CRRT kontinuerlig dialysbehandling på IVA

Transkript

1 (11) Sammanfattning Dialys- eller njurersättningsbehandling ingår i behandling av svikt av vitala funktioner. Inom intensivvården genomförs dialysbehandlingen mest som (en) kontinuerlig behandling för att försöka minimera den cirkulatoriska påverkan. Ansvaret för (en) kontinuerlig dialysbehandling på IVA ligger hos IVA-personalen (narkosläkare och SSK). Plasmaferes (plasmafiltration) och dialysbehandling med adsorbtionsfilter (kolfilter) behandlas inte i detta dokument. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 2 Indikationer för dialysbehandling kan delas in enligt följande:... 2 Fysikaliska principer som ligger bakom en dialys... 3 Osmos/diffusion genom en semipermeabel membran (dialys i strikt definition)... 4 Minimera risken för filterklottning... 5 Förutsättningar... 5 Genomförande... 6 CvvH... 6 Indikation... 6 Inställningar av flöden... 6 Antikoagulation... 6 Övrigt... 7 CvvHDF... 7 Indikation... 7 Inställningar flöden... 7 Antikoagulation... 8 Övrigt... 8 CvvHD... 8 Indikation... 8 Inställningar flöden... 8 Antikoagulation... 9 Övrigt... 9 Lathund MODUS Övriga ordinationer, gäller för alla modi Uppföljning Dokumentinformation Referensförteckning... 11

2 (11) Bakgrund Indikationer för dialysbehandling kan delas in enligt följande: Akut Akut njursvikt i samband med sepsis. Akut njursvikt i samband med hjärtsvikt/cirkulationssvikt Akut njursvikt i samband med trauma och stora mjukdelsskador ( crushnjure ) Intoxikationer (OBS inte alltid dialysindikation, beror på substans) Allvarliga elektrolytstörningar (hyperkalemi) Allvarlig hyper- och hypotermi Kronisk Patienter med känd njursvikt (med eller utan pågående intermittent dialysbehandling) Patienter med långsam utveckling av en njursvikt tex i samband med en svårbehandlad hjärtsvikt på IVA Blandformer förekommer. Akut njursvikt delas in enligt RIFLE-kriterier. Category GFR Criteria Urine Output (UO) Criteria 1/Risk Increased creatinine x 1.5 or GFR decrease > 25 % UO < 0,5 ml/kg/h x 6 hr High Sensitivity 2/Injury Increased creatinine x 2 or GFR decrease > 50 % UO < 0,5 ml/kg/h x 12 hr High Specificity 3/Failure Increase creatinine x 3 or GFR decrease > 75 % UO < 0,3 ml/kg/h x 24 hr or anuria x 12 hrs 4/Loss Persistent Acute Renal Failure = complete loss of kidney function > 4 weeks 5/ESKD End Stage Kidney Disease (> 3 months) Denna tabell kan vara till hjälp i vissa situationer för att ställa

3 (11) dialysindikation (patienten har sannolikt nytta av dialys från stadium 2/injury); dock måste etiska och medicinska aspekter i övrigt vägas in. Viss evidens finns för tidig behandling med dialys vid septisk chock. Här ska det vara CvvH med ml/kg/timma som beräknad dialysdos. Förväntad effekt är en stabilisering av cirkulationen. Rätt behandlingsintensitet ( dialysdos ) för kritisk sjuka patienter med akut njursvikt har varit ämne för olika större multicenterstudier: RENAL-study 2009 (1) Visade ingen vinst med att höjer dialysdos från 25ml/kg/h till 40ml/kg/t, möjligtvis fick man mer negativa biverkningar. Acute Renal Failure Trial; 2008 (2) Visade ingen vinst med en högre dialysdos än 20ml/kg/t) Livshotande intoxikationer eller hyperkalemi kan kräva en omedelbar start av en CRRT: antingen CvvHDF med ökat dialysflöde eller CvvHD (alternativt intermittent hemodialys)! Med det standardfilter som vi har på IVA (1,9 m²) och med modus CvvHDF, blodflöde 300 ml/timme, dialysatflöde ml/timme kan man uppnå en effektivitet av behandlingen som är tillräckligt för att undvika akut intermittent dialys på dialysavdelning! Fysikaliska principer som ligger bakom en dialys Det finns olika modus för kontinuerlig njurersättningsbehandling och olikheternas kan förklaras genom de olika fysikaliska principerna som gäller. Filtration: Tar bort vatten och molekyler följer med, detta är enda sättet att eliminera medelstora och stora molekyler (detta gäller alltså molekyler upp till Dalton: albumin filtreras alltså inte!) Mindre molekyler tex K elimineras bara i den omfattningen som de finns i serum. Filtration som princip ska alltså användas tex under sepsisbehandlingen eller för crushnjuren. Den tekniska modus som enbart använder Filtrationsprincipen kallas för CvvH (kontinuerligt venovenös hemofiltration). Ersättningslösningen (filtratlösningen) kan tillföras före filtren (predilution: utspädning med lägre hematokrit i filter ger mindre klottningar men mindre effektiv) eller efter filtren (postdilution: hematokrit i filtren ökar, risk för filterklottning men mer effektiv). Filtrationslösningens flödeshastighet och blodflödet utgör filtrationsratio/ filtrationsfraktion dvs andelen filtrerat blod/serum i förhållanden till behandlad blod/serum under en viss tid. En hög filtrationsratio innebär att hematokrit i filtret är högt och risken för filterklottning ökar. Filtratiosfraktion räknas ut av apparaten. Filtrationsratio/Filtrationsfraktion: ml/t predil + ml/t postdil + ml/t vätskeborttag

4 (11) (1-EVF) x ml/min x 60) + ml/t predil. Eller förenklad: ml/t postdil + ml/t borttag blodflödet Filtrationssdos (eller lite inkorrekt dialysdos ) är ett mått på behandlingsintensiteten. Anges i ml/kg/timma och beror på filtrationslösnings flödeshastighet, blodflödet, kroppsvikt och tid. (Filtrationsfraktion relaterad till kroppsvikt). Det krävs ett bra blodflöde i filtret och en hyfsad stor filteryta för att inte överlasta filtermembranen (= undvika för höga membrantryck). Om man avstår från att ersätta vätskan som filtreras bort så kallas metoden för SCUF (slow continous ultrafiltration, kan vara indicerad vid övervätskning och hjärtsvikt). Osmos/diffusion genom en semipermeabel membran (dialys i strikt definition) Eliminerar mindre molekyler genom ett membran pga en koncentrationsskillnad (upp till c:a 2000 Dalton molekylvikt dvs elektrolyter, urea, glucos, aminosyror, men även vissa läkemedel tex fluconazol). Större molekyler kan ej passera membranen. Dialys som princip ska användas för behandling av vissa intoxikationer, hyperkalemi etc. Den tekniska modus är CvvHD (kontinuerligt venovenös hemodialys). Uppgifter om en substans är dialyserbar eller inte kan finnas i Fass, på giftinfo eller hämtas på allmänna informationskällor. (Dalton = molmassa i g/mol) Dialysvätskan har alltid den motsatta riktningen som blodet för att optimera effekten. Vid dialys är clearance mått på effektivitet. Varje filter har för varje substans en egen clearancefaktor. Därför är det svårt att göra exakta beräkningar i förväg. Effektiviteten stiger ändå med dialysatflödet. Ett dialysatflöde med 4000 ml/timme och blodflödet 300 ml/min kommer ganska nära en intermittent hemodialys för de flesta substanser. Blandformen med kombinationen av osmos/dialys och filtration är ganska vanligt under en intermittent dialysbehandling med vätskaborttag (vätskaborttag är alltid en filtration!). Denna tekniska modus heter CvvHDF (kontinuerligt venovenös hemodiafiltration). Dialys- och filtratandelen kan vid behov varieras. Vid CvvHDF finns ingen möjlighet för predilution, motsvarande pump/slang kopplas så på filtret att det blir dialysat istället. Filtrationsvätskan tillförs som postdilution.

5 (11) Minimera risken för filterklottning För att minimera koagelbildning i filtren kan man: Köra med så högt blodflöde som möjligt (i praktiken 300 ml/min). Eftersträva en filtrationsratio (andel filtrerad serum) under 20 %. En hög filtrationsration kan orsakas av ett lågt blodflöde och/eller för lite ersättningslösning och/eller för stort vätskeborttag (för beräkningen se under Bakgrund, avsnitt filtration). GLÖM INTE: det är extrakorporalt blod som går genom apparaten! Dessutom beakta att membranet inte är ett endotel, detta ger ökad risk för trombocytaggregation! Möjligtvis får man mindre filterklottning med lokal och kontinuerligt citratantikoagulation men detta går inte att genomföra med våra dialysapparater på IVA i Borås Förutsättningar 1. Indikation av CRRT (kontinuerlig njurersättningsterapi) är inte bunden till strikta kriterier angående när, hur mycket och vilken modus. Utöver en medicinsk bedömning ska det ingå etiska värderingar i beslutet? Beslutet tas av en läkare. 2. Modus på IVA, Borås är i första hand CvvHDF eftersom den är mest flexibel. CvvH och CvvHD används vid speciella indikationer (se under motsvarande rubrik längre ner). 3. Filter som används som standard har 1,9 m² yta och kan användas för CvvH, CvvHDF, CvvHD och även för SCUF. Dialysapparat Aquarius kräver ett vätskeborttagningsmål och ett tidsmål, båda ska ställas in så högt att de inta kan nås eftersom maskinen stänger av sig när målet är uppnått. Apparaten kräver även ett minimum av vätskeborttag på 10 ml/timma. 4. Ersättningslösning/Dialyslösning är bikarbonat-buffrad, finns med 4 mmol/l K+ och med 0 mmol/l K+. (tex Accusol ). Lösningen levereras i 5 liters förpackningar. Kaliumfria lösningar ska användas vid Serum-K > 6,0 mmol/l. Vid behov kan man variera mellan kaliumfria och 4 mmol/l K påsar under en pågående behandling. 4. Läkarordinationer innan dialys startas: Modus (CvvH/CvvHDF/CvvHD), ersättningslösningens, flöden, antikoagulation inkl målvärde för APTT och vätskebalans

6 (11) 5. Dokumentation ske på ett separat protokoll, på IVA s övervakningskurva ska pågående CRRT behandling tydliggöras. För dokumentationen ansvarar sjuksköterskan. Genomförande CvvH Indikation CRRT vid sepsis eller för elimination av större molekyler tex kontrast eller möjligen myoglobin, effekten vid myoglobinemi är tveksam pga molekylens storlek. Indikationen vid instabil sepsis/svår sepsis ska ställas generöst även vid bevarad spontandiures. Här är CvvH förstahandsval som modus, filtrationsdos ska vara minst 25 ml/kg/t. Efter 24 timmar eller efter normalisering av cirkulationen kan dosen minskas till ml/kg/t. Samma gäller för ett byte till CvvHDF. Syftet med att byta till CvvHDF är att optimera elimination av mindre molekyler. Inställningar av flöden Blodflöde ska trappas upp till 300 ml/min. Börja med 50 ml/timme och gör en relativt snabb upptrappning med 50 ml per steg, var observant på förändringar i tryckförhållandena. Post- och predilutionsflöde ml/timme i början. Predil:postdil kan sedan modifieras till 1:2 för att få en dialysdos som ligger mellan 25 och 35 ml/kg/t (dialysdos beräknas automatisk av apparaten!) Vätskeborttag ska ställas in efter önskad balans, pga tekniska förutsättningar minst 10 ml/timme. OBS! Ta hänsyn till bevarad spontandiures vid inställningen av vätskaborttag! CRRT är ingen absolut kontraindikation för diuretika! Men observera att vid akut njursvikt kan furosemid ha en potentiell nefrotoxisk effekt! Antikoagulation Filtret primas (fylls och spolas med vätska med heparintillsats, 5000 E/1 000 ml NaCl 0,9 %). Detta heparin kopplas delvis till membranet men har i övrigt ingen påverkan på patientens koagulation. Ända kontraindikation är känd HIT. Innan starten får patienten en initialbolus av E heparin iv, denna bolus ska justeras efter vikt och koagulationsstatus vid behov. Sedan ska

7 (11) kontinuerlig infusion startas med 10 E/kg/timme. APTT ska kontrolleras var 4:e timme första dygnet sedan var 8:e timma eller vid blödningsmisstanke. Målvärde ska ordineras av läkare (riktvärde sek). Kontinuerlig antikoagulation är inte obligat under en dialysbehandling: Vid påverkad koagulation, trombocytopeni, hög blödningsrisk, pågående blödning etc kan kontinuerlig antikoagulation reduceras eller avstås. Enoxaparinnatrium (Klexane) eller liknande ska inte ges parallellt till pågående heparininfusion. Övrigt Temperaturen på ersättningslösningen skall ställas in med hänsyn till patientens kroppstemperatur, utgångsläge är 37,0. Ersättningslösning tex kalciumklorid, magnesiumklorid (Accusol) med eller utan K beroende på serum-k. CvvHDF Indikation CRRT vid kronisk eller akut njursvikt, multiorgansvikt inklusive hjärtsvikt (istället för SCUF), intoxikationer (då med högt dialysatflöde) och hyperkalemi (då med högt dialysatflöde), grav hyper- eller hypotermi. Inställningar flöden Blodflöde ska trappas upp till 300 ml/min Börja med 50 ml/timme och gör en relativt snabb upptrappning med 50 ml per steg, var observant på förändringar i tryckförhållandena. Predilutionspumpen tar över funktionen som dialysatpump, postdilution står för filterandelen. Utgångsvärde ml/timme dialysat och ml/timme postdilution. Vid intoxikationer eller grav hyperkalemi kan dialysatet (= predil.pump) ökas till ml/timme under 4 timmar eller tills man har nått önskad effekt, och kan därefter trappas ner. Vid sepsis eller myoglobinemi kan filtrat (=postdil.pump) ökas så att dialysdos ligger ml/kg/t Vätskeborttag ska ställas in efter önskad balans, pga tekniska förutsättningar minst 10 ml/timme. OBS! Ta hänsyn till bevarad spontandiures vid inställningen av vätskaborttag! CRRT är ingen absolut kontraindikation för diuretika! Men observera att vid akut njursvikt kan furosemid ha en potentiell nefrotoxisk effekt!

8 (11) Antikoagulation Filtret primas (fylls och spolas med vätska med heparintillsats, 5000 E/1 000 ml NaCl 0,9 %). Detta heparin kopplas delvis till membranet men har i övrigt ingen påverkan på patientens koagulation. Ända kontraindikation är känd HIT. Innan starten får patienten en initialbolus av E heparin iv, denna bolus ska justeras efter vikt och koagulationsstatus vid behov. Sedan ska kontinuerlig infusion startas med 10 E/kg/timme. APTT ska kontrolleras var 4:e timme första dygnet sedan var 8:e timma eller vid blödningsmisstanke. Målvärde ska ordineras av läkare (riktvärde sek). Kontinuerlig antikoagulation är inte obligat under en dialysbehandling: Vid påverkad koagulation, trombocytopeni, hög blödningsrisk, pågående blödning etc kan kontinuerlig antikoagulation reduceras eller avstås. Enoxaparinnatrium (Klexane) eller liknande ska inte ges parallellt till pågående heparininfusion. Övrigt Temperaturen på ersättningslösningen skall ställas in med hänsyn till patientens kroppstemperatur, utgångsläge är 37,0. Ersättningslösning tex kalciumklorid, magnesiumklorid (Accusol) med eller utan K beroende på serum-k. CvvHD Indikation Borttag av mindre molekyler, enbart dialysfunktion: Intoxikationer med vissa substanser (tex metanol), hyperkalemi, kronisk njursvikt (Urea!) Inställningar flöden Blodflöde ska trappas upp till 300 ml/min. Börja med 50 ml/timme och gör en relativt snabb upptrappning med 50 ml per steg, var observant på förändringar i tryckförhållandena. Predilutionspumpen tar över funktionen som dialysatpump, postdilutionspump är således ur funktion. Utgångsvärde ml/timme dialysat (kan ökas vid intoxikationer eller grav hyperkalemi till ml/timme under 4 timmar eller tills man har nått effekten, och därefter trappas ner.) Vätskeborttag ska ställas in efter önskad balans pga tekniska förutsättningar minst 10 ml/timme. OBS! Ta hänsyn till bevarad spontandiures vid inställningen av vätskaborttag!

9 (11) CRRT är ingen absolut kontraindikation för diuretika! Observera att vid akut njursvikt kan furosemid ha en potentiell nefrotoxisk effekt! Antikoagulation Filtret primas (fylls och spolas med vätska med heparintillsats, 5000 E/1 000 ml NaCl 0,9 %). Detta heparin kopplas delvis till membranet men har i övrigt ingen påverkan på patientens koagulation. Ända kontraindikation är känd HIT. Innan starten får patienten en initialbolus av E heparin iv, denna bolus ska justeras efter vikt och koagulationsstatus vid behov. Sedan ska kontinuerlig infusion startas med 10 E/kg/timme. APTT ska kontrolleras var 4:e timme första dygnet sedan var 8:e timma eller vid blödningsmisstanke. Målvärde ska ordineras av läkare (riktvärde sek). Kontinuerlig antikoagulation är inte obligat under en dialysbehandling: Vid påverkad koagulation, trombocytopeni, hög blödningsrisk, pågående blödning etc kan kontinuerlig antikoagulation reduceras eller avstås. Enoxaparinnatrium (Klexane) eller liknande ska inte ges parallellt till pågående Heparin-infusion. Övrigt Temperaturen på ersättningslösningen skall ställas in med hänsyn till patientens kroppstemperatur, utgångsläge är 37,0. Ersättningslösning tex kalciumklorid, magnesiumklorid (Accusol) med eller utan K beroende på serum-k.

10 (11) Lathund CvvHD Kontinuerligt venovenös hemodialys Enbart dialys, eliminera små molekyler upp till 2000 Dalton Hyperkalemi Vissa intoxikationer tex metanol MODUS CvvHDF Förstahandsval IVA Borås! Kontinuerligt veno-venös hemodiafiltration Kombination dialys/filtration, genom att höja flöde i predilutiospumpen höjs filtrationsandelen, genom att höja flöde i postdilutionspumpen höjs dialysandelen Crush-njure Sepsis (med förhöjd predilution i början) Hyperkalemi (med förhöjd postdilution i början) Vissa intoxikationer (med förhöjd postdilution i början) CvvH Kontinuerligt venovenös hemofiltration Enbart filtration, eliminerar alla molekyler upp till ca Dalton i den koncentration som de finns i serum Sepsis (Optimalt predil:postdil= 1:2 och en dialysdos 25-35ml/kg/timme) Primas med heparin (= filtret genomspolas med en lösning på 5000E heparin/1000ml) Heparinbolus, lösning E/ml Kontinuerlig heparininfusion 500E/ml, i en spruta direkt på Akvarius APT-mål Övriga ordinationer, gäller för alla modi Alltid om ej HIT, påverka inte patientens koagulation 0,5 ml om inte allmän kontraindikation finns 10E/kg/timme som start, anpassas sedan efter APTmäl sekunder Temperatur 38 Predilution ml/timme (OBS, pumpen är ur funktion vid CvvHD) Skall anpassas till en dialysdos på 25-35ml/kg/timme vid sepsisbehandling. Postdilution Blodflöde Vätskeborttag ml/timme. Skall anpassas till en dialysdos på 25-35ml/kg/timme vid sepsisbehandling. 300 ml/minut Minst 10 ml/timme, mer efter önskad balans och beroende vad patienten tolererar

11 (11) Uppföljning Antal dialystimmar/månad ska registreras. Antal dialysbehandlingar/månad ska registreras. Antal dialysfilter och förbrukad dialysvätska ska registreras. Dokumentinformation För innehållet svarar Peter Geiger, överläkare, anestesikliniken, IVA Fastställt av Anki Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken Nyckelord CRRT, dialysbehandling IVA, CvvH, CvvHDF, CvvHD, kontinuerlig dialysbehandling, njurersättningsterapi, hyperkaliemi, intoxikation Referensförteckning (1) Renal-study: NEJM (2009) n engl j med 361;17 (2) ATN-studien: NEJM (2008) n engl j med 359;1 Ronco et al; Lancet (2000) vol 356, Samuel M. Galvagno Jr.,Practical considerations for the dosing and adjustment of continuous renalreplacement therapy in the intensive care unit: Journal of Critical Care 28 (2013)