TERAPIREKOMMENDATIONER

Transkript

1 TERAPIREKOMMENDATIONER 2014 Urvalet av läkemedel omfattar huvudsakligen rekommenderade förstahandsval inom respektive område och baseras på dokumenterad medicinsk och farmacevtisk ändamålsenlighet samt kostnadseffektivitet. Information från läkemedelskommittén finns även på: Intranätet linda läkemedel Internet:

2 FÖRORD Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer har tagits fram för att underlätta för förskrivare att välja läkemedel som är ändamålsenliga och kostnadseffektiva. Varje år kommer det nya vetenskapliga utvärderingar från SBU och nya behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Det kommer ut nya preparat som behöver utvärderas beträffande behandlingsnytta. Nya vetenskapliga studier föranleder ofta omvärdering av terapival. Därför behöver Terapirekommendationerna uppdateras varje år. Läkemedelskommittén består av 22 expertgrupper, som tar ställning till nya rapporter för sina rekommendationer. Avsikten är att varje expertgrupp skall bestå av specialist, allmänläkare, apotekare och eventuellt sjuksköterska, så att området kan belysas ur ett brett perspektiv. Expertgrupperna ges också möjlighet att ta ställning till de andra avsnitten. Läkemedelskommitténs informationsteam besöker de förskrivande enheterna för att informera om det som är nytt i rekommendationerna och för att diskutera innehållet. Vi tar tacksamt emot synpunkter. på innehållet, för att ta hänsyn till detta vid utformningen nästa år. Informationsbesök görs i första hand på hälsocentralerna, men alla är välkomna att höra av sig, så att vi kan komma överens om informationstillfällen. Läkemedelskommittén har också ett antal förskrivningsmål. Dessa kan uppdelas i behandlingsmål, dvs preparatval för optimal medicinsk behandling, och besparingsmål för kostnadseffektiv behandling. Till de förra har medtagits STRAMAs mål för antibiotikaförskrivning och Sveriges kommuner och landstings (SKLs) mål för äldre. Terapirekommendationerna innehåller även avsnitt om fysisk aktivitet på recept, rapportering av biverkningar, dosanpassning av läkemedel vid nedsatt njurfunktion och läkemedels miljöeffekter. Sist i boken finns det länkar till hemsidor man kan ha nytta av vid läkemedelsförskrivning. Vi vill framföra vårt stora tack till alla som medverkat till årets Terapirekommendationer. Det är vår förhoppning att boken skall finnas tillgänglig vid alla förskrivningstillfällen och att alla förskrivare skall ha nytta av den. För Västerbottens läns landsting Bertil Ekstedt Ordförande Carina Sigfridsson Administratör 2

3 INNEHÅLL TERAPIREKOMMENDATIONER FÖRORD 2 INNEHÅLL 3 LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN 8 Behandlingsmål 8 Besparingsmål 9 NYTT I ÅRETS UPPLAGA 11 FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FAR 14 Förskrivning i praktiken 15 Lat-FYSS 16 ALLERGI 19 Orala antihistaminer 19 Preparat för behandling av allergisk konjunktivit 19 Preparat för behandling av allergisk rinit 20 Systemiska steroider 21 Adrenalin 21 Allergibehandling vid graviditet och amning 22 Hyposensibilisering 22 BARN 23 Praktiska råd 23 Barn akuta tillstånd 24 DEMENSSJUKDOMAR 28 Kognitiv svikt vid demenssjukdom 28 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) 30 DIABETES 32 Typ 2-diabetes 32 Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2-diabetes 37 Typ 1-diabetes, inklusive LADA 37 GYNEKOLOGI 39 Antikonceptionella medel 39 Medel vid klimakteriebesvär 41 Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS) 43 Medel vid blödningsrubbning 43 Medel vid genitala infektioner 44 Vaccination mot livmoderhalscancer 45 HJÄRTA KÄRL 46 Hypertoni 46 Förmaksflimmer 49 Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 3

4 Hjärtsvikt 52 Ischemisk hjärtsjukdom 55 Lipidbehandling 57 Sekundärprevention efter stroke 59 Claudicatio intermittens 59 HUD OCH STD 61 Mjukgörande preparat 61 Glukokortikoider till utvärtes bruk 61 Handeksem 62 Atopiskt eksem 62 Eksembehandling barn 63 Seborroiskt eksem 64 Rosacea 64 Akne 64 Psoriasis lokalbehandling 66 Antimykotika - Medel vid svampinfektioner 67 Impetigo 67 Huvudlöss 67 Medel vid STD 68 Behandlingsprinciper vid bensår 68 INFEKTIONER 69 Riktlinjer i app 69 Nationella mål 69 Antibiotikadosering hos äldre och vid nedsatt njurfunktion 69 Luftvägsinfektioner 70 Endokarditprofylax 73 Hud- och mjukdelsinfektioner 73 Herpesinfektioner 76 Svampinfektioner 77 Bakteriella enteriter 77 Maskinfektioner 77 Divertikulit 78 Urinvägsinfektioner 78 Cystit hos barn 81 Pyelonefrit hos barn 82 Antibiotika under graviditet 83 Influensa (säsonginfluensa) 84 Antiviral behandling 85 Sepsis 86 4

5 LUNGA 88 Astma 88 Barnastma 89 Vuxenastma 94 KOL 98 MAGE TARM 105 Gastroesofageal refluxsjukdom 105 Dyspepsi 108 Antiemetika 111 Ulcussjukdomen 111 Diarréer 111 Irritable Bowel Syndrome (IBS) 112 Förstoppning 113 Indikationer för Gastroskopi 114 MUSKEL- OCH LEDSJUKDOMAR 116 Gikt 116 Akut behandling 116 Förebyggande behandling 116 Polymyalgia reumatica 116 Artros 117 Epikondylit 117 Långvariga muskel- och ledsmärtor 118 NEUROLOGI 119 Medel vid migrän 119 Medel vid Parkinsons sjukdom 120 Medel vid epilepsi 120 Medel vid idiopatiskt restless legs-syndrom (RLS) 121 Medel vid stroke 121 OSTEOPOROS 122 Icke-farmakologisk behandling 122 Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D 123 Benspecifik behandling 123 Hur länge skall man behandla? 125 Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling 126 PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE 127 Smärta 127 Andnöd 128 Illamående 128 Rosslighet 128 Ångest 129 Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 5

6 Konfusion, förvirring, delirium 129 Allmänt 129 Rådgivning 129 PSYKIATRI 130 Sömnstörningar 130 Ångest - tillfällig 130 Ångestsyndrom 131 Depression 132 Bipolär sjukdom 133 ADHD 134 Alkoholsjukdomar 135 Psykos 136 Rekommendationer för barn och ungdomar 137 Äldre och psykofarmaka 139 SMÄRTA 142 Akut nociceptiv smärta 143 Neuropatisk (neurogen) smärta 145 Långvarig smärta 147 Äldre och smärtbehandling 149 Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion 151 Smärtlindring i livets slutskede 152 TANDVÅRD 155 Medel vid bakteriella infektion 155 Antibiotikaprofylax 155 Behandling av marginala och apikala abscesser 156 Behandling av aggressiv parodontit 156 Medel vid svampinfektioner 157 Medel vid virusinfektioner 157 Medel vid sjukdomar i munhålan 157 Muntorrhet 159 Medel vid smärta - se kapitel om smärta, sid Lugnande medel 160 Medel vid illamående 160 UROLOGI 161 LUTS hos mannen 161 Överaktiv blåsa 162 Nokturi (Nattlig polyuri) 162 Erektil dysfunktion 163 Kronisk, icke infektiös, prostatit 164 Akut bakteriell prostatit 164 6

7 Stensmärtor 165 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 166 Läkemedelsgenomgångar 166 Insättning av läkemedel till äldre 166 Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl finns 167 Tänkvärt - omprövning? 169 Preparat som kräver speciell dosering 169 * utifrån studier på patienter med Alzheimers sjukdom 169 ÖGON 170 Konjunktiviter 170 Blefariter 170 Keratiter och iriter 170 Allergier 170 Torra ögon 171 Diagnostika m.m. 172 ÖRON - NÄSA HALS 173 Akut mediaotit 173 Rinnande röröra (flytning från mellanörat) 174 Sekretorisk mediaotit ( otosalpingit ) 174 Kronisk mediaotit 174 Extern otit, hörselgångseksem 174 Medel vid rinit 175 Rinosinuit hos vuxna 176 Rinosinuit hos barn 177 Näsblödningar 177 INTERAKTIONER 178 D-interaktioner (Kombinationen bör undvikas) 178 C-interaktioner (Kombinationen kan kräva dosanpassning) 180 Övriga 182 RAPPORTERING AV LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR 183 LÄKEMEDEL OCH MILJÖ 185 NJURFUNKTION OCH DOSANPASSNING AV LÄKEMEDEL 186 LÄKEMEDELSCENTRUM 188 Läkemedelskommittén 188 Läkemedelsenheten 188 Klinisk farmakologi och farmaci 188 LÄNKAR 189 Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 7

8 LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN Nedan presenteras de förskrivningsmål som har fastställts av Läkemedelskommittén i Västerbotten inför Besparingspotentialerna är beräknade på 2013 års volymer. Måttet DDD/TIND står för antalet definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag. Behandlingsmål Äldremål Regeringen och SKL:s satsar även i år på de mest sjuka äldre God läkemedelsbehandling för äldre. De län som klarar att minska olämpliga läkemedel, neuroleptika och coxhämmare (NSAID) till patienter 75 år och äldre under 4 av 6 månader under mätperioden får dela på 100 MSEK för varje mål. Minskning av olämpliga läkemedel vilka definieras som långverkande bensodiazepiner (flunitrazepam, nitrazepam, diazepam), läkemedel med betydande antikolinerga effekter (t.ex. medel vid inkontinens, hydroxicin (Atarax), alimemazin (Theralen), tramadol och propiomazin. Minskning av antiinflammatoriska medel (cox-hämmare/nsaid) Minskning av läkemedel mot psykos. Neuroleptika är förknippade med ett flertal biverkningar som passivitet, kognitiva störningar, negativa effekter på känsloliv och sociala funktioner, samt ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. I ett nationellt perspektiv har Västerbotten en hög förskrivning när det gäller flunitrazepam, neuroleptika och propiomazin. STRAMA:s nationella mål för läkemedelsförskrivning av antibiotika Max 250 recept på antibiotika per 1000 invånare och år (idag 272 i VLL). Om antalet antibiotikarecept minskar under perioden okt-13 t.o.m.sept- 14 får Västerbotten ta del av 100 MSEK som avsatts inom ramen för regeringens och SKL:s patientsäkerhetssatsning. Max 10 % av recept på UVI-antibiotika till kvinnor år utgörs av kinoloner (17 % i VLL) Andel pcv av recept på luftvägsantibiotika skall överstiga 80 % i åldrarna 0-6 år, (71 % i VLL). Total förskrivning av pcv till denna grupp i VLL är dock låg. Takmål för förskrivningen av PPI till 35 DDD/TIND Försäljningen av PPI på recept ökar år efter år, justerat för förändring i befolkningsmängden. Under 2012 hämtades drygt 53 DDD/TIND ut på recept i Västerbotten. Motsvarande siffror för 2012: 53, 2011: 50, 2010: 46 8

9 och för 2009: 44 DDD/TIND. Den receptfria försäljningen motsvarade 10 DDD/TIND Minskning av volymen sömnmedel till 40 DDD/TIND Senaste åren har försäljningen legat relativt stabilt, med en svag minskning under 2013 från 50,5 DDD/TIND 2012 till 50 DDD/TIND Evidens för sömnmedlens effekt vid långtidsanvändning är mycket svag Ökning av bisfosfonatbehandling hos patienter med höftfraktur eller kotkompressioner De flesta av dessa patienter över 50 år har osteoporos. I Västerbotten behandlades 2013 endast 13,7 % av dem med bisfosfonat eller motsvarande. Det uppskattas att minst % av patienterna har indikation för benspecifik behandling. Besparingsmål Andel atorvastatin, simvastatin och pravastatin av lipidsänkare > 90 % De flesta patienter får förväntad effekt av atorvastatin, pravastatin eller simvastatin. Andelen av dessa blodfettsänkande medel är idag 88 %. Kan den andelen öka framför allt genom en minskning av rosuvastatin och ezetimib kan en besparing på drygt 1 MSEK uppnås. Andelen tolterodin av inkontinensmedel > 70 % Patentet på Detrusitol SR (tolterodin depot) gick ut under 2012 och blir därför betydligt mer kostnadseffektiv behandling jämfört med de andra läkemedlen i gruppen t.ex solifenacin (Vesicare), fesoterodin (Toviaz), darifenacin (Emselex). Idag är andelen tolterodin 30 %, om den ökar till 70 % blir kostnaden drygt 1 MSEK lägre. Andel generiskt sumatriptan av triptaner > 75 %. Gäller alla läkemedelsformer Andel generiskt sumatriptan är 60 %. Besparingspotentialen är ca 1 MSEK. Observera att enligt beslut från TLV ska sumatriptan i tablettform ha provats innan andra läkemedel/läkemedelsformer kan förskrivas med subvention. Andel doser inhalationskortison i Easyhaler och Novolizer av totalt inhalationskortison > 50 % (endast pulver) Det har kommit alternativ till pulverinhalatorerna Turbuhaler (budesonid) och Diskus (flutikason) som är användarvänliga och har ett fördelaktigt pris. Användningen av inhalatorerna Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer (båda budesonid) har ökat från 10 % 2012 till 21 % Målet ökas nu till en andel på 50 %, besparingen blir då 1 MSEK. Andel Gabapentin Sandoz av totalt gabapentin > 85 % Gabapentin/Neurontin är inte utbytbart på apoteken. Läkemedelsverket har tagit det beslutet på grund av läkemedlets epilepsiindikation och det gäller oavsett för vilken indikation patienten får läkemedlet. Det sker inte heller Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 9

10 något byte mellan de olika generikapreparaten. Prisskillnaden mellan de olika generika är relativt stor och eftersom priset på Gabapentin Sandoz är fördelaktigt rekommenderar vi det preparatet. Andelen Gabapentin Sandoz har ökat från 5 % till 30 % under Kan den öka till 85 % blir besparingen 0,6 MSEK. Coxiber ska utgöra högst 5 % av cox-hämmare/nsaid Andelen coxiber ligger stabilt på 9 %. Västerbotten ligger högt i försäljning jämfört med övriga län. Det är mer kostnadseffektivt att kombinera en traditionell cox-hämmare/nsaid med omeprazol om utökat magskydd är indicerat. Om målet nås sparas 0,7 MSEK. För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitté Bertil Ekstedt Ordförande Magdalena Pettersson Apotekare 10

11 NYTT I ÅRETS UPPLAGA Allergi Det har varit problem med restnotering för adrenalinpennan Anapen Junior till barn vid livshotande allergier. Alternativet Jext har också problem med leveranserna samt har en del kvalitetsproblem. Därför rekommenderas EpiPen tills vidare. Diabetes Vid behandling av typ2-diabetes har repaglinid (NovoNorm) flyttats upp till andrahandsval som alternativ till sulfonureider eller insulin. Vid insulinbehandling omnämns att cylinderampuller kan vara billigare än engångspennor. Fysisk aktivitet Kapitlet till vissa delar omarbetat. Inga stora förändringar men det poängteras i år om vikten av vardagsmotion och minska tiden stillasittande. Gynekologi Kliniska studier av levonorgestrel som akut konception ( dagen-efterpiller ) har visat minskad effekt vid kroppsvikt över 75 kg. Subvention av preventivmedel till kvinnor t o m 25 år kommenteras. Desogestrel som är ett gestagent preventivmedel i mellandos, finns nu som generika t ex Desogestrel Orifarm eller Gestrina (i stället för Cerazette). Hjärta Kärl ASA bortfaller som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. NOAK (apixaban, rivaroxaban, dabigatran) lyfts upp som alternativ till Waran i samråd med patienten, men Waran är fortsatt förstahandsalternativ i 2014 års upplaga. Vad gäller hypertonibehandling sätts blodtrycksbehandling in vid uppmätt blodtryck 160/110 mmhg. Livsstilsförändringar bör i övrigt utvärderas efter någon/några månader. Vid kvarstående blodtryck /90-99 mmhg bör läkemedelsbehandling övervägas även när inga andra riskfaktorer finns. Eplerenon (Inspra) tas med som ett alternativ till spironolakton vid behandling av hjärtsvikt. Patentet förväntas gå ut under 2014 och eplerenon har en mer fördelaktig biverkningsprofil. Infektioner Infektionskapitlet finns nu som gratis app som kan laddas ner i androidtelefon, iphone och ipad. Appen hittas genom att söka på Strama VLL. En svensk studie av divertikulit publicerad 2013 visar att antibiotikabehandling inte förhindrar komplikationer, förkortar vårdtiden eller förebygger recidiv och därför inte bör användas vid akut okomplicerad divertikulit. Lunga Lungkapitlet har kompletterats med rekommendationer vid underhållsbehandling av barnastma. Texten harmoniserar med vårdprogrammet på Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 11

12 vårdpraxis, till vilket hänvisas ang. akutbehandling av barnastma. Då inhalationsläkemedel ofta är kostnadsdrivande för Hälsocentralerna har lunggruppen avsett att tydliggöra skillnader i kostnader för rekommenderade preparat. Vid vuxenastma har mometason (Asmanex Twisthaler) och ciklesonid (Alvesco) tillkommit medan flutikason (Flutide Evohaler) tagits bort från rekommenderade inhalationssteroider. Som kombinationspreparat har inhalationsspray flutikason/formoterol (Flutiform) tillkommit. Nya långverkande antikolinergika vid KOL är aklidiniumbromid (Eklira Genuair) och glykopyrroniumbromid (Seebri Breezhaler) som båda är ca 25 % billigare än tiotropiumbromid (Spiriva). Lunggruppen betonar att användning av kombinationsinhalatorer ofta har visat sig ge en överförskrivning av inhalationssteroid vid KOL. Inhalationssteroider har effekt först vid svårare KOL eller frekventa exacerbationer. Användning av separata inhalatorer såsom indakaterol (Onbrez) + t ex budesonid (Novopulmon Novolizer eller Giona Easyhaler) ger fördelar av bättre och längre bronkdilation till ett avsevärt lägre pris än kombinationsinhalator som Symbicort eller Seretide i KOL dosering. Som kombinationsinhalator har Relanio Elpenhaler tillkommit som är klart billigast av kombinationsinhalatorerna men med begränsad praktisk erfarenhet och för handhavandet av Relanio Elpenhaler krävs instruktion och viss fingerfärdighet. Mage-Tarm Ett nytt stycke om analfissurer och hemorrojder har tillkommit samt ett uttrappningsschema för protonpumpshämmare som t ex omeprazol. Vid behandling av svår förstoppning när patienten provat all annan behandling och inte blivit hjälpt kan prukaloprid (Resolor) provas som ett femtehandsalternativ. Prukaloprid är endast godkänt för behandling av kvinnor. Ondansetron och dimenhydrinat (Amosyt) är nya rekommendationer för behandling av illamående. Neurologi Lamotrigin anses numera tillsammans med karbamazepin utgöra 1:a handsbehandling vid epilepsi med fokal start. Levodopa/Carbidopa depottablett har utgått och ersätts av Levocar depottablett som ett alternativ vid Parkinsons sjukdom och restless legs. Osteoporos Osteoporos är en mycket underbehandlad sjukdom. I Västerbotten, liksom i övriga Sverige, har endast 14 % av patienter med lågenergifraktur sekundärprofylax i form av benspecifik behandling. Läkemedelsbehandling av personer med hög frakturrisk har enligt nationella riktlinjer mycket hög prioritet. Vid bedömning av frakturrisk med FRAX ska risken för osteoporosfraktur användas (ej risken för höftfraktur). 12

13 Kalcium och D-vitamin ges till alla med benspecifik behandling. Det bör även ges till män och kvinnor 80 år oavsett boendeform, som bedöms ha bristfällig nutrition och sällan vistas utomhus. Detta ges som allmän profylax mot höftfraktur, oavsett tidigare fraktur och/eller diagnostiserad osteoporos. Kalcium och vitamin-d skall därutöver inte ges som osteoporosprofylax till personer som ej uppfyller kriterier för benspecifik behandling. Smärta Texten är omarbetad och bland annat kompletterad med ett avsnitt om behandling av långvarig smärta samt smärtbehandling vid livets slut. Ett schema över dosanpassning av smärtläkemedel vid nedsatt njurfunktion är tillagt. Svaga opioider rekommenderas inte längre. Urologi Patentet på sildenafil (Viagra) gick ut 2013, men det byts inte ut eftersom läkemedlet inte ingår i läkemedelsförmånen. Rekommendationen är att vid förskrivning använda de centrala favoriterna där sildenafilgenerika med lägsta pris för månaden finns inlagt. Tandvård Behandlingsperioder med penicillin har förkortats till 5-7 dagar. Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 13

14 FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FAR Fysisk aktivitet En inaktiv livsstil medför ökad förekomst av vällevnadssjukdomar. Ökad fysisk aktivitet har unika möjligheter att förbättra folkhälsan. De som har låg fysisk aktivitet har allra mest att vinna på att öka sin fysiska aktivitet. Man räknar med att denna grupp minskar sin sjukdomsrisk för hjärtkärlsjukdom med 30-50% genom att börja med regelbunden, helst daglig, måttligt intensiv aktivitet t ex promenader. Fysisk aktivitet har dokumenterat hälsofrämjande effekter även om vikten inte minskar eller om man inte kan mäta några påtagliga ändringar i t ex blodfetter. För att kunna riskbedöma patienten (hög/lågrisk individ) avseende aktuell fysisk aktivitetsnivå och finna en lämplig aktivitet, ska en dialog föras med patienten inkluderande en genomgång av fysisk aktivitet under arbetstid och fritid. Samtalet bör innehålla frågor om patientens nuvarande och tidigare fysiska aktivitet och motivation till förändring av aktivitetsnivå. Viktigt är att råden individanpassas, att uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten kommer överens om hur det hela ska genomföras och när en uppföljning bör ske. Aktivitetsnivån bör sätts lagom högt, framförallt för de helt ovana, för att undvika bakslag och nå bra följsamhet. Stillasittande Långvarigt stillasittande utan avbrott ökar risken för många sjukdomar även om man möter dagens rekommendationer för fysisk aktivitet, dvs är fysiskt aktiv minst 30 minuter dagligen så att man blir lite varm och pulsen ökar, vid exempelvis en rask promenad. Det är inte ovanligt att man gör sina löparrundor och timmar på gymmet eller i skidspåret, men sen sitter man resterande delen av dagen och en stor del av kvällen. På detta sätt möter man rekommendationerna för fysisk aktivitet, och är således klassad som fysiskt aktiv, samtidigt som man får en total tid i stillasittande som för många utgör 60-70% av den vakna tiden. Det finns ett klart samband mellan mängden stillasittande och ökad sjuklighet inklusive diabetes mellitus typ 2 och hjärtkärlsjukdom. Ju fler timmar av stillasittande, desto mer ökar risken, oberoende av om man är fysiskt aktiv på fritiden eller i arbetet. Som stillasittande tid räknar man ihop all passiv transport, tid vid skrivbordet, måltider, framför TV:n eller datorn på fritiden. Ett avbrott i stillasittandet minskar den negativa effekterna som fås av att sitta många timmar. För gärna en dialog med patienten om möjligheterna till att dels undvika långt oavbrutet stillasittande samt att skapa minskad total stillasittande tid. Rekommendationerna för minskat stillasittande bör ges som tillägg till regelbunden fysisk aktivitet. 14

15 Förskrivning i praktiken I samtalet om fysisk aktivitet bör man bevaka sitt eget förhållningssätt utifrån motiverande samtal. Var befinner sig patienten? Tänk på att träning är ett beteende. Kommunikationen och dialogen har en avgörande betydelse! Använd realistiska delmål så minskar risken för bakslag. Instruera patienten om receptets baksida, hur det används för självregistrering av aktiviteter och datum då motionsaktiviteten genomfördes. Vid återbesök redovisar patienten sin egen registrering. Receptblanketten finns på Linda (Service och stöd - Blanketter - Blanketthotellet - Vårdblanketter Allmänna vårdblanketter Recept på fysisk aktivitet) eller via patientjournalen (Växla - Extern applikation Blanketthotellet). Recept och Manual för förskrivning av FaR finns också på Ta gärna kontakt med VU-stabens hälsoutvecklare som hjälper till att introducera och komma igång med förskrivning av FaR. Tabell. Träningsrekommendationer Träningsform Basaktivitet Konditionsträning Styrketräning Exempel på aktiviteter Promenader, gå i trappor. Stavgång, joggning, cykling, simning, skidor, trädgårds- skridskor, motionsgym- arbete, nastik, aerobics, dans, Rörelser med kroppen som motstånd, gummiband, vikter, vikt/ motståndsmaskin. städning. bollsporter, rodd. Hur ofta? Varje dag 3-5 dagar per vecka 2-3 dagar per vecka Hur hårt? Hur länge? Pratvänlig takt, dvs det känns lätt till något ansträngande. Minst 30 min/dag Andfådd. Börja lätt, trappa gradvis upp tills det känns något ansträngande till ansträngande min per träningsdag. Till muskeltrötthet för varje övning. Man ska endast med svårighet kunna klara de sista lyften i varje övning övningar repetitioner i varje övning. Varje övning minst en gång. Källa: FYSS för alla, sid 25. (American College of Sports Medicine) Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 15

16 Lat-FYSS Sammanfattning av lämpliga ordinationer för olika diagnoser enligt FYSS (B = Basaktivitet, K = Konditionsträning och S = Styrketräning hänvisar till tabellen Träningsrekommendationer (se nedan) i FYSS för alla) Stabil angina pectoris B, K (något sänkt ansträngningsgrad), S (max 60% av max) Diabetes typ-2 B, K, S Hypertoni B, K Lipider B, K, (S) Depression B, K, S Artros B, K, S min, 3-5 ggr/v, medelintensiv aktivitet efter individuell prestationsförmåga. Utgå gärna från resultat på arbetsprov eller ligg på intensitet strax under vad som ger anginösa symtom. Syftet är att förbättra konditionen. Har stor betydelse vid behandling av angina pectoris. Viktigt med uppvärmning och nedvarvning. Dagligen 30 min promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. Lätt styrketräning bra kombination. Motion är basen i behandlingen, ökar kroppens känslighet för insulin. 30 min, 3-5 ggr/v, av måttlig intensitet, 4-6 mån för optimal effekt. Undvik extrem hårdkörning. Konditionsträning är bra men även lättare styrketräning. Sänker trycket med upp till 10/10 mm Hg. 30 min, 3-4 ggr/v, 4-6 mån. Styrketräning inte lika stor effekt. Högintensiv aktivitet mest effektiv om det inte föreligger några kontraindikationer. Muskelarbete har en kraftigt stimulerande effekt på kroppens förmåga att utvinna energi ur fettmolekyler. Kondition- eller styrketräning min, måttligansträngande intensitet, 2-3 ggr/v i minst 9 v. Kontraindikation underviktiga patienter med diagnostiserad ätstörning. 30 min ( ), 3 ggr/v, 6-8 v för effekt. Smärta i början kräver viss anpassning, men ingen fara om smärtan avtar efter träning och inte ökar från dag till dag. Använd gärna smärtlindrande medicin första veckorna. Fysisk aktivitet är basen i behandlingen av artros. Lagom belastning stimulerar brosknybildande processer i leden. Ökad stabilitet kring leder, minskad vikt och direkt smärtlindring av muskelarbete ligger bakom symtomlindringen av träning.

17 Osteoporos S Smärta Kroniska ryggbesvär Övervikt och fetma B, K, S KOL B, K, S Viktbärande aktivitet, relativt intensivt, 30 min. 2-3 ggr/vecka livet ut, gärna löpning och motionsgymnastik med hoppinslag, bollsporter, styrketräning. Svenska Osteoporossällskapet rekommenderar daglig snabb promenad på 30 min 5 dgr/vecka. Benuppbyggande aktivitet stimuleras i proportion till den dagliga skelettbelastningen. Viktigt med regelbunden aktivitet. Var beredd på mer smärta första tiden. Börja med minst 10 min. per gång på låg intensitet. Öka tiden och intensiteten gradvis. Promenader, jogging, cykling och simning har bevisad smärtlindrande effekt. Återuppta normal fysik aktivitet, se upp för rörelserädsla. Styrketräningsprogram 1 gång per vecka ryggens böj- och sträckmuskler samt nackoch bukmuskler. Promenader, gärna stavgång eller jogging alternativt är simning eller cykling bättre. Viktigt med en allsidig fysisk aktivitet på fritiden. Promenad 20 minuter/dag (10+10), ta alltid trapporna. Kombineras med dietråd. Individualisera, öka tid och intensitet successivt. Konditionsträning minuter, 2-3 pass/vecka, minskar fettmassan med 1 kg per månad. Gärna viktavlastande aktiviteter som simning, vattengymnastik och cykling initialt för bättre compliance. Grupp- eller parträning kan stimulera. Samtliga KOL-patienter rekommenderas 30 minuter daglig fysisk aktivitet som leder till måttlig andfåddhet. Detta kan delas upp i 10 min perioder om minst 10 min. Viktigt att minska stillasittandet. Vid träning kan man börja med 30 min 2 ggr/vecka låg- till högintensiv efter förmåga, öka till 5-7 ggr/vecka. Använd stora muskelgrupper, cykling, gångträning samt land- och vattengymnastik, gärna intervallträning. Träna även övre extremiteter, balans och rörlighet, se FYSS. Förbättrar syreupptagning, muskelstyrka & -uthållighet och fysisk prestationsförmåga samt minskar mjölksyrabildning och andfåddhet. Vid måttlig till svår KOL och vid desaturation sker träning inledningsvis lämpligen under ledning av sjukgymnast. Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 17

18 Astma B, K, S vid mild astma (vid svår astma minskas ansträngningsgrad och belastning) Klimakteriebesvär B, K, S Äldre B, K, S min lågintensiv 2-7 ggr/vecka eller högintensiv 2-5 ggr/vecka, öka efter hand. Involvera stora muskelgrupper, simning, bollspel, cykel, gång- och löpträning, land- och vattengymnastik. Rätt medicinerad har astmatiker samma potential till förbättrad kondition av träning som icke-astmatiker. Träning med premedicinering, lång uppvärmning, långsam ökning av intensiteten och träning i intervaller är mycket effektivt för att mildra eller förhindra andningsbesvären. Minst 30 minuter 3 ggr/vecka. Raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning, cykling, jogging, skidor mm. Börja lugnt med låg dos och intensitet. Öka på med tiden. Efter 3 månaders träning kan en positiv effekt förväntas. Fysisk aktivitet motverkar värmevallningar, svettningar, minskar nedstämdhet och är avstressande. Träning minskar skeletturkalkningen som annars tar fart efter klimakteriet samt minskar risken för hjärtkärlsjukdom vilket östrogenbehandling inte tycks göra. Basaktiviteter dagligen som promenad, hushållsarbete, trädgårdsarbete o dyl. För mycket inaktiva kan detta ses som träning då de har mycket att vinna på att öka sin fysiska aktivitet. Uppmärksamma vikten av att bryta långvarigt stillasittande. Då ovanstående är uppfyllt kan man lägga till konditionsökande aktivitet t ex rask promenad minuter 3 ggr/vecka. Komplettera med styrketräning, med eller utan vikt. För friska äldre innebär träning låga risker, betydligt lägre än om man inte tränar. All träning ska påbörjas varsamt så kroppen får möjlighet att sakta anpassa sig till de ökade kraven.. Expertgrupp Fysisk aktivitet Cecilia Edström, VU-staben, Umeå Ulrika Pettersson Kymmer, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå Bernt Lindahl, Beteendemedicin, NUS, Umeå Patrik Wennberg, Anderstorps hälsocentral Karin Wadell, Lung- & allergikliniken, Medicincentrum, NUS, Umeå Nina Lindelöf, Geriatriskt centrum, NUS, Umeå Therese Stenlund, Stressrehab, NUS, Umeå

19 ALLERGI Avsnittet tar i första hand upp allergibehandling för barn, men kan även appliceras på vuxna. Första åtgärd bör om möjligt vara sanering/undvikande av aktuellt allergen. För födoämnesallergier räcker detta ofta som enda behandling. Medicinsk behandling av allergi styrs utifrån det organsystem, från vilket/vilka patienten får symtom. I vissa fall kan patienten behöva utrustas med mediciner för behandling av akuta reaktioner. Många allergiläkemedel är receptfria och kan rekommenderas för egenvård. Orala antihistaminer Orala antihistaminer har lång duration och lindrar allergiska reaktioner i hela kroppen. Antihistaminpreparat utgör basen för behandling av allergisk rinokonjunktivit. Vid otillräcklig effekt kompletteras med lokal behandling för respektive organsystem. Antihistamin kan även användas som akut behandling vid allergiska reaktioner av olika svårighetsgrad och i viss mån även profylaktiskt inför allergenexponering. De moderna antihistaminerna som finns på marknaden är effektmässigt tämligen likvärdiga och tolereras oftast väl. Trötthet kan vara en sidoeffekt. Som regel rekommenderas de nyare antihistaminpreparaten, där loratadin, ebastin och desloratadin i normaldosering inte har någon påvisad sederande effekt. Det finns sällan skäl att välja ett dyrare preparat, om läkemedlet inte behöver administreras i speciell beredningsform, t ex oral lösning till ett litet barn. De äldre, mer sederande antihistaminerna kan vara indicerade i undantagsfall, t ex vid svår nattlig eksemklåda eller vid urtikaria. För behandling av urtikaria krävs ofta en högre dos av antihistamin. Vuxna och barn från 2 år loratadin tablett t.ex. Loratadin * munsönderfallande tablett sirap Barn mellan 1 och 2 år desloratadin oral lösning Aerius receptbelagd Preparat för behandling av allergisk konjunktivit De symtom, som dominerar vid allergiska ögonmanifestationer är klåda, rodnad, konjunktival svullnad och ökat tårflöde. Perorala antihistaminer kan ha god effekt vid lätt till måttligt svår allergisk konjunktivit (se ovan). Vid otillräcklig effekt eller där ögonsymtom förekommer som enda allergimanifestation ges lokalbehandling med droppar, som har mastcellsstabiliserande- och/eller antihistamin effekt. * utbytbart Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 19

20 Av de mastcellsstabiliserande preparaten rekommenderas nedokromil, som har bättre dokumenterad effekt och som administreras två gånger dagligen. Preparatet finns godkänt från 6 år. Natriumkromoglikat finns i endospipetter utan konserveringsmedel för användning av kontaktlinsbärare. Av antihistaminer för lokalt bruk rekommenderas i första hand emedastin, som står sig väl i konkurrensen när det gäller kostnad och effekt och som även finns i endosförpackning utan konserveringsmedel. Mastcellsstabiliserande preparat och antihistaminer kan med fördel kombineras vid svår allergi. Mastcellsstabiliserande nedokromil Tilavist från 6 år natriumkromoglikat endospipett t.ex. Lecrolyn * Antihistaminer emedastin Antihistamin + mastcellsstabiliserande olopatadin Emadine från 3 år Opatanol från 3 år Vid svåra allergiska besvär kan hyposensibilisering bli aktuell. Preparat för behandling av allergisk rinit Perorala antihistaminer är förstahandsbehandling vid allergisk rinit. Vid otillräcklig effekt skall kompletterande lokalbehandling ges. Nässteroider har god effekt på nästäppan och få biverkningar. Principer för behandling är desamma för vuxna och för barn från 6 års ålder. Nasala steroider är ej godkända för barn under 6 år. Barn i växande ålder som behandlas kontinuerligt mer än 3 månader/år med nasal steroid bör kontrolleras med avseende på tillväxt minst två gånger per år. Tänk på total steroiddos om barnet samtidigt behandlas med steroidpreparat för astma. För barn under 6 år är man hänvisad till användning av antihistaminpreparat. Barn med otillräcklig effekt av dessa bör remitteras till specialist. budesonid Desonix från 6 år levokabastin Livostin Viss erfarenhet talar för att mometason (Nasonex) eller flutikason (Avamys) givet en gång per dygn skulle kunna ha en fördel framför budesonid hos barn som står på högre dos inhalationssteroid med tanke på eventuell tillväxtpåverkan. * utbytbart 20

21 Vid uttalade besvär av allergisk rinit och otillräcklig effekt av antihistamin och lokalbehandling, kan man prova att ge oral steroid under några dagar. Rekommenderad dos är då T. Prednisolon 5 mg i 2-3 dagar. Systemiska steroider Systemiska steroider kan bli aktuella vid svår allergi, där antihistamin + lokal behandling har otillräcklig effekt. Orala steroider kan ges som engångsdos vid akut allergisk reaktion eller som en kur under max 1-2 veckor vid mer långdragna besvär. Långverkande steroid (Betapred) kan vara att föredra när preparatet ges som engångsdos (8 tabletter till vuxna, 4-6 tabl till små barn) vid behandling av akuta tillstånd. Ges steroidbehandling som en kur till barn väljs med fördel ett preparat med kortare halveringstid (t.ex. Prednisolon). Systemiska steroider bör om möjligt undvikas till barn. Växande individer, som behöver orala steroider t.ex. under pollensäsong, ska remitteras till specialist. Depåpreparat är kontraindicerade till barn i växande ålder. Restriktivitet rekommenderas även till vuxna på grund av otillräcklig dokumentation och risk för systembiverkningar. Om behov finns av mer än 1-2 veckors behandling med systemiska steroider skall hyposensibilisering övervägas. betametason Betapred prednisolon t ex Prednisolon * Adrenalin Indikationen är livshotande allergi, med symtom från cirkulation och/eller andningsvägar. Patienter som förses med adrenalininjektor ska noggrant instrueras om hur pennan ska användas, samt få prova under instruktion. De skall vara motiverade att alltid bära den med sig. Eftersom effekten av adrenalinet går ur efter ca 30 minuter och injektionen kan behöva upprepas, rekommenderas att patienten får utskrivet två adrenalinpennor åt gången. Antihistamin och kortisontabletter, ska alltid tas när reaktionen varit av den grad att adrenalin administrerats. epinefrin EpiPen Anapen har restnoterats en längre tid och Jext har restnoterats samt haft fel i vissa batcher. När Anapen finns i säker produktion är den ett bra alternativ och lättast att ta för patienterna. * utbytbart Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 21

22 Allergibehandling vid graviditet och amning Sedvanlig allergibehandling med ovan rekommenderade läkemedel gäller även vid graviditet och amning och anses inte medföra risk för fostret/barnet. Hyposensibilisering Allergenspecifik immunterapi/hyposensibilisering är en effektiv behandling mot säsongsallergisympom som inte kan kontrolleras effektivt med standardmedicinering. Behandling med injektioner av allergenextrakt ges på specialistmottagningar. Även Grazax som är ett peroralt allergenextrakt i tablettform bör startas på enhet med erfarenhet att hyposensbehandling pga risk för biverkningar framför allt vid uppstart av behandling. Expertgrupp Allergi Thomas Sandström, Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS, Umeå Maria Bergh, Dragonens hälsocentral, Umeå Kia Eriksson, Mariehems hälsocentral, Umeå Anna Sandqvist, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 22

23 BARN Flertalet läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn. I många fall har man därför utgått från vuxendosen då man doserat till barn. Detta medför stor osäkerhet. Omsättningen av läkemedel hos barn skiljer sig markant från omsättningen hos vuxna. Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att utsöndra läkemedel ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till kroppsvikten då är högre än senare. Förhållandet kroppsvatten/kroppsvikt minskar från födelsen till vuxen ålder, vilket gör att vattenlösliga läkemedel fördelar sig på en större volym hos ett litet barn. Under neonatalperioden är blod-hjärnbarriären ofullständigt utvecklad och mera genomsläpplig för läkemedel. Man bör också vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt kan dosen behöva justeras. Praktiska råd Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Man bör inte dosera efter intervallet som anges i FASS utan beräkna exakt utifrån kroppsvikten för att få optimal dos. Dubbelkolla gärna att du hamnar inom intervallet som anges i FASS. Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. - Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. - Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med klumpar i, t ex fruktyoghurt. Innan och efteråt ska barnet dricka vätska. - Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns på: eller googla på sväljs hela. Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert upptag samt obehag för barnet Om barnet har kräkningar efter läkemedel har getts per os och - tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen - tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och repeteras vid återbesök. Från 5-6 år kan barnet oftast klara en pulverinhalator. Före 5-6 års ålder ges behandling med spray och spacer Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 23

24 (Vortex eller Optichamber) med mask under 3-4 års ålder, äldre klarar ofta utan mask. Se vårdprogram för barnastma under vårdpraxis på Linda. Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling. paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 t.ex. Alvedon * ibuprofen 5-10mg/kg/dos x 1-3 t.ex. Brufen* OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder. Ibuprofen bör undvikas vid dehydrering (njurpåverkan). Se Fass för kontraindikationer och försiktighet. Lidokain + prilokain kräm resp plåster (Tapin* resp EMLA): för ytanestesi vid provtagning låt verka minuter (den längre tiden för färgade). Vänta med provtagning min efter avlägsnandet av kräm resp plåster (så kärldilatation inträder). Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt: Vikt = (ålder+4) x 2 avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller upp till 10 år. Barn akuta tillstånd Anafylaxi Snabb behandling vid misstänkt anafylaxi är nödvändigt! Undvik dock förväxling med vagal reaktion (bradycardi) och hyperventilationsepisoder (vanl tonåringar, uttalad lufthunger i frånvaro av obstruktivitet)! Hos barn är vanligen obstruktivitet dominerande symptom vid allvarliga anafylaktiska reaktioner. Ge omedelbart adrenalin i.m. (EpiPen) 0,15 mg till 20 kg och 0,3 mg över 20 kg (ca 5 år) och vid chock Ringeracetat. Upprepa vid behov. Ge maximalt syrgas och låt obstruktiv patient sitta, lägg annars ner barnet! Därefter ges klemastin (Tavegyl) och hydrokortison ( Solu-Cortef). OBS Intravenös injektion av klemastin (Tavegyl) skall utföras mycket långsamt (injektionstid 2 3 minuter). Alternativt kan klemastinampullens innehåll före injektionen spädas med natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50mg/ml i förhållande 1:5. * utbytbart 24

25 Anafylaxi Akut astma Se vårdprogrammet för barnastma på LINDA, se vårdpraxis /läkare/barn/barnastma. Blödning 10 ml/kg Ringeracetat el NaCl 9mg/ml ges så snabbt det går. Dosen kan upprepas en gång vb. Använd bennål vb! Dehydrering Kan oftast med fördel behandlas peroralt med vätskeersättning. Vid svår dehydrering ges Ringeracetat eller NaCl 9 mg/ml med inf-hastigheten 12,5 ml/kg/tim första 2 timmarna, därefter med ledning av elektrolyter tag kontakt med barnklinik! Diabetesketoacidos Sätt infart och påbörja infusion NaCl 9 mg/ml med infusionshastigheten 12,5 ml/kg/tim Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 25

26 Ge INTE insulin! Samråd med barnklinik om fortsatt omhändertagande! Krupp Inhalation med avsvällande medel som adrenalin. Adrenalin 1mg/ml Maxin: 1ml späds med 1 ml NaCl till 2 ml, inhaleras 1 minut. Ailos: till barn under 10 kg; 0,5 ml adrenalin späds med 1,5 ml NaCl, hela mängden inhaleras. Till barn över 10 kg; 1ml adrenalin späds med 1 ml NaCl, hela mängden inhaleras. Inhalationen kan upprepas. Om otillräcklig effekt, ges tablett Betapred 0,15mg/kg kroppsvikt (max 3 mg). En dos Betapred kan skickas med hem om patienten har lång väg till sjukvård och det finns risk att besvären återkommer Sepsis, meningit Behandla omedelbart i uppenbara fall! Ta gärna en blododling när nål sätts, men LP är inte nödvändigt. Överväg bennål. Barn som behandlas med högdos cytostatika har liksom små spädbarn svagt immunförsvar. De har därför diskreta symptom vid allvarliga infektioner, ofta utan feber. I övrigt friska barn drabbas alltmer sällan med nuvarande vaccineringsskydd. Man bör på vårdcentraler utanför sjukhusorter ha möjlighet till Blododling minst 0,5 ml blod till aerob blododlingsflaska i barnstorlek. Betametason (Betapred) ges vid stark meningitmisstanke 0,15 mg/kg iv eller i andra hand im Cefotaxim 50 mg/kg iv eller i andra hand im Ringeracetat vid cirkulationspåverkan 20 ml/kg Bennål Elektrisk borr är enklast teknik. I andra hand kraftig metallnål som drivs in manuellt, ex uppdragsnål eller benmärgsnål. 26

27 Rikta mot den platta ytan 1-2 cm nedom och något medialt tuberositas tibiae enl fig. Elektrisk borr EZ-IO: Röd nål < 40 kg, Blå >40 kg Stick nål genom mjukvävnad till periostet! Kolla att det finns 5 mm kvar att gå in I benet med! Borra! Nålen sitter stadigt när den är på plats. Dra mandräng Fixera Ta ev prover (X-test, glukos etc) Bedövning av vaken patient mepivakain 10 mg/ml 0,5 ml/10 kg Koppla koksaltfylld slang Spruta 5-10 ml koksalt med spruta Kontrollera att det inte svullnar runt instickstället (sätt i så fall ny nål på andra benet) Större mängd infusat på fel ställe kan ge compartmentsyndrom. Ge farmaka, vätskor, transfusioner efter behov med spruta manuellt eller med sprutpump. Det går inte med självtryck från droppåse! Anslut droppåse och 20 ml spruta med 3-vägskran! Ref: Resuscitation Jan;82(1): för mer info om el borr. Expertgrupp Barn Bo Sundqvist, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå Deborah Frithiof, Barnkliniken, NUS, Umeå Åke Stenberg, Lapplands Barnklinik, Norrbottens läns landsting Kenth Markgren, Läkemedelscentrum, Skellefteå Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 27

28 DEMENSSJUKDOMAR Rekommenderad fysisk aktivitet vid demenssjukdom Bakgrund Demenssjukdom medför ofta inaktivitet och nedsättningar i muskelstyrka, gångförmåga och balans, vilket innebär fallrisk och negativa konsekvenser för funktioner i vardagen. Fysisk träning är genomförbart bland personer med demenssjukdom. De kan förbättra benmuskelstyrka, balans-, ADL-, gång- och funktionell förmåga genom kombinerad träning som är individanpassad, funktionell och med medelhög till hög intensitet. De kan även få förbättrad gångförmåga genom regelbundna individanpassade träningspromenader. Personer med demenssjukdom bör, enligt Socialstyrelsen, erbjudas möjlighet att delta i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk aktivitet (prioritet 1). De kan erbjudas kombinerad träning (prioritet 5) och få möjlighet till träningspromenader (prioritet 7) 1. Utförande Kombinerad, funktionell benstyrke-, balans- och gångträning: Individanpassad, medelhög till hög intensitet, 2-3 ggr/vecka 1,2. Övrig fysisk aktivitet som träningspromenader: regelbundet, helst dagligen 1,2. Personer med demens kan ha svårt att träna på egen hand. Hänsyn bör tas till risk för konfusion och problem med minne, kommunikation eller perception 2. Källor 1/SOS, Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom /FYSS 2008 (S , 39) Kognitiv svikt vid demenssjukdom Läkemedelbehandling vid demenssjukdomarna är symtomatisk. Det innebär att läkemedel utnyttjas för att minska den kognitiva svikten och därmed också den funktionella svikten. De kliniska effekter som man brukar notera är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att konfusionella inslag ofta reduceras. Acetylkolinesterashämmarna åstadkommer denna effekt genom att minska nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna transmittor i hjärnan. Det innebär att de inte har någon bromsande effekt på de grundläggande patofysiologiska mekanismerna vid Alzheimers sjukdom. Glutamatantagonisten memantin blockerar NMDA-receptorn och skyddar därigenom postsynaptiska neuron från glutamatorsakad undergång. Det är svårt att hos enskild patient förutse den symtomatiska effekten, varför behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter. Den symtomatiska effekten bör följas upp efter 9-12 månader med förnyad klinisk 28

29 undersökning och utsättningsförsök kan göras om tveksamhet kring effekt finns. Ett utsättningsförsök måste utvärderas. Acetylkolinesterashämmare Dygnskostnad ca (kr Jan 2014) donepezil (Donepezil (Aricept) tablett 5mg-10mg) (1 kr) (Donepezil (Aricept) munsönderfallande tabl 5mg-10mg) (2kr-1 kr) rivastigmin (Rivastigmin,(Exelon) kapsel, 1,5mg -6mg, dos x2) (2-3 kr) (Exelon depotplåster 4,6mg-9,5mg) (30 kr) galantamin (Galantamin, Reminyl, depot 8mg-24mg) (11 kr -2 kr) Indikation: Symptomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av Alzheimertyp Den kliniska effekten beträffande kognitiva funktioner är väsentligen lika för de olika preparaten. Av viss betydelse för den kliniska användningen kan vara att donepezil har väsentligt längre halveringstid än galantamin. Rivastigmin finns numera i form av depotplåster vilket ger mindre biverkningar än kapslarna. Vid peroral behandling är det viktigt att läkemedlen trappas upp långsamt och tas tillsammans med mat för att undvika magbiverkningar. Behandlingstidens längd är individuell och behandlingen bör pågå så länge en symtomatisk effekt finns. Det finns data som talar för att symtomatisk effekt finns även vid relativt svår kognitiv svikt. Glutamatantagonister memantin (Memantin, Ebixa Tabl 10mg, 20mg, dos x1) (1 kr) Indikation: Måttlig till svår demens av Alzhemertyp Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, står redan på acetylkolinesterashämmare. Om patienten trots detta försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell. Även patienter som inte tolererar acetylkolinesterashämmare pga biverkningar bör få prova memantin. Terapirekommendationerna finns även på linda och under läkemedel 29

30 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Detta innefattar symptom som vanföreställningar, hallucinos, aggressivitet, förhöjd motorisk aktivitet, inklusive inadekvat aktivitet, dygnsrytmrubbningar, affektiva störningar och ångest. Bakom dessa symtom kan ligga flera olika mekanismer. Exempel på detta är störningar i hjärnans transmittorsystem, men också psykologiska och personlighetsmässiga faktorer och samspelet med omgivningen kan ibland åstadkomma dessa symtom. Det är i första hand psykotiska symtom, depressivitet och ångest som tycks ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farmakologisk intervention. Det finns belägg för att vissa former av aggressivitet kan vara gynnsamt påverkbara av farmaka. Det finns för närvarande ingen etablerad specifik farmakologisk behandling för tillstånd med förhöjd motorisk aktivitet inklusive merparten av rop-tillstånden. Detta innebär att farmaka endast bör användas där det finns grundad anledning att anta att mekanismerna bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har sin grund i en bristfällig vårdsituation. Detta innebär att BPSD-problematik kräver en anpassad diagnostik för att ha en god grund för intervention och att denna intervention också sker i linje med vad som framkommit i diagnostiken. Under hösten 2008 presenterade Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer vid BPSD, läs mer på Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD ska vara icke-farmakologiska. 1. Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment 2. Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av läkemedel med negativ effekt på centrala nervsystemet t.ex. läkemedel med antikolinerga effekter. 3. Optimera vårdmiljö och bemötande. 4. Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling övervägas. Principen för dosering är start low, go slow. Depressiva symtom citalopram t.ex. Citalopram * sertralin t.ex. Sertralin* Kan även prövas vid irritabilitet, agitation och oro. Memantin kan ha effekt vid agitation och aggressivitet vid svår demens. * utbytbart 30