Hem HD the past the present and the future. Magnus Westerlund ssk Egenvårdsmottagningen Sundsvalls sjukhus

Transkript

1 Hem HD the past the present and the future Magnus Westerlund ssk Egenvårdsmottagningen Sundsvalls sjukhus

2 Sundsvalls dialysmottagning våren 2012 Hemodialysmottagningen 20 platser 3 skift/vecka + en isolerings plats Egenvårds mottagning 7 st platser HHD patienter 7 st varav en på Åland PD mottagning

3 Sundsvalls kliniken Våran strävan är att ge patienten den bästa tillgängliga behandlingen Hemodialysmottagningen i Sundsvall har höga mål och stora visioner. De dialysberoende patienterna för vilka flertalet njurtransplantation ej är medicinskt möjlig och dialysbehandlingen därför livslång skall erbjudas individanpassad och optimal behandling. Inspirerade av de överlägsna morbiditets och mortalitetsdata som presenterats från Tassin kliniken utanför Lyon strävar avdelningen efter att optimera dialysbehandlingen beträffande: avlägsnande av uremiska toxiner torrvikts och blodtryckskontroll biokompatibilitet i vid mening, bl a med syfte att minimera den inflammatoriska stress som dialyspatienter ständigt är utsatta för.

4 Målen uppnås genom långa dialystider, höga blod och dialysatflöden, användande av högpermeabla filter (såväl vid HD som HDFbehandling) samt av bakterie och endotoxinfri dialysvätska (såväl vid HD som HDF behandling) samt steril substitutionslösning. Praktiskt och konkret har dessa strävanden hittills inneburit att våra dialyspatienters genomsnittliga dialystid är 5,1 timmar och att dialyspatienternas medel Kt/V ligger över 2.3 Den kostnadsökning som ovanstående behandlingsprinciper medför jämfört med konventionell dialysbehandling tycks väl balanseras av patienternas förbättrade livskvalitet, minskade behov av inneliggande vård och påtagligt minskade EPO behov. Optimera behandlingen och därigenom minska total kostnaderna för aktiv uremi vård.

5 Historik 1960 Världens första kroniska hemodialys patient Clyde Shields ( ) levde 11 år med hemodialys i Seattle behandlad av den legendariska Belding H Shribner. 72 timmars beh initialt 8 h x III/v minimum för gott liv Low salt Shribner shunt Överlevnad.. Trots helt annan patient grupp otroligt bra.. Världens första HHD patient 1961 Seattle 1965

6 Nancy is a registered nurse and has been living with kidney disease since She was chosen by the "Life and Death Committee" to receive dialysis in Seattle in Her dialysis took place over night for 8 hours, in center and later at home, Transplanted 4 times and has used varius treatment times Never ever a hypertensive drug Never ever salt.. NANCY SPAETH (1941

7 Patientens önske lista vid behandling i antingen HD eller HHD Dialys bör ta så lite tid som möjligt dock utan att minska överlevnad eller öka morbiditet. (dock inte patientens ordval) Smärtfri Inga biverkningar Desinfektion och annat kringjobb bör ta lite tid och ej utsätta patent för någon risk. Vara en del av livet inte allt I livet.

8 Frekvent dialys Många studier har visat en klart ökad mortalitet vid 2 dagars uppehållet. Uremiska toxiner, syrabas balansen och vätskebalansen ligger jämnare under veckan. Undvikande av stora UF mängder leder till minskad vänsterkammar förstoring.

9 2026 skulle snittet kunna vara 3, skulle snittet kunna vara 4,0

10 Våren 2004 Diskussion angående hur och vem som skall tillhandahålla HHD för Sundsvall.. Jag och Lena Nordlander beslutar oss för att starta verksamheten i befintliga lokaler på dialys mottagningen i Sundsvall (juni) startar Sundsvalls första HHD pat st patienter i hemmet

11 flyttade HHD mottagningen till gamla hemodialysmottagningens lokaler en trappa upp sept planeras total ombyggnad av egenvårds/hhd mottagningen 2013 januari planeras start av nya mottagningen med PD, HemHD och egenvårdsmottagningen tillsammans.

12 Varför HHD Frihet Oberoende Bättre överlevnad 95 % efter 5 år 72 % efter 10 år Inga dagliga resor dyrt och farligt Bättre Compliance Flexibilitet Bättre livskvallitet Enda sättet att ge god dialys till ett lägre pris

13 ADC Annual Dialysis Conference 2010 A high UF rate is frequent, reported in 15 20% of HD patients A high UF rate above 10 12ml/hr/kg is associated with overall mortality in HD patients A high UF rate is associated with an increased rate of patients with cardiovascular complications present with higher UF rate A high UF is associated with cardiac stunning and potential long term cardiac damage and increased mortality A high UF rate is associated with an increased rate of intradialytic hypotension but the association between IDH and increased mortality is not confirmed

14 Vad behöver man En positiv dialystekniker (Peter Nordström) En verksamhets chef som är öppen för nytt sätt att tänka Ett par patienter 1 2 tränings ssk En dialysmonitor En vattenrenare

15 Träning enl. Sundsvall Ej tids bestämd Viktigast att man har en trygg patient Samma information med olika infallsvinklar. Bästa tänkbara säkerhet avs blod och vattenläckage Samma krav på utrustningprestanda och skötsel som på kliniker Support dygnet runt Hem besök 1 gång/mån

16 Val av HHD maskin Driftsäker Ge feedback åt användaren hur dialysen går.. Litet förråd.. Mikrobiologiskt säker Utvecklings bar (HDF) En maskin support personalen är proffs på Gambro AK 200 ultra S WRO 300H

17 Uppföljning Återkommande uppföljning Vidareutbildning, feedback och information en gång/månad Före och efter prover!!!!!! Andra behov vid frekvent dialys behandlingar Access övervakning fortfarande lika viktig

18 Installations arbetet

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31 Patienter med njursvikt bör Få bestämma själv när dialys beh ska starta och hur länge den dagen Få kunskap.. Få känna ansvar Få göra misstag Få klara upp bekymren Växa

32 vatten Giltigt vatten avtal Träffar Kunskap och kontakt ger ansvar..

33

34 The future HDF online

35 The first randomized control trial of dialysis dose (National Cooperative Dialysis Study) showed that for three times weekly dialysis a critical level of urea clearance was necessary to ensure complication free survival, the effect being noticeable by 3 months. Following this, observational studies suggested that higher doses improved longer term outcome. In a second large randomized controlled study (HEMO), higher small molecule clearance did not further improve outcome, but high flux membranes, which permitted enhanced clearance of middle molecules, appeared to confer survival benefit in patients who had already been on dialysis > 3.7 years. from the Membrane Permeability Outcome study confirmed a survival benefit of high flux membranes in high risk patients. These studies indicate that in the medium term survival is critically dependent on achieving a minimum level of small solute removal. However, longer term survival (measured in years or decades) not only requires better small solute clearance but also enhanced clearance of middle molecules, the toxicity of which manifest over longer time scales. The rationale for convective treatment is strongest, therefore in those patients who have the greatest potential for long term survival. Patients who opt for self care at home to allow frequent dialysis generally are constituents of this group. Hemodiafiltration is likely to become standard therapy in center and at home OPTIMIZING HOME DIALYSIS: ROLE OF HEMODIAFILTRATION. CONTRIB NEPHROL. 2011;168: VILAR E, FARRINGTON K, BATES C, MUMFORD C, GREENWOOD R.LISTER RENAL UNIT, LISTER HOSPITAL, STEVENAGE, UK.

36 Relative Risk of Mortality by Dialysis Type*

37 ESD dos /vecka mikrogram

38 Fördelar med HDF online hemma Optimal renhetsgrad i maskinen Möjlighet att motverka blodtrycksfall bolus dos Primning utan NaCl Effektivare behandling. Förbättrad överlevnad Minskad morbiditet. Möjlighet till kortare behandlings tider???

39 Problem Läkemedels verket har ej möjlighet/får inte att göra inspektioner hemma. Oklart vad som krävs för att få tillverknings tillstånd för Hem hemodiafiltrations online beh hemma? Bör nartuligt vis finnas tydliga regler för när HDF inte skall utföras även i hemmet.

40 Planerad ansökan läkemedelsverket för tillverknings tillstånd för HDF online hemma

41 Sammanfattning En dialysmaskin i hemmet skall skötas så den uppfyller samma grundläggande krav som på en dialys klinik. Förutsättningen för det är en enhet bestående av dialysmaskin och en WRO enhet som tillsammans kan desinficera hela systemet (RO membran+slang +maskin) för att kunna säkerställa en god mikrobiologisk miljö inför varje behandling. Miljön skall klara specifikationen enl. SLS för tillverkning av HDF vätskor efter som HD och HDF i princip är samma behandling (backfiltrering).

42 Sundsvalls dialysmottagningar våren 2013 Hemodialys mottagning 21 platser 3 skift/vecka Egenvårds mottagning 12 st platser HHD patienter 12 st varav en på Åland PD mottagning 25 st Egenvårdspatienter 5 st 4 st isolerings rum för multiresistenta bakterier

43