Det prematura barnet utanför neonatalavd

Transkript

1 Det prematura barnet utanför neonatalavd -vad kräver ett prematurt barn av akutsjukvården? Ola Andersson Neonatolog

2 Vanliga besöksorskaer Infektioner Lungproblematik Mag och tarm Kräkningar Avföring Tillväxt Ljumskbråck Neurologi Kramper Hydrocefalus Hjärta

3

4

5

6

7

8

9 Stress Inte vara i fysisk närhet av sitt barn Vårdmiljön med teknik och många männskor Rädsla för att förlora sitt barn (Förbjuden) besvikelse över at ha fött barnet för tidigt Inte räcker till för sina äldre barn Social isolering

10

11 Neonatalavdelningen Hud mot hud Delta i skötseln av barnet Information Närvaro Rooming in Familjecentrerad vård/nidcap Förberedelser inför utskrivning

12

13 Neonatalavdelningen Hud mot hud Delta i skötseln av barnet Information Närvaro Rooming in Familjecentrerad vård/nidcap Förberedelser inför utskrivning

14

15 Bygga upp en identitet som mamma 1. Den blivande mammans fo rberedelser under graviditeten info r den kommande fo rlossningen. 2. Efter fo rlossningen la r sig mamman att identifiera barnets egenheter genom att mamman bo rjar kopiera andras saẗt att va rda barnet. 3. Efter en period av att hon pa ett stereotypt sa tt fo rso kt efterfo lja andras ra d bo rjar mamman go ra sina egna bedo mningar om vad som a r ba st fo r barnet och handla utifra n dessa. 4. Mamman uppna r en ka nsla av identitet som mamma vilket brukar intra ffa fyra ma nader efter barnets fo delse.

16

17 Långvariga effekter Nedstämdhet upp till sex månaderefter födelsen Upplever fo rsta levnadsa r som emotionellt pa frestande som t.ex. sva righeter att fa fysisk na rhet till barnet ka nslor av oro fo r barnets sko ra ha lsa Motstridiga resultat av studier vid 2-3 års ålder

18 Hälso- och sjukvårdens stöd Multidisciplinärt teambaserat Läkare Sjuksköterska Undersköterska Kurator Psykolog Sjukgymnast Dietist Neonatalavdelning BVC

19

20

21 Underburna barn Definition Födda före v Lätt underburen Måttligt underburen < 27 Höggradigt underburen Extremt underburen

22 Underburna barn Definition la gviktig < 2500 g (low birth weight LBW) mycket la gviktig < 1500 g (very low birth weight WLBW) extremt la gviktig < 1000 g (extremely low birth weight ELBW)

23 Under- och överburna i Sverige

24 Express studien Nationell, populationsbaserad studie Alla barn födda < 27 v April 2004 mars levande födda The Express group. JAMA. 2009; 301:

25 EXPRESS Överlevnaden bland intensivvårdade barn varierade från: 26% vid 22 graviditetsveckor 65% vid 23 veckor 73% vid 24 veckor 84% vid 25 veckor 86% vid 26 veckor

26

27

28 BPD är den vanligaste kroniska lungsjukdomen hos barn under 2 år. Ju mer prematurt barn desto högre incidens av BPD. Enligt EXPRESS uppfyller 25% av barnen diagnosen svår BPD. Allt fler prematura barn som överlever. Viktigt med bred kunskap under barnens uppväxt.

29 Lungans embryologi

30 Definition av Bronkopulmonell dysplasi (BPD) 1. Behandling med syrgas under de första 28 dagarna postnatalt. 2. Gradering enl följande: Mild BPD ingen extra syrgas vid GV 36 Måttlig BPD - < 30% extra syrgas vid GV 36 Svår BPD - > 30% extra syrgas och/eller andningsunderstöd ( CPAP el respirator) vid GV 36.

31 SYMTOM En hämning av lungans utveckling med grövre strukturer och färre alveoler och kärl. Ger en minskad yta för gasutbyte som i sin tur ger ett förlängt syrgasbehov och koldioxidretention. Ökat andningsarbete. Takypné. Inflammation. Ödem pga ökad lungkärlsresistens. Pulmonell hypertension. Dålig viktökning. Försämrad psykomotorisk utveckling.

32 Traditionell behandling Syrgas Diuretika Steroider systemiska/inhalationer Bronkdilaterande läkemedel Nutrition

33 Nu också större fokus på den hos vissa barn bakomliggande sekundära pulmonella hypertensionen. Incidensen varierar i olika studier mellan 25-40%. Är en strukturell förändring på såväl alveoler som kärl. Vascular hypothesis. VEGF vascular endothelial growth factor Stor risk för kardiopulmonella senkomplikationer. Behandlingsstrategi sildenafil po. Men även prostacykliner såsom iloprostinhalationer, epoprostenolinfusion, endothelinreceptorantagonister som bosentan och ino. Störst risk för att utveckla pulmonell hypertension är prematurer < GV 26, samt barn med uttalad IRDS som kräver långvarig respiratorvård, högt syrgasbehov och har en historia med oligohydramnion och IUGR.

34 Uppföljning: Lungfunktion Tillväxt/nutrition Infektionskontroll rätt behandling på rätt indikation Vaccinationer RS-virus, influensa UKG regelbundet, ev hjärtkatetrisering Multidisciplinärt team

35 Öppetstående ductus arteriosus:

36 Neonatal hjärtsvikt Cyanos Snabbandad > 60 andetag/min Takykardi > 180 slag/min Leverförstoring > 2 cm nedom arcus Galopprytm Uppfödningssvårigheter Dålig viktutveckling (OBS Ödem- viktuppgång) Blekhet Svettning Kräkningar Perifert kall

37 Neonatal hjärtsvikt Behandling Extra syrgas Diuretika (furosemid, spironolakton) Digitalis Inotropt stöd (dopamin) Adekvat nutrition, berikning Tidig hjärtkirurgi

38 Små prematurfödda blir ofta undernärda Trots stora framgångar för neonatalvården Undernäring, tillväxthämning Kunskapsbrist, varierande rutiner Nytt, hett område inom neonatal forskning

39 Brain growth spurt The brain is the fastest growing organ in young children. Birth 400 g 3 y 1200 g Adult 1400 g Dobbing, Early Hum Dev 1979; 3: 79-83

40 Näringsämnen nödvändiga för hjärnans utveckling Protein Energi Järn Zink Koppar Calcium Natrium Vitamin D LCPUFAs Cholin VLBW har risk för brist på dessa nutrienter Georgieff. Am J Clin Nutr 2007;85:614S-620S Domellöf. Curr Opinion Clin Nutr Metabol Care 2007, 10:

41 Efter utskrivningen

42 Exempel GÅ 28+5 FV 1145 g Okomplicerat förlopp BM + HMF 36 v: 2600 g Amningen kommit igång Allt är u.a.

43 Exempel GÅ 28+5 FV 1145 g Okomplicerat förlopp BM + HMF Amning + oberikad BM på flaska + Fe + Protovit Ökar bra i vikt

44 Varför dålig tillväxt hos VLBW barn efter utskrivningen? Högre näringsbehov än friskt, fullgånget barn Ackumulerade näringsbrister från vårdtiden Ofta tillväxthämmade, behov av catch-up Behöver tillskott av vissa näringsämnen

45 Korrigering av tillväxt hos underburna

46 Nutritionsstöd efter utskrivningen Täta kontroller första 3 månaderna Följ tillväxtkurva, kostanamnes, nutritionsmarkörer (spec. ammande) Teamwork (sjuksköterska, läkare, dietist, ev logoped) Individuellt ställningstagande till Post discharge formula Berikning av bröstmjölk Tillskott (förutom Protovit och Niferex)

47 Storlek nyföddas ventrikel

48 Bröstmjölk eller ersättning Bröstmjölk innehåller många ämnen som stimulerar tarmens tillväxt Även viktigt för mucosabarriären och immun funktionen Sekretoriskt IgA, lactoferrin, oligosackarider minskar risken för infektion, sepsis och NEC

49 Kräkningar Regurgitationer utan ansträngning Ofta reflux Tecken på sjukdom i annan del av kroppen Infektion Hjärnan (blödning, infarkt, hydrocefalus) Metabol sjukdom Hjärtsjukdom Ihållande kräkningar tyder på obstruktion Ju senare efter födsel, ju längre ner i tarmkanalen

50 Gastroesofageal reflux Kräkningar Esofagit Apnéer Aspiration

51 Gastroesofageal reflux Högläge, 30 grader Bröstmjölk Förtjockningsmedel? Zantac, Losec

52 Förstoppning Hirschprungs sjukdom Hypothyriodism Hypercalcemi Hos prematura Lavemang Laktulos

53 Nekrotiserande EnteroKolit - NEC 1-3 barn på 1000 nyfödda Median v 29 12% av barn med NEC var födda i fullgången tid Debut av symtom vanligtvis andra veckan?

54 NEC tre grupper tre orsaker Fullgångna Asfyxi, oftast inom några dagar V Prematura + riskfaktor: Perinatal asfyxi IUGR tillväxthämning < v 30 Bara prematura

55 Uppkomstmekanism Hypoxi i tarmen Asfyxi Polycytemi, hög hematokrit Tillväxthämning Sämre hjärtfunktion, mindre blod via a. mesenterica superior Öppetstående duktus (PDA) Artärkateter (NAK) i högt läge? (äldre studier) Slemhinnebarriär Bakterier

56 Diagnos - röntgen

57 Behandling Fasta Antibiotika Dokta - genta - metronidazol Kirurgi

58 Centrala nervsystemets omognad Oregelbunden andning Andningsuppehåll Sparsam motorisk aktivitet, nedsatt muskeltonus Risk att skadas pga blödningar Inne i stora hjärnan i anslutning till de vida kärl som försörjer den växande hjärnvävnaden Uppkommer ofta i amband med snabba förändringar i hjärnans genomblödning Vanlig orsak till död eller bestående men Spastisk diplegi

59

60 Hjärnblödningar Tidpunkt Före födseln ovanligt Dag 1 50% Dag 2 25% Dag 3 15% Första levnadsveckan 90%

61 Riskfaktorer Prenatalt/före födseln Ej hunnit ge kortison Mamman röker Pojke Säte Extremt prematur Under födseln Asfyxi Trauma

62 Riskfaktorer Postnatalt/Efter födseln RDS, särskilt komplicerad av pneumothorax Högt pco2 Acidos (lågt ph), hypoxi Lågt blodtryck Fluktuerande/lågt blodflöde till/i hjärnan Koagulationsdefekt Öppetstående ductus arteriosus Postnatala transporter

63 Gradering Grad I Blödning i germinala matrix (subependymalt), högst 10% av ventrikeln Grad II Genombrott till ventrikeln, 10-50% Grad III Mer än 50% av ventrikeln och denna börjar tänjas ut Grad IV Genombrott ut i hjärnan, eller isolerad övrig hjärnblödning

64 Grad II

65 Grad III

66 Grad IV

67 Underburna CP-skada < v 28: 8 %, 28-31: 4 %, 32-36: 0,7 % Kognitiva problem Skolåldern: koncentration, läsförståelse Kommer i fatt vid 15 års ålder? Ökad andel med neuropsykiatriska problem, tex ADHD, autism

68 Neuropsykiatri Ökad risk för autismspektrumstörning och ADHD/ADD Genetisk sårbarhet Låg FV Födsel före v 28, psykologtest vid 2 resp 5,5 års ålder De flesta med autism hittas före 3 års ålder, Asperger skolåldern Tidig intervention har stor betydelse!

69 Omogenhet i kärlsystemet Blodkärlen i ögonen: ROP Risk för födda före v Blödningar, näthinneavlossning, blindhet

70 Ögonen ROP (Retinopathy Of Prematurity) Mkt ovanligt e v 29 O2-fluktuation, tillväxt (IGF-1) Beh m laser i fas 2 (minskad kärltillväxt) Cerebral Visual Imparement (CVI) Sen blickkontakt Fluktuerande synfunktion Syntolkning/kognitiv synförmåga