Terapirekommendationer

Transkript

1 L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N Terapirekommendationer För sjukvården och tandvården i Västerbottens län 2010 Det bästa för de flesta

2 TERAPIREKOMMENDATIONER 2010 Urvalet av läkemedel omfattar huvudsakligen rekommenderade förstahandsval inom respektive område och baseras på dokumenterad medicinsk och farmacevtisk ändamålsenlighet samt kostnadseffektivitet. Information från läkemedelskommittén finns även på: Intranätet linda: Ämnesområde/Vård och hälsa/läkemedel Internet:

3 FÖRORD Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer för 2010 bygger vidare på framgångsrikt arbetssätt och struktur från tidigare. Det är ingen lärobok, men häftet vill ändå presentera något av underlag, motiv och kommentarer för förstahandsval av läkemedel snarare än att enbart vara en "läkemedelslista". Därmed vill vi nå förståelse, trovärdighet och användbarhet både som förskrivarstöd och som plattform för fortgående diskussioner ute i vården. Förutom till vården inom Västerbotten delas häftet även ut till medicine studerande i Umeå samt till apotek m.fl. Till årets terapirekommendationer har expertgrupperna och kommittén som vanligt sett över tillkommande dokumentation, tillkommande preparat och sett över informationstext och rekommendationer. På sidorna finner du några kommentarer till dessa överväganden. Nytt för i år är kapitel om biverkningar och interaktioner. Läkemedelskommittén har för 2010 reviderat den för VLL generella listan med konkreta, numeriska förskrivningsmål, se sid. 7. Nytt för i år är att vissa av målen enbart riktas till primärvården. Terapirekommendationerna ges i form av farmakologiskt aktiv substans, men vi fortsätter tills vidare att exemplifiera med ett preparatnamn, av pedagogiska skäl. Mycket mera information om läkemedel, läkemedelsbiverkningar, Läkemedelsinformationscentralen ELINOR, tillgång till förbrukningsstatistik över läkemedel i Västerbotten, tidigare nummer av MEDIACIN, m.m. hittar du i linda under Ämnesområde/Vård och hälsa/läkemedel eller på VLL:s hemsida på internet under Vård och Hälsa/Läkemedel. Vid presentation av terapirekommendationerna på klinikmöten, vårdcentraler etc. får ju många möjlighet att ge synpunkter på både innehåll och form och argument för rekommendationer m.m. och sådan feed-back är vi både glada för och beroende av inom läkemedelskommittén. Även dina skriftliga och telefonledes kommentarer på årets häfte är naturligtvis välkomna! Arbetet med Terapirekommendationer 2010 i LK och Expertgrupperna har som alltid varit en omfattande process genererande och spridande kunskap och förankring, med många inblandade. Vi tackar alla hjärtligt som aktivt medverkar i detta arbete för fortbildning och för en rationell läkemedelsanvändning! För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitté Håkan Larsson Anna Lemar Barbro Edstedt ordförande sekreterare assistent 2

4 INNEHÅLL FÖRORD 2 INNEHÅLL 3 Läkemedelsmål i Västerbotten Fysisk aktivitet på Recept FaR 11 KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONER ALLERGI 19 DEMENSSJUKDOMAR 23 DIABETES 26 Typ 2 diabetes 26 Elektroniskt förskrivningsstöd EviBase 29 Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2 diabetes 30 Typ 1 diabetes, inklusive LADA 31 GYNEKOLOGI 32 Antikonceptionella medel 32 Medel vid klimakteriebesvär 34 Premenstruellt syndrom (PMS/PMDD) 37 Medel vid blödningsrubbning 37 Menstruationsförskjutning 38 Medel vid dysmenorré 38 Medel vid genitala infektioner 38 HJÄRTA KÄRL 40 Hypertoni 40 Elektroniskt förskrivningsstöd EviBase 43 Förmaksflimmer 44 Hjärtsvikt 47 Ischemisk hjärtsjukdom 49 Lipidbehandling 51 Sekundärprevention efter stroke 53 Claudicatio intermittens 54 Endokarditprofylax V.g. se under Infektioner, sid HUD och STD 56 Mjukgörande preparat 56 Beräknad åtgång 56 Glukokortikoider till utvärtes bruk 56 Handeksem 57 Atopiskt eksem 57 Seborroiskt eksem 57 Rosacea 58 Terapirekommendationerna finns även på linda och

5 Akne 58 Psoriasis lokabehandling 60 Antimykotika Medel vid svampinfektioner 61 Impetigo 61 Huvudlöss 61 Medel vid STD 62 Behandlingsprinciper vid bensår 62 INFEKTIONER 63 Dosering av β laktamantibiotika 63 Luftvägsinfektioner 63 Endokarditprofylax 66 Hud och mjukdelsinfektioner 67 Svampinfektioner 70 Bakteriella enteriter 71 Maskinfektioner 71 Urinvägsinfektioner 71 Antibiotika under graviditet 73 Influensa (säsonginfluensa) 75 Sepsis 76 LUNGA 78 Astma 78 KOL 82 Rökstopp 83 MAGE TARM 86 Gastroesofageal refluxsjukdom 86 Dyspepsi 88 Antiemetika 90 Ulcussjukdomen 90 Diarréer 90 Riskfaktorer för gastrointestinal blödning vid NSAID/ASA behandling 91 Irritable Bowel Syndrome (IBS) 92 Indikationer för endoskopi 93 Förstoppning 94 Hemorrojder 94 NEUROLOGI 95 Medel vid migrän 95 Medel vid Parkinsons sjukdom 96 Medel vid epilepsi 96 Medel vid idiopatiskt restless legs syndrom (RLS) 97 Medel vid stroke 97 4

6 OSTEOPOROS 98 Icke farmakologisk behandling 98 Fysisk aktivitet 98 Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D 99 Benspecifik behandling 99 Hur länge skall man behandla? 101 Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling 102 Miljöaspekter på osteoporosbehandling 102 PSYKIATRI 103 Sömnstörningar 103 Ångest tillfällig 103 Ångestsyndrom 104 Depression 104 Bipolär sjukdom 105 ADHD 106 Alkoholsjukdomar 107 Psykos 108 Äldre och psykofarmaka 108 SMÄRTA 111 Nociceptiv eller inflammatorisk smärta 111 Opioidkänslig smärta 112 Neuropatiska smärttillstånd 115 Äldre och smärtbehandling 116 UROLOGI 118 LUTS hos mannen 118 Överaktiv blåsa 119 Nokturi (Nattlig polyuri) 120 Erektil dysfunktion 121 Prostatit (prostatodyni, kronisk bäckenbottensmärta etc) 122 Stensmärtor 123 ÖGON 124 Konjunktiviter 124 Blefariter 124 Keratiter och iriter 124 Allergier 124 Torra ögon 125 Diagnostika m.m. 126 Terapirekommendationerna finns även på linda och

7 ÖRON NÄSA HALS 127 Akut purulent otitis media 127 Barn med trumhinnerör som rinner 128 Sekretorisk otit (otosalpingit) 128 Kronisk otit 128 Extern otit, hörselgångseksem 128 Medel vid rinit 129 Rinosinuit 130 LÄKEMEDEL FÖR TANDVÅRDEN 132 Medel vid bakteriella infektioner 132 Medel vid endokarditprofylax 133 Tillstånd då antibiotikaprofylax kan behövas 134 Behandling av marginala och apikala abscesser 135 Behandling av refraktär parodontit 135 Medel vid svampinfektioner 135 Medel vid virusinfektioner 136 Medel vid sjukdomar i munhålan 136 Medel som kan ge upphov till osteonekros 137 Kariesprofylax och behandling 138 Muntorrhet 139 Medel vid smärta se kapitel om smärta, sid Lugnande medel 140 Medel vid illamående 140 INTERAKTIONER 141 D interaktioner (Kombinationen bör undvikas) 141 C interaktioner (Kombinationen kan kräva dosanpassning) 143 Övriga 145 BIVERKNINGSRAPPORTERING 146 LÄKEMEDEL OCH MILJÖ 147 NJURFUNKTION 148 LÄKEMEDELSCENTRUM 153 Läkemedelsinformationscentralen ELINOR 10 LÄNKAR 154 6

8 Läkemedelsmål i Västerbotten 2010 Nedan presenteras de förskrivningsmål som har fastställts av Läkemedelskommittén i Västerbotten för Besparingspotentialerna är beräknade på 2009 års volymer. Andel ARB (angiotensinreceptorblockerare, t.ex. Atacand) av medel som påverkar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare + ARB) < 25 % ACE-hämmare är förstahandsmedel vid hypertoni och hjärtsvikt. ARB skall endast användas då indikation för ACE-hämmare finns men dessa inte är lämpliga på grund av biverkningar, eller när indikation finns att kombinera ACE-hämmare och ARB vid hjärtsvikt och njursvikt. Vid förskrivning av ARB rekommenderas losartan (Cozaar). Denna skrivning överensstämmer med LFN:s beslut i februari 2008 angående begränsning av subvention för ARB. I Västerbotten är andelen ARB 37 %. En sänkning till 25 % skulle ge en besparing på ca 5,5 MSEK. Andel Zyprexa, Zeldox, Abilify och Seroquel av neuroleptika < 25% Användningen av nyare neuroleptika varierar inom länet. Det som skiljer mot traditionella neuroleptika är biverkningsprofilen (mindre neurologiska biverkningar men i stället mer metabola, inklusive övervikt). Genomsnittssiffran för länet är idag 37 %. Om andelen minskar till 25 % kan besparingen bli 3,6 MSEK. Andel omeprazol av PPI (protonpumpshämmare) > 90 % Vid indikation för PPI finns sällan anledning att förskriva något annat läkemedel än omeprazol. Andelen är nu 84 %, om vi ökar andelen till 90 % blir det en besparing på 2,2 MSEK, förutsatt att inte totalvolymen fortsätter att öka. Takmål för förskrivningen av PPI till 35 DDD/TIND (tusen inv/dag) Försäljningen av PPI ökar ständigt år efter år. Under 2009 hämtades 44 DDD/TIND (40 DDD/TIND 2008) ut på recept i Västerbotten. Andel morfin av morfin, oxykodon, ketobemidon, fentanyl och buprenorfin > 70 % Morfin är förstahandsmedel vid behandling med starka opioider. Plåsterberedningar bör endast användas då peroral medicinering av medicinska skäl inte är möjlig. Buprenorfinplåster (Norspan) rekommenderas ej. Andelen morfin är nu 45 %, om vi ökar till 70 % blir besparingen 1,1 MSEK. Terapirekommendationerna finns även på linda och

9 Förskrivningen av glukosamin skall upphöra Västerbotten har kraftigt minskat förskrivningen av glukosamin, vars dokumenterade nytta är mycket svag! Huvuddelen av förskrivningen utgörs dessutom av preparatet Artrox som är dyrast. Om förskrivningen helt upphör sparas ca 1,4 MSEK. Förskrivningen av Triobe skall upphöra Triobe förskrivs till en årskostnad på ca 1 MSEK. I många fall behövs ingen ersättning med B12 och om förskrivningen upphör helt sparas nästan 1 MSEK. Andel simvastatin av lipidsänkare > 75 % De flesta patienterna får förväntad effekt av simvastatin mg. Då målvärdet ej nås kan byte till i första hand atorvastatin i dos 20 mg eller högre övervägas. Andel simvastatin är idag 67 %. Om vi når målet ger det en besparing på ca 1 MSEK Förskrivningen av klopidogrel skall utgöra max 2 % av klopidogrel och ASA-förskrivningen inom primärvården Klopidogrel bör förskrivas restriktivt, med anledning av den höga kostnaden. Indikation finns vid överkänslighet mot ASA eller då kombinationsbehandling med ASA är indikerad. Om förskrivningen sänks till 2 % i primärvården kan besparingen bli 0,7 MSEK. Det finns flera läkemedel där det finns generika men där utbyte inte sker automatiskt, det gäller t.ex. för de fyra närmast nedanstående målen: Ökad andel generiskt alfuzosin av totalt alfuzosin (Xatral OD) vid benign prostatahyperplasi till > 90 % Andelen har på två år ökat från 4 % till knappt 60 %. Prispress på Xatral OD har lett till minskad besparingspotential, men fortfarande kvarstår en besparingspotential på ca 200 tkr. Generiskt lamotrigin av totalt lamotrigin > 90 % Andelen har ökat från 10 % till 60 % under 2008 och 2009 framförallt p.g.a. preparatbyten för patienter med epilepsi. Om målet uppnås sparas ytterligare knappt 1 MSEK. Andel generiskt sumatriptan av triptaner i tablettform > 90 % Andel generiskt sumatriptan är nu 57 %, besparingspotentialen är mellan en halv och en miljon kronor. 8

10 Ökad andel generiskt gabapentin av gabapentin totalt (Neurontin) till > 90 % Andelen har ökat från 33 % till 75 % på två år och om målet nås i år sparas 400 tkr kr. Minskad förskrivning av coxiber, högst 5 % av NSAID Andelen coxiber är nu 9 % och Västerbotten har historiskt haft störst förskrivningen i riket. Det är bättre att kombinera ett traditionellt NSAID med omeprazol om utökat magskydd är indicerat. Nås målet kan 600 tkr sparas. Andel Lantus + Levemir av långverkande och medellångverkande insuliner och analoger < 20 % i primärvården I Västerbotten är andelen 58 % och i riket är den 49 %. Om andelen vore 20 % i Västerbotten skulle kostnaden vara 500 tkr lägre. Minskad användning av teststickor vid diabetes med minst 10 % För patienter med typ 2-diabetes som inte står på insulin och inte sulfonylureapreparat, kan användning av teststickor för hemmabruk minimeras; ingen nytta har dokumenterats. Om en minskning med 10 % görs kan ca en halv miljon kronor sparas. Ökad andel generiskt alendronat av perorala bisfosfonater mot osteoporos (alendronat, risedronat (Optinate), Fosavance, Optinate combi) till > 90 % Generiskt alendronat utgör idag 81 % av förskrivningen. Om andelen vore 90 % skulle besparingen bli nästan 480 tkr. Andelen loratadin av Aerius och loratadin > 75 % Enligt Läkemedelsverket finns ingen övertygande dokumentation för att desloratadin (Aerius) skulle vara effektivare än modersubstansen loratadin, eller andra antihistaminer. Idag är resultatet 47 % och om målet nås skulle besparingen bli ca 300 tkr. Minskning av volymen sömnmedel till 40 DDD/TIND. För äldre (75+) är målet 150 DDD/TIND År 2009 hämtades 49 DDD/TIND sömnmedel i Västerbotten. Personer över 75 år hämtade 195 DDD/TIND på recept. Särskilt viktigt är det att minska användningen av långverkande bensodiazepiner bland äldre. Minskning av volymen neuroleptika till äldre (75+) till 10 DDD/TIND Västerbotten har haft den högsta försäljningen i riket av neuroleptika till personer över 75 år med 14 DDD/TIND år Vid årsskiftet var nivån Terapirekommendationerna finns även på linda och

11 något lägre, 12 DDD/TIND, och en minskad exponering för neuroleptika hos de äldre är önskvärd. Andelen generiskt finasterid av finasterid och dutasterid vid benign prostatahyperplasi skall utgöra minst 95 % Priset på generiskt finasterid är betydligt lägre än priset på originalpreparat eller patenterade preparat med dutasterid. Besparingspotential knappt 300 tkr. Minskning av volymen kinoloner Användningen bör minimeras på grund av ökade problem med resistensutveckling och belastning på miljön. År 2009 var förskrivningen på recept i länet 0,75 DDD/TIND vilket kan jämföras med 0,8 DDD/TIND under För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitté Håkan Larsson ordförande Anna Lemar sekreterare Har du frågor om läkemedel? Webbformulär: Enheten för Läkemedelsinformation i Norr Telefon: måndag - fredag E-post: elinor@pharm.umu.se eller elinor@vll.se 10

12 Fysisk aktivitet på Recept - FaR Fysisk aktivitet har både hälsofrämjande och förebyggande egenskaper. En ökning av den fysiska aktiviteten tillhör de åtgärder som skulle ha störst positiv effekt på svenska folkets hälsa. Skulle alla följa rådet om minst en halvtimmes motion varje dag, exempelvis i form av en rask promenad, skulle svenska folkets hälsa förbättras avsevärt och sjukvårdskostnaderna minska dramatiskt (FYSS 2008). FYSS 2008 är en handledning för Fysisk aktivitet i Sjukdomsbehandling och Sjukdomsprevention. Den omfattar de flesta sjukdomstillstånd där fysisk aktivitet har effekt på sjukdomsförloppet eller har en förebyggande effekt. FYSS består av en sammanfattning av dagens kunskapsläge om hur man kan förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd med fysisk aktivitet. FYSS innehåller också förslag på rekommenderad fysisk aktivitet, där hänsyn är tagen till aktuellt hälsotillstånd, ålder, kön, kroppskonstitution m.m. liksom råd om hur man kan ordinera fysisk aktivitet på recept. Speciella risker med fysisk aktivitet för olika patientkategorier belyses också. Ett avsnitt beskriver normaltillståndet och den fysiska aktivitetens allmänna betydelse för hälsan. FYSS är skriven av experter med varierande profession inom olika medicinska specialiteter och omfattar de flesta sjukdomstillstånd där fysisk aktivitet har vetenskapligt dokumenterad effekt, hittills drygt 47 kapitel. FYSS finns även som nätversion på Svenska läkaresällskapet antog i september 2000 rekommendationen som lyder: Alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter. Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, till exempel rask promenad. Ytterligare hälsoeffekter kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten. Korta ordinationsråd lathund Lat-FYSS är en sammanställning gjord utifrån FYSS för alla. Aktiviteterna indelas i: basaktiviteter, konditionsträning och styrketräning. Se exempel i tabell nedan. Börja lugnt och öka aktiviteten successivt. Vid förskrivning, ta anamnes på fysisk aktivitet men bevaka samtidigt ditt eget förhållningssätt. Var befinner sig patienten? Träning är ett beteende. Kommunikationen och dialogen har en avgörande betydelse! Ordinera lagom och inte för mycket så minskar risken för misslyckanden. Instruera patienten om receptets baksida, hur den används för självregistrering av aktiviteter och datum då motionsaktiviteten genomfördes. Vid återbesök redovisar patienten sin egen registrering. Terapirekommendationerna finns även på linda och

13 Receptblock: Det gula receptet kan beställas hos Kommentus Förlag, antingen via eller telefon , (blankettnummer ). Ett annat alternativ till receptblankett finns på blanketthotellet på Linda, välj Vårdblanketter/Allmänna blanketter/recept fysisk aktivitet - FAR. Det här receptet kan även nås via patientjournalen genom att växla till extern applikation Blanketthotellet o.s.v. På Västerbottens idrottsförbunds hemsida under rubriken FaR, kommer en aktivitetskatalog att läggas in med de medverkande föreningarna och deras aktiviteter, lokaler, tider och priser. Denna kan förskrivare använda sig av för att hitta en lämplig egenaktivitet till sin patient. Tag kontakt med FoUU-stabens hälsoutvecklare som gärna hjälper till att introducera och komma igång med förskrivning av FaR. Tabell. Träningsrekommendationer Träningsform Basaktivitet Konditionsträning Styrketräning Exempel på aktiviteter Promenader, gå i trappor. trädgårdsarbete, städning. Stavgång, joggning, cykling, simning, skidor, skridskor, motionsgymnastik, aerobics, dans, bollsporter, rodd. Rörelser med kroppen som motstånd, gummiband, vikter, vikt/ motståndsmaskin. Hur ofta? Varje dag 3-5 dagar per vecka 2-3 dagar per vecka Hur hårt? Hur länge? Pratvänlig takt, dvs det känns lätt till något ansträngande. Minst 30 min/dag Andfådd. Börja lätt, trappa gradvis upp tills det känns något ansträngande till ansträngande min per träningsdag. Till muskeltrötthet för varje övning. Man ska endast med svårighet kunna klara de sista lyften i varje övning övningar repetitioner i varje övning. Varje övning minst en gång. Källa: FYSS för alla, sid 25. (American College of Sports Medicine) 12

14 Lat-FYSS Sammanfattning av lämpliga ordinationer för olika diagnoser enligt FYSS (B = Basaktivitet, K = Konditionsträning och S = Styrketräning hänvisar till tabellen Träningsrekommendationer (se nedan) i FYSS för alla) Stabil angina pectoris B, K (något sänkt ansträngningsgrad), S (max 60% av max) Diabetes typ-2 B, K, S Hypertoni B, K Lipider B, K, (S) Depression B, K, S 30 minuter, 3-5 ggr/vecka, medelintensiv aktivitet efter individuell prestationsförmåga. Utgå gärna från resultat på arbetsprov eller ligg på intensitet strax under vad som ger anginösa symtom. Syftet är att förbättra konditionen. Har stor betydelse vid behandling av angina pectoris. Viktigt med uppvärmning och nedvarvning. Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. Lätt styrketräning bra kombination. Motion är basen i behandlingen, ökar kroppens känslighet för insulin. 30 minuter, 3-5 ggr/vecka, av måttlig intensitet, 4-6 månader för optimal effekt. Undvik extrem hårdkörning. Konditionsträning är bra men även lättare styrketräning. Sänker trycket med upp till 10/10 mm Hg. 30 minuter, 3-4 ggr/vecka, 4-6 månader. Styrketräning inte lika stor effekt. Högintensiv aktivitet mest effektiv om det inte föreligger några kontraindikationer. Muskelarbete har en kraftigt stimulerande effekt på kroppens förmåga att utvinna energi ur fettmolekyler. 30 minuter, 2 ggr/vecka i minst 9 veckor, kondition eller styrketräning. Tiden är viktig, 20 minuter kan räcka men gärna min. Kan vara bra att träna i grupp och med ledare, gärna i trevliga ljusa lokaler eller ute i dagsljus. Terapirekommendationerna finns även på linda och

15 Artros B, K, S Osteoporos S Smärta Kroniska ryggbesvär Övervikt och fetma B, K, S 30 minuter ( ), 3 ggr/vecka, 6-8 veckor för effekt. Smärta i början kräver viss anpassning, men ingen fara om smärtan avtar efter träning och inte ökar från dag till dag. Använd gärna smärtlindrande medicin första veckorna. Fysisk aktivitet är basen i behandlingen av artros. Lagom belastning stimulerar brosknybildande processer i leden. Ökad stabilitet kring leder, minskad vikt och direkt smärtlindring av muskelarbete ligger bakom symtomlindringen av träning. Viktbärande aktivitet, relativt intensivt, 30 min. 2-3 ggr/vecka livet ut, gärna löpning och motionsgymnastik med hoppinslag, bollsporter, styrketräning. Svenska Osteoporossällskapet rekommenderar daglig snabb promenad på 30 minuter 5 dagar per vecka. Benuppbyggande aktivitet stimuleras i proportion till den dagliga skelettbelastningen. Viktigt med regelbunden aktivitet. Var beredd på mer smärta första tiden. Börja med minst 10 min. per gång på låg intensitet. Öka tiden och intensiteten gradvis. Promenader, jogging, cykling och simning har bevisad smärtlindrande effekt. Återuppta normal fysik aktivitet, se upp för rörelserädsla. Styrketräningsprogram 1 gång per vecka ryggens böj- och sträckmuskler samt nackoch bukmuskler. Promenader, gärna stavgång eller jogging är bra för de flesta. För en del är simning eller cykling bättre. Viktigt med en allsidig fysisk aktivitet på fritiden. Promenad 20 minuter/dag (10+10), ta alltid trapporna, livet ut. Kombineras med dietråd. Individualisera, öka tid och intensitet successivt. Konditionsträning minuter, 2-3 pass/vecka, minskar fettmassan med 1 kg per månad. Gärna viktavlastande aktiviteter som simning, vattengymnastik och cykling initialt för bättre compliance. Gruppeller parträning kan stimulera. 14

16 KOL B, K, S Astma B, K, S vid mild astma (vid svår astma minskas ansträngningsgrad och belastning) Klimakteriebesvär B, K, S Äldre B, K, S Börja med 30 minuter, 2 ggr/vecka, lågintensiv till högintensiv efter förmåga, öka till 5-7 ggr/vecka. Använd stora muskelgrupper, cykling, gångträning samt land- och vattengymnastik, gärna intervallträning, se FYSS. Förbättrar syreupptagningsförmåga, muskelstyrka, musklernas uthållighet och ger minskad mjölksyrabildning. Mindre behov att vädra ut koldioxid, minskad andfåddhet, ökad fysisk prestationsförmåga. Vid måttlig till grav KOL sker träning inledningsvis lämpligt under ledning av sjukgymnast min lågintensiv 2-7 ggr/vecka eller högintensiv 2-5 ggr/vecka, öka efter hand. Involvera stora muskelgrupper, simning, bollspel, cykel, gång- och löpträning, land- och vattengymnastik. Rätt medicinerad har astmatiker samma potential till förbättrad kondition av träning som icke-astmatiker. Träning med uppvärmning, långsam ökning av intensiteten och träning i intervaller är mycket effektivt för att mildra eller förhindra andningsbesvären. Minst 30 minuter 3 ggr/vecka. Raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning, cykling, jogging, skidor mm. Börja lugnt med låg dos och intensitet. Öka på med tiden. Efter 3 månaders träning kan en positiv effekt förväntas. Fysisk aktivitet motverkar värmevallningar, svettningar, minskar nedstämdhet och är avstressande. Träning minskar skeletturkalkningen som annars tar fart efter klimakteriet samt minskar risken för hjärtkärlsjukdom vilket östrogenbehandling inte tycks göra. Börja med 20 minuter 3 ggr/vecka. Gärna rask promenad. Lägg till något för musklerna, styrketräning hos äldre kan på två månader hämta in förlorad muskelstyrka efter ett par decenniers inaktivitet. För friska äldre innebär träning låga risker, betydligt lägre än om man inte tränar. All träning ska påbörjas varsamt så kroppen får möjlighet att sakta anpassa sig till de ökade kraven. (Sammanställningen är gjord av Landstinget Dalarna utifrån FYSS för alla) Terapirekommendationerna finns även på linda och

17 KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONER 2010 I Terapirekommendationer 2010 har vi lagt till ett kapitel om interaktioner och utökat informationen om biverkningsrapportering. Diabetes Kapitlet har anpassats efter de nya diabetesriktlinjerna från Socialstyrelsen. Det framhävs att man generellt bör eftersträva lägre blodsockermål vid nydebuterad diabetes. Som steg 2 då livsstilsåtgärder och metformin inte givit tillfredsställande blodsockersänkning har mixinsuliner och måltidsinsuliner lyfts upp som ett alternativ till sulfonureider och basinsulin. Gynekologi Tillägg av gestagener, lämpligen var tredje månad, för endometrieskydd vid peroral östriolbehandling av urogenitala besvär efter klimakteriet. HPV-vaccination kommer fr.o.m att erbjudas av skolhälsovården för flickor födda 1999 och senare och ges i årskurs 5 och 6. Övrig HPV-vaccination sker i första hand inom primärvården. Vid års ålder kan vaccination utföras på infektionskliniken NUS. Hjärta-kärl Generiskt losartan (Cozaar) förväntas bli tillgängligt under året och rekommenderas då som andrahandsmedel vid hypertoni och hjärtsvikt. Nya studier har publicerats som stärker losartans effekt vid hjärtsvikt men ACEhämmare är som tidigare förstahandsmedel. Läkemedelsbehandling vid förmaksflimmer är förtydligad med indelning av riskgrupper. Vid medelhög och hög risk för stroke är som tidigare warfarin förstahandsrekommendation. Vid lipidbehandling har rosuvastatin tillkommit som ett alternativ till atorvastatin vid terapisvikt av simvastatin mg. Hud En tabell med ungefärligt beräknad åtgång av mjukgörande medel vid behandling av olika kroppsdelar har tillkommit. Hårbottenpsoriasis: Ny produkt, Xamiol som är en kombination av kalcipotriol och betametason. Administreras endast en gång dagligen till lägre pris än Daivonex och Diproderm som ska användas var för sig och två gånger dagligen. 16

18 Huvudlöss: Ny produkt som förstahandsval, Hedrin, som är en medicinteknisk produkt, med dimetikon som verksam substans. Infektioner Strama har satt upp som nationellt mål att antibiotikaförskrivningen i Sverige skall vara nere på 250 recept/1000 invånare och år inom 5 år. Västerbotten ligger bäst till i landet med 338 recept/1000 invånare/år Riktlinjerna för endokarditprofylax har blivit restriktivare. Endast patienter som riskerar ett mycket allvarligt förlopp (inopererad hjärtklaff och komplexa kongenitala vitier) kan komma ifråga för profylax fortsättningsvis. Alla ingrepp i gastrointestinalkanalen och urogenitalt stryks från listan på de ingrepp där profylax kan övervägas Vid behandling av impetigo bör man tänka på att mupirocin (Bactroban) salva skall reserveras för behandling av MRSA och att fusidinsyra skall undvikas pga det rådande resistensläget. Det har tillkommit ett avsnitt om initialbehandling av sepsis på hälsocentral långt från sjukhus. Lunga Inga större förändringar. Rekommendationen till KOL-patienter med exacerbation har justerats gentemot infektionskapitlet Neurologi Generiskt ropinirol finns nu tillgängligt och rekommenderas som förstahandsval vid insättning av dopaminagonist vid restless legs. Osteoporos Det har tillkommit en hänvisning till WHO:s algoritm FRAX där den enskilde patientens 10-årsrisk för fraktur kan beräknas. Som andrahandsalternativ efter veckodos av alendronat vid behandling av benskörhet har zoledronsyra (Aclasta) förts upp. Det ges som intravenös behandling en gång per år. Psykiatri Zolpidem (Stilnoct) vid sömnstörningar tas bort p.g.a. missbruksrisk och risk för paradoxala reaktioner. Zopiklon kvarstår som förstahandsalternativ. Fluoxetin är ett nytt rekommenderat alternativ till sertralin vid ångestbehandling, men risken för interaktioner måste beaktas. Citalopram utgår på Terapirekommendationerna finns även på linda och

19 denna indikation eftersom det inte har lika god effekt jämfört med andra SSRI (svag dokumentation). Vid behandling av ångest gäller lägre doser än vid depressionsbehandling, undantaget tvångssyndrom. Psykiatri äldreavsnittet: Faktaruta inlagd med vanliga lugnande medel och sömnmedel med antikolinerg effekt. Zolpidem stryks. Fallrapporter om somnambulism finns. Inga skillnader i missbruk mellan zolpidem och zopiklon. Vid psykotiska syndrom poängteras att preparat ur gruppen andra generationens neuroleptika är förstahandsalternativ på grund av lägre risk för extrapyramidala motorikstörningar samt gynnsammare kognitiva effekter än första generationens neuroleptika. Smärta Det har kommit studier som visar en större risk att drabbas av hjärt-kärlhändelser med diklofenak jämfört med t.ex. naproxen och ibuprofen. Därför utgår diklofenak som rekommenderat läkemedel förutom som akutbehandling vid njur- och gallstensanfall. Tramadol har en stor användning i länet men substansen har besvärande biverkningar och problem med utsättningsreaktioner och flyttas ner som ett andrahandsval av de svaga opioiderna Ögon Det framhävs att flertalet konjunktiviter spontanläker och inte behöver antibiotikabehandlas. Läkemedel för tandvården Färre indikationer för antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan. Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas: Patienter med pacemaker, inopererade stentar, shuntar, CVK och andra implantat eller inopererade ledproteser. Patienter som är bypassopererade, som genomgått hjärtinfarkt, har dialys eller är organtransplanterade anses inte vara i behov av antibiotikaprofylax. Se även kapitlet Infektion. Magdalena Pettersson Informationsapotekare 18

20 ALLERGI Avsnittet tar i första hand upp allergibehandling för barn, men kan även appliceras på vuxna. Första åtgärd bör om möjligt vara sanering/undvikande av aktuellt allergen. För födoämnesallergier räcker detta ofta som enda behandling. Medicinsk behandling av allergi styrs utifrån det organsystem, från vilket/vilka patienten får symtom. I vissa fall kan patienten behöva utrustas med mediciner för behandling av akuta reaktioner. Många allergiläkemedel är receptfria och kan rekommenderas för egenvård. Orala antihistaminer Orala antihistaminer har lång duration och lindrar allergiska reaktioner i hela kroppen. Antihistaminpreparat utgör basen för behandling av allergisk rinokonjunktivit. Vid otillräcklig effekt kompletteras med lokal behandling för respektive organsystem. Antihistamin kan även användas som akut behandling vid allergiska reaktioner av olika svårighetsgrad och i viss mån även profylaktiskt inför allergenexponering. De moderna antihistaminerna som finns på marknaden är effektmässigt tämligen likvärdiga och tolereras oftast väl. Trötthet kan vara en sidoeffekt. Som regel rekommenderas de nyare antihistaminpreparaten, där loratadin, ebastin och desloratadin i normaldosering inte har någon påvisad sederande effekt. Det finns sällan skäl att välja ett dyrare preparat, om läkemedlet inte behöver administreras i speciell beredningsform, t ex oral lösning till ett litet barn. De äldre, mer sederande antihistaminerna kan vara indicerade i undantagsfall, t ex vid svår nattlig eksemklåda eller vid urtikaria. För behandling av urtikaria krävs ofta en högre dos av antihistamin. Vuxna och barn från 2 år loratadin tablett t.ex. Loratadin* munsönderfallande tablett oral lösning Barn mellan 1 och 2 år desloratadin oral lösning Aerius receptbelagd Nuvarande förskrivning till vuxna och ungdomar av desloratadin (Aerius) i tablettform är omotiverat hög och kostsam. Enligt Läkemedelsverket har * utbytbart Terapirekommendationerna finns även på linda och

21 preparatet ingen övertygande dokumentation för att vara effektivare än övriga antihistaminer. Priset på tablett desloratadin är mer än 4 gånger så högt som för loratadin i jämförbara doser. Preparat för behandling av allergisk konjunktivit De symtom, som dominerar vid allergiska ögonmanifestationer är klåda, rodnad, konjunktival svullnad och ökat tårflöde. Perorala antihistaminer kan ha god effekt vid lätt till måttligt svår allergisk konjunktivit (se ovan). Vid otillräcklig effekt eller där ögonsymtom förekommer som enda allergimanifestation ges lokalbehandling med droppar, som har mastcellsstabiliserande- och/eller antihistamin effekt. Av de mastcellsstabiliserande preparaten rekommenderas nedokromil, som har bättre dokumenterad effekt och som administreras två gånger dagligen. Preparatet finns godkänt från 6 år. Natriumkromoglikat finns i endospipetter utan konserveringsmedel för användning av kontaktlinsbärare. Av antihistaminer för lokalt bruk rekommenderas i första hand emedastin, som står sig väl i konkurrensen när det gäller kostnad och effekt och som även finns i endosförpackning utan konserveringsmedel. Mastcellsstabiliserande preparat och antihistaminer kan med fördel kombineras vid svår allergi. Mastcellsstabiliserande nedokromil Tilavist från 6 år natriumkromoglikat endospipett Lecrolyn* Antihistaminer emedastin olopatadin Emadine från 3 år Opatanol från 3 år, svider mindre än Livostin Vid svåra allergiska besvär kan hyposensibilisering bli aktuell. * utbytbart 20

22 Preparat för behandling av allergisk rinit Perorala antihistaminer är förstahandsbehandling vid allergisk rinit. Vid otillräcklig effekt skall kompletterande lokalbehandling ges. Nässteroider har god effekt på nästäppan och få biverkningar. Principer för behandling är desamma för vuxna och för barn från 6 års ålder. Nasala steroider är ej godkända för barn under 6 år. Barn i växande ålder som behandlas kontinuerligt mer än 3 månader/år med nasal steroid bör kontrolleras med avseende på tillväxt minst två gånger per år. Tänk på total steroiddos om barnet samtidigt behandlas med steroidpreparat för astma. För barn under 6 år är man hänvisad till användning av antihistaminpreparat. Barn med otillräcklig effekt av dessa bör remitteras till specialist. budesonid levokabastin t.ex. Rhinocort Aqua från 6 år Livostin Viss erfarenhet talar för att mometason (Nasonex) skulle kunna ha en fördel framför budesonid hos barn som får tillväxtpåverkan. Grazax är ett nytt läkemedel, godkänt för behandling av gräspolleninducerad rinit och konjunktivit hos vuxna. Det innehåller frystorkat allergenextrakt i tablettform. Behandlingen måste inledas flera månader före säsong och pågå under hela säsongen. Enligt Läkemedelsverket har preparatet måttliga effekter och en hel del biverkningar. Preparat för behandling av astma Se avsnitt Lunga, sid. 78. Systemiska steroider Systemiska steroider kan bli aktuella vid svår allergi, där antihistamin + lokal behandling har otillräcklig effekt. Orala steroider kan ges som engångsdos vid akut allergisk reaktion eller som en kur under max 1-2 veckor vid mer långdragna besvär. Långverkande steroid (Betapred) kan vara att föredra när preparatet ges som engångsdos (8 tabletter till vuxna, 4-6 tabl till små barn) vid behandling av akuta tillstånd. Ges steroidbehandling som en kur till barn väljs med fördel ett preparat med kortare halveringstid (t.ex. Prednisolon). Systemiska steroider bör om möjligt undvikas till barn. Växande individer, som behöver orala steroider t.ex. under pollensäsong, ska remitteras till specialist. Depåpreparat är kontraindicerade till barn i växande ålder. Restriktivitet rekommenderas även till vuxna på grund av otillräcklig dokumentation och risk för systembiverkningar. Terapirekommendationerna finns även på linda och

23 Om behov finns av mer än 1-2 veckors behandling med systemiska steroider skall hyposensibilisering övervägas. betametason Betapred prednisolon Prednisolon Adrenalin Indikationen är livshotande allergi, med symtom från cirkulation och/eller andningsvägar. Patienter som förses med adrenalininjektor ska noggrant instrueras om hur pennan ska användas och de ska vara motiverade att alltid bära den med sig. Då effekten av adrenalinet går ur efter ca 30 minuter och injektionen därför kan behöva upprepas, rekommenderas att patienten får utskrivet två adrenalinpennor åt gången. Långverkande systemisk steroid ska alltid ges när reaktionen varit av den grad att adrenalin administrerats. epinefrin Anapen Anapen rekommenderas p.g.a. tunnare kanyl, bättre hållbarhet och enklare administreringssätt. Sprutan kan ges genom ett lager kläder. Anapen Junior är lämpligt till barn upp till 30 kg. Allergibehandling vid graviditet och amning Sedvanlig allergibehandling med ovan rekommenderade läkemedel gäller även vid graviditet och amning och anses inte medföra risk för fostret/barnet. Expertgrupp Allergi Gunnar Lundqvist, Backens hälsocentral, Umeå Thomas Sandström, Lung- och allergikliniken, NUS Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS Anna Sandqvist, Läkemedelscentrum, NUS 22

24 DEMENSSJUKDOMAR Kognitiv svikt vid demenssjukdomarna Läkemedelbehandling vid demenssjukdomarna är, med dagens kliniska behandlingsalternativ, symtomatisk. Det innebär att läkemedel kan utnyttjas för att minska den kognitiva svikten och därmed också den funktionella svikten. De kliniska effekter som man brukar notera är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att konfusionella inslag ofta reduceras. Acetylkolinesterashämmarna åstadkommer denna effekt genom att minska nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna transmittor i hjärnan. Det innebär att de inte har någon bromsande effekt på de grundläggande patofysiologiska mekanismerna vid Alzheimers sjukdom. Det är svårt att hos enskild patient förutse den symtomatiska effekten, varför ett behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter. Den symtomatiska effekten bör följas upp efter 6-12 månader med förnyad klinisk undersökning och utsättningsförsök kan göras om tveksamhet beträffande effekten finns. Ett utsättningförsök måste utvärderas med tanke på försämring av patientens tillstånd genom förnyad uppföljning. Den kliniska effekten beträffande kognitiva funktioner är väsentligen lika för de olika preparaten. Klinisk erfarenhet och en del studier talar för att när synhallucinos och konfusionella inslag förekommer, så kan detta predicera ett snabbare gynnsamt kliniskt svar. Av viss betydelse för den kliniska användningen kan vara att donepezil har väsentligt längre halveringstid än galantamin. Rivastigmin finns numera i form av depotplåster. Behandlingstidens längd är individuell och behandlingen bör pågå så länge en symtomatisk effekt finns. Det finns data som talar för att symtomatisk effekt finns även vid relativt svår kognitiv svikt. Utsättningsförsök, skall följas upp inom en två veckor för att värdera eventuell försämring och bör således inte göras i anslutning till andra förändringar, t.ex. flytt till särskilt boende, som ju försvårar bedömningen av den kliniska effekten. Acetylkolinesterashämmare galantamin Reminyl donepezil Aricept rivastigmin depotplåster Exelon Terapirekommendationerna finns även på linda och

25 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Denna grupp av symtom kan innefatta vanföreställningar, hallucinos, aggressivitet, förhöjd motorisk aktivitet, inklusive inadekvat aktivitet, dygnsrytmrubbningar, affektiva störningar och ångest. Bakom dessa symtom kan ligga flera olika mekanismer. Exempel på detta är störningar i hjärnans transmittorsystem, men också psykologiska och personlighetsmässiga faktorer och samspelet med omgivningen kan ibland åstadkomma dessa symtom. Det är i första hand psykotiska symtom, depressivitet och ångest som tycks ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farmakologisk intervention. Det finns belägg för att vissa former av aggressivitet kan vara gynnsamt påverkbara av farmaka. Det finns för närvarande ingen etablerad specifik farmakologisk behandling för tillstånd med förhöjd motorisk aktivitet inklusive merparten av rop-tillstånden. Detta innebär att farmaka endast bör användas där det finns grundad anledning att anta att mekanismerna bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har sin grund i en bristfällig vårdsituation. Detta innebär att BPSD-problematik kräver en anpassad diagnostik för att ha en god grund för intervention och att denna intervention också sker i linje med vad som framkommit i diagnostiken. Under hösten 2008 presenterade Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer vid BPSD, läs mer på Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD ska vara icke-farmakologiska. 1. Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment 2. Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av läkemedel med negativ effekt på centrala nervsystemet t.ex. läkemedel med antikolinerga effekter. 3. Optimera vårdmiljö och bemötande 4. Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling övervägas. 24

26 Depressiva symtom citalopram t.ex. Citalopram * sertralin t.ex. Sertralin* Kan även prövas vid irritabilitet, agitation och oro. Memantin (Ebixa) kan ha effekt vid agitation och aggressivitet. Psykotiska symtom och aggressivitet Vid symtom som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg per dygn användas. Preparatet används restriktivt på grund av ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke och ökad dödlighet. Övriga neuroleptika har sämre evidens, saknar helt stöd eller har för mycket biverkningar. Planera i första hand en kort behandlingstid med utvärdering efter ca två veckor. Därefter ska ställningstagande till utsättning/-dosminskning göras regelbundet. risperidon Risperidon* (generikum till Risperdal) Vid behov av akut sedation kan klometiazol prövas, under kort tid och med adekvat övervakning, eller oxazepam om ångestkomponenten är framträdande. Expertgrupp Demens Sture Eriksson, Geriatriskt centrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå * utbytbart Terapirekommendationerna finns även på linda och

27 DIABETES Typ 2-diabetes Patienterna med typ II-diabetes har i regel bukfetma och mer eller mindre uttalad övervikt. Hos dessa föreligger vanligen en insulinresistens som anses vara en viktig orsak till blodsockerförhöjningen. Regelbunden fysisk aktivitet och kostbehandling är grunden för all behandling av typ 2-diabetes. Majoriteten av patienter med typ 2-diabetes har metabolt syndrom och därför skall behandling av hypertoni och hyperlipidemi inte förbises. Patienter med mikroalbuminuri bör få ACE-hämmare eller i andra hand ARB även vid normalt blodtryck, se kapitel Hjärta-Kärl. Rökstopp är också bevisat effektivt som primärprevention av komplikationer vid typ 2-diabetes, för råd om behandling se kapitel Rökavvänjning, sid. 83. Trombocytaggregationshämmare, i första hand lågdos-asa, ska erbjudas till diabetespatienter med känd arteriosklerotisk kärlsjukdom som inte har kontraindicerande tillstånd. Klopidogrel rekommenderas endast vid ASAöverkänslighet. Se EviBase, elektroniskt förskrivningsstöd, sid. 29. Behandlingsmål Behandling vid typ 2-diabetes ska alltid individualiseras och bör grunda sig på klinisk bedömning och den välinformerade patientens önskemål och förutsättningar. Generellt bör lägre blodsockermål eftersträvas vid nydebuterad diabetes. Angående diagnostik och behandlingsmål i övrigt se Vårdrutiner typ 2-diabetes, Vårdpraxis på Linda i avsnittet Endokrinologi. Steg 1 Livsstilsförändringar + metformin t.ex. Metformin* Anm. Metformin: Metformin förbättrar insulinkänsligheten i levern och motverkar viktuppgång. Metformin ger ej hypoglykemi. Metformin bör i princip sättas in till alla med typ 2-diabetes redan vid diagnos i kombination med kraftfull livsstilsintervention. Successiv dosökning med ca en veckas intervall föreslås för att minska gastrointestinala biverkningar. Vid försiktig upptitrering tolereras ofta doser upp till 2-3 g. Bör ej sättas in, alternativt sättas ut, om kreatininclearance uppskattas vara lägre än 60 ml/min. OBS S-kreatinin ej tillförlitligt, beräkna i stället kreatininclearance. Se avsnittet Njurfunktion, sid * utbytbart 26

28 Metformin ska alltid sättas ut inför planerade röntgenundersökningar med kontrast. Återinsättes ej förrän tidigast efter 48 tim och under förutsättning att S-krea då är normalt. Steg 2 Vid otillräcklig blodsockersänkande effekt (HbA1c > 6 %) med metformin efter högst 3-6 månader, rekommenderas individualiserad behandling med tillägg enligt nedan. 2 a) Sulfonureider (SU) glipizid t.ex. Mindiab* glimepirid Amaryl* Anm. Sulfonureider stimulerar insulinfrisättning, kontinuerligt därav risk för hypoglykemi. Risken för hypoglykemi ökar vid nedsatt njurfunktion och/eller hög ålder. Doser över 10 mg för glipizid och 4 mg för glimepirid är sällan av värde. Insulinbehandling Alt. 1) Basinsulin d.v.s. medellångverkande insulin som tillägg på kvällen till perorala antidiabetika, framförallt till de med påtagligt förhöjda fastevärden av p-glukos. Denna regim ger sannolikt upphov till mindre viktökning än flerdosregim med insulin. Förstahandsval Humant NPH-insulin Andrahandsval Långtidsverkande analoginsuliner, t.ex: insulin glargin insulin detemir t.ex. Insulatard* Humulin NPH* Lantus Levemir Alt. 2) Mixinsulin Insulin i allmänhet två- till tredosregim med medellångverkande insulin med snabbt insättande effekt, s.k. blandinsuliner. Kan vara lämpligt vid höga blodsockervärden dagtid. Bör om möjligt kombineras med framförallt metformin, vilket medför mindre insulinbehov. SU/glinider skall sättas ut. Förstahandsval: Analoginsuliner, t.ex lispro protamin Humalog mix 25 (eller 50) aspart protamin Novo mix 30 Andrahandsval: Humaninsulin Insuman comb 25 Humulin Mix 30/70 Terapirekommendationerna finns även på linda och

29 Insuman comb 25 har förfylld insulinpenna som kan förinställas, vilket kan vara en fördel för bland annat synskadade. Alt. 3 Måltidsinsulin" Behandling med insulin vid måltider i kombination med basinsulin enligt samma riktlinjer som vid typ I-diabetes (v.g. se nedan). Detta gäller framförallt yngre patienter och patienter med insulinbrist. Snabbverkande eller direktverkande insulin till måltider kan också vara indicerat till de överviktiga patienter med typ II-diabetes som med andra behandlingsregimer enligt ovan inte uppnått en tillfredsställande kontroll av postprandiella blodsockernivåer. För preparat se avsnittet Typ 1-diabetes, måltidsinsuliner. Anm. Långverkande analoginsuliner skall användas med stor restriktivitet vid typ 2-diabetes. Detta på grund av avsaknad av dokumenterade fördelar jämfört med NPH-insulin samt en högre kostnad. Skall vid typ 2-diabetes endast användas vid upprepade nattliga hypoglykemier med NPH-insulin i adekvat dosering. I sällsynta fall av vårdadministrativa skäl. 2 b) Alternativa behandlingmöjligheter Dessa preparat kan användas när blodglukoskontroll ej uppnåtts med 2a). Läkemedlen står inte i någon inbördes rangordning Alfaglukosidashämmare akarbos Glucobay Anm. Alfaglukosidashämmare. Fördröjer upptaget av kolhydrater från tarmen och ger en jämnare blodsockerkurva över dygnet. Beakta långsam dosökning med minst 3 veckors intervall för att minimera biverkningar, se FASS. Glinider repaglinid Novonorm nateglinid Starlix Anm. Glinider: Ger en snabb och kortvarig ökning av insulinfrisättningen. Kan vara lämpligt vid höga blodsockervärden, framförallt efter måltid. Ej mer effektivt än SU men möjligen lägre risk för hypoglykemi. Inkretinbaserad behandling DPP-4 hämmare sitagliptin vildagliptin GLP-1-analoger exenatide Januvia Galvus Byetta 28

30 Anm. Inkretinbaserad behandling utgör en nyare princip för behandling av patienter med typ 2-diabetes med kvarvarande betacellsfunktion där adekvat blodsockerkontroll ej uppnåtts med metformin. Långtidsdata vad beträffar effekt och säkerhet är dock ännu begränsade varför preparaten ska användas med viss försiktighet. Ger ej hypoglykemier eller viktökning. Viss viktnedgång ses ofta vid behandling med GLP-1-analoger. Kombinationstablett med DPP-4 hämmare och metformin finns tillgängliga (Janumet, Eucras). Bör ej användas vid kreatininclearence under 50 ml/min, Se avsnittet Njurfunktion, sid Glitazoner pioglitazon rosiglitazon Actos Avandia Anm. Glitazoner förbättrar insulinkänsligheten genom att verka på en intracellulär receptor (PPAR-gamma). Ger inte hypoglykemi. Glitazoner är kontraindicerade vid hjärtsvikt och bör användas med försiktighet vid riskfaktorer för hjärtsvikt. Utöver hjärtsviktsproblematik bör man observera frakturrisken hos kvinnor samt risken att utveckla övergående makulaödem. Bör ges som tillägg till annan peroral behandling. Glitazoner skall endast i undantagsfall användas i kombination med insulin. Vid samtidig behandling med metformin och glitazon finns kombinationspreparat (Competact och Avandamet). Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase Beslutsstöd för tolkning av resultat vid Västerbottens Hälsoundersökningar (VHU) Beräkning av kardiovaskulär risk och indikation för läkemedelsbehandling av blodtryck och blodfetter Diagnostik och behandling av depression Diagnostik av ångestsyndrom Peroral behandling resp. insulinbehandling vid diabetes typ 2 Förmaksflimmer indikation för antikoagulantiabehandling Diagnostik och läkemedelsbehandling av hjärtsvikt Läkemedelsbehandling av högt blodtryck EviBase beslutsstöd baseras på välkända medicinska guidelines och sammanställer rekommendationer för inmatad patientprofil. Åtkomst från SYSteam Cross: Växla / Extern applikation / Beslutsstöd / EBM. Adress: Användarnamn: lk Lösenord: norr Terapirekommendationerna finns även på linda och

31 Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2- diabetes Studier har ej kunnat visa att egenkontroller vid kost och/eller tablettbehandling vid typ 2-diabetes ger förbättrad glykemisk kontroll. Kostnaderna för teststickor är betydande. För patienter med typ 2-diabetes som ej behandlas med SU/Glinider eller insulin är risken för hypoglykemier minimal. Därför rekommenderas en mer återhållsam förskrivning av teststickor. Allmänna rekommendationer: Varje glukosmätning ska ha ett eget syfte Mätning skall genomföras med god teknik Resultatet skall tolkas tillsammans med patienten och eventuellt leda till någon åtgärd Individen skall ha erhållit kunskap om hur värdena tolkas Utrymme för att diskutera glukosvärden ska ges vid återbesök hos sköterska/läkare Typ 2-diabetes: Generella råd vid egenmätning av plasmaglukos oavsett behandling: Vid nydebut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och 1 1/2 timme efter måltid under 2-3 dagar, vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring. Vid akuta tillstånd såsom infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan mätning av minst 3-4 plasmaglukosvärden per dygn behövas. I pedagogiskt syfte kan plasmaglukosmätning i samband med fysisk aktivitet samt före och 1 1/2 timma efter måltid ge värdefull information. 30