Att mäta och förbättra dialysvården över tid

Transkript

1 Att mäta och förbättra dialysvården över tid Exempel från dialysenheten på Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Dan Enell, Mark Splaine, Johan Thor 13 maj, 2013

2 Syften 1. Att visa hur man kan använda mätningar över tid för att vägleda vården för dialyspatienter 2. Att illustrera detta med exempel från Dialysen på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping 2

3 October 2010 First meeting with Dr. Ståhl and the Ryhov Dialysis Team members 3

4 Nyckeltal 100% ifyllnadsgrad av Dialysöversikten Antal patienter i PD-behandling juni 2010 = 30 % HD patienter män Kt/V > 1.4 Målvärde: 70% Kvinnor och diabetiker Kt/V> 1.6 Målvärde: 70% PD patienter Kt/V > 1.7 Målvärde: 70% Korr S-Kalk mmol/l Målvärde: 80% S-PTH ng/l Målvärde: 80% S- fosfat < 1,6 mmol/l Målvärde: 80% S-Hb g/l Målvärde: 80% Accesser % AV-fistel/Graft Målvärde: 80% 100% följsamhet till vårdhygieniska riktlinjer gällande basala hygienrutiner och klädregler The dialysis team has been monitoring many measures for a long time 4

5 Poängen med att visa data över tid HB 2010 HD Målvärde 80% Hb 2010 HD Målvärde 80% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% g/l 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 54,1% 62,9% 80,8% g/l 20,0% 20,0% 0,0% ,0% Januari Maj September 100,0% HB 2010 HD Målvärde 80% 80,0% Data provided by Agneta Ståhl 60,0% 40,0% 20,0% g/l 0,0% Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 5

6 Percent HD Patients with HB g/l jan-10 mar-10 maj-10 jul-10 sep-10 nov-10 Olika typer av variation HB 2010 HD 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Month Målet är att lära sig av variationen i resultaten Skilj på olika typer av variation Slumpmässig eller systematisk variation? 6

7 Slumpmässig variation (Common Cause Variation) Beror av ett stort antal små källor till variation Exempel: Variationen i när en patient kommer till avdelningen kan bero på: vädret, fordonet, parkering Kräver en djup förståelse av processen för att man ska kunna förändra den 7

8 Systematisk variation (Special Cause Variation) Är inte del av processen hela tiden. Uppstår pga särskilda omständigheter Exempel: Patienten kommer sent pga busstrejk Identifieras bäst i realtid (eller så nära realtid som möjligt) 8

9 Styrdiagrammets anatomi (Anatomy of a Control Chart) Beräknade styrgränser (control limits) Uppmätt värde ( x ) Centralvärde (genomsnitt) Mätningar i kronologisk ordning (1 n) 9

10 Mer om styrdiagram UCL LCL X XX XXX XXXX XXXXX XXXXX XXXX XXX XX X _ X Styrgränserna (control limits) placeras på 3 sigma från medelvärdet (motsvarar ungefär 3 standardavvikelser från medelvärdet) 10

11 Regler för att analysera styrdiagram Att hitta systematisk variation En punkt utanför styrgränserna 8 punkter i rad på samma sida om medelvärdet Kallas ofta ett skifte (shift) 6 punkter i rad som går uppåt eller neråt Kallas ofta trend 11

12 Andel HD-patienter med Hb g/l jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 Dialysenheten på Ryhov HB 2010 HD 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Månad Ingen systematisk variation, bara slumpmässig variation 12

13 Andel HD-patienter med Hb g/l jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 Dialysenheten på Ryhov (simulerade data som illustration) HB 2010 HD 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Månad Nu finns två indikationer på systematisk variation De visar att det skett en signifikant förbättring! 13

14 Hur ska man hantera olika former av Process resultat Process med systematisk variation variation? Betydelse Inte förutsägbar Åtgärd Identifiera orsaken: Om det är en positiv förändring, går det att upprepa den; standardisera? Om negativ; försök eliminera orsaken. Fokusera på den specifika orsaken gör processen förutsägbar igen. Process med endast slumpmäss ig variation Förutsägbar Missnöjd med medelvärdet: Förändra processen för att nå bättre resultat. Minska variationen: Gör processen mer förutsägbar och tillförlitlig. 14

15 Olika typer av gränser Styrgränser (Control Limits) Motsvarar ungerfär 3 standardavviksler ovan och nedanför medelvärdet. Skapas utifrån den variation som är inneboende i (de kronologiskt ordnade) värdena. Målvärden (Specification Limits) Definieras vanligtvis via en extern standard eller utifrån önskade resultat (t.ex. terapeutiska/kliniska mål). Tillförs i figuren av den som visar data som en referens, något att förhålla sig till. Skapas inte utifrån den variation som är inneboende i data. 15

16 jul-11 aug-11 aug-11 sep-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 S-Fosfat mmol/l Fasting Blood Sugar Målvärden för S-Fosfat PD Patient S-Fosfat mmol/l 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Day Målvärden som fastställts för patienterna 16

17 jan-11 feb-11 apr-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 Jun-12 Jul-12 Sep-12 Oct-12 Nov-12 S-Fosfat mmol/l Styrgränser och målvärden för S- Fosfat PD Patient A 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Styrgränserna ligger inom målvärdena. 100% av mätpunkterna ligger inom målvärdena. Det är osannolikt att kommande mätpunkter ligger utanför målvärdena. 17

18 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 S-Fosfat mmol/l Styrgränser och målvärden för S- Fosfat PD Patient B 2,60 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Styrgränserna ligger utanför målvärdena. 18% av mätpunkterna ligger inom målvärdena. Vi kan förutsäga att den här patienten troligen kommer ha fler mätpunkter utanför målvärdena. 18

19 Exampel från dialysen på Ryhov Att använda styrdiagram för att följa enskilda individer Att använda stapeldiagram för att jämföra olika population och identifiera patienter i behov av fördjupad uppföljning 19

20 20

21 jan-11 jan-11 mar-11 maj-11 jun-11 aug-11 okt-11 nov-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 S-Fosfat mmol/l Exempel 1 förändrat hälsoläge PD Patient S-Fosfat mmol/l Blå pil= information om kost, medicin, osv. 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Styrgränserna är beräknade utifrån patientens år med stabila värden (jan-nov 2011). I maj 2012 inträffade en systematisk förändring patienten fick peritonit. Behandlingen justerades pga det nya läget. 21

22 jan-11 jan-11 mar-11 maj-11 jun-11 aug-11 okt-11 nov-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 S-Fosfat mmol/l Exemple 1 fortsättning PD Patient S-Fosfat mmol/l Blå pil= information om kost, medicin, osv. 3,00 2,80 2,60 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Nya stygränser och medelvärde utifrån det nya läget Peritoniten läkte ut men patienten fick bensår. S-fosfatnivån fortfarande ej tillbaka till utgångsläget. 22

23 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 S-Fosfat mmol/l Exemple 2 väcker nyfikenhet PD Patient S-Fosfat mmol/l 2,60 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Diagrammet visar bara slumpmässig variation. Samtal med patienten när ett mätvärde hamnar inom målvärdena vad hände? Funderingar kring hur man ev. Kunde bibehålla denna förbättring. 23

24 Vi kan också använda diagram för att förstå hur det går för våra dialyspatienter 24

25 Jämförelse av PD och HD patienter PD: % inom målvärde S-Fosfat HD: % inom målvärde S-Fosfat 80% 80% 70% Average = 64% 70% 60% 60% 50% 50% Average = 46% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 0% Aug-12 Sep-12 Oct-12 Nov-12 Dec-12 Ungefär samma antal patienter i PD (13-14) och HD (11-14) Högre månadsgenomsnitt för PD än för HD Större spridning över månaderna för HD (27%-67%) än för PD (54%-69%) Vi kollar en utvald månad. 25

26 S-Fosfat (mmol/l) PD-patienters S-Fosfat i december ,00 2,50 2,00 1,50 S-Fosfat Upper Fos 1,00 Lower Fos 0,50 0,00 A B C D E F G H I J K L M Patient De flesta patienter ligger inom målvärdena. Tre patienter ligger strax över. En patient ligger högt över. 26

27 jul-11 aug-11 aug-11 sep-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 S-Fosfat mmol/l Notering för att koppla data åtgärder PD Patient S-Fosfat mmol/l 3,80 3,60 3,40 3,20 3,00 2,80 2,60 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Patienten har alltid legat över målvärdena. Åtgärder enligt ovan. Svart pil = förändringar i dialysregimen. Röd pil= medicinförändring 27

28 Sammanfattning Att följa data över tid hjälper oss att förstå variation och kan ge viktiga insikter för vården av dialyspatienter. Översiktsdata för grupper av patienter kan ge vägledning till en dialysverksamhet och indikera vilka patienter som behöver fördjupad uppföljning. 28

29 Tack! Frågor?