Terapirekommendationer

Transkript

1 L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N Terapirekommendationer För sjukvården och tandvården i Västerbottens län 2012 Det bästa för de flesta

2 TERAPIREKOMMENDATIONER 2012 Urvalet av läkemedel omfattar huvudsakligen rekommenderade förstahandsval inom respektive område och baseras på dokumenterad medicinsk och farmacevtisk ändamålsenlighet samt kostnadseffektivitet. Information från läkemedelskommittén finns även på: Intranätet linda Läkemedelcentrum Internet:

3 FÖRORD Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer för 2012 bygger vidare på framgångsrikt arbetssätt och struktur från tidigare. Det är ingen lärobok, men häftet vill ändå presentera något av underlag, motiv och kommentarer för förstahandsval av läkemedel snarare än att enbart vara en "läkemedelslista". Därmed vill vi nå förståelse, trovärdighet och användbarhet både som förskrivarstöd och som plattform för fortgående diskussioner ute i vården. Förutom till vården inom Västerbotten delas häftet även ut till medicine studerande i Umeå samt till apotek m.fl. Till årets terapirekommendationer har expertgrupperna och kommittén som vanligt sett över tillkommande dokumentation, tillkommande preparat och sett över informationstext och rekommendationer. På sidorna finner du några kommentarer till dessa överväganden. Nytt för i år är kapitel om Palliativ vård, Muskel- och ledsjukdomar, Läkemedel och äldre samt Läkemedel och barn Läkemedelskommittén har för 2012 reviderat den för VLL generella listan med konkreta, numeriska förskrivningsmål, se sid. 9. Terapirekommendationerna ges i form av farmakologiskt aktiv substans, men vi fortsätter tills vidare att exemplifiera med ett preparatnamn, av pedagogiska skäl. Mycket mera information om läkemedel, läkemedelsbiverkningar, Läkemedelsinformationscentralen ELINOR, tillgång till förbrukningsstatistik över läkemedel i Västerbotten, tidigare nummer av MEDIACIN, m.m. hittar du i linda under Ämnesområde/Vård och hälsa/läkemedel eller på VLL:s hemsida på internet under Vård och Hälsa/Läkemedel. Vid presentation av terapirekommendationerna på klinikmöten, vårdcentraler etc. får många möjlighet att ge synpunkter på både innehåll och form och argument för rekommendationer m.m. och sådan feed-back är vi både glada för och beroende av inom läkemedelskommittén. Även dina skriftliga och telefonledes kommentarer på årets häfte är naturligtvis välkomna! Arbetet med Terapirekommendationer 2012 i LK och Expertgrupperna har som alltid varit en omfattande process genererande och spridande kunskap och förankring, med många inblandade. Vi tackar alla hjärtligt som aktivt medverkar i detta arbete för fortbildning och för en rationell läkemedelsanvändning! För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitté Håkan Larsson ordförande Maria Marklund sekreterare 2

4 INNEHÅLL TERAPIREKOMMENDATIONER FÖRORD 2 INNEHÅLL 3 LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN 9 Behandlingsmål 9 Besparingsmål 10 FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FaR 12 Viktigt om Fysisk aktivitet 12 Viktigt om stillasittande 12 Förskrivning i praktiken 13 Lat-FYSS 14 KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONERNA 17 Allergi 17 Demens 17 Gynekologi 17 Hjärta Kärl 17 Hud 17 Infektioner 18 Lunga 18 Muskel- och ledsjukdomar 18 Osteoporos 18 Psykiatri 18 Smärta 19 Ögon 19 Tandvård 19 Fysisk aktivitet 19 ALLERGI 20 Orala antihistaminer 20 Preparat för behandling av allergisk konjunktivit 21 Preparat för behandling av allergisk rinit 21 Preparat för behandling av astma 22 Systemiska steroider 22 Adrenalin 23 Allergibehandling vid graviditet och amning 23 BARN 24 Praktiska råd 24 Akuta tillstånd 25 Terapirekommendationerna finns även på linda och 3

5 DEMENSSJUKDOMAR 29 Kognitiv svikt vid demenssjukdom 29 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) 30 DIABETES 33 Typ 2-diabetes 33 Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2-diabetes 37 Typ 1-diabetes, inklusive LADA 38 Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 39 GYNEKOLOGI 40 Antikonceptionella medel 40 Medel vid klimakteriebesvär 42 Värmevallningar/svettningar 44 Premenstruellt syndrom (PMS/PMDS) 45 Medel vid blödningsrubbning 45 Riklig menstruation 45 Funktionell blödningsrubbning/ mensförskjutning 46 Bakteriell vaginos 47 Vulvovaginal candidainfektion 47 Vaccination mot livmoderhalscancer 47 HJÄRTA KÄRL 48 Hypertoni 48 Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 51 Förmaksflimmer 52 Hjärtsvikt 55 Ischemisk hjärtsjukdom 57 Lipidbehandling 59 Sekundärprevention efter stroke 61 Claudicatio intermittens 62 Endokarditprofylax V.g. se under Infektioner, sid HUD och STD 64 Mjukgörande preparat 64 Glukokortikoider till utvärtes bruk 64 Handeksem 65 Atopiskt eksem 65 Eksembehandling barn 65 Seborroiskt eksem 66 Rosacea 66 Akne 67 Psoriasis lokalbehandling 68 Antimykotika - Medel vid svampinfektioner 69 4

6 Impetigo Se infektionskapitlet sid Huvudlöss 70 Medel vid STD 70 Behandlingsprinciper vid bensår 71 INFEKTIONER 72 Nationella mål 72 Antibiotikadosering hos äldre och vid nedsatt njurfunktion 72 Luftvägsinfektioner 72 Endokarditprofylax 76 Hud- och mjukdelsinfektioner 76 Herpesinfektioner 80 Svampinfektioner 80 Bakteriella enteriter 81 Maskinfektioner 81 Divertikulit 81 Urinvägsinfektioner 82 Cystit hos barn 85 Pyelonefrit hos barn 86 Antibiotika under graviditet 87 Influensa (säsonginfluensa) 88 Antiviral behandling 89 Sepsis 90 LUNGA 92 Astma 92 KOL 97 MAGE TARM 102 Gastroesofageal refluxsjukdom 102 Dyspepsi 104 Antiemetika 106 Ulcussjukdomen 106 Diarréer 107 Irritable Bowel Syndrome (IBS) 108 Indikationer för endoskopi 109 Förstoppning 110 Hemorrojder 110 MUSKEL- OCH LEDSJUKDOMAR 111 Gikt 111 Polymyalgia reumatica 111 Artros 112 Epikondylit 112 Terapirekommendationerna finns även på linda och 5

7 NEUROLOGI 113 Medel vid migrän 113 Medel vid Parkinsons sjukdom 114 Medel vid epilepsi 114 Medel vid idiopatiskt restless legs-syndrom (RLS) 115 Medel vid stroke 115 OSTEOPOROS 116 Icke-farmakologisk behandling 116 Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D 117 Benspecifik behandling 117 Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling 120 Miljöaspekter på osteoporosbehandling 120 PSYKIATRI 121 Sömnstörningar 121 Ångest - tillfällig 121 Ångestsyndrom 122 Depression 123 Bipolär sjukdom 124 ADHD 125 Alkoholsjukdomar 126 Psykos 127 Rekommendationer för barn och ungdomar 128 Äldre och psykofarmaka 130 SMÄRTA 133 Nociceptiv eller inflammatorisk smärta 133 Opioidkänslig smärta 135 Neuropatiska smärttillstånd 137 Äldre och smärtbehandling 138 UROLOGI 140 LUTS hos mannen 140 Överaktiv blåsa 141 Nokturi (Nattlig polyuri) 141 Erektil dysfunktion 142 Akut bakteriell prostatit 143 Stensmärtor 144 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 145 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl finns 145 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter 146 Tänkvärt - omprövning? 147 Preparat som kräver speciell dosering 148 6

8 ÖGON 149 Konjunktiviter 149 Blefariter 149 Keratiter och iriter 149 Allergier 149 Torra ögon 150 Diagnostika m.m. 151 ÖRON - NÄSA HALS 152 Akut mediaotit 152 Rinnande röröra (flytning från mellanörat) 153 Sekretorisk mediaotit ( otosalpingit ) 153 Kronisk mediaotit 153 Extern otit, hörselgångseksem 153 Medel vid rinit 154 Rinosinuit 155 LÄKEMEDEL FÖR TANDVÅRDEN 157 Medel vid bakteriella infektioner 157 Medel vid endokarditprofylax 157 Tillstånd då antibiotikaprofylax kan behövas 158 Behandling av marginala och apikala abscesser 159 Behandling av refraktär parodontit 159 Medel vid svampinfektioner 160 Medel vid virusinfektioner 160 Medel vid sjukdomar i munhålan 160 Medel som kan ge upphov till osteonekros 161 Muntorrhet 162 Medel vid smärta - se kapitel om smärta, sid Lugnande medel 164 Medel vid illamående 164 PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE 165 Smärta 165 Andnöd 166 Illamående 166 Rosslighet 166 Ångest 167 Konfusion, förvirring, delirium 167 Allmänt 167 Rådgivning 167 INTERAKTIONER 168 D-interaktioner (Kombinationen bör undvikas) 168 Terapirekommendationerna finns även på linda och 7

9 C-interaktioner (Kombinationen kan kräva dosanpassning) 170 Övriga 171 LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR 173 Rapportering av läkemedelsbiverkningar 173 LÄKEMEDEL OCH MILJÖ 175 NJURFUNKTION OCH DOSANPASSNING AV LÄKEMEDEL 176 LÄKEMEDELSCENTRUM 178 Läkemedelskommittén 178 LUG Landstingets läkemedelsuppföljningsgrupp 178 Klinisk farmaci 178 Klinisk farmakologi 178 LÄNKAR 179 8

10 LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN Nedan presenteras de förskrivningsmål som har fastställts av Läkemedelskommittén i Västerbotten inför Besparingspotentialerna är beräknade på 2011 års volymer. Måttet DDD/TIND står för antalet definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag. Behandlingsmål Äldremål Enligt regeringens och SKL:s satsning på de mest sjuka äldre God läkemedelsbehandling. Medel kommer att betalas ut till de län som klarar att minska olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer (D-interaktioner) samt läkemedel mot psykos i särskilda boenden med minst 10 % för patienter > 65 år under perioden september 2010 till september Minskning av olämpliga läkemedel Olämpliga läkemedel definieras som långverkande bensodiazepiner (flunitrazepam, nitrazepam, diazepam), läkemedel med betydande antikolinerga effekter (t.ex. medel vid inkontinens, hydroxicin (Atarax), alimemazin (Theralen)), tramadol och propiomazin. Minskning av D-interaktioner Minskning av läkemedel mot psykos, i särskilda boenden I Västerbotten väljer vi att fokusera på användning av neuroleptika till hela befolkningen > 65 år. Neuroleptika är förknippade med ett flertal biverkningar som passivitet, kognitiva störningar, negativa effekter på känsloliv och sociala funktioner samt ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. I ett nationellt perspektiv ligger Västerbotten dåligt till när det gäller förskrivning av flunitrazepam, propiomazin och neuroleptika. STRAMA:s nationella mål för läkemedelsförskrivning av antibiotika Max 250 recept på antibiotika per 1000 invånare och år. (Idag 311 st i VLL) Om antalet minskar med 6 antibiotikarecept per 1000 invånare under perioden okt-11 till okt-12 får Västerbotten ta del av medel inom ramen för patientsäkerhetssatsningen. Max 10 % av recept på UVI-antibiotika till kvinnor år utgörs av kinoloner (16 % i VLL) Andel pcv av recept på luftvägsantibiotika skall överstiga 80 % i åldrarna 0-6 år. (68 % i VLL) Terapirekommendationerna finns även på linda och 9

11 Takmål för förskrivningen av PPI till 35 DDD/TIND Försäljningen av PPI på recept ökar år efter år, justerat för förändring i befolkningsmängden. Under 2011 hämtades 50 DDD/TIND ut på recept i Västerbotten. Motsvarande siffror för 2010: 46 DDD/TIND och för 2009: 44 DDD/TIND. Minskning av volymen sömnmedel till 40 DDD/TIND Senaste åren har försäljningen legat relativt stabilt, med en svag ökning under 2011till 50 DDD/TIND. Evidens för sömnmedlens effekt vid långtidsanvändning är mycket svag. Besparingsmål Generiskt pramipexol av totalt pramipexol > 75 % Sifrol och Mirapexin för behandling av Parkinson och Restless Legs Syndrome (RLS)är inte utbytbara till generika eftersom generiskt pramipexol saknar indikationen RLS. Det är i praktiken ingen skillnad på läkemedlen, men patienten behöver upplysas om att generika har samma effekt som Sifrol/Mirapexin vid RLS trots att det ej nämns i bipacksedeln. Andelen generiskt förskrivet pramipexol är idag endast 10 %, kan den ökas sparas mer än 2 MSEK. Andel atorvastatin, simvastatin och pravastatin av lipidsänkare > 90 % De flesta patienter får förväntat effekt av atorvastatin eller simvastatin. Andelen av dessa blodfettsänkande medel är idag 87 %. Kan den andelen öka framför allt genom en minskning av rosuvastatin och ezetimib kan en besparing på upp till 1,5 MSEK uppnås. Gäller endast om priset för atorvastatin minskar med liknande nivåer som tidigare generika när patentet går ut under Andel generiskt sumatriptan av triptaner > 75 %. Gäller alla läkemedelsformer Andel generiskt sumatriptan är nu 58 %. Besparingspotentialen är ca 1,2 MSEK. Observera att enligt beslut från TLV ska sumatriptan i tablettform ha provats innan andra läkemedel/läkemedelsformer kan förskrivas med subvention. Andel morfin av morfin, oxykodon, ketobemidon, fentanyl och buprenorfin > 70 % Morfin är förstahandsmedel vid behandling med starka opioider. Plåsterbehandlingar bör endast användas då peroral medicinering inte är möjlig av medicinska skäl. Andelen morfin är nu 45 %, om den ökas till 70 % blir besparingen drygt 1 MSEK. Coxiber ska utgöra högst 5 % av NSAID Andelen coxiber har minskat något från 9 % 2010 till 8,3 % Västerbotten har historiskt haft den största försäljningen i riket. Det är mer 10

12 kostnadseffektivt att kombinera ett traditionellt NSAID med omeprazol om utökat magskydd är indicerat. Om målet nås sparas drygt 0,5 MSEK. För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitté Håkan Larsson ordförande Magdalena Pettersson apotekare Har du frågor om läkemedel? Webbformulär: Enheten för Läkemedelsinformation i Norr Telefon: måndag - fredag E-post: elinor@pharm.umu.se eller elinor@vll.se Terapirekommendationerna finns även på linda och 11

13 FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FaR Viktigt om Fysisk aktivitet Stillasittande livsstil medför ökande förekomst av vällevnadssjukdomar, inte bara hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, utan också flera vanliga cancerformer, psykiska besvär och problem från rörelseapparaten. Ökad fysisk aktivitet har unika möjligheter att förbättra folkhälsan. De som har låg fysisk aktivitet har allra mest att vinna på att öka sin fysiska aktivitet. Man räknar med att denna grupp minskar sin sjukdomsrisk för hjärtkärlsjukdom med % genom att börja med regelbunden, helst dagligen, måttligt intensiv aktivitet t ex promenader. Fysisk aktivitet har även dokumenterat hälsofrämjande effekter även om vikten inte minskar eller om man inte kan mäta några påtagliga ändringar i t ex blodfetter. Det är därför inget misslyckande om ökad fysisk aktivitet inte direkt kan avläsas i förbättrade mätvärden av exempelvis kroppsvikten! För att kunna riskbedöma patienten (hög/lågrisk individ) avseende aktuell fysisk aktivitetsnivå och för att hitta en lämplig aktivitet, ska en dialog föras med patienten inkluderande en anamnes avseende fysisk aktivitet, under fritiden såväl som i arbetet samt tid av stillasittande. Samtalet bör innehålla frågor om patientens nuvarande och tidigare fysiska aktivitet och motivation till förändring av aktivitetsnivå. Viktigt är att råden är individuella, att uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten kommer överens om hur det hela ska genomföras och när en uppföljning bör ske. Viktigt är också att aktivitetsnivån sätts lagom högt, framförallt för de helt ovana, för att undvika bakslag och för att nå bra följsamhet. Viktigt om stillasittande Att sitta stilla många timmar utan avbrott ökar risken för en mängd sjukdomar även om man är fysiskt aktiv minst 30 minuter dagligen så att man blir lite varm och pulsen ökar, exempelvis rask promenad. Ett vanligt mönster idag är att vara aktiv soffpotatis man gör sina löparrundor, pass och timmar på gymmet eller i skidspåret, men sen sitter man hela dagen och en stor del av kvällen. Ju fler timmar av stillasittande, desto mer ökar risken för förtida död, och det är oberoende av om man även är fysiskt aktiv på fritiden eller i arbetet. Enligt forskningen kan detta delvis bero på att muskelaktivitet är nödvändig för blodfetterna ska ha en hälsosam balans. Som stillasittande tid räknar man ihop all tid i bilen/bussen till och från arbetet/skolan, vid skrivbordet, framför TV:n eller datorn på fritiden, stillasittande vid middagsbordet eller soffan etc. Vad som också är ny och viktig kunskap är att avbrott i stillasittandet minskar den negativa effekten av att sitta många timmar. 12

14 Förskrivning i praktiken Vid förskrivning ta anamnes på fysisk aktivitet men samtidigt bevaka ditt eget förhållningssätt utifrån motiverande samtal. Var befinner sig patienten? Tänk på att träning är ett beteende. Kommunikationen och dialogen har en avgörande betydelse! Använd realistiska delmål så minskar risken för bakslag. Instruera patienten om receptets baksida, hur det används för självregistrering av aktiviteter och datum då motionsaktiviteten genomfördes. Vid återbesök redovisar patienten sin egen registrering. Receptblanketten finns på Linda blanketthotellet - välj vårdblanketter allmänna blanketter fysisk aktivitet på recept. Det här receptet kan även nås via patientjournalen genom att växla till extern applikation Blanketthotellet. I flera av diagnosgrupperna finns en ordinationsruta för FaR. På Västerbottens idrottsförbunds hemsida FaR, finns en aktivitetskatalog med de medverkande föreningarna och deras aktiviteter, lokaler, tider och priser. Denna kan förskrivare använda sig av för att hitta en lämplig egenaktivitet till sin patient. Ta kontakt med FoUU-stabens hälsoutvecklare som gärna hjälper till att introducera och komma igång med förskrivning av FaR. Tabell. Träningsrekommendationer Tränings form Bas aktivitet Konditionsträning Exempel på Promenader, Stavgång, joggning, aktiviteter gå i trappor. cykling, simning, trädgårdsarbete, skidor, skridskor, motionsgymnastik, städning. aerobics, dans, bollsporter, rodd. Styrketräning Rörelser med kroppen som motstånd, gummiband, vikter, vikt/ motståndsmaskin. Hur ofta? Varje dag 3-5 dagar per vecka 2-3 dagar per vecka Hur hårt? Pratvänlig Andfådd. Börja lätt, Till muskeltrötthet för takt, dvs det trappa gradvis upp varje övning. Man ska känns lätt tills det känns något endast med svårighet till något ansträngande till ansträngande. kunna klara de sista ansträngande. lyften i varje övning. Hur länge? Minst 30 min/dag min per träningsdag övningar repetitioner i varje övning. Varje övning minst en gång. Källa: FYSS för alla, sid 25. (American College of Sports Medicine) Terapirekommendationerna finns även på linda och 13

15 Lat-FYSS Sammanfattning av lämpliga ordinationer för olika diagnoser enligt FYSS (B = Basaktivitet, K = Konditionsträning och S = Styrketräning hänvisar till tabellen Träningsrekommendationer (se nedan) i FYSS för alla) Stabil angina pectoris B, K (något sänkt ansträngningsgrad), S (max 60% av max) Diabetes typ-2 B, K, S Hypertoni B, K Lipider B, K, (S) Depression B, K, S Artros B, K, S 30 minuter, 3-5 ggr/vecka, medelintensiv aktivitet efter individuell prestationsförmåga. Utgå gärna från resultat på arbetsprov eller ligg på intensitet strax under vad som ger anginösa symtom. Syftet är att förbättra konditionen. Har stor betydelse vid behandling av angina pectoris. Viktigt med uppvärmning och nedvarvning. Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. Lätt styrketräning bra kombination. Motion är basen i behandlingen, ökar kroppens känslighet för insulin. 30 minuter, 3-5 ggr/vecka, av måttlig intensitet, 4-6 månader för optimal effekt. Undvik extrem hårdkörning. Konditionsträning är bra men även lättare styrketräning. Sänker trycket med upp till 10/10 mm Hg. 30 minuter, 3-4 ggr/vecka, 4-6 månader. Styrketräning inte lika stor effekt. Högintensiv aktivitet mest effektiv om det inte föreligger några kontraindikationer. Muskelarbete har en kraftigt stimulerande effekt på kroppens förmåga att utvinna energi ur fettmolekyler. 30 minuter, 2 ggr/vecka i minst 9 veckor, kondition eller styrketräning. Tiden är viktig, 20 minuter kan räcka men gärna min. Kan vara bra att träna i grupp och med ledare, gärna i trevliga ljusa lokaler eller ute i dagsljus. 30 minuter ( ), 3 ggr/vecka, 6-8 veckor för effekt. Smärta i början kräver viss anpassning, men ingen fara om smärtan avtar efter träning och inte ökar från dag till dag. Använd gärna smärtlindrande medicin första veckorna. Fysisk aktivitet är basen i behandlingen av artros. Lagom belastning stimulerar brosknybildande processer i leden. Ökad stabilitet kring leder, minskad vikt och direkt smärtlind- 14

16 Osteoporos S Smärta Kroniska ryggbesvär Övervikt och fetma B, K, S KOL B, K, S ring av muskelarbete ligger bakom symtomlindringen av träning. Viktbärande aktivitet, relativt intensivt, 30 min. 2-3 ggr/vecka livet ut, gärna löpning och motionsgymnastik med hoppinslag, bollsporter, styrketräning. Svenska Osteoporossällskapet rekommenderar daglig snabb promenad på 30 minuter 5 dagar per vecka. Benuppbyggande aktivitet stimuleras i proportion till den dagliga skelettbelastningen. Viktigt med regelbunden aktivitet. Var beredd på mer smärta första tiden. Börja med minst 10 min. per gång på låg intensitet. Öka tiden och intensiteten gradvis. Promenader, jogging, cykling och simning har bevisad smärtlindrande effekt. Återuppta normal fysik aktivitet, se upp för rörelserädsla. Styrketräningsprogram 1 gång per vecka ryggens böj- och sträckmuskler samt nackoch bukmuskler. Promenader, gärna stavgång eller jogging är bra för de flesta. För en del är simning eller cykling bättre. Viktigt med en allsidig fysisk aktivitet på fritiden. Promenad 20 minuter/dag (10+10), ta alltid trapporna, livet ut. Kombineras med dietråd. Individualisera, öka tid och intensitet successivt. Konditionsträning minuter, 2-3 pass/vecka, minskar fettmassan med 1 kg per månad. Gärna viktavlastande aktiviteter som simning, vattengymnastik och cykling initialt för bättre compliance. Gruppeller parträning kan stimulera. Börja med 30 minuter, 2 ggr/vecka, lågintensiv till högintensiv efter förmåga, öka till 5-7 ggr/vecka. Använd stora muskelgrupper, cykling, gångträning samt land- och vattengymnastik, gärna intervallträning, se FYSS. Förbättrar syreupptagningsförmåga, muskelstyrka, musklernas uthållighet och ger minskad mjölksyrabildning. Mindre behov att vädra ut koldioxid, minskad andfåddhet, ökad fysisk prestationsförmåga. Vid måttlig till grav KOL sker träning inledningsvis lämpligt under ledning av sjukgymnast. Terapirekommendationerna finns även på linda och 15

17 Astma B, K, S vid mild astma (vid svår astma minskas ansträngningsgrad och belastning) Klimakteriebesvär B, K, S min lågintensiv 2-7 ggr/vecka eller högintensiv 2-5 ggr/vecka, öka efter hand. Involvera stora muskelgrupper, simning, bollspel, cykel, gång- och löpträning, land- och vattengymnastik. Rätt medicinerad har astmatiker samma potential till förbättrad kondition av träning som icke-astmatiker. Träning med uppvärmning, långsam ökning av intensiteten och träning i intervaller är mycket effektivt för att mildra eller förhindra andningsbesvären. Minst 30 minuter 3 ggr/vecka. Raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning, cykling, jogging, skidor mm. Börja lugnt med låg dos och intensitet. Öka på med tiden. Efter 3 månaders träning kan en positiv effekt förväntas. Fysisk aktivitet motverkar värmevallningar, svettningar, minskar nedstämdhet och är avstressande. Träning minskar skeletturkalkningen som annars tar fart efter klimakteriet samt minskar risken för hjärtkärlsjukdom vilket östrogenbehandling inte tycks göra. Äldre Börja med 20 minuter 3 ggr/vecka. Gärna rask B, K, S promenad. Lägg till något för musklerna, styrketräning hos äldre kan på två månader hämta in förlorad muskelstyrka efter ett par decenniers inaktivitet. För friska äldre innebär träning låga risker, betydligt lägre än om man inte tränar. All träning ska påbörjas varsamt så kroppen får möjlighet att sakta anpassa sig till de ökade kraven. (Sammanställningen är gjord av Landstinget Dalarna utifrån FYSS för alla) Expertgrupp Fysisk aktivitet Kerstin Thellbro, FoUU-staben Cecilia Edström, FoUU-staben Håkan Larsson, Läkemedelscentrum, NUS Ulrika Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS Bernt Lindahl, Beteendemedicin, NUS Patrik Wennberg, Anderstorps HC Karin Wadell, Lung-allergikliniken NUS 16

18 KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONERNA I terapirekommendationer 2012 har ett antal nya kapitel tillkommit: Palliativ vård, Muskel- och ledsjukdomar, Läkemedel och äldre samt Läkemedel och barn. Barnrekommendationer finns även i utvalda kapitel såsom hud, infektioner och psykiatri, markerade med särskild barnsymbol. Allergi Åldersgränserna för peroral antihistaminbehandling av barn är ändrade och loratadin kan nu ges från 2 års ålder. Demens Patenten på rivastigmin och galantamin har gått ut, så nu finns möjlighet att förskriva generika. Gynekologi För behandling av svårare PMS/PMDS finns nu ett godkänt läkemedel innehållande escitalopram (Premalex). Läkemedlet är inte subventionerat. Dokumentation finns även för citalopram och sertralin även om de inte har godkänd indikation. Hjärta Kärl Patentet på kandesartan (Atacand) går ut under 2012 och läkemedlet i generisk form rekommenderas nu för behandling av hypertoni och hjärtsvikt under förutsättning att priserna går ner. Vid behandling av hjärtsvikt kan aldosteronantagonist i form av spironolakton läggas till basbehandlingen redan vid NYHA II. Observera risk för hyperkalemi. Som strokeprofylax vid förmaksflimmer rekommenderas warfarin i de flesta fall, i enstaka utvalda fall kan dabigatran (Pradaxa) övervägas. Blodfettsänkande behandling: atorvastatin tillkommer som förstahandsmedel jämte simvastatin eftersom patentet beräknas gå ut under Klopidogrel 75 mg ersätter kombinationen ASA+ dipyramidol som sekundärprofylax efter genomgången hjärninfarkt eller TIA. Trombyl rekommenderas nu endast i dosen 75 mg för alla indikationer. Hud Ett avsnitt om eksembehandling av barn har tillkommit. För behandling av rosacea förtydligas att Metronidazolkräm och gel (Rozex) och doxycyklinkapslar (Oracea) ej rekommenderas. Azelainsyra (Finacea) har visat bättre effekt än metronidazol i kliniska studier. Lågdoserade antibiotika i långtidsanvändning innebär större risk för resistensutveckling. Terapirekommendationerna finns även på linda och 17

19 Vid psoriasis plockas Daivonex bort då den utgått och Xamiol gel då den ska utgå. Därutöver är rekommendationerna oförändrade Infektioner Det nationella målet att antalet antibiotikarecept skall komma under 250 recept per 1000 invånare och år fram till 2014 kvarstår. Som delmål skall Västerbotten komma ned till 305 recept per 1000 invånare från 1 oktober 2011 till 30 september Ett avsnitt om antibiotikadosering till äldre och vid nedsatt njurfunktion och ett avsnitt om divertikulit har tillkommit. Vid kroniska bensår är cefadroxil borttaget som förstahandspreparat Vi nedre okomplicerade urinvägsinfektioner är nitrofurantoin och pivmecillinam nu också förstahandsmedel hos män. Lunga Flera alternativ till inhalatorn Turbuhaler rekommenderas t ex Novolizer och Easyhaler. Långverkande antikloinergikum, tiotropium (Spiriva) är förstahandsval som bronkdilaterare vid KOL-behandling. Som andrahandsval tas beta-2- agonisten indakaterol (Onbrez) in på listan. Muskel- och ledsjukdomar Ett nytt kapitel om muskel- och ledsjukdomar har införts där behandling av gikt, polymyalgia reumatika, artros och epikondylit tas upp. Osteoporos Som tredjehandsval för osteoporosbehandling efter perorala bisfosfonater och zoledronsyra (Aclasta) har denosumab (Prolia) förts upp och strontiumranelat (Protelos) och östrogener tagits bort. Det finns förtydliganden om indikationerna för benspecifik behandling och om hur länge behandlingen skall pågå. Psykiatri Vid citaloprambehandling påpekas den dosberoende förlängningen av QTtiden och risken för hjärtarytmi, maxdosen 40mg/dygn till vuxna och 20 mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion. För behandling av ångestsyndrom och depression har lagts till rekommendationer om kognitiv beteendeterapi (KBT). Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 bör vuxna patienter erbjudas KBT vid generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi, lindrig och medelsvår egentlig depression. I första hand bör detta handläggas i primärvården. Under avsnittet alkoholsjukdomar, B1-vitaminbrist, har Betabion utgått och ersatts 18

20 av licenspreparatet Vitamin B1 Ratiopharm. Vid psykosbehandling är klozapin borttaget. Tidigare rekommendationer för behandling av barn och ungdomar har samlats ihop till en längre utvidgad text. Smärta Vid samtidig behandling med naproxen och esomeprazol med complianceproblem finns möjlighet att behandla med kombinationspreparat (Vimovo) innehållande naproxen och esomeprazol (500/20 mg). Läkemedelet är inte subventionerat och i första hand rekommenderas att prova om lägre NSAID-dos är tillräcklig och vid indikation för magskydd försöka säkerställa compliance med tillägg av generiskt omeprazol.. Tapentadol (Palexia) är en ny stark opioid för behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. (Tapentadol tillhör en ny grupp opioider med både μ-agonistopioida och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.- tas bort?) Klinisk erfarenhet är begränsad och preparatet subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen Ögon Tillägg av en ögondroppe för besvär med torra ögon, Oftagel som är mer användarvänlig på grund av mjukare plast i endospippetten. Tandvård Uppdaterad information avseende 3-dosförfarande vid behandling med penicillin. Påminner att indikationen för antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan begränsats. Fysisk aktivitet Ny och viktig kunskap om riskerna med att vara stillasittande har tillkommit. Och hur man genom att göra korta avbrott i stillasittandet kan minska riskerna. Terapirekommendationerna finns även på linda och 19

21 ALLERGI Avsnittet tar i första hand upp allergibehandling för barn, men kan även appliceras på vuxna. Första åtgärd bör om möjligt vara sanering/undvikande av aktuellt allergen. För födoämnesallergier räcker detta ofta som enda behandling. Medicinsk behandling av allergi styrs utifrån det organsystem, från vilket/vilka patienten får symtom. I vissa fall kan patienten behöva utrustas med mediciner för behandling av akuta reaktioner. Många allergiläkemedel är receptfria och kan rekommenderas för egenvård. Orala antihistaminer Orala antihistaminer har lång duration och lindrar allergiska reaktioner i hela kroppen. Antihistaminpreparat utgör basen för behandling av allergisk rinokonjunktivit. Vid otillräcklig effekt kompletteras med lokal behandling för respektive organsystem. Antihistamin kan även användas som akut behandling vid allergiska reaktioner av olika svårighetsgrad och i viss mån även profylaktiskt inför allergenexponering. De moderna antihistaminerna som finns på marknaden är effektmässigt tämligen likvärdiga och tolereras oftast väl. Trötthet kan vara en sidoeffekt. Som regel rekommenderas de nyare antihistaminpreparaten, där loratadin, ebastin och desloratadin i normaldosering inte har någon påvisad sederande effekt. Det finns sällan skäl att välja ett dyrare preparat, om läkemedlet inte behöver administreras i speciell beredningsform, t ex oral lösning till ett litet barn. De äldre, mer sederande antihistaminerna kan vara indicerade i undantagsfall, t ex vid svår nattlig eksemklåda eller vid urtikaria. För behandling av urtikaria krävs ofta en högre dos av antihistamin. Vuxna och barn från 2 år loratadin tablett t.ex. Loratadin * munsönderfallande tablett sirap Barn mellan 1 och 2 år desloratadin oral lösning Aerius receptbelagd Nuvarande förskrivning till vuxna och ungdomar av desloratadin (Aerius) i tablettform är omotiverat hög och kostsam. Enligt Läkemedelsverket har preparatet ingen övertygande dokumentation för att vara effektivare än övriga antihistaminer. Priset på tablett desloratadin är mer än 4 gånger så högt som för loratadin i jämförbara doser. * utbytbart 20

22 Preparat för behandling av allergisk konjunktivit De symtom, som dominerar vid allergiska ögonmanifestationer är klåda, rodnad, konjunktival svullnad och ökat tårflöde. Perorala antihistaminer kan ha god effekt vid lätt till måttligt svår allergisk konjunktivit (se ovan). Vid otillräcklig effekt eller där ögonsymtom förekommer som enda allergimanifestation ges lokalbehandling med droppar, som har mastcellsstabiliserande- och/eller antihistamin effekt. Av de mastcellsstabiliserande preparaten rekommenderas nedokromil, som har bättre dokumenterad effekt och som administreras två gånger dagligen. Preparatet finns godkänt från 6 år. Natriumkromoglikat finns i endospipetter utan konserveringsmedel för användning av kontaktlinsbärare. Av antihistaminer för lokalt bruk rekommenderas i första hand emedastin, som står sig väl i konkurrensen när det gäller kostnad och effekt och som även finns i endosförpackning utan konserveringsmedel. Mastcellsstabiliserande preparat och antihistaminer kan med fördel kombineras vid svår allergi. Mastcellsstabiliserande nedokromil Tilavist från 6 år natriumkromoglikat endospipett t.ex Lecrolyn * Antihistaminer emedastin Antihistamin + mastcellsstabiliserande olopatadin Vid svåra allergiska besvär kan hyposensibilisering bli aktuell. Emadine från 3 år Opatanol från 3 år Preparat för behandling av allergisk rinit Perorala antihistaminer är förstahandsbehandling vid allergisk rinit. Vid otillräcklig effekt skall kompletterande lokalbehandling ges. Nässteroider har god effekt på nästäppan och få biverkningar. Principer för behandling är desamma för vuxna och för barn från 6 års ålder. Nasala steroider är ej godkända för barn under 6 år. Barn i växande ålder som behandlas kontinuerligt mer än 3 månader/år med nasal steroid bör kontrolleras med avseende på tillväxt minst två gånger per år. Tänk på total steroiddos om barnet samtidigt behandlas med steroidpreparat för astma. För barn under 6 år * utbytbart Terapirekommendationerna finns även på linda och 21

23 är man hänvisad till användning av antihistaminpreparat. Barn med otillräcklig effekt av dessa bör remitteras till specialist. budesonid Desonix * från 6 år levokabastin Livostin Viss erfarenhet talar för att mometason (Nasonex) eller flutikason t.ex Avamys givet en gång per dygn skulle kunna ha en fördel framför budesonid hos barn som står på högre dos inhalationssteroid med tanke på eventuell tillväxtpåverkan. Vid uttalade besvär av allergisk rinit och otillräcklig effekt av antihistamin och lokalbehandling, kan man prova att ge oral steroid under några dagar. Rekommenderad dos är då T.Prednisolon 5 mg i 2-3 dagar. Grazax är ett nytt läkemedel, godkänt för behandling av gräspolleninducerad rinit och konjunktivit hos vuxna och barn från 5 års ålder. Det innehåller frystorkat allergenextrakt i tablettform. Behandlingen måste inledas flera månader före säsong och pågå under hela säsongen. Enligt Läkemedelsverket har preparatet måttliga effekter och en hel del biverkningar. Grazaxbehandling bör startas på specialistklinik. Preparat för behandling av astma Se avsnitt Lunga, sid. 92. Systemiska steroider Systemiska steroider kan bli aktuella vid svår allergi, där antihistamin + lokal behandling har otillräcklig effekt. Orala steroider kan ges som engångsdos vid akut allergisk reaktion eller som en kur under max 1-2 veckor vid mer långdragna besvär. Långverkande steroid (Betapred) kan vara att föredra när preparatet ges som engångsdos (8 tabletter till vuxna, 4-6 tabl till små barn) vid behandling av akuta tillstånd. Ges steroidbehandling som en kur till barn väljs med fördel ett preparat med kortare halveringstid (t.ex. Prednisolon). Systemiska steroider bör om möjligt undvikas till barn. Växande individer, som behöver orala steroider t.ex. under pollensäsong, ska remitteras till specialist. Depåpreparat är kontraindicerade till barn i växande ålder. Restriktivitet rekommenderas även till vuxna på grund av otillräcklig dokumentation och risk för systembiverkningar. * avsevärt billigare än Rhinocort Aqua. 22

24 Om behov finns av mer än 1-2 veckors behandling med systemiska steroider skall hyposensibilisering övervägas. betametason prednisolon Betapred Prednisolon Adrenalin Indikationen är livshotande allergi, med symtom från cirkulation och/eller andningsvägar. Patienter som förses med adrenalininjektor ska noggrant instrueras om hur pennan ska användas, samt få prova under instruktion. De skall vara motiverade att alltid bära den med sig. Eftersom effekten av adrenalinet går ur efter ca 30 minuter och injektionen kan behöva upprepas, rekommenderas att patienten får utskrivet två adrenalinpennor åt gången. Antihistamin och kortisontabletter, ska alltid tas när reaktionen varit av den grad att adrenalin administrerats. epinefrin Anapen Sprutan kan ges genom ett lager kläder. Anapen Junior är lämpligt till barn upp till 25 kg. Allergibehandling vid graviditet och amning Sedvanlig allergibehandling med ovan rekommenderade läkemedel gäller även vid graviditet och amning och anses inte medföra risk för fostret/barnet. Expertgrupp Allergi Thomas Sandström, Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS, Umeå Maria Bergh, Dragonens Hälsocentral, Umeå Anna Sandqvist, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå Terapirekommendationerna finns även på linda och 23

25 BARN Flertalet läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn. I många fall har man därför utgått från vuxendosen då man doserat till barn. Detta medför stor osäkerhet. Omsättningen av läkemedel hos barn skiljer sig markant från omsättningen hos vuxna. Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att utsöndra läkemedel ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till kroppsvikten då är högre än senare. Förhållandet kroppsvatten/kroppsvikt minskar från födelsen till vuxen ålder, vilket gör att vattenlösliga läkemedel fördelar sig på en större volym hos ett litet barn. Under neonatalperioden är blod-hjärnbarriären ofullständigt utvecklad och mera genomsläpplig för läkemedel. Man bör också vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt kan dosen behöva justeras. Praktiska råd 24 Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Man bör inte dosera efter intervallet som anges i FASS utan beräkna exakt utifrån kroppsvikten för att få optimal dos. Dubbelkolla gärna att du hamnar inom intervallet som anges i FASS. Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. -Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. -Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med klumpar i, t ex fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. -Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa Sväljes hela finns på: Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert upptag samt obehag för barnet Om barnet har kräkningar efter läkemedel har getts per os och -tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen -tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och repeteras vid återbesök. Från 5-6 år kan barnet oftast klara en

26 pulverinhalator. Välj gärna annan inhalator än turbuhaler pga högre flödesmotstånd och då svårt att inhalera vid svår astma. Före 5-6 års ålder ges behandling med spray och spacer (Vortex eller Optichamber) med mask under 3-4 års ålder, äldre klarar ofta utan mask. Se vårdprogram för barnastma under vårdpraxis på Linda. Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling. paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 t ex Alvedon * ibuprofen 5-10mg/kg/dos x 1-3 t ex Brufen* OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder och inte heller vid vattkoppsinfektion pga ökad risk för uppkomst av svåra bakteriella hud-eller mjukdelsinfektioner. Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt: Vikt = (ålder+4) x 2, avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller upp till 10 år. Akuta tillstånd Anafylaxi Snabb behandling vid misstänkt anafylaxi är nödvändigt! Undvik dock förväxling med vagal reaktion (bradycardi) och hyperventilationsepisoder (vanl tonåringar, uttalad lufthunger i frånvaro av obstruktivitet)! Hos barn är vanligen obstruktivitet dominerande symptom vid allvarliga anafylaktiska reaktioner. Ge omedelbart adrenalin i.m. (AnaPen) 0,15 mg till 20 kg och 0,3 mg över 20 kg (ca 5 år) och vid chock Ringeracetat. Upprepa vid behov. Ge maximalt syrgas och låt obstruktiv patient sitta, lägg annars ner barnet! Därefter ges klemastin (Tavegyl) och hydrokortison (Solu-Cortef). OBS Intravenös injektion av klemastin (Tavegyl) skall utföras mycket långsamt (injektionstid 2 3 minuter). Alternativt kan klemastinampullens innehåll före injektionen spädas med natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50mg/ml i förhållande 1:5. * utbytbart Terapirekommendationerna finns även på linda och 25

27 Ref: Akut Pediatrik 2010 Sepsis, meningit Behandla omedelbart i uppenbara fall! Ta gärna en blododling när nål sätts, men lumbalpunktion är inte nödvändigt. Överväg bennål. Barn som behandlas med högdos cytostatika har liksom små spädbarn svagt immunförsvar. De har därför diskreta symptom vid allvarliga infektioner, ofta utan feber. I övrigt friska barn drabbas alltmer sällan med nuvarande vaccineringsskydd. Man bör på vårdcentraler utanför sjukhusorter ha möjlighet till Blododling minst 0,5 ml blod till aerob blododlingsflaska i barnstorlek. Betametason (Betapred) ges vid stark meningitmisstanke 0,15 mg/kg iv eller i andra hand im Cefotaxim (Claforan) 50 mg/kg iv eller i andra hand im Ringeracetat vid cirkulationspåverkan 20 ml/kg 26

28 Blödning 10 ml/kg Ringeracetat el NaCl 9mg/ml ges så snabbt det går. Dosen kan upprepas en gång vb. Använd bennål vb! Dehydrering Kan oftast med fördel behandlas peroralt med vätskeersättning. Vid svår dehydrering ges Ringeracetat eller NaCl 9 mg/ml med inf-hastigheten 12,5 ml/kg/tim första 2 timmarna, därefter med ledning av elektrolyter tag kontakt med barnklinik! Diabetesketoacidos Sätt infart och påbörja infusion NaCl 9 mg/ml med infusionshastigheten 12,5 ml/kg/tim Ge INTE insulin! Samråd med barnklinik om fortsatt omhändertagande! Ref: Akut Pediatrik 2010 Krupp Inhalation med avsvällande medel såsom adrenalin. Adrenalin 1mg/ml Maxin: 1ml späds med 1 ml NaCl till 2 ml, inhaleras 1 minut. Ailos: till barn under 10 kg; 0,5 ml adrenalin späds med 1,5 ml NaCl, hela mängden inhaleras. Till barn över 10 kg; 1ml adrenalin späds med 1 ml NaCl, hela mängden inhaleras. Om otillräcklig effekt, ges tablett Betapred max 3 mg. En dos Betapred kan skickas med hem om patienten har lång väg till sjukvård och det finns risk att besvären återkommer Terapirekommendationerna finns även på linda och 27

29 Bennål Elektrisk borr är enklast teknik. I andra hand kraftig metallnål som drivs in manuellt, ex uppdragsnål eller benmärgsnål. Rikta mot den platta ytan 1-2 cm nedom och något medialt tuberositas tibiae enl fig. Elektrisk borr EZ-IO: Röd nål < 40 kg, Blå >40 kg Stick nål genom mjukvävnad till periostet! Kolla att det finns 5 mm kvar att gå in I benet med! Borra! Nålen sitter stadigt när den är på plats. Dra mandräng Fixera Ta ev prover (X-test, glukos etc) Bedövning av vaken patient mepivakain 10 mg/ml 0,5 ml/10 kg Koppla koksaltfylld slang Spruta 5-10 ml koksalt med spruta Kontrollera att det inte svullnar runt instickstället (sätt i så fall ny nål på andra benet) Större mängd infusat på fel ställe kan ge compartmentsyndrom. Ge farmaka, vätskor, transfusioner efter behov med spruta manuellt eller med sprutpump. Det går inte med självtryck från droppåse! Anslut droppåse och 20 ml spruta med 3-vägskran! Ref: Resuscitation Jan; 82(1): för mer info om el borr Expertgrupp Barn Bo Sundqvist, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus Bertil Ekstedt, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus Deborah Frithiof, Barnkliniken, Norrlands universitetssjukhus Bettina Pfister, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus Åke Stenberg, Lapplands Barnklinik, Norrbottens läns landsting 28

30 DEMENSSJUKDOMAR Rekommenderad fysisk aktivitet vid demenssjukdom Bakgrund Demenssjukdom medför ofta inaktivitet och nedsättningar i muskelstyrka, gångförmåga och balans, vilket innebär fallrisk och negativa konsekvenser för funktioner i vardagen. Fysisk träning är genomförbart bland personer med demenssjukdom. De kan förbättra benmuskelstyrka, balans-, ADL-, gång- och funktionell förmåga genom kombinerad träning som är individanpassad, funktionell och med medelhög till hög intensitet. De kan även få förbättrad gångförmåga genom regelbundna individanpassade träningspromenader. Personer med demenssjukdom bör, enligt Socialstyrelsen, erbjudas möjlighet att delta i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk aktivitet (prioritet 1). De kan erbjudas kombinerad träning (prioritet 5) och få möjlighet till träningspromenader (prioritet 7) 1. Utförande Kombinerad, funktionell benstyrke-, balans- och gångträning: Individanpassad, medelhög till hög intensitet, 2-3 ggr/vecka 1,2. Övrig fysisk aktivitet som träningspromenader: regelbundet, helst dagligen 1,2. Personer med demens kan ha svårt att träna på egen hand. Hänsyn bör tas till risk för konfusion och problem med minne, kommunikation eller perception 2. Källor 1/SOS, Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom /FYSS 2008 (S , 39) Kognitiv svikt vid demenssjukdom Läkemedelbehandling vid demenssjukdomarna är symtomatisk. Det innebär att läkemedel utnyttjas för att minska den kognitiva svikten och därmed också den funktionella svikten. De kliniska effekter som man brukar notera är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att konfusionella inslag ofta reduceras. Acetylkolinesterashämmarna åstadkommer denna effekt genom att minska nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna transmittor i hjärnan. Det innebär att de inte har någon bromsande effekt på de grundläggande patofysiologiska mekanismerna vid Alzheimers sjukdom. Glutamatantagonisten memantin blockerar NMDA-receptorn och skyddar därigenom postsynaptiska neuron från glutamatorsakad undergång. Det är svårt att hos enskild patient förutse den symtomatiska effekten, varför behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter. Den symtomatiska Terapirekommendationerna finns även på linda och 29

31 effekten bör följas upp efter 9-12 månader med förnyad klinisk undersökning och utsättningsförsök kan göras om tveksamhet kring effekt finns. Ett utsättningsförsök måste utvärderas. Acetylkolinesterashämmare galantamin t.ex. Galantamin (generikum till Reminyl) donepezil Aricept rivastigmin kapslar t.ex. Rivastigmin* depotplåster Exelon Indikation: Symptomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av Alzheimertyp Den kliniska effekten beträffande kognitiva funktioner är väsentligen lika för de olika preparaten. Av viss betydelse för den kliniska användningen kan vara att donepezil har väsentligt längre halveringstid än galantamin. Rivastigmin finns numera i form av depotplåster vilket ger mindre biverkningar än kapslarna. Behandlingstidens längd är individuell och behandlingen bör pågå så länge en symtomatisk effekt finns. Det finns data som talar för att symtomatisk effekt finns även vid relativt svår kognitiv svikt. Glutamatantagonister memantin Indikation: Måttlig till svår demens av Alzhemertyp Ebixa Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, står redan på acetylcholinesterashämmare. Om patienten trots detta försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell. Även patienter som inte tolererar acetylcholinesterashämmare pga biverkningar bör få prova memantin. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Detta innefattar symptom som vanföreställningar, hallucinos, aggressivitet, förhöjd motorisk aktivitet, inklusive inadekvat aktivitet, dygnsrytmrubbningar, affektiva störningar och ångest. Bakom dessa symtom kan ligga flera olika mekanismer. Exempel på detta är störningar i hjärnans transmittorsystem, men också psykologiska och personlighetsmässiga faktorer och samspelet med omgivningen kan ibland åstadkomma dessa symtom. * utbytbart 30

32 Det är i första hand psykotiska symtom, depressivitet och ångest som tycks ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farmakologisk intervention. Det finns belägg för att vissa former av aggressivitet kan vara gynnsamt påverkbara av farmaka. Det finns för närvarande ingen etablerad specifik farmakologisk behandling för tillstånd med förhöjd motorisk aktivitet inklusive merparten av rop-tillstånden. Detta innebär att farmaka endast bör användas där det finns grundad anledning att anta att mekanismerna bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har sin grund i en bristfällig vårdsituation. Detta innebär att BPSD-problematik kräver en anpassad diagnostik för att ha en god grund för intervention och att denna intervention också sker i linje med vad som framkommit i diagnostiken. Under hösten 2008 presenterade Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer vid BPSD, läs mer på Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD ska vara icke-farmakologiska. 1. Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment 2. Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av läkemedel med negativ effekt på centrala nervsystemet t.ex. läkemedel med antikolinerga effekter. 3. Optimera vårdmiljö och bemötande 4. Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling övervägas. Principen start low, go slow vad gäller dosering gäller. Depressiva symtom citalopram t.ex. Citalopram * sertralin t.ex. Sertralin* Kan även prövas vid irritabilitet, agitation och oro. Memantin kan ha effekt vid agitation och aggressivitet vid svår demens. * utbytbart Terapirekommendationerna finns även på linda och 31