CRRT med citrat för antikoagulation

Transkript

1 CRRT med citrat för antikoagulation (med Kalciumklorid APL 500 µmol/ml) Berörda enheter Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus. Syfte Genom regional antikoagulation minska blödningsrisken, förbättra filteröverlevnaden och öka den effektiva CRRT tiden per filter och per dygn. Bakgrund Genom att tillföra en citratinnehållande ersättningsvätska före dialysfiltret binds blodets joniserade kalcium till citratet och blodets koagulationsförmåga upphävs. Genom att tillföra nytt kalcium till patienten återställs blodets koagulationsförmåga och antikoagulationseffekten blir endast regional i dialyskretsen. CRRT med citrat som antikoagulation förutsätter en helt kalciumfri dialysatvätska och att endast citratinnehållande lösning ges före filtret. Efter filtret kan normal ersättningsvätska ges och doseras för önskad ultrafiltrationsgrad. Tillförd citrat försvinner delvis i dialyskretsen och resten metaboliseras i levern till bikarbonat som därigenom ökar mängden buffert till patienten. Förutom speciella dialysat och citratvätskor krävs noggrann monitorering av jon-ca²+ i patient och postfilterblod. Risker Hypokalcemi: parestesier, hypotension, arytmier/lång QT Citratackumulering vid leversvikt: Vid dålig leverfunktion metaboliseras inte allt citrat och överskottet kan leda till metabol acidos och sjunkande jon- Ca²+ då mer kalcium binds av citratet. Den sänkta levermetabolismen går ofta att kompensera med minskad citratlösningstillförsel men vid svår leversvikt kan byte till konventionell CRRT med heparifilter/heparin infusion krävas. Svår chock/hypoperfusion kan leda till samma effekter som vid leversvikt Acidos: kan kompenseras med minskat dialysatflöde som därigenom ger mer bikarbonat kvar i patienten Alkalos: Kan kompenseras med ökat dialysflöde som därigenom ger minskar mängden bikarbonat som blir kvar i patienten Kalciumklorid APL 500 µg/ml är vävnadstoxiskt vid extravasal injektion och måste ges i cvk. Njursvikt Per Marcusson Dan Lind 1 av 7

2 Vätskor och filter Prismocitrat 18/0 ges före dialysfiltret som PBP vätska. Innehåller citrat 18 mmol/, Na 136 mmol/l och Cl 106 mmol/l. Nödvändig för den regionala citratantikoagulationen. Flödet av denna citratlösning ändras bara via mjukvaran i Prismaflex. Flödet regleras automatiskt i förhållande till inställd citratkoncentration eller som en kompensation till ett ändrat blodflöde för att bibehålla inställd citratkoncentration Startdos är 3.0 och med det menas att denna koncentration (mmol/l) citrat skall finnas i blodet som passerar filtret. Prism0cal B22 används som dialysvätska. Innehåller bicarbonat 22 mmol/l, Na 140 mmol/l, kalium 4 mmol/l, glukos 6,1 mmol/l, Mg 0,75 mmol/l, Cl 120,5 mmol/l och laktat 3 mmol/l. Denna dialysatvätska kan dosjusteras för önskvärd dialyseffekt Phoxilium används som ersättningslösning och ges efter filtret och får endast ges här eftersom den innehåller 1,25 mmol/l kalcium. Innehåller vidare Na 140 mmol/l, kalium 4 mmol/l, fosfat 1,2 mmol/l, Mg 0,6 mmol/l, Cl 115,9 mmol/l och 30 mmol/l bikarbonat. Denna postfilterersättningsvätska är den som skall flödesjusteras om en ändring av ultrafiltrationsgraden önskas. Får inte användas till dialysatvätska eller prefilterersättningsvätska vid citrat dialys. ST150 filtret används vid dialys med regional citratantikoagulation men skall inte hepariniseras vid priming. Kalciumklorid APL 500 µmol/ml som stamlösning outspädd i en 50 ml spruta. OBS frår endast ges via CVK/CDK som kontinuerlig infusion. Är vävnadstoxiskt vid extravasal injektion. Kopplas till sprutpumpen på Prismaflex som styr tillförseln automatiskt i förhållande till citratdosen som ges. Doseras i procent. 100% = full reversering av citratets antikoagulationseffekt. Skall kopplas till patienten via cvk i egen lumen utan andra infusioner. Om cvk tillfälligt saknas kan Kalciumklorid infusionen gå i separat pvk tillsammans med en NaCl bärare under kortare tid. Monitorering Aktuell bastest. Blodstatus, INR, Mg, Fosfat, Na, K, Krea, Urea och Total-Ca (kemlab) minst en gång per dygn. Före dialysstart tas total-ca (kemlab) och jon-ca²+ ur artärnål. Under dialys tas jon-ca²+ från: 1. artärnål = patientkalk = P-Ca²+ 2. postfilterporten (blå) = postfilterkalk = PF-Ca²+ Före dialysstart kan ett lågt jon-ca²+ (<1,0 mmol/l) behöva kompenseras med Kalciumklorid APL 500 µmol/ml, 5 ml iv, en läkarordination. Njursvikt Per Marcusson Dan Lind 2 av 7

3 P-Ca²+ och PF-Ca²+ tas samtidigt varje timme under de fyra första timmarna efter dialysstart, därefter var 8:e timme om stabila nivåer eller en timme efter nya dosförändringar. Målvärden: Patient jon-ca²+ (artärnål): mmol/l PostFilter jon-ca²+ (blå port): 0,25-0,50 mmol/l Dosering av Kalciumklorid och Prismocitrat i relation till PF-Ca²+ och P-Ca²+ Dialysen startas alltid med Kalciumklorid infusionen inställd på 100% = full kompensation för det kalcium som bundits av citratet. PF-Ca²+ 0,25-0,50: ingen åtgärd, bra antikoagulation i filtret. P- Ca²+ 1,0-1,2: ingen åtgärd, bra återställning av koagulationsförmågan i patienten. PF- Ca²+ < 0,25: för mycket citrat. Minska Prismocitratdosen i steg om 0,5 mmol/l från den ursprungligt inställda citratkoncentrationen (3,0 är standard start dos). PF- Ca²+ > 0.5: för lite citrat: Öka dosen Prismocitrat i steg om 0,5 mmol/l. P- Ca²+ < 1,0: kalciumförlusterna har inte blivit fullt kompenserade och patientens koagulationsförmåga kan vara otillräcklig. Öka den inställda kompensationen för Kalciumklorid infusionen med 10% P- Ca²+ < 0,8: Ge en bolusdos Kalciumklorid APL 500 µmol/ml, 5 ml iv (från separat spruta) samtidigt som kompensationen ökas med 10%. P- Ca²+ > 1,2: Minska kompensationen med Kalciumklorid med 10% Vid alla förändringar (dosjustering, avbrott, kateterbytet, mm) tas nya jon-ca värden samtidigt ur artärnål och i postfilterdelen en timme efter förändringen. Hjälptabell för åtgärd av PF-Ca²+ och P-Ca²+ Citratdosen ändras med steg på 0,5 mmol/l Kalciumkompensationen ändras i steg om 5-10% Högt PF- Ca²+ > 0,50 mmol/l PF- Ca²+ 0,25-0,50 Lågt PF- Ca²+ < 0,25 mmol/l Lågt P- Ca²+ < 1.0 mmol/l Citrat dos ökas och Kalcium inf ökas Kalcium inf ökas Citrat dos minskas P- Ca² ,2 Citrat dos ökas Ingen åtgärd Citrat dos minskas Högt P- Ca²+ > 1.2 mmol/l Kalcium inf minskas Kalcium inf minskas Citrat dos och Kalcium inf minskas Njursvikt Per Marcusson Dan Lind 3 av 7

4 Initiala flödesinställningar vid uppstart av CRRT med citrat Standard startdos till 70 kg Möjligt intervall Blodflöde 120 ml/min ( ml/min) Dialysflöde 1200 ml/h ( ml/h) Ersättningsvätska 500 ml/h ( ml/h) Citratdos 3.0 mmol/l (2,0-4,0 mmol/l) Kalciumkompensation 100% (30-200%) Dialysvätska: Prism0cal B22 Citratvätska: Prismocitrat 18/0 Ersättningsvätska: Phoxilium Kalcium: Kalciumklorid APL 500 µmol/ml Inställningar för att ändra ultrafiltration/dialysdos Om: Ultrafiltration (UF) är: PBP flöde + postfilterersättning + vätskeborttag Effluent dos är (allt som hamnar i påsarna): UF + dialysat Dialysdos är: Effluent dos/kg/h Beakta dock att faktisk dialysdos oftast blir lägre pga avbrott under dygnet och att denna modell eventuellt överskattar den faktiska dialysdosen. Så erhålls följande ungefärliga inställnings-dosrelation med citratkonc 3.0: Vikt Blod flöde Dialysat flöde Ersättning Post-filter Dialys dos Kg ml/min ml/h ml/h ml/kg/h Dialysdos ändras lättast genom justering av postfilter-ersättningsvätskan eller ändrat blodflöde, det senare ger ändrat citratflöde som därigenom kräver dialysatjustering. Njursvikt Per Marcusson Dan Lind 4 av 7

5 I normalfallet krävs samma flöde på dialysatet som på citratlösningen. Önskvärd effektiv dialysdos (inklusive avbrott) är ml/kg/h Svårt sjuka kan kräva högre dos För att öka borttaget av stora molekyler kan UF ökas till >40 ml/kg/h Ändrad citrat koncentration (för att styra koagulationen) påverkar även prefilter flödet och därigenom dialysdosen. Lägre inställd citrat konc ger lägre dialysdos, får kompenseras med ökat postfilterflöde eller ökat dialysatflöde. Dosering av Prismocitrat och Prism0cal med avseende på syra-bas och kalcium Vid metabolism av citrat-kalciumkomplexet i levern (även i tvärstrimmig muskulatur och njure) frigörs bikarbonat som tillförs patienten. Bikarbonat överskottet kompenseras genom att dialysvätskan innehåller relativt lägre koncentration bikarbonat. Omvänt vid en dålig metabolism sjunker den tillförda mängden bikarbonat till patienten. En ökning av inställd citratkoncentration kräver normalt även en ökning av dialysatflödet men rekommenderat är att ändra ett flöde i taget och avvakta provsvar Alkalos: kompenseras med ökat dialysatflöde (ökat bikarbonat borttag) eller i andra hand med ett lägre blodföde (minskad citrattillförsel). Acidos: kompenseras med ökat blodflöde (ökar citrattillförseln) eller i andra hand med ett minskat dialysatflöde (minskat bikarbonatborttag). OBS: metabol acidos som misstänks orsakas av leversvikt skall kompenseras med minskat blodflöde eller sänkt inställd citratkoncentration (båda minskar citrattillförseln). Ev måste byte till heparin-crrt ske. Vid nedsatt citratmetabolism förblir mer kalcium komplexbundet och jon- Ca²+ sjunker samtidigt som tot-ca stiger med ett ökat anjon-gap som bidrar till acidos parallellt med den minskade bicarbonattillförseln. Därför bör minsta möjliga citratdos för att hålla PF-Ca 0,25-0,50 mmol/l eftersträvas speciellt vid misstänkt leversvikt. Stigande tot-ca/jon-ca²+ kvot är ett tecken på minskad citratmetabolism, skall vara < 2,5 vid normala förhållanden. Kvot kontrolleras minst en gång per dygn. Total-Ca analyseras på kemlab. Om fortsatt acidos trots lägsta möjliga citrat dos med PF- Ca²+ mkt nära 0,50 mmol/l måste citratdialysen avslutas och ett byte till CRRT med heparinfilter och eller heparininfusion initieras. Njursvikt Per Marcusson Dan Lind 5 av 7

6 Diagram med citrat konc, blodflöde och citratflöde för Prismocitrate 18/ Citrate flow rate (ml/hr) Citrate dose (mmol of citrate/liter of blood) Blood flow rate (ml/min) Upprättat av: Dan Lind, MLA IVA Sunderbyn Referenser Borgström Sten, IVA, Kalmar sjukhus Gambro Lundia AB Tolwani J. Ashita et al: A Practical Citrate Anticoagulation Continuous Venovenous Hemodiafiltration Protocol for Metabolic Control and High Solute Clearence. Clin J Am Soc Nephrol 1: 79-87, Oudemans-van Straaten M. Heleen et al: Citrate anticoagulation for continius venovenous hemofiltraion. 2009; Crit Care Med 37 (2), Hetzel R. Gerd et al: Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemofiltration. 2011; Nephrol Dial transplant 26: Kutsogiannis J. Demetrios et al: Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney International, 67(6), Njursvikt Per Marcusson Dan Lind 6 av 7

7 Njursvikt Per Marcusson Dan Lind 7 av 7