1) En 48-årig kvinna söker sedan hon själv noterat en knuta i höger bröst. a) Vilka tre undersökningar ska ingå i den initiala utredningen?

Transkript

1 Spec Patobiologi Vt 2004 Nummer ) En 48-årig kvinna söker sedan hon själv noterat en knuta i höger bröst. a) Vilka tre undersökningar ska ingå i den initiala utredningen? (1p) Svar: Palpation (fysikalisk undersökning), mammografi (ultraljud) och finnålspunktion b) I vilken ordning bör de utföras, och varför? (1p) Svar: palpation, mammografi och punktion. Palpation för att verifera fyndet, och punktion sist eftersom det kan ge blödning och därmed försvåra tolkningen av den avbildande undersökningen c) I finnålspunktat finner man epiteliala cellgrupper med atypi och en mellannålsbiopsi ger diagnosen atypisk intraduktal hyperplasi. När du träffar patienten för att meddela undersökningsresultaten och planera den fortsatta handläggningen, frågar hon om förändringen i bröstet innebär ökad risk att utveckla bröstcancer. Vad svarar du henne? (1p) Svar: Ja, risken är betydligt ökad (ca 4 ggr) d) Vilken är den ungefärliga incidensen av bröstcancer i Sverige? (1p) Svar: ca 140 fall per kvinnor per år = ca 0,14% per år (= crude rate, åldersstand ,12%, åldersstand. Europa 0,12%). Gränser för rätt ) e) Hur stor andel av de kvinnor som drabbas av bröstcancer dör av sin sjukdom? (1p) Svar: Ca 1/3 2) En 60-årig kvinna inkommer akut och klagar över illamående, obehagskänsla och övergående episoder av dova bröstsmärtor sedan ett dygn tillbaka. Du misstänker angina pectoris eller hjärtinfarkt. Hon visar sig ha ett Troponin-T-värde som är förhöjt till dubbla övre referensgränsen, men normalt S-Myoglobin. a) Vilken diagnos ställer du? (1p) Svar: Myokardinfarkt (även minimal myocardial damage kan godkännas) b) Angiografisk undersökning av kranskärlen vid angina pectoris har lågt prediktivt värde för framtida hjärtinfarkt. Varför? (1p) Svar: Vid angiografi registreras ofta inte instabila plack, som ofta utbreder sig inåt i kärlväggen och inte ger märkbar kärlförträngning. c) Nämn tre celltyper som är essentiella för uppkomsten av ett aterosklerotiskt plack! (1p) Svar: monocyt/makrofag, glatt muskelcell, T-lymfocyter d) Ett fenomen som tilldrar sig allt större intresse i aterogenesen är endotelpåverkan eller endoteldysfunktion. Vilken enkel laboratorieundersökning kan användas för att påvisa sådan endoteldysfunktion? (1p)

2 Spec Patobiologi Vt 2004 Nummer Svar: U-Albumin med känslig metod (mikroalbuminuri), kvantitativt U-Albumin 3) Petechier, stora mjukdelsblödningar och ledblödningar är olika manifestationer av hemostasrubbningar. a) Vilken del i hemostasförloppet är troligen defekt hos en patient med petechier? (1p) Svar: Trombocytfunktionen (primär hemostas) b) Vilka två undersökningar beställer du i första hand för att påvisa en sådan defekt? (1p) Svar: B-Trombocyter och blödningstid c) Hur verkar Waran? (1p) Svar: Vitamin K-antagonist, som hämmar bildningen av aktiva former av de K- vitaminberoende koagulationsfaktorerna (Gla). 4) Vid astma uppträder luftvägsobstruktion till följd av olika patofysiologiska och patomorfologiska förändringar i lungan, som schematiskt kan uppdelas i olika tidsförlopp. a) Vilken förändring kan ske inom loppet av enstaka minuter? (1p) Svar: Bronkospasm b) Vilka förändringar sker typiskt inom loppet av dagar veckor? (1p) Svar: Inflammation med ödem, inflammatoriska infiltrat med eosinofili, hypertrofi av glatt muskulatur och förtjockning av basalmembranet c) Vilka förändringar riskerar man att utveckla under många år av sjukdom? (1p) Svar: Ombyggnad, s k remodelling, som kan omfatta såväl emfysem som fibros och alltmera likna KOL.

3 Spec Patobiologi Vt 2004 Nummer ) Vid uttalad hypoxi påverkas cirkulationen i lungorna. a) På vad sätt? (1p) Svar: Vasokonstriktion av små lungartärer b) Beskriv en situation då mekanismen är till fördel för den drabbade! (1p) Svar: Då ett område är hypoxiskt till följd av ojämn ventilation styrs blodet till bättre ventilerade områden c) Beskriv en situation då mekanismen är till nackdel för den drabbade! (1p) Svar: Då hela lungan är hypoxisk stryps hela kärlbädden och pulmonell hypertension följer. 6) Hur betecknas, i funktionella termer, den påverkan av lilla resp stora kretsloppet som kan uppkomma när vänster hjärtkammare sviktar? (1p) Svar: Lilla: backward failure, stora: forward failure b. Ett typiskt symptom vid vänsterkammarsvikt är dyspne. Förklara kortfattat hur detta symptom uppkommer. (1p) Svar: Vänsterkammarens sviktande pumpförmåga leder till ökat tryck i vänsterhjärtat och så småningom i lungkretsloppet med stas i kapillärerna och vätskeutträde (ödem), i alveolerna. 7) En medelålders man som haft svårbehandlad hypertoni i flera år avlider i en intracerebral blödning. Vilka förändringar orsakade av patientens blodtryckssjukdom förväntar du dig att finna i hans hjärta vid obduktionen? a) Makroskopiska fynd? (1p) Svar: Koncentrisk hypertrofi av vänster kammare, tjock vägg (minst 20 mm), litet lumen (ev dilatation i senare stadier med hjärtsvikt) b) Mikroskopiska fynd? (1p) Svar: Förstorade myocyter/kardiocyter med hyperkromatiska stora kärnor, ev fibros och ärr efter gamla infarkter, c) Vilka cirkulatoriska effekter på stora kretsloppet ger hypertensiv hjärtsjukdom? (1p) Svar: Diastolisk dysfunktion ger minskad cardiac output (forward failure), risk för tryckfall, och ödem (pga aktivering av RAS-systemet som ger vattenretention) 8) Kalle har haft diabetes i ca 10 år och du misstänker att han kan ha utvecklat njurskador. a) Vilken undersökning väljer du om du vill ha ett utgångsvärde för att kunna följa en eventuell försämring av njurfunktionen? (1p) Svar: Iohexol-clearance

4 Spec Patobiologi Vt 2004 Nummer b) Vilken typ av förändring förekommer i glomeruli vid långvarig diabetes? (1p) Svar: Skleros/sklerotisk omvandling/diffus och nodulär skleros c) Kalle visar sig ha oselektiv glomerulär proteinuri. Vad menas med detta? (1p) Svar: Läckage även av större proteinmolekyler, t e x immunglobuliner d) Vilken är den vanligaste dödsorsaken vid diabetes? (1p) Svar. Ischemisk hjärtsjukdom/hjärtinfarkt/hjärt-kärlsjukdom 9) Datortomografi av höger njure hos en 55-årig man visar en stor nekrotisk massa motsvarande övre högra njurpolen. Vilket av nedanstående diagnosalternativ är mest sannolikt? (1p) a. Njurcellscancer/njurcancer b. Tuberkulos c. urotelial cancer Svar: Njurcellscancer/njurcancer 10) Vid IgA nefropati ses IgA inlagringar i glomeruli. Var i glomeruli sitter dessa? (1p) Svar:I mesangiet 11) Rapidly progressive glomerulonephritis är ett kliniskt syndrom. Vilken histologisk typ av glomerulonefrit motsvaras den av? (1p) Svar: Halvmåneglomerulonefrit/crescentic glomerulonefrit 12) En 69-årig kvinna som varit rökare sedan ungdomen söker för illamående, matleda och viktnedgång. Vid undersökningen noteras lätt ikteriska sklerae. Hon har inga buksmärtor, inget blod i avföringen. Vid undersökningen noteras kittfärgad faeces på handsken, och patienten berättar att urinen varit mörk. Laboratorieprover avslöjar hyperbilirubinemi och visar kraftigt förhöjt S-GT och S-Alkaliska fosfataser, medan S-ASAT, S-ALAT och S- LD är normala. a) Vilken bakomliggande sjukdom måste du i första hand misstänka? (1p) Svar: Cancer i pancreashuvudet/gallvägscancer/cancer som täpper till de extrahepatiska gallvägarna. b) Vilken form av bilirubin tror du framför allt föreligger i serum? (1p) Svar: Konjugerat bilirubin/bilirubinglukuronid c) Förklara kortfattat varför urinen är mörk och avföringen kittfärgad. (1p) Svar: Konjugerat bilirubin är vattenlösningt/inte bundet till albumin och filtreras därför ut i glomeruli, vilket ger mörk urin. P g a gallstasen kommer inte bilirubin (vars nedbrytningsprodukter ger avföringen dess färg) ned i tarmen.

5 Spec Patobiologi Vt 2004 Nummer ) En 71-årig kvinna har under någon månad haft ändrade avföringsvanor och obehagskänsla i nedre delen av buken. När hon dessutom upptäcker att avföringen är slemmig och blodig söker hon på vårdcentralen. Utredning avslöjar en coloncancer. a) I vilken del av colon förväntar du dig att cancern sitter hos en patient med denna anamnes? (1p) Svar: vänster/distala b) Vad skiljer cancrar i höger och vänstercolon makroskopiskt? (1p) Svar: Höger: polypösa/exofytiska, bildar tumörkrater, växer längs väggen och obstruerar sällan. Vänster: växer runt hela circumferensen/ringformat/servettringsliknande, obstruerar tarmlumen c) Mikroskopiskt? (1p) Svar: Ingenting båda är adenocarcinom med i princip samma utseende. d) Coloncancer är en vanlig cancerform hos både män och kvinnor i västvärlden och kosten anses spela roll för uppkomsten. Nämn tre karakteristika för kost som man tror är av betydelse i etiologin till coloncancer. (1p) Svar: Fiberfattig, fettrik, rik på raffinerade sockerarter, fattig på A, C och E vitamin. 14) Vilken typ av celler anses spela den primära rollen i patogenesen av reumatoid artrit? (1p) Svar. T-celler a) Reumatoid artrit är en viktig orsak till sekundär systemisk amyloidos. Vad är egentligen amyloid? (1p) Svar: Fibrillära proteinaggregat som uppstår genom polymerisering av olika typer av proteiner och som upplagras extracellulärt. b) Vilken är precursorn till den typ av amyloid som förekommer vid kroniska inflammatoriska tillstånd och var bildas den? (1p) Svar: Serum amyloid-associated protein/saa. I levern. 15) Primär och sekundär hyperparatyreoidism har helt olika patogeneser. a) Hur förhåller sig kalciumhalter och PTH nivåer vid dessa båda tillstånd? (1p) Svar: Primär: båda förhöjda, sekundär: PTH förhöjt, S-Ca oftast normalt eller t o m lågt b) Vilka är de två vanligaste orsakerna till primär hyperparatyreoidism? (1p) Svar: Paratyroideahyperplasi och paratyroideaadenom

6 Spec Patobiologi Vt 2004 Nummer c) Kronisk njurinsufficiens är den vanligaste orsaken till sekundär hyperparatyreoidism. Redogör kortfattat för patogenesen! (1p) Svar: Vid kronisk njursvikt är utsöndringen av fosfat minskad vilket leder till hyperfosfatemi vilket i sin tur ger en sänkning av serumkalcium som stimulerar paratyreoidea till ökad PTH produktion för att hålla kalciumnivån uppe. d) Det finns en principiellt annorlunda och viktig orsak till hyperkalcemi. Vilken är denna? (1p) Svar: Malign tumör/paramalignt fenomen e) Vilka fördelar finns att bestämma joniserat calcium (S-Ca-jon) jämfört med totalcalcium (S-Ca?) (1p) Svar: S-Ca avspeglar den biologiskt aktiva fraktionen och behöver inte korrigeras för albuminkoncentration eller ph. 16) Blodtrycket hos två grupper av människor jämfördes efter behandling med olika doser av ett blodtryckssänkande preparat. Ett statistikprogram gav ett p-värde på för jämförelsen. Vad betyder detta, uttryckt i mer vardagliga termer? (1p) Svar: Det är mindre än 0,3% sannolikhet att den funna skillnaden i behandlingsresultat är slumpmässig. 17) Du undersöker samband mellan HbAIc och plasmatriglyceridvärden med linjär regressionsanalys, och datorn rapporterar datorn r=0,54, p= a) Uppenbarligen föreligger ett signifikant samband, men hur starkt är detta samband egentligen uttryckt på ett för gemene man förståeligt sätt? (1p) Svar: R 2 d v s förklaringsvärdet är ca 0,3, d v s 30% av variationen i den ena variabeln förklaras av variationen i den andra (och 70% av helt andra faktorer) b) I vissa situationer är linjär regression inte acceptabelt för analys av samband mellan två variabler. Vilka kriterier ska vara uppfyllda för att linjär regression ska kunna appliceras? (1p) Svar: Data ska vara normalfördelade, och för att kunna avgöra detta måste du ha ett tillräckligt stort antal observationer. 18) Litteraturuppgifter om en viss metods diagnostiska sensitivitet och diagnostiska specificitet brukar vara rätt likartade, under förutsättning att man använt samma åtgärdsgräns och tillämpat likartade diagnostiska kriterier. Uppgifter om metodens prediktiva värden kan däremot variera kraftigt utan att det för den sakens skull finns några uppenbara brister i studiernas kvalitet. Varför? (1p) Svar: De prediktiva värdena varierar, till skillnad mot sensitivitet och specificitet, med prevalensen av sjukdom i den aktuella studien.

7 Spec Patobiologi Vt 2004 Nummer ) Du ska utvärdera en ny tumörmarkör och dess diagnostiska informationsvärde. Resultaten blir förstås beroende av hur du lägger din åtgärdsgräns. Hur förändras metodens sensitivitet och specificitet om du väljer en högre snarare än en lägre åtgärdsgräns? (1p) Svar: Sensitiviteten minskar, men specificiteten ökar (dvs du får färre falskt positiva, men missar å andra sidan en del fall som skulle ha fångats in med den lägre gränsen)