Renovaskulär hypertoni

Transkript

1 Renovaskulär hypertoni Kliniska aspekter Aso Saeed Överläkare Njurmedicinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Konsekvenser av njurartärstenos Angiotensinogen Angiotensin I Renin ACE Angiotensin II Na-retention Aldosteronsekretion Vasokonstriktion Kärlpåverkan Hypertrofi Remodellering Sympatikusaktivering Myokardpåverkan VKH Remodellering av VK

3 När blir en njurartärstenos hemodynamiskt betydelsefull? Renalt blodflöde Plasma renin

4 Konsekvenser av njurartärstenos njurartärstenos renovaskulär hypertoni RAAS Sympatikus nedsatt njurfunktion ischemisk nefropati ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet

5 36-årig kvinna med huvudvärk Sökt vårdcentral pga trötthet och huvudvärk sedan en månad. Tidigare frisk, 3 barn, inga mediciner, icke-rökare, normal vikt. Basal undersökning och provtagning visar: Blodtryck 190/110 mmhg (upprepade mätningar) S-kreatinin normalt Ingen detekterbar albuminuri eller hematuri på U-sticka I övrigt normalt status Kan detta vara en sekundär hypertoni? Utredning för primär hyperaldosteronism negativ Insättes på behandling med amlodipin och metoprolol Njur-Doppler indikerar högersidig njurartärstenos vilket också ses på MR-angiografi

6 36-årig kvinna med huvudvärk Renal angiografi konfirmerar en långsträckt stenos som behandlas med angioplastik ( ballongvidgning ) i samma seans Per- och post-operativt okomplicerat. Därefter normalt blodtryck utan mediciner. Patienten botad!

7 78-årig man, f.d. storrökare (år 2004) Mångårig hypertoni som accentuerats. Hyperlipidemi. Angina pectoris och claudicatio intermittens. Fyra olika antihypertensiva läkemedel + statin + trombyl Blodtryck 140/80 mmhg S-kreatinin ca 150 µmol/l (stabilt) Njur-Doppler och MR-angiografi indikerar högersidig njurartärstenos samt utbredda aterosklerotiska förändringar i aorta Beslut fattas om renal angiografi med angioplastik-beredskap Ingreppet avbryts pga buksmärtor och illamående Rödflammiga hudförändringar på buken

8 78-årig man, f.d. storrökare (år 2004), forts. Livedo reticularis Explorativ laparotomi visar ischemisk tunntarms-nekros. Resektion av 1 meter tunntarm. Bedöms vara orsakat av kolesterolembolisering. Successiv försämring av njurfunktionen, dialysstart 2 månader senare Patienten avlider 4 månader senare

9 Orsaker till njurartärstenos Aterosklerotisk njurartärstenos (ARAS), 90% Fibromuskulär dysplasi (FMD), 10% FMD Ovanliga orsaker: aortorenal dissektion, vaskulit (ex: Takayasus arterit) trauma eller strålning

10 ARAS - prevalens Upp till 5% patienter med hypertoni Obduktionsstudie- stigande prevalens med ålder: - 4% <64 år - 18% år - 42% >75 år Angiografistudier: - vid normala kranskärl <10% - vid stenoser i kranskärl 18-20% - vid stenoser i perifiera kärl 35-50% Am J Card 1997 Miralles. Ann Vasc Surg 1998 Greco. AJKD 1997

11 och farlig Risk ratios (95% CI) for overall mortality in hypertensive patients with renovascular disease (n = 169) relative the normal population of Sweden matched for age and gender. During the follow-up time (7.1 +/- 0.3 years), 44 patients died. Cardiovascular mortality accounted for 75% of all deaths Johansson M et al. J Hypertens (12 Pt 1):

12 Behandling av patienter med njurartärstenos

13 Hur behandla patienter med njurartärstenos pga FMD? Olin JW. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 74 NUMBER 4 APRIL 2007

14 Hur behandla patienter med aterosklerotisk njurartärstenos?

15 Medicinsk behandling eller revaskularisering av aterosklerotisk njurartärstenos? Vad visste vi innan 2009? Tre randomiserade kontrollerade studier, primär endpoint blodtryckseffekt 1. EMMA studien (49 patienter) Plouin et al DRASTIC studien (106 patienter) Van Jaarsfeld et al Scottish and Newcastle (55 patienter) Webster et al 1998 Metaanalys: renal angioplastik signifikant bättre blodtryckssänkning studierna inkluderade stenos av lägre grad, cross over, ej designade för analys av effekter på njurfunktion, kardiovaskulär sjuklighet eller död

16 Open renal arteries are better than closed renal arteries White CJ. Cathet Cardiovasc Diagn Sep;45(1):9-10 Ökat antal interventioner utan evidens (Medicare, USA) Murphy TP et al. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183: Drive-by renal angiography and angioplasty Atherosclerotic Renal Artery Stenosis, the Oculostenotic Reflex, and Therapeutic Nihilism ; an irresistible temptation to perform angioplasty on any significant residual stenosis Madder et al. Circulationl. 2010; 183:

17 Effekter av revaskularisering på njurfunktion vid aterosklerotisk njurartärstenos (observationsstudier) Njurfunktion 20 % förbättras 60 % oförändrade 20 % försämras Hur identifiera dessa patienter?

18 ASTRAL -studien randomiserad studie 1:1, 806 patienter, 57 centra (53 i Storbritannien, 3 i Australien, och 1 i Nya Zeeland) stentning + medicinsk behandling vs. endast medicinsk behandling fem års uppföljning (median 34 månader) Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:

19 ASTRAL-studien, njurfunktion Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:

20 ASTRAL-studien, SBT No. of antihypertensive: revasc 2,77 vs. medical 2,97 (p=0.03) Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:

21 Komplikationer Procedur-relaterade komplikationer hos 9 % Allvarliga komplicationer hos 6.4 % (Stent-embloisering, njurartärtombos och ocklusion, perforation och dissektion, icke renal embolsering, hjrätinfarkt) 20% post-op komplikationer inkl. 2 dödsfall. Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:

22 ASTRAL -studien konklusioner Wheatley K et al. N Engl J Med 2009;361:

23 ASTRAL -studien, kritik Selektion av patienter med låg förväntad nytta av intervention (uncertainty principle) Inklusion av asymtomatiska patienter (40 % hade stenos <70 %, förmodligen ännu fler eftersom cor lab saknades) Resultat avseende primär endpoint (njurfunktion) svårtolkade då 25 % hade väsentligen normal njurfunktion vid studiestart 65 % av studiecentra inkluderade i genomsnitt 1 patient per år kan detta förklara den höga komplikationsfrekvensen?

24 CORAL -studien randomiserad studie 1:1, multicenter, 947 patienter, 109 centra stentning + medicinsk behandling vs. endast medicinsk behandling Median uppföljningstid 43 mån, analys enligt intention-to-treat Cooper C J et al. N Engl J Med 2014; 370:13-22January 2, 2014

25 Resultat i CORAL -studien primär endpoint Cooper C J et al. N Engl J Med 2014; 370:13-22January 2, 2014

26 CORAL -studien konklusioner Cooper C J et al. N Engl J Med 2014; 370:13-22January 2, 2014

27 CORAL -studien Inklusionskriterier: Svår aterosklerotisk njurartärstenos via angiografi: - lumen-diameter reducerad 80 % - lumen-diameter reducerad 60 % och <80% + trans-stenotisk systolisk tryckgradient 20 mm Hg Svår aterosklerotisk njurartärstenos via MRA, CTA eller Doppler SAMT SBT 155 mm Hg trots 2 mediciner Normalt BT men egfr (MDRD formeln) <60 ml/min/1.73m 2 Cooper C J et al. N Engl J Med 2014; 370:13-22January 2, 2014

28 Baseline dtata i CORAL -studien Cooper C J et al. N Engl J Med 2014; 370:13-22January 2, 2014

29 CORAL -studien, kritik Inklusion av asymtomatiska patienter 50% med egfr 60 ml/min.1,73m 2 30 % med normalt BT enbart 2 BT-mediciner Ej svårreglerat blodtryck, normaliseras även i medicinsk-grupp redan efter 3 mån No. of antihypertensive: revasc 3,3 vs. medical 3,5 (p=0.24)

30 Lärdomar från ASTRAL & CORAL Utred inte, och revaskularisera inte, asymtomatiska patienter med stabil njurfunktion och icke terapi-resistent hypertoni Sannolikt är morfologisk förekomst av aterosklerotisk njurartärstenos i de flesta fall utan patofysiologisk betydelse Med dagens medicinsk behandling har de flesta fall av aterosklerotisk RAS långsam progress Om renal revaskularisering planeras genomför detta i ett sjukhus med stor erfarenhet

31 Antal Antalet patienter genomgått revaskularisering under åren på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg ASTRAL -studien CORAL -studien

32 Förslag på patienter som bör utredas för RAS terapiresistent hypertoni unga med nyupptäckt hypertoni (FMD?) flash pulmonary edema hypertoni + progredierande njurfunktionsnedsättning av oklar genes (särskilt vid singelnjure, olikstora njurar, eller annan klinisk misstanke) kliniskt betydelsefull sänkning av GFR i respons på RAAS blockad och där stark indikation för RAAS-blockad finns

33

34 Gun, 73 år, x-rökare med DM2 och mångårig hypertoni Remiss från VC, : Kreatininstegring: 67 till 166. Ingen albuminuri eller hematuri. BT 210/95 mm Hg Uljud-njurar visar Vä njure är atrofierad. UCG: måttlig vä VKH, normal EF. Aktuella mediciner: Metoprolol, Amlodipin, Furix, Esidrex, losartan

35 Gun, 73 år fort Gun mår bra och helt opåverkat, lätta pitting ödem i underbenen bilat. S-kreatinin 236. BT 215/95 MR njurar och njurartärer Bilateral njurartärstenos med en liten vänsternjure Remiss: Renal-angio med PTA-bredskap BT 207/77 mm Hg S-kreatinin stigit ytterligare till 390 Högersidig renal angiografi : stenos i den högra njurartären med med MATG på 41 mm Hg PTA och stentning av den högra njurartären Polyurisk i efterförloppet, 12 L första dygnet! S-kreatinin sjunkit markant

36 Gun, 73 år fort Återbesök på njurmottagningen : S-kreatinin 142 BT 137/68 mm Hg BT-mediciner: Alfadil, Metoprolol och Amlodipin Senare : sätter in Canesartan 4 mg och sänker Alfadil

37 Gun, 73 år fort Jan-2017 Ånyo förhöjd S-kreatinin 240, BT 204/87 mm Hg. Gun mår bra och helt opåverkat, lätta /måttliga pitting ödem i underbenen bilat. Remiss: Renal-angio med PTA-bredskap Sätter ut Canesartan 4 mg Sätter in Furosemid och Physiotens BT sjunker till 195/85mm Hg och S-kreatinin 178

38 Gun, 73 år fort Högersidig renal angiografi : restenos i distal stentändan den högra njurartären med med MATG på 51 mm Hg stentning av den högra njurartären Polyurisk i efterförloppet 4L S-kreatinin 159 och BT 135/ 78 mm Hg Physiotens och Furosemid sattes ut Kontroll: BT 162/91 mm Hg S-kreatinin 148 BT-Mediciner: Amlodipin 10 mg, Alfadil 4 mg, Metoprolol 200 mg Planering: Sätta in ARB