktigt är att följa upp och utvärdera den subjektiva behandlingseffekten. Vi rekommenderar långverkande beta-2- stimulerare som alternativ till tiotropium om man inte får effekt av det senare eller som tilläggsbehandling men det är viktigt att utvärdera effekten 21

22 Teofylliner Preparatgruppen rekommenderas inte för underhållsbehandling vid KOL oavsett stadium p g a avsaknad av modern dokumentation. Preparatet har smal terapeutisk bredd, läkemedelsinteraktioner och är biverkningsbelastat. Acetylcystein Vid oral behandling har man ej kunnat påvisa någon slemlösande effekt. Den tidigare visade effekten på exacerbationer har ej kunnat verifieras i den s k BRONCUSstudien. Där kunde man inte heller påvisa någon effekt på lungfunktionen. Man fann en måttlig påverkan på exacerbationer i en grupp KOL-patienter som inte behandlades med inhalationssteroider. Terapigruppen rekommenderar inte detta läkemedel vid någon form av KOL (eller kronisk bronkit). Steroidbehandling Inhalationssteroider Inhalationssteroider har viss förebyggande effekt på exacerbationer men sämre än kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-2-stimulerare och rekommendationen är att man alltid ger kombinationen (dock inte nödvändigtvis som kombinationspreparat). Aktiv uppföljning och terapiutvärdering bör ske efter 3-6 månaders behandling. Nytt på listan i år är att budesonid i form av Giona Easyhaler finns med då det är billigare än Pulmicort Turbuhaler. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) Kombinationspreparaten Seretide (flutikason + salmeterol) och Symbicort (budesonid + formoterol) utgör inte basbehandling vid KOL och saknar indikation vid stadium 1 och 2. Båda preparaten bör användas vid stadium 3 och 4 vid exacerbationsbenägenhet och utebliven symtomkontroll trots behandling med bronkdilaterare. Rekommenderade doser för dessa kombinationspreparat är för Seretide Diskus Forte 1 dos 2 gånger dagligen och för Symbicort Turbuhaler 2 doser x 2 eller Symbicort Forte Turbuhaler 1 dos x 2. Orala steroider Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider. De skall användas vid exacerbationer i korta kurer. Underhållsbehandling med orala steroider är aktuellt för ytterst få patienter och skall förskrivas via specialist. 22 Behandlingsrekommendationer Stadium 1-2 utan symtom ( 50% av förväntat FEV 1 ) Symtomfria patienter skall givetvis ej ordineras några läkemedel alls, däremot rökstopp om de fortfarande är rökare. Stadium 1-2 med symtom ( 50% av förväntat FEV 1 ) Vid behovsmedicinering i första hand kortverkande antikolinergikum (Atrovent) eller kortverkande beta-2-stimulerare (Airomir, Bricanyl, Buventol, Ventoline). Vid regelbunden underhållsbehandling rekommenderas långverkande antikolinergikum (Spiriva). Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare ges (Oxis, Serevent).

23 Stadium 3 (30% FEV 1 < 50% av förväntat) Patienterna behandlas som vid stadium 1 och 2 med symtom, men man kan även prova inhalationssteroider och, vid förekomst av täta exacerbationer, bör man prova med kombinationspreparat. Stadium 4 (< 30% av förväntat FEV 1 ) Patienterna behandlas som vid stadium 3, men inhalationssteroider och kombinationspreparat bör alltid provas. Ingen indikation för teofyllin. Nyheter inom område Astma och KOL Nya inhalatorer: Under året har nya inhalatorer lanserats. Novolizer är en inandningsstyrd pulverinhalator som kräver adekvat flöde för att triggas, har räkneverk och anger om inhalation skett. Novolizer finns med kort- och långverkande beta-2-stimulerare samt med steroid. Spiriva har under flera år varit tillgänglig i övriga Europa i form av Inhalator Respimat, en inhalationsvätska som ger ett finfördelat moln, som därmed inte har krav på specifikt inhalationsflöde. Respimat har sannolikt fördelar för KOL-patienter med starkt nedsatt inspiratoriskt flöde men är cirka 10 % dyrare än Spiriva som pulver i inhalatorn Handihaler. Nya läkemedel för behandling av KOL En ultralångverkande beta-2-stimulerare, indakaterol (Onbrez Breezhaler), med duration på 24 timmar, har blivit godkänt i Europa för användning vid KOL. Liksom med tiotropium (Spiriva) behöver man endast ta en inhalation per dygn. Onbrez kan komma att få betydelse vid KOL-behandling, men det är för tidigt att avgöra dess plats jämfört med andra långverkande luftvägsvidgare. Det saknas även data på långtidssäkerhet och effekt på exacerbationer. Om Onbrez används ska långverkande beta-2-stimulerare sättas ut. Onbrez är inte prisförhandlat med TLV (oktober 2010). Roflumilast (Daxas) är ett nytt läkemedel med ny behandlingsprincip som skiljer sig från nuvarande KOL-behandling och kommer sannolikt att introduceras under Det är en fosfodiesterashämmare i tablettform som intas en gång dagligen. Daxas har visat tilläggseffekt till långverkande beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika på KOL stadium 3 och 4. Indikationen i FASS kommer att vara KOL stadium 3 och 4 associerad med kronisk bronkit hos patienter med upprepade exacerbationer. Det är inte studerat som tillägg till inhalationssteroid eller kombinationspreparat. Daxas skall inte användas på KOL stadium 1 och 2. Priset är inte förhandlat med TLV (oktober 2010). Vår rekommendation är att Onbrez och Daxas under introduktionsfasen skall förskrivas av lungspecialister, tills man definierat rätt plats för dessa läkemedel i behandlingsarsenalen. Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser Se 23