CRRT. Continuous Renal Replacement Therapy. kontinuerlig njurersättningsterapi på IVA

Transkript

1 CRRT Continuous Renal Replacement Therapy kontinuerlig njurersättningsterapi på IVA Dr. Matthias Schien ÖL Intensivvårdsavdelning Umeå Centrum för anestesi operation intensivvård Västerbotten

2 Conflicts of Interest Inga konflikter

3 The Facts Dialys eller Filtration? Kontinuerligt eller intermittent? Indikationer? När startas? Vilken dos? Val av kateter? Antikoagulation? Komplikationer? Spelar inget stor roll Det beror på, men vanligen börjas med kontinuerligt Hyperkalemi, svårt lungödem, förgiftning Vi vet inte! Om det behövs? mg/kg/timme Rätt storlek, rätt kärl, rätt spets Mest citrat, sällan heparin Förlust av viktiga saker (antibiotika, spår-och näringsämnen, värme)

4 Renal replacement therapy artificiella ersättningen av vissa njurfunktioner: Avlägsna överskott av slaggprodukter och vatten är stödjande terapi, inte botemedel mot njursjukdom. kan användas i vissa former av förgiftning. ersätts inte vissa njurfunktioner 1,25 dihydroxivitamin D3-produktion Syntes av Erytropoietin Neoglucogenesis njurar (GFR på ca 150 ml/min), RRT bara 33% så effektiv

5 I många patienter?

6 extrakorporeal cirkulation Bellomo R, Ronco C. Continuous haemofiltration in the intensive care unit. Crit Care. 2000;4(6):

7 40 years of CRRT Continuous renal replacement therapy: forty-year anniversary [published online ahead of print, 2018 Jan 25]. Int J Artif Organs. 2018;40(6):0. doi: /ijao

8 RRT Circuit overview. Several monitoring and safety features are depicted. Renal Replacement Therapy module, ESICM Academy, 2018

9 Basics: Diffusion och Konvektion Michael Darmon, Paris

10 Diffusion: hemodialys - I Koncentrationsgradient över semipermeabelt membran Fick s law of DIFFUSION Effektivt för små molekyler utan volymförlust (svår uremi, syrbas-, Elytrubbning) Ingen substitutionslösning behövs, säkert fluidmanagement ph kan styras med buffert i dialysatvätskan

11 Till patient Från patient Diffusion: hemodialys - II Dialysatpump och därmed dialysatvätskans flödeshastighet avgör clearance K(CVVHD) = Dialysatflödet Vatten: Avflöde>Dialysat (ultrafiltration) Flöde mest motsols Narkosguiden

12 Molecular Weights

13 Konvektion: hemofiltration - I Tryckgradient molekyler pressas genom semipermeabelt membran Filters konfiguration bestämmer Även större partiklar kan filtreras (+uremi, svår syrbas- elytrubbning) Vätskeförlust via KONVEKTION Substitutionsvätska (ersättningsvätska) behövs Ingen dialysatvätska behövs ph styras med buffert i ersättningsvätskan

14 Till patient Från patient Konvektion: hemofiltration - II Hastigheten i avflödespumpen bestämmer Ultrafiltratflödet (UF) UF = Ersättningsflödet + Vätskeborttaget Clearence = ultrafiltratflödet K(CVVHpostdil)=Ultrafiltrat Narkosguiden

15 Konvektion: hemofiltration - III Narkosguiden Problem: hematokrit (Hct) Risk för koagulation i filtret Filtrationsfraktion ska vara < 30% Filtrationsfraktion (FF) = Ultrafiltratflödet/Blodflödet Lösning av problemet: Predilution?

16 Till patient Från patient Konvektion: hemofiltration - IV CVVH med predilution Ersättningsvätska före filtret. Problem: utspädning (UF = plasmavatten + ersättningsvätska) Spädningsfaktor (SF):. Blodflödet. (Blodflödet+ersättning) Narkosguiden Clearence = ultrafiltratflödet K(CVVHpredil) =Ultrafiltrat xspädningsfaktor = (Ersättning+Vätskebort)xSF

17 Konvektion: hemofiltration - V Postdilution Predilution K = 3800 ml/h ml/h = 4000 ml/h (67 ml/min) SF = 12000/( ) = 0,76 K = UF x SF = 4000 ml/h x 0,76 = 3040 ml/h (50,6 ml/min)

18 Konvektion + filtration hemodiafiltration CVVHDF Skulle kombinera fördelar DIFFUSION + KONVEKTION Filtrering av små, medelstor och större molekyl Även stabil vätskeborttaget Behöver dialysat- och ersättningsvätska K(CVVHDF) = (K(CVVHD) + K(CVVHpredil) + K(CVVHpostdil)) x spädningsfaktorn

19 Allt klar? ett lite test

20 Till patient Från patient SCUF Slow Continuous Ultrafiltration K (SCUF) = Ultrafiltratflödet Enklaste form av CRRT Nästan bara vätskeborttaget via KONVEKTION

21 CVVH eller CVVHD eller CVVHDF??? Ingen överlevnadsfördel på en av de modaliteter. Ses som likvärdiga Val enligt användarens erfarenhet och preferenser (vissa CRRT-enheter är optimerade för en viss teknik)

22 Renal Replacement Techniques Intermittent Hybrid Continuous IHD Intermittent haemodialysis IUF Isolated Ultrafiltration SLEDD Sustained (or slow) low efficiency daily dialysis SLEDD-F Sustained (or slow) low efficiency daily dialysis with filtration CVVH Continuous veno-venous haemofiltration CVVHD Continuous veno-venous haemodialysis CVVHDF Continuous veno-venous haemodiafiltration SCUF Slow continuous ultrafiltration

23 SLEDD och SLEDD-F Sustained low efficience (daily) dialysis Hemodialys under längre perioder (8-12timmar) Lägre dialyseffekt, men längre tid Hittills ej hittad ngn evidens till lägre mortalitet eller bättre njur-outcome Vissa fördelar, men. Logistikt och kostnadsfördelar (eller inte)

24 Intermittent vs kontinuerligt IDH standardmodaliteten hos patienter med njursjukdom i slutstadiet. Diffusion (+ lite hemofiltration), 3-4t dagligen (eller varannan dag)

25 Intermittent Hemodialys hög clearence och snabb blodrenöring optimal venaccess krävs (högt BF ml/min, DF ml/ min) snabba skift i urea (BUN), syra-basstatus och kalium rebound-skift mellan behandlingar. Snabbt osmolalitet i plasma vätskeskift mot intracellulär disequilibrium syndrom illamående, kräkningar, anfall och koma. Kritiskt hos patienter med eller risk för hjärnödem (TBI) Oftare blodtrycksfall och hypotoni

26 Outcome IHD och CRRT Tonelli, M et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: Rabindranath et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Ingen mortalitetsskillnad mellan terapier Ingen skillnad i njurens återhämtning mellan terapier Olika patientpopulationer Majoriteten av studierna är opublicerade

27 IHD in patients with shock? Ja, är möjligt

28 Risk of persistent renal failure 291 ICUs in France, 58,635 with RRT for AKI Aktuella data från observationsoch randomiserade studier inte visar signifikanta fördelar p = Men: retrospective cohort study, 25,750 included in the main analysis Renal recovery if > 3 days without RRT before hospital discharge

29 Uraemia Control Liao, Z et al. Artificial Organs 2003; 27:

30 Large molecule clearance Liao, Z et al. Artificial Organs 2003; 27:

31 Intermittent vs kontinuerligt Outcome nästan lika för de allra flesta patienter Erfarenhet av teamet och förtroende med tekniken borde vara avgörande i valet av modalitet CRRT prioriteras vid övervätskning och skallskada IHD föredras vid svår metaboliskt störningar

32 When to start? - indications KDIGO skiljer mellan: Life-threatening indications Terapiresistent hyperkalemi Terapiresistent lungödem (FiO2 > 0.8, diuretikaresistent) Acidos (terapiresistent med ph < 7.15) uremi med komplikationer (perikarditis, pleuravätska, encefalopati, blödningsrubbningar mm) Urea > 40 mmol/l utan kvarstående njurfunktion (relativ indikation vid Urea mmol/l) Förgiftning med dialyserbar agens (metanol, etylenglykol, litium, teofyllamin, acetylsalicylsyra, vissa svamper) Nonemergent indications KDIGO, Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI., 2012, PMID: Längden och mängden av minskad urinproduktion är inte indikation på att initiera RRT inom de första 48t efter AKI. Följderna som nämndes är mycket viktigare för beslutet. Ersätta / stödja njurens funktion i elektrolyt- och uremikontroll, vätskeborttagning och syre-bas-abnormiteter

33 When to start? - timing RRT: invasiv med risker kateterrelaterad infektion hemodynamisk instabilitet (svår och upprepad hypotoni under RRT) Hypofosfatemi och andra komplikationer ökad arbetsbelastning och kostnader

34 When to start? - timing Felaktiga observationsstudier och små singelcentre RCT visade motsägande resultat. ELAIN-study (2016): överlevnadsfördel med tidigt start (JAMA Effect of Early vs Delayed Initiation of RRT on Mortality in Critically Ill Patients With AKI: The ELAIN Randomized Clinical Trial) AKIKI-study (2016): mortaliteten skilde sig inte (N Engl J Med Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit.) begränsningar: liten, single centre trail, very low fragility index IDEAL-ICU, STARRT-AKI Ca. 50% av patienterna i sent gruppen fick ingen RRT + tidigare återhämtning av njurfunktionen

35 Vascular access

36 Vascular access Viktig för stabilitet av CRRT administrerad dos närma sig ordinerad dos laminärt flöde viktig mot kateterrelaterad problem (trombosering). flöde påverkas av radius i fjärde potens och är omvänt proportionellt till längden av röret

37 CDK diameter beroende på RRT-mode CVVHD: låg blodflöde ( ml/min) 11-12Fr CVVH: blodflöde beror på UF IHD: hög blodflöde (> ml/min) 13,5-14Fr CRRT+ECCO2R: mycket hög blodflöde ( ml/min) 14-16Fr

38 Vascular access - punktionsställe Enligt KDIGO-guidelines 1. Första val V.jug.int.dextra 15 cm 2. Andra val V.femoralis dex./sin. 25cm 3. Tredje val V.jug.int.sinistra 20cm 4. Senast val V.subl. (Pat. dominant sida) Hö: cm Vä: 20 cm

39 Recirculation Om recirkulationen förekommer eller ökar, försämras RRT-effekten 2-3 cm avstånd mellan in-och utflödeshål kateterspetsen bör placeras i ett kärl med tillräckligt hög flöde, lumen/skänkel ska ej bytas/växlas om (a) Normal circulation in dialysis catheter (b) recirculation because of small distance between inflow and outflow tip, (c) reversal of inflow and outflow lumen

40 Wich design for the internal lumen

41 Kateter-Design

42 Wich design for the tip?

43 Kateterbyte

44 Heparin- or Citratlock?

45 Heparin- or Citratlock?

46 Heparin- or Citratlock?

47 The ten commandments of the ideal RRT catheter 1. Optimal external diameter according to modality is from 12 to 16 Fr 2.Optimal shape is a cycle-c catheter 3.Optimal distal tip is shotgun tip catheter 4.Preferred insertion site is right internal jugular or any femoral vein 5.Avoid left internal jugular and subclavian insertion sites 6.Do not use line reversal 7.Use ultrasound guidance 8.Use lines made from biocompatible material 9.Check correct position with chest radiography (superior vena cava territory) 10.Remove catheter as soon as possible!

48 Settings - dose Levererade dialysdosen outcome-relevant! Kroniskt dialyspatienter: urea-reduktion samt Kt/V CRRT: mängden av avloppsflödet per pat.vikt och tid = ml/kg/t Guidelines (inkl KDIGO 2012): förskrivningsdoser på 25-30ml/kg/t för att uppnå 20-25ml/kg/t Ej fördelar med högre doser The two largest multi-centre RCTs, the ATN study (n=1124) and the RENAL study (n=1464), demonstrated that there is no benefit in sur-vival or recovery of renal function with higher doses of RRT (VA/NIH et al. 2008; Bellomo et al. 2009).

49

50

51

52

53

54 HVHF adverse effects

55 Antikoagulation Systemiskt (Heparin Regional (Citrat) Sverige ( ): 53% Citrat, nästan 25% ingen antikoagulation

56 Antikoagulation - systemisk Heparin (LMWH är möjligt, men kinetik oförutsägbar) Risk: systemisk blödning övervakning behövs aptt till 1,5-2 gånger högre baslinjen (kring 60) Kontinuerlig infusion ( UI/t), direkt i kretsen eller systemisk uppladdningsdos: 10-30E/kg och underhållsdos 5-30E/kg/tim även filter primas med heparin (10.000E/2L NaCl) Komplikationer: Syst. Blödning: ICB, hematom, kirurgiska sår Heparininducerad trombocytopeni (HIT) Oftast subterapeutisk AK pga risker, frekventa avbrott, relativ kort filterlivslängd (20-30timmar) Alternativ: argatroban, danaparoider

57 Antikoagulation - regional RCA (regional citrat antikoagulation), filterlivslängd, transfusionsbehov Circuit in CVVHD mode with regional citrate anticoagulation. Renal Replacement Therapy module, ESICM Academy, 2018 Citrats binder joniserat (fria) kalcium citrat-kalciumkomplex (CCC). Kalcium obligatorisk cofaktor i koaguleringskaskaden plasmakalcium under 0,35 mmol / l gör effektiv antikoagulering. Kalciumkloridlösning administreras för att kompensera förlusterna. Återstående CCC återvänder till kroppen och metaboliseras på cellulär nivå (Krebs-cykeln).

58 Citrat - Antikoagulation Säkert och färre komplikationer än syst. Heparin Elektrolyt- och syrabaskomplikationer möjligt vid hanteringsproblem strikt protokoll krävs Citratöverbelastning: tillförsel > alkalisk behov metabolisk alkalos (kan lätt hanteras) Citratackumulering: metaboliseringsbrist av alla CCCkomplex ökad kalciumutbytesbehov, hypokalcemi och svår metabolisk acidos. (förhöjt total / joniserat kalciumförhållande (> 2,5)). kräver oftast avbrott i behandlingen. Hypomagnesemi

59 Citrat - Antikoagulation Oblikatorisk övervakning: - postfilterkalcium: joniserad kalcium (antikoagulationseffektivitet): mellan 0,2 och 0,35 mmol / l uppnås via Citrat till blodflöde. - Systemiskt joniserat kalcium: kalciumåterplacering tillräcklig? normala (1,1 till 1,2 mmol / l) - Total / joniserad kalcium: citratackumulering? > 2,5 är mycket indikativt för kalciumackumulering - Magnesiumnivå: dagligen pga medförluster Många RCA-protokollen är tillgänglig och styras av föredragna CRRT-modaliteter, tillgängliga lösningar och enheter.

60 Other regional anticoagulation methods Heparin / protamine Prostacyclin

61 CVVHD Mid/high flux membranes Extended period up to weeks Diffusive solute clearance Countercurrent dialysate UF for volume control Blood flow ml/min UF rate 1-8 ml/min Dialysate flow ml/min

62 CVVH Extended duration up to weeks High flux membranes Mainly convective clearance UF > volume control amount Excess UF replaced Replacement pre- or post-filter Blood flow ml/min UF rate ml/min

63 CVHDF High flux membranes Extended period up to weeks Diffusive & convective solute clearance Countercurrent dialysate UF exceeds volume control Replacement fluid as required Blood flow ml/min UF rate ml/min Dialysate flow ml/min Replacement ml/min

64 Complications CDK: mechanisk problem, koagulation, blödningar, catheter-related bloodstream infections. Antikoagulation: blödningar Membrane bioincompatibility Hemodynamik Disequilibrium Elektrolyt- och syra-bas-fel

65 Complications

66 When to stop RRT? Finns bara retrospektiva, små studier, använder olika RRT-modaliteter och olika definitioner av framgångsrik weaning. - en ökande eller högre urinproduktion eller en specifik urinutgångströskel ( ml / d) som prediktor för framgångsrik avvänjning - Diuretika inte påverka weaning på negativ sätt men ökar urinproduktionen i samband med framgångsrik weaning (från 400 ml till 2300 ml / d) (Uchino et al., 2009). - 2 h-kreatininclearance över 23 ml / min inom 12 h efter CRRT-stop (Fröhlich et al. 2012) eller en 24 h kreatininminskning 5,2 mmol / l (Viallet et al. 2016) är prediktiv för framgångsrik weaning - daglig kreatininförlust i urin på mer än 1,35 mmol / kg / 24h vara den bästa indikatorn för avvänjning i en annan studie (Aniort et al., 2016). - lägre nivåer av biomarkörer som prognosfaktor, hittills undersökt sin prediktiva noggrannhet för RRT-stopp.

67 The case