Maria Henningsson, intensivvårdssjuksköterska IVA CLV.

Transkript

1 Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Njure Faktaägare: Magnus Karlsson, Överläkare Anestesiklinken Fastställd av: Linda Pantzar, Verksamhetschef Anstesikliniken Revisions nr: 0 Gäller för: Anestesikliniken Utförs på: Anestesikliniken Växjö Faktaägare: Magnus Karlsson, Överläkare Anestesikliniken Maria Henningsson, intensivvårdssjuksköterska IVA CLV. Innehållsförteckning 1 Bakgrund Definition Utredning Röntgen Lab...4 Provtagning Behandling Farmakologisk...5 Antikoagulantia Ingen antikoagulantia Lågmolekylärt heparin Heparin Citrat Lättblödande patient Elektrolyttillförsel Infarter/utfarter Dialyskateter Kateterns placering Kärlkateterlås Kateterproblem Katetern vid avslutning av dialys Medicinsk teknik Utrustning...9 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 1 av 14

2 4.1.1 Filtret Filter-/slangset Pre-dilution Extrakorporal blodvolym Filter livslängd Förberedelser uppstart Priming Katetern vid start av dialys Start av behandling Byte av set Avsluta behandling Uppföljning Behandlingsdos Omvårdnadsdel Dokumentation Relaterade dokument Interna länkar...14 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 2 av 14

3 1 Bakgrund 1.1 Definition Kontinuerlig veno-venös hemofiltration/-dialys är en av de metoder som finns för behandling av akut njursvikt. Prismaflex kontrollenhet pumpar venöst blod från patienten genom filtret tillbaka till patientens cirkulation. När blodet passerar filtret sker vätskeavlägsnande och/eller rening. CVVH CVVH (kontinuerlig veno-venös hemofiltration) är beteckningen för hemofiltration och används, när man önskar stora ultrafiltrationsflöden (ersättningsvätska 2-4,5 l/t). Metoden används till den instabilt kritiskt sjuka patienten under de första dygnen, då det i studier (Ronco) har visats att ett ultrafiltrationsflöde > 35 ml/kg/t ger en ökad överlevnad, en nyare rapport visar dock att ml/kg/h ger samma resultat (Vesconi). CVVH använder sig primärt av konvektionsprincipen. P.g.a. det stora flödet är behandlingen också effektiv för att behandla uremin. CVVHDF Vid CVVHDF kombineras hemofiltration med dialysprincipen Man använder sig av dialysvätska som passerar motströms förbi filtermembranet och koncentrationen av elektrolyter ställer in sig efter innehållet i dialysvätskan. Genom att lägga på en tryckgradient över filtret kan ytterligare utskiljning av vätska och partiklar uppnås genom konvektion. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 3 av 14

4 Med diffusion avlägsnas ffa små molekyler som urea och kreatinin samt att jämvikt uppnås med dialysatets innehåll (Na +, K + Ca ++ m.m.). Med konvektion avlägsnas små molekyler motsvarande till innehållet i plasma och ersätts endast det om finns i ersättningsvätskan. Men det avlägsnas även lite större molekyler (t.ex. inflammatoriska mediatorer). CVVHDF används till de mer stabila patienterna. För de instabila patienterna kan man övergå till CVVHDF efter några dygn. Detta sammanfaller med att man ökar intervallen mellan filterbytena till mer än ett dygn. 2 Utredning 2.1 Röntgen Katetern ska röntgenkontrolleras före användning. 2.2 Lab Provtagning Prover, som ska kontrolleras 6 gånger/dygn: Blodsocker Prover, som ska kontrolleras 2 gånger/dygn: S-kalium (kan följas oftare om man är oroad över värdet) Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 4 av 14

5 S-natrium S-kalcium Hemoglobin Prover, som ska kontrolleras 1 gång/dygn: S-urea S-kreatinin S-albumin S-Fosfat B-trombocyter PK APTT Om man använder heparin som antikoagulantia ska APTT kontrolleras 3 gånger/dygn eventuellt tätare efter ordination. Prover, som ska kontrolleras 2 gånger/vecka (tisdag & fredag): S-magnesium Prover, som ska kontrolleras 1 gång/vecka (tisdag): S-Zink 3 Behandling 3.1 Farmakologisk Antikoagulantia De flesta patienter som har Prismaflexbehandling behöver antikoagulantia. Man kan använda sig av olika strategier beträffande antikoagulation Ingen antikoagulantia Patienter som blöder aktivt eller har ett aktiverat koagulationssystem, lågt trombocytantal (<50) och/eller högt PK(INR) >2. Dessa kan anses som spontant antikoagulerade och ska inte nödvändigtvis ha antikoagulantia. Patienter med sepsis/septisk chock som behandlas med högt ersättningsflöde 4 l/timmen kan klara sig utan antikoagulantia. En i övrigt stabil patient kan på försök behandlas utan antikoagulantia. Kan filtertid på 1½ -2 dygn uppnås så är det acceptabelt att köra utan antikoagulantia Lågmolekylärt heparin Lågmolekylärt heparin är första hands valet. Nackdelen är att vi inte kan monitorera effekten. Lågmolekylärt heparin utsöndras via njurarna vilket kan Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 5 av 14

6 behöva tas hänsyn till vid njursvikt. Studier finns som visar på att LMWH är ett fullgott val till CRRT. Sagedal et al: Low Molecular Weight Heparins as Thromboprophylaxis in Patients undergoing Hemodialysis/ Hemofiltration or Continous Renal Replacement Therapies; Eur J Med Res (2004) 9: Vi ger injektion Klexane 100 mg/ml 0,4 ml iv x 2. Dosen bör reduceras till patienter med låg vikt. Även vid blödningsbekymmer reduceras dosen Heparin Filtret primas med heparin på vanligt sätt. Mät utgångs APT-tid före behandlingsstart, är värdena >45 sekunder, överväg att köra utan heparinbehandling. Heparin blandas till en koncentration av 100 E/ml. Start doseringen är 5 15 E/kg/tim heparin ( E/timme till de flesta patienter). APTT kontrolleras efter 4 timmar och därefter 3 gånger per dygn. Sikta på en APTT omkring 1,5 x utgångsvärdet. På grund av heparinets negativa verkan på antitrombinnivån vid sepsis, den i förväg ökade blödningstendensen hos många svårt sjuka patienter och interaktion med de parametrar som vi använder vid monitorering av intensivvårdspatienter (trombocyter & faktor II VII X) är heparin inte optimalt som antikoagulation. Långvarig heparinbehandling medför risk för heparininducerad trombocytopeni, kliniskt manifesterande sig i låga trombocyter och såväl blödning som tromboemboliska komplikationer. I dessa situationer ska man undvika både ofraktionerat heparin och lågmolekylärt heparin. Det krävs en viss koncentration av Antitrombin III för att heparin ska verka optimalt. Vid Antitrombin III - koncentration <50% kan Antitrombin tillföras efter formeln: (100 - aktuell antitrombinkoncentration i %) x kg kroppsvikt Citrat Se separat PM Dialys (CRRT) behandlingsprincip Citrat (70743) Lättblödande patient Protaminsulfat kan ges som antidot mot heparin om man har en lättblödande patient. Se FASS om rimlig dos. 1 ml protamin neutraliserar 1000 E heparin. Kopplas med en trevägskran mellan blå slang och blå kateter, dvs precis innan infart till patienten. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 6 av 14

7 3.1.6 Elektrolyttillförsel 1. Kaliuminnehållet i Phoxillium är 4 mmol/l. Vid höga kaliumvärden ökas dialysatflödet för att normalisera S-kalium. 2. Fosfat dialyseras lätt. Hypofostatemi kan uppträda vilket är skälet till att vi använder Phoxillium som innehåller fosfat. 3. Om man har en ihållande hyponatremi kan man tillsätta ytterligare natrium till dialysatvätskan. 3.2 Infarter/utfarter Dialyskateter Inläggs sterilt. Descutan, desinfektion med klorhexidinsprit 5 mg/ml och läkare sterilklädd med operationsrock, mössa, munskydd och handskar. Vi använder: Hemo-cath SDL 13,5 F högflödes silikonkärlkateter alt Gam-cath Dolphin Protect 13 F Kateterns placering Vi använder i första hand v jugularis int dx för dialyskateter. Placering i v. femoralis är obekvämt vid mobilisering och innebär störst infektionsrisk. Placering i v subclavia ska undvikas pga. ökad risk för kärlstenoser, är dock mindre risk nu när vi använder silikonkateter. Om man använder sig av subclavia ska den blå skänkeln vara kraniellt (blått mot himlen). Flödeshastighet upp mot 250 ml blod/min används till behandlingen, d.v.s. en 20 ml spruta ska kunna fyllas på 6 sekunder (provas på den röda skänkeln = (access)). Katetern fixeras (Statlock) så att den inte kan glida ut och in (infektion!). Katetern kan sitta högst 30 dagar Kärlkateterlås Kärlkateterlås läggs efter insättning och mellan behandlingsperioder. 1. DuraLock C (2,5 ml). Avlägsna volym till respektive kärlkateters storlek, märk med medföljande etikett, datum och signatur alternativt Heparin 5000 E/ml. Dra upp volym till respektive kärlkateters storlek, märk etikett med ml, datum och signatur. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 7 av 14

8 2. Dialyskateter, som inte används, spolas igenom och nytt kärlkateterlås läggs Kateterproblem Om det är svårt att aspirera blod från någon av skänklarna: Se om kateterskänklarna är ihopklistrade där klämman varit ihoptryckt. Rulla skänkeln mellan fingrarna för att lösa detta. Se efter om katetern knickas/har varit knickad vid insticksstället. Har den det, innebär det ofta att man behöver byta till en ny kateter. Försök att rotera katetern ett ½ varv. Ta en 20 ml spruta med NaCl 9 mg/ml och spola in koksaltet och aspirera ut blod. Detta upprepas några gånger. Om det är svårt att aspirera blod från accesskänkeln, men det är fritt in- och utflöde på returskänkeln, kan det under kortare tid (dvs till dagtid) köras omvänt. Det vill säga, att utflödesslangen, den röda, kopplas på blå skänkeln och återflödesslangen, den blå, kopplas till röda skänkeln. OBS! Återflödestryck ska inte vara högt. När man kör omvänt finns det en risk att blodet recirkulerar kring katetern. Det vill säga att blod som returneras till patienten sugs ut i det extrakorporala kretsloppet igen, men risken är minimal Katetern vid avslutning av dialys Material: 2 st 20 ml sprutor 2 st 2 ml sprutor (Heparin) 1 st rosa kanyl 2 st Combistopper DuraLock alternativt Heparin 5000 E/ml 100 ml NaCl 9 mg/ml + spike Sprutetikett: NaCl 9 mg/ml DuraLock alternativt Heparin 5000 E/ml Klorhexidinsprit 5 mg/ml Engångstvättset Skyddsunderlägg Handskar Plastförkläde 1. Tag på osterila handskar och plastförkläde. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 8 av 14

9 2. Öppna engångstvättset aseptiskt. 3. Uppdukning på medföljande duk i tvättset. 4. Fyll 20 ml-sprutorna med NaCl 9mg/ml, märk med etikett. Lägg ett skyddsunderlägg under katetern. 5. Spritavtvätta kateterkopplingar. Låt lufttorka. Undvik att beröra kopplingarna. 6. Spola igenom varje skänkel med 20 ml NaCl 9 mg/ml, låt sprutorna sitta kvar. 7. Lägg kärlkateterlås i en skänkel, stäng klämman, sätt på Combistopper. 8. Upprepa i andra skänkeln. 9. Märk skänklarna med etiketter 4 Medicinsk teknik 4.1 Utrustning Filtret Filtret är ett så kallat biokompatibelt filter, (AN69). Tendensen till aktivering av diverse mediatorsystem, trombocyter och leukocyter är mindre än hos äldre filter. Porstorlek varierar också i förhållande till de vanligaste dialysfiltren, varför behandlingseffekten inklusive klearance är annorlunda. Anteckna filtrets lotnummer på CRRTjournalen Filter-/slangset Vi använder ST150 alternativt Oxiris. Oxiris är avsett för septiska patienter i det initiala skedet Pre-dilution innebär att ersättningsvätskan ges före filtret. Man uppnår därmed en utspädning av blodet genom filtret. Detta är en fördel om man har problem med klottning av filtret och patienten. En del av predilutionen ges via PBP Post-dilution innebär att man ger ersättningsvätskan efter filtret. Det ger det bästa klearance av molekyler/nedbrytningsprodukter då blodet koncentreras genom filtret. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 9 av 14

10 4.1.5 Extrakorporal blodvolym Blodvolymen som finns i filter och slangar beror på vilken typ av filter som används. För ST150-set uppgår den till 189 ml blod Filter livslängd Livslängden för ett dialysfilter varierar mycket från patient till patient. Den maximala livslängden är 72 timmar. Hos instabila kritiskt sjuka patienter (SIRS; Sepsis) bör filtersystemet skiftas tätare, förslagsvis 1 gång/dygn. Målet är en ökad adsorption till AN69-membranen och ultrafiltrering av olika mediatorer som finns i blodet hos dessa patienter. 4.2 Förberedelser uppstart 1. Dialyskateter inläggs av anestesiläkare. Befintlig Perm-Cath kan också användas. 2. Katetern ska röntgenkontrolleras före användning. 3. Ta in Prismaflexapparaten på rummet och placera den om möjligt på den sida patienten har sin dialyskateter. 4. Anslut Prismaflex direkt till vägguttag. 5. Material: Filterset ST150/Oxiris 2 st osterila peanger 1 st 2 ml spruta 1 st rosa uppdragningskanyl 50 ml Luer-Lockspruta för antikoagulantia 100 ml NaCl 9 mg/ml + spike (chemoprotect) 2000 ml NaCl 9 mg/ml för priming. 250 ml NaCl 9 mg/ml + spike Accessory (till avslut när blod returneras) Heparin 5000 E/ml DuraLock-C kärlkaterlås i förfyllda sprutor 3 x 5 liter hemofiltrationslösning Phoxillium alt 3 x 5 liter hemofiltrations lösning Prismasol 2. Används som PBP-, dialysat och ersättningsvätska Avflödespåsar CRRTjournal för Prismaflex Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 10 av 14

11 4.3 Priming 1. Förbered: Spruta 50 ml, Luer-Lock, för antikoagulantia (Heparin 5000 E/ml, 1 ml + 49 ml NaCl 9 mg/ml) alternativt Spruta 50 ml, Luer-Lock, Nacl 9 mg/ml 2000 ml NaCl 9 mg/ml + Heparin 5000 E/ml 2 ml 2. Filtret består av kapillärrör, som kan gå sönder om man tappar det i golvet och därmed leda till blodläckage. Var försiktig när du hanterar filtret före uppkoppling. 3. Prima-filtret (ST150/Oxiris) med 2000 ml NaCl + Heparin. Vid eventuell ökad blödningsrisk tas läkarkontakt. Prima eventuellt ytterligare med enbart 2000 ml NaCl. 4. Filtret är ETO-steriliserat och kan diffundera ut i filtersetet, vilket kan ge överkänslighetsreaktion. Priming utförs strax innan patientanslutning. Om ytterligare priming kärvs, <20 min, använd manuell priming. Om total ompriming krävs, >20 min, använd prima igen. Filtersetet är hållbart 6 timmar efter priming. 5. Prismaflex-maskinen ska inte flyttas eller stängas av under pågående priming. 4.4 Katetern vid start av dialys Material: 2 st 20 ml sprutor 2 st 2 ml sprutor 100 ml NaCl 9 mg/ml + spike Sprutetikett, Nacl 9 mg/ml Klorhexidinsprit 5 mg/ml Engångstvättset Skyddsunderlägg Handskar Plastförkläde 1. Tag på osterila handskar och plastförkläde. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 11 av 14

12 2. Öppna engångstvättset aseptiskt. 3. Uppdukning på medföljande duk i tvättset. 4. Fyll 20 ml-sprutorna med NaCl 9 mg/ml, märk med etikett. Lägg ett skyddsunderlägg under katetern. 5. Spritavtvätta kateterkopplingar. Låt lufttorka. Undvik att beröra kopplingarna. 6. Aspirera ca 2 ml från den röda (utflöde) och blå (återflöde) skänkeln från katetern, kärlkateterlås avlägsnas. 7. Flödeshastighet upp mot 250 ml blod/min används till behandlingen, d.v.s. en 20 ml spruta ska kunna fyllas på 6 sekunder (provas på den röda skänkeln = access). 8. Spola med 20 ml NaCl 9 mg/ml i varje skänkel. Stäng klämman och låt de tomma sprutorna sitta kvar till patienten ansluts. 4.5 Start av behandling 1. Anslut patienten enligt instruktionerna på skärmen. 2. Ställ in startinställning: Underhållsdos Heparin Blodflöde* Normalt: 5-15 E/kg/tim ml/min Vätskeborttag: Enligt ordination (ofta cirka 100 ml/h) PBP Ersättningsvätska** Dialysat Gräns för för stor patientvätskeminskning/ökning 1000 ml/tim 500 alt ml/tim (pre/post 75/25***) 1000 ml/tim Normalt: 400 ml/3 h (förvalt) 3. * Starta blodflödet med 100 ml/min, när slangsetet är fyllt med blod öka till 150 och därefter till 200 ml/min eller ordinerat flöde. Om problem med för negativt accesstryck kan flödet reduceras till 150 ml/min. ** Ersättningsvätskan sätts vid CVVH till 1000 ml/h. Vid CVVHDF 500 ml/h. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 12 av 14

13 *** Om man kör CVVHDF ges predilution via PBP och postdilution via ersättningsvätska. Vid CVVH ges predilution via PBP samt ersättning 1 och postdilution via ersättning 2. Vid CVVH dela upp ersättningsvätskan 50 % via PBP och 50 % via ersättningsvätska, välj sedan PRE 50 %. Detta kommer att innebära predilution 75 % och postdilution 25 %. 4. Starta Prismaflex. 5. Justera flöde efter ordination. 4.6 Byte av set Aktualiseras vid: Informationslarm: "Tid att byta set". Informationslarm: "Filter koagulerar". Varningslarm: "Filter har koagulerat". Varningslarm: "Blodläckage". Sepsispatienter: efter 1 dygn. 1. Följ instruktionerna på skärmen. 2. Returnera blod till patienten. 4.7 Avsluta behandling 1. Fortsatt eventuellt heparinisering efter läkarordination (kan var lämpligt om heparinet varit svårstyrt och behandlingen ska återupptas inom rimlig tid). 2. Om heparinet inte ska fortsätta stäng av infusionen 30 min före behandlingens avslutande. 3. Tryck på maskinens Stopp-knapp och följ instruktionerna på skärmen. 4. Välj alternativet "Returnera blod till patienten". Returnera ej blodet om det finns misstanke om koagel i slangsetet. Välj "autoretur". 5. Hantera CDK:n enligt nedan. 6. Kassera set och påsar. Läs av och dokumentera historiska behandlingsdata i "CRRTjournal för Prismaflex". Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 13 av 14

14 5 Uppföljning 5.1 Behandlingsdos För att kunna få en uppfattning om behandlingens effekt så följs laboratorievärden, vikt och vätskebalansräkning. Vi ska dessutom på CRRTjournalen ange behandlingsdosen. Denna kan avläsas på Prismaflexen. Gå in på Historik och välj tid kl (dvs föregående dygn) avläs avflödesvolym uttryckt i ml/kg/timme. Avflödesvolym = Dialysatvolym + ersättningsvätska + PBP + vätskeborttag. Siffran man avläser avser 24 timmar även om behandlingen inte pågått 24 timmar. Behandlingsdosen bör ligga mellan 25 och 35 ml/kg/h. 6 Omvårdnadsdel 6.1 Dokumentation Ordination och dokumentation av behandlingen görs på särskild blankett. Läkare ordinerar och signerar initiala inställningar samt eventuella förändringar som görs. De ordinationer som gäller vid dygnsbryt (kl 14.00) förs över till ny blankett av sjuksköterska och signeras av IVA-läkare. 7 Relaterade dokument 7.1 Interna länkar Citrat Se separat PM Dialys (CRRT) behandlingsprincip Citrat (70743) Vid upptäckt av felaktig information eller länk, vänligen meddela faktaägare Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: Sida 14 av 14