CRRT Continous Renal Replacement Therapy. Matias Hannuksela

Transkript

1 CRRT Continous Renal Replacement Therapy Matias Hannuksela

2 VID RONDNING Varför har patienten dialys? Behövs dialys? Vilken dialysform / filter har patienten? Vilken antikoagulation har patienten? Vilken dialysdos har patienten? Är dialysdosen adekvat? Adekvat vätskedragning? Metabola / elektrolytrubbningar? Åtgärd? Citrat-ackumulation? Åtgärd? Vilka larm har det varit? Varför? Åtgärd?

3 DISPOSITION 1. GRUNDPRINCIPER - DIALYS 2. BEHANDLINGSFORMER 3. DIALYSDOS 4. FILTER 5. ANTIKOAGULATION DIALYSVÄTSKOR 1. Heparin 2. Citrat 6. DIALYS I SUNDSVALL OCH SUNDERBYN 7. METABOLISKA STÖRNINGAR / ELEKTROLYTRUBBNINGAR 8. STANDARDINSTÄLLNINGAR 9. VANLIGA PROBLEM OCH LARM 10. ATT RONDA EN PATIENT MED DIALYS 11. PATIENTFALL

4 1. GRUNDPRINCIPER

5 BEHANDLINGSMÅL Ta bort slaggprodukter / toxiner Korrigera Syra-bas balansen Elektrolytrubbningar Vätskebalansen

6 GRUNDPRINCIPER Diffusion Konvektion Ultrafiltration

7 DIFFUSION Förflyttningen av molekyler från ett område med hög koncentration till ett område med låg koncentration, till jämvikt är uppnådd

8 KONVEKTION Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. Vätska Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. Partiklar förflyttas tillsammans med vätska. Partiklarna förflyttas med att stora vätskemängder flyttas över membranet

9 ULTRAFILTRATION Tryck Tryck Vätska Blod Dialysvätska Vätska transporteras över ett halvgenomträngligt membran när det ena området utsätts för ett högre eller lägre tryck i förhållande till det andra.

10 2. BEHANDLINGSFORMER

11 BEHANDLINGSFORMER Hemodialys CVVHD Hemofiltration CVVH Hemodiafiltration CVVHDF Långsam ultrafiltration SCUF Membran plasma separation MPS

12 CVVHD Dialysvätska Venös luftvakt Pump Artär luftvakt

13 CVVHD Dialysvätska Venös luftvakt Använt dialysat+ vätskedragning från patient Pump Artär luftvakt

14 CVVHD Diffusion Förflyttning av molekyler från ett område med hög koncentration till ett område med låg koncentration Diffusionen sker mellan blodet på den ena sidan av filtermembranet och dialysvätskan på den andra God effekt på små molekyler Olika variationer av kalium Ä Kalium 0 4 mmol/l

15 CVVH Substitutionsvätska Substitutionsvätska + vätskedragning Venös luftvakt Pump Artär luftvakt

16 CVVH Konvektion Partiklar förflyttas tillsammans med vätska Vi ger vätska till patienten som infusion och trycker denna igenom filtret Hög transport av medelstora molekyler Ä Dalton Vitamin B D Vancomycin 1448 D Endotoxin fragment D ß 2 molekyler D

17 CVVHDF Substitutionsvätska Dialysvätska Venös luftvakt Pump Dialysvätska + Substitutionsvätska + vätskedragning Artär luftvakt

18 CVVHDF Diffusion Förflyttning av molekyler från ett område med hög koncentration till ett område med låg koncentration Konvektion Partiklar förflyttas tillsammans med vätska Här använder vi det bästa från CVVH och CVVHD Vi infunderar ersättningsvätska till patienten, och trycker denna genom filtret, något som ger oss fördelarna av konvektion Vi pumpar dialysvätska genom filtret, något som ger oss diffusion mellan blod och dialysvätska Resultatet blir en ökad clearance både för små och medelstora molekyler

19 Postdilution Ger substitutionsvätskan efter filtret Substitutionsvätskan kopplas till venös luftvakt, dvs efter dialysfiltret Blodet går utspätt tillbaka till patienten Vätskan trycks / sugs ut genom filtermembranet, och tar med sig partiklar till filtratsidan Risk för att blodet i filtret blir för koncentrerat Ä Man har därför satt en gräns för UF raten till 20% av blodflödet

20 Pre - dilution Ger substitutionsvätskan före filtret Mindre effektivt än post-dilution Ä Blodet blir utspätt och effekten av diffusion och konvektion blir lägre Ä Man kan kompensera för detta med större substitutionsvolym, men måste upp i mycket högre volym i förhållande till post-dilution för samma effekt

21 3. DIALYSDOS

22 VAD BESTÄMMER CLEARANCE? Mängden hemofiltrationslösning/dialysat Högre flöden (=större volymer) av hemofiltrationsvätska/dialysat ger högre clearance Behandlingsmodell Post-dilution ger högre clearance än pre-dilution Hemofilter high-flux filter krävs för hemofiltration low-flux filter kan användas vid hemodialys, men high-flux filter rekommenderas starkt, pga deras högre clearance för medelstora molekyler Blodflöde ändring av blodflödet ger endast liten effekt på clearance under CVVH

23 CLEARANCE VID OLIKA BEH FORMER CVVH postdilution CVVHDF postdilution CVVHDF predilution CVVH predilution average urea clearance [ml/min] 31,7 32,1 27,0 22,6 HF: 2 l/h substitution solution HDF: 1 l/h dialysis fluid, 1 l/h substitution solution theoretical limit: 2000 ml/h = 33,3 ml/min post-dilution is more effective than pre-dilution Kindgen-Milles et al; Intensive Care Medicine 24 Suppl 1:S106 (1998); Q B = 100 ml/min

24 CLEARANCE VID KONSTANT LÖSNINGSKONSUMTION 35 clearance [ml/min] CVVHD (low-flux) CVVH predilution CVVHD: 2 l/h dialysatvätska CVVH: 2l/h substitutionslösning CVVHDF: 1 l/h dialysatvätska + 1 l/h substitutionslösning blodflöde: 120 ml/min high-flux PSu, utom för low-flux CVVHD relative molecular weight CVVH (postdilution) CVVHDF (postdilution) CVVHD (high-flux)

25 VILKEN BEHANDLING ÄR OPTIMAL? Postdilution-CVVH: Clearance ökar med ökad volym av HF-lösning men: hemokoncentrationen begränsar ökat flöde av HF-lösning Postdilution-CVVHDF: Möjliggör ytterligare clearance utan att öka hemokoncentrationen CVVHD (med high-flux filter!): clearance för små molekyler i praktiken identisk, men, mindre eliminering av större molekyler, eg. inflammationsmediatorer ingen hemokoncentration Predilution-CVVH / Predilution-CVVHDF: Utspädningseffekten minskar problemen med koagulation men: ökad mängd HF-lösning är nödvändig för att bibehålla effektivitet

26 4. FILTER / FILTERKIT

27 Semipermeabelt membran Highflux - Stora porer Cut off cirka dalton Lowflux Små porer Cut off cirka 5000 dalton Vid CRRT alltid highflux-filter Max blodflöde 500 ml/min Glomeruli < D Albumin D

28 FILTER - FRESENIUS AV400/600/1000 cut-off 30 kd EMIC2 cut-off 40 kd CYTOSORB

29 FILTER - GAMBRO M150 ST150 OXIRIS

30 5. ANTIKOAGULATION OCH DIALYSVÄTSKOR

31 ANTIKOAGULATION Trombogenicitet orsakas av Blodets kontakt med ytor av konstgjort material Blod-luft-kontakt Blodvirvling Hemokoncentration i filtret Stagnerat blodflöde

32 ANTIKOAGULATION 1. HEPARIN / LMWH 2. CITRAT (INGEN ANTIKOAGULATION) (FLOLAN) (ÖVRIGA PREPARAT)

33 HEPARIN-ANTIKOAGULATION

34 HEPARIN-ANTIKOAGULATION Vid primingen tillförs Heparin E Heparin (400 E/ml) tillförs via separat sprutpump systemiskt (kopplingen strax före filtret) Ev bolus och infusion Heparin ordineras utifrån blödningsstatus Bolus i regel E Underhåll 5-20 E/kg/h ( E/h = 2-3 ml/h)

35 HEPARIN-ANTIKOAGULATION Heparineffekten kontrolleras med ACT eller APTT Terapeutisk nivå ACT s APTT Tillfällig frånkoppling kan göras under 2 timmar Före frånkoppling spolas systemet med NaCl

36 HEPARIN-ANTIKOAGULATION MultiBic - Dialysvätska Na mmol/l K + 2 mmol/l Mg ++ 0,5 mmol/l Ca ++ 1,5 mmol/l - HCO 3 35 mmol/l Cl 110,5 mmol/l Glukos 5,5 mmol/l MultiPlus Fosfat 1,0 mmol/l

37 HEPARIN-ANTIKOAGULATION Inställningar CVVHD Blodflöde 100 ml/min Dialysatflöde 2000 ml/h Heparin 400 E/ml 2-3 ml/h

38 CITRAT-ANTIKOAGULATION

39 CITRAT-ANTIKOAGULATION Citrat bildar komplex med joniserat Ca 2+ -> reduktion av konc joniserat Ca 2+ i blodet Ca 2+ tilläggsfaktor för stort antal koagulationsfaktorer Om nivån i-ca minskar till ca 0,5 mmol/l, påverkas koagulationen kraftigt Om nivån i-ca <0,3 mmol/l, är koagulationen förhindrad Ingen systemisk antikoagulation Citrat metaboliseras snabbt till bikarbonat i levern

40 CITRAT-ANTIKOAGULATION

41 CITRAT-ANTIKOAGULATION Citrat-antikoagulation = regional antikoagulation Effektiv antikoagulation av det extrakorporeala blodsystemet Ingen systemisk antikoagulation Mindre klotting Mindre antal transfusioner Längre filterlivslängd och Ingen systemisk blödningsrisk Färre blödningskomplikationer Färre transfusioner behövs

42 CITRAT-ANTIKOAGULATION Elective circuit termination censored Effective heparin anticoagulation: goal for the aptt 60 80s Initial citrate dose 4.3 mmol/l Monchi et al. Intensive Care Med 30: , 2004 Citrate-CVVHD with a citrate dose of about 4 mmol/l Citrate + Heparin: 270 IU/h Heparin (low dose) Heparin Group: 530 IU/h Heparin Morgera et al. Nephron Clin Pract 97:c131-c136, 2004

43 CITRAT-ANTIKOAGULATION Vätskelösningar Dialysat: CiCa Dialysate K4 Antikoagulation: 4% NaCitrat-lösning Reversering: CaCl-lösning

44 Ci-Ca Dialysvätska K4 Na mmol/l K + 4 mmol/l Mg ++ 0,75 mmol/l Ca ++ 0 mmol/l - HCO 3 20 mmol/l Cl 116,5 mmol/l Glukos 1 g/l Kalciumfri för att minska behovet av citrat => Ca-substitution obligatorisk Natrium och bikarbonat är reducerat, för att kompensera för den oundvikliga infusionen av detta genom Na 3 Citratet CiCa Dialysate K4Plus innehåller fosfat

45 4% Natriumcitratlösning Sammansättning: 40 g/l Na3Citrat ph justerat med citronsyra 136 mmol/l citratjoner 1500 ml per påse Transparent Safe-Lock koppling, (används för koppling till Ci-Ca kassetten)

46 CalciumClorid 120 umol/ml Apoteksblandad lösning 1000 ml innehåller 120 mmol kalcium 240 mmol klorid

47 Produkter 4% Na3 citratlösning Ci-Ca dialysvätska K2 Ci-Ca kassett Filtratpåse Ci-Ca kit CVVHD % Na3 citratlösning Ci-Ca dialysvätska K2 KalciumKlorid APL

48 CITRAT-ANTIKOAGULATION Citrat-dosen reglerar antikoagulationen Ca-dosen reglerar Kalcium-balansen Dialysatflödet reglerar syra-basbalansen Blodflödet och dialysatflödet tillsammas reglerar dialysens effektivitet

49 multifiltrate skärm under citratantikoagulering Blod och Dialysat flöde => Val av CVVHD-effektivitet => Reglering av syra/bas statusen Citrat dos => Reglering av regional antikoagulation Ca-dos => Reglering av kalciumbalansen

50 CITRAT-ANTIKOAGULATION Effektiviteten av antikoagulationen bestäms av citrat-dosen Standardinställning citrat 4,0 mmol/l (176 ml/h), blodflöde 100 ml/min Dimensionerat för att sänka jon kalcium i extrakorporeala kretsen till 0,25-0,35 mmol/l Citratdosen blir oförändrad när blodflödet ändras

51 CITRAT-ANTIKOAGULATION Joniserat Ca mäts efter filtret och i blodet Första kontrollen 5 minuter efter behandlingsstart, därefter var 6:e timme Dosändring även efter första provet OBS! Kontrollera joniserat Ca i blodet före behandlingsstart. Om < 1,1, ge bolusdos CalciumSandoz 10 ml före behandlingsstart

52 CITRAT-ANTIKOAGULATION Justera CaCl-dosen och Citrat-dosen enl tabellerna

53 JUSTERING AV CITRAT OCH CaCl DOS

54 CRRT - VÄTSKOR 1. Heparin antikoagulation (CVVHD) - Dialysvätska: MultiPlusK2 - Substitutionsvätska: Ingen - Antikoagulation: Heparin 2. Citrat antikoagulation (CVVHD) - Dialysvätska: CiCa DialysateK4 - Substitutionsvätska: Ingen - Antikoagulation: NaCitrat 4% - Övr substitution: CaCl

55 CiCa Dialysate vs MultiBic CiCa Dialysate K2 Na mmol/l K + 2 mmol/l Mg ++ 0,75 mmol/l Ca ++ 0 mmol/l HCO 3-20 mmol/l Cl 116,5 mmol/l Glukos 1 g/l MultiBic Na mmol/l K + 2 mmol/l Mg ++ 0,5 mmol/l Ca ++ 1,5 mmol/l - HCO 3 35 mmol/l Cl 109 mmol/l Glukos 5,5 mmol/l Båda vätskorna finns med fosfat 1 mmol/l

56 CRRT UMEÅ Multifiltrate SDVL / SUNDERBYN Prismaflex

57 DIALYSSÄTT / ANTIKOAGULATION UMEÅ CVVHD 1) Citrat 2) Heparin-inf SVDL / SUNDERBYN CVVHDF Sundsvall: 1) Citrat 2) Innohep Sunderbyn 1) Citrat 2) Heparin-inf

58 CITRAT-DIALYS I REGIONEN SUNDSVALL CVVHDF Filter M150 Prismocitrate 18/0 (prefilter) Prism0cal B22 Phoxilium (post-dilution) Calcium-Sandoz-inf SVDL SUNDERBYN SUNDERBYN CVVHDF Filter ST150 Prismocitrate 18/0 (prefilter) Prism0cal B22 Phoxilium (post-dilution) CalciumKlorid APL 500 umol/ml-inf

59 HEPARIN-DIALYS I REGIONEN SUNDSVALL CVVHDF Filter M150 Dialysate: Phoxilium Subst: Phoxilium (post-dil) Subst: Phoxilium (PBP) Innohep 4500 E x 2 iv SUNDERBYN CVVHDF Filter ST150 Dialysate: Phoxillium Subst: Phoxillium Heparin-inf 250 E/ml

60 VÄTSKEINNEHÅLL Prism0Cal B22 Na 140 K 4 Ca 0 Bic 22 Mg 0,75 Cl 120,5 Laktat 3 Glucos 6,1 Phoxilium Na 140 K 4 Ca 1,25 Bic 30 Mg 0,6 Cl 115,9 Fosfat 1,2

61 7. METABOLISKA STÖRNINGAR OCH ELEKTROLYTRUBBNINGAR

62 METABOLISKA STÖRNINGAR Ses ffa vid citrat-antikoagulation Metabol alkalos relativt vanligt förekommande Viktigaste metaboliska problemet är reducerad citrat-metabolism -> citratackumulation Vanligaste elektrolytrubbningar: hypo-hyperkalcemi hypofosfatemi

63 METABOL ALKALOS Vanligast förekommande komplikation ph >7,45 och BE >3 mmol/l Uppstår i regel inom 48 h från beh start Orsakas av för hög tillförsel av citrat som metaboliseras till bikarbonet 1 citratmolekyl ger 3 bikarbonatmolekyler Beror inte på organdysfunktion

64 METABOL ALKALOS Risken reduceras genom användning av Kalcium-fri dialysatvätska mindre citrat behöver tillföras Behandlas genom att öka dialysatflödet -> mer bikarbonat och citrat avlägsnas Öka dialysatflödet med ca 20%, dvs till 2400ml/h Istället kan blodflödet minskas med 20% men risk för filterklotter föreligger

65 Syra/bas

66 CITRAT-ACKUMULATION Orsakas av leverdysfunktion minskad metabolism av citrat Leder ökad plasmacitratnivå, vilket dock inte kan mätas direkt Måste diagnostiseras genom associerade mekanismer

67 CITRAT-ACKUMULATION Ökad mängd citrat i blodet -> komplex med joniserat kalcium -> minskning av joniserat kalcium Leder till stegvis ökning av Casubstitutionen -> total-ca i blodet stiger Misstänk citratackumulation om kalciumdosen >2 mmol/l Total-Ca / joniserat-ca >2,5 korrelerar väl med citratackumulation!!

68 CITRAT-ACKUMULATION Bör också misstänkas vid oförklarlig lindrig metabol acidos Citrat tar bikarbonatets plats pga sin negativa laddning -> metabol acidos Kan kontrolleras med aniongap Na (HCO + Cl), norm 10-14, ökar vid citrat-ackumulation

69 CITRAT-ACKUMULATION Misstänk om Kalcium-dosen måste ökas Total-kalcium stiger Metabol acidos utvecklas Aniongap ökar Behandla genom att Minska blodflödet (citratdmängden miskar) Öka målvärde för post-filter kalcium Om det inte räcker byt antikoagulation

70 CITRAT-ACKUMULATION Vid leversvikt Inga absoluta gränser finns för när citrat ej kan användas Citrat-antikoagulation kan användas vid leversvikt men var observant på tecken till citrat-ackumuklation (total-ca) Signifikansen av kalcium-citratkomplex oklar kalcium bundet och således sannolikt ej toxiskt

71 METABOL ACIDOS Förekommer utan citrat-ackumulation Obalans blodflöde / dialysatflöde Minska dialysatflöde eller öka blodflöde

72 HYPOFOSFATEMI Vanligt, i synnerhet om dialyslösningarna inte innehåller fosfat Kontrollera dagligen Substitutiera i regel behövs mmol dagligen

73 8. STANDARDINSTÄLLNINGAR

74 INSTÄLLNINGAR UMEÅ Heparin - CVVHD Blodflöde 100 ml/min Dialysat 2000 ml/h Subst - Heparin 2-3 ml/h Citrat - CVVHD Blodflöde 100 ml/min Dialysat 2000 ml/h Subst - Citratflöde 4,0mmol/l blod Ca-flöde 1,7 mmol/l filtr

75 VIKTADAPTERAD DOS CITRAT-ANTIKOAGULATION Kroppsvikt <60 kg kg >90 kg Dialysatflöde 1500 ml/h 2000 ml/h 2500 ml/h Blodflöde 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min Citratdos 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l Kalciumdos 1,7 mmol/l 1,7 mmol/l 1,7 mmol/l

76 SUNDSVALL CITRAT

77 SUNDERBYN - CITRAT

78 FLÖDE OCH RESULTAT Vätskeborttagning Vätskebalans Citratflöde Regional antikoagulation Blodflöde Syra/bas balans Dialysatflöde Clearance Kalciumflöde Kalciumbalans Only substantial dependencies shown

79 9. VANLIGA PROBLEM OCH LARM

80 VANLIGA PROBLEM OCH LARM Klotting Trycklarm

81 KLOTTNING Följ prefiltertryck reagera om stigande trend Orsaker - Lågt blodflöde - Post-dilution kontra pre-dilution - Högt hematokrit / högt Hb - Många blodpumpstopp - Problem med katetern, ändrad position, orolig patien - Högt ultrafiltrationshastighet i förhållande till blodflödet - Högt ventryck - Luft Var? - Luftvakten - Filtret - Mellan filter och luftvakt

82 KLOTTNING Heparin-antikoagulation Ä Ge tillbaka blodet, ev enbart filterbyte Ä Kontrollera adekvat ACT, AT, predilution Ä Öka hepariniseringen Kontrollera ofta koagulationstest Ä Öka blodflödet tillfälligt (150 ml/h) Reducerat motstånd i filtret Ä Reducera filtratflöde tillfälligt (500 ml/h) Reducerar trycket i filtret Blir mindre torrt mellan filter och luftvakt Citrat-antikoagulation Ovanligt Öka citratdosen 0,2-0,4 mmol/l justera gränserna för post-filter Ca Var observant på ev metaboliska förändringar och joniserat Ca

83 TRYCKLARM Lågt artärtryck Katetern suger fast Knick i katetern, dålig kateterposition Högt ventryck Ocklusion i slangar / kateter Lågt ventryck Kopplingar lossnat Kateter i pleura God access (gör loop med slangarna)

84 10. ATT RONDA EN PATIENT MED CRRT

85 VID RONDNING Varför har patienten dialys? Behöver patienten dialys? Vilken dialysform / filter har patienten? Vilken antikoagulation har patienten? Vilken dialysdos har patienten? Är dialysdosen adekvat? Metabola / elektrolytrubbningar? Citrat-ackumulation? Vilka larm har det varit? Varför? Vad göra?

86 KAD? Om anuri > ett dygn, avlägsna KAD Scannas vid passbyte Återinsättes när > ml urin / dygn Om kraftigt ödematös pat, kan KAD vara kvar (svårighet att återinföra) Om KAD kvar, spola med NaCl varje dag.

87 Patient 1 Date Time Blood flow Dialysate Citrate dose Calcium dose Net-UF Postfilter ionised Ca Systemic ionised Ca Systemic total Ca Base excess ph dd.mm hh:mm ml/min ml/h mmol/l mmol/l ml/h mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l ph-units 5-Nov 15: Nov 15: Nov 21:

88 Patient 1 Date Time Blood flow Dialysate Citrate dose Calcium dose Net-UF Postfilter ionised Ca Systemic ionised Ca Systemic total Ca Base excess ph dd.mm hh:mm ml/min ml/h mmol/l mmol/l ml/h mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l ph-units 5-Nov 15: Nov 15: Nov 21: Nov 03: Nov 09: Nov 15:

89 Patient 1 Date Time Blood flow Dialysate Citrate dose Calcium dose Net-UF Postfilter ionised Ca Systemic ionised Ca Systemic total Ca Base excess ph dd.mm hh:mm ml/min ml/h mmol/l mmol/l ml/h mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l ph-units 5-Nov 15: Nov 15: Nov 21: Nov 03: Nov 09: Nov 15: Nov 21: Nov 03: Nov 09: